MARIA-GAMLA STANS
STADSDELSFÖRVALTNING
TJÄNSTEUTLÅTANDE
SDN 2001-07-19
LEDNING
Handläggare: Britt-Marie Johansson
2001-07-19
DNR 500-280/2001
ORDNR 60
Till
Stadsdelsnämnden
Anmälan av Socialstyrelsens beslut i Lex Maria-ärende
( 1 bilaga )
Förslag till beslut
1.
Stadsdelsförvaltningen föreslår att stadsdelsnämnden beslutar att godkänna
anmälan
Rolf Mirlas
Stadsdelsdirektör
Britt-Marie Johansson
Medicinskt ansvarig
sjuksköterska
Sammanfattning
Vid Magdalenagårdens hemsjukvård inträffade i mars 2001 en händelse som
anmäldes till Socialstyrelsen enligt 6 kap.4§ Lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område ( Lex Maria ).
Händelsen gällde en 88-årig kvinna som står på en livslång behandling av ett
blodförtunnande läkemedel. Personalen missade att ta ett ordinerat blodprov vilket
ledde till att kvinnan ej fick någon ordination på läkemedlet. Detta ledde till att
kvinnan ej fick någon medicin under två dygn.
Den behandlingsansvarige läkarens bedömning visade att ett allvarligt misstag
hade begåtts men att det ej medförde några medicinska konsekvenser för patienten
Socialstyrelsen anser att de rutiner som MAS uppdrog åt områdeschefen tillika
verksamhetschefen att utarbeta när det gäller ansvarsfördelning och
2
arbetsuppgifterna kring Waranbehandlig bör förhindra att liknande händelse
inträffar.
Enligt Socialstyrelsens bedömning har vikarierande distriktssköterska inte utfört
hela ordinationen från läkaren. Även om det vid det aktuella tillfället inte fanns
någon klar ansvarsfördelning och rapportering mellan distriktsköterskorna borde
hon ha förvissat sig om att anteckning om nästa provtillfälle fanns nedskrivet och
hon kan därför inte undgå Socialstyrelsens kritik.
Ärendet leder ej till någon ytterligare åtgärd från Socialstyrelsens sida.
