KOGNUS, Bejerot© 2012
KOGNUS
Kompetens genom
Neuropsykiatri och annan psykiatri för skolan
Nätverkan Utbildning Samverkan
h Vår
idé med Biopsykosocialt Bemötande är
förståelse för att:
• psykisk sjukdom och funktionsnedsättning främst
har en biologisk grund
• psykisk sjukdom och funktionsnedsättning alltid
får sociala konsekvenser
• värdig vård, stöd och omsorg förutsätter god
inlevelseförmåga • bemötandet måste anpassas till mottagarens
förutsättningar
Susanne Bejerot
docent, överläkare, leg
psykoterapeut
Norra Stockholms
psykiatri
120815 KOGNUS
Ex. på Psykiatriska diagnoser och
funktionshinder
h
Generaliserad
ångest
Beroendesjukdomar
• Alkohol, droger
h
Psykossjukdomar
h
Affektiva sjukdomar
• Schizofreni, schizoaffektiv sjukdom
Ångestsyndrom
h
Ätstörningar
DSM IV
• social fobi, paniksyndrom, tvångssyndrom
h
Tvångssyndrom
Posttraumatiskt
stressyndrom
• Anorexia nervosa, bulimia
h
Social
fobi
Ångest
• manodepressiv (bipolär) sjukdom
• egentlig depression
h
Paniksyndrom
- agorafobi
Personlighetsstörningar
Neuropsykiatriska tillstånd
Specifika
fobier
• T.ex. ADHD, Tourettes syndrom, Aspergers syndrom, autism
• Dyslexi, mental retardation
4
Social ångest: svårighets-spektrum
Mild
Social ångest och Social fobi
att vara rädd för att bli granskad
och bortgjord & inse att oron är
orimligt stor
ÖverNormal
driven
blygblyghet
het
Mycket vanligt
Sidan 1
Svår
Social fobi
med panik
Social
attacker
fobi,
avgränsad
Social fobi,
form
generaliserad form
Social
fobi +
Fobisk
personlighetsstörning
Mindre vanligt
KOGNUS, Bejerot© 2012
Social fobi i Skandinavien:
Debutålder (N=386)
120
•
•
•
•
•
Debut före
15 års
ålder i 52%
26 %
24 %
100
symtom vid social fobi
21 %
80
60
12 %
40
20
5%
4%
Rodnad
Darrning, skakning
Svettningar
Hjärtklappning
Tankeblockering
8%
0
0-5
6-10y
11-15y 16-20
21-25
26-30
> 30
Social fobi –
en del tror inte på diagnoser – men
de fyller en funktion
att känna sig granskad och bortgjord
För personen själv:
h Grupptillhörighet
h
h
h
h
Rätt till stöd/behandling
Planering av framtiden
Acceptans
Upprättelse
För omgivningens del:
h Bemötandets roll
h Förstå funktionen av ett beteende
h Förstå något om vad man kan vänta sig av personen
Anna Kåver
Anna Kåver
Könsskillnader
h
h
Förekomst i den vuxna befolkningen
Biologiska skillnader
mellan kön hos friska barn
Fler pojkar än flickor med
ADHD och autismspektrum
Diagnos
Förekomst %
Kvinnor : Män
Utvecklingsstörning
1:1
1–2
1:2-5 (?)
0.9-1,1
1:3 (?)
3-8
dvs. IQ< 70
• Men
h
Könsfördelning
Relativt jämn
könsfördelning hos vuxna
Autism & Aspergers
syndrom
ADHD - DAMP
Fombonne, E. (2003). Epidemiological surveys of autism and other pervasive developmental disorders:
an update. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33(4), 365-382.
Sidan 2
KOGNUS, Bejerot© 2012
Begåvning - 120 flickor på Lundens
Begåvningens roll
ungdoms- , resp LVM-hem 2001-2005
h LVU
Ffff
14 % har en
begåvning IK på 85
eller under =
SVAGBEGÅVAD
h
h LVM
hem
• 14% IK i nivå som lindrig MR
h Miljöinverkan
+ 1-2 % är
utvecklingsstörda
15.5%
gruppen
• 15% IK <69
• 1/3 var svagbegåvade dvs IK <70-84
• Socialgrupp 1 (6st): alla var svagbegåvade
• Socialgrupp 2: knappt någon svagbegåvad
• Socialgrupp 3: hälften svag resp hälften normalbegåvade
86.5%
Anna Kullman, psykologexamensuppsats, Lunds universitet, SiS i fokus, 3/2007
Insatser –
författarna frågar sig...
Låg begåvning
h 60
pojkar och flickor på Hässleholms
utredningsenhet bedömdes 2004-2005
h Vilka
resultat skulle till exempel utökade
pedagogiska resurser ge till denna grupp?
h Vad skulle det betyda för utsatta ungdomar
med låg begåvning om de fick adekvat hjälp i
skolan?
h Hur skulle det påverka deras självbild och
allvarlighetsgraden i deras problem?
• 20% bedömdes ha lindrig utvecklingsstörning
• Ingen könsskillnad
• Men bara 5% hade gått i särskolan
Flickor
• sämre självbild än pojkar
• sämre psykiskt och fysiskt välmående
• sämre relation till föräldrar
Annika Olsson och Jenny Vilhelmsson, psykologexamensuppsats,
(SiS i fokus, 3/2007) www.stat-inst.se
(SiS i fokus, 3/2007)
ADHD
Ouppmärksamhet
Hyperaktivitet
Impulsivitet
Tre typer av AD/HD
ADD=
Uppmärksam-
AD/HD
hetsbrist
20-45%
40-55%
Gillberg, 2005
Sidan 3
HD=
Hyperaktivitet
10-20%
KOGNUS, Bejerot© 2012
Kriterier för diagnosen ADHD
h
h
h
h
Kriterier för ADHD enligt DSM-IV
h Minst
6 av 9 kriterier på
uppmärksamhetsstörning eller /och
överaktivitet/impulsivitet
h Har förelegat i minst 6 månader till en grad
som är maladaptiv och oförenlig med
utvecklingsnivån
att personen har de symtom som definierar
diagnosen
att problemen funnits sedan barndomen
att symtomen medför en betydelsefull
funktionsnedsättning
att det inte finns något annat tillstånd som
bättre förklarar symtomen
Uppmärksamhetsstörning med
hyperaktivitet (AD/HD) I
h Minst
6 symtom på ouppmärksamhet föreligger:
•
•
•
•
•
•
Ouppmärksam på detaljer, gör slarvfel
Svårt att hålla kvar uppmärksamheten
Verkar inte lyssna på direkt tilltal
Följer ofta inte givna instruktioner
Svårt att organisera sina hemsysslor
Undviker sånt som kräver mental
uthållighet
• Tappar bort saker
• Lätt distraherbar
• Glömsk i vardagslivet
AD/HD II
Minst 6 symtom på hyperaktivitet-impulsivitet föreligger
h Hyperaktivitet:
• Svårt att sitta stilla med händer eller fötter
• Lämnar ofta sin plats i klassrummet el andra platser.
• Springer ofta omkring, klänger eller klättrar, hos äldre subjektiv känsla av
rastlöshet
• Svårt att utöva fritidsintressen “lugnt och stilla”
• Verkar ofta vara “på språng” eller gå på “högvarv”.
• Pratar ofta överdrivet mycket
h Impulsivitet
• Kastar ofta ur sig svar innan frågeställaren har pratat färdigt
• Har ofta svårt att vänta på sin tur
• Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal)
Hyperaktivitetssyndrom (ADHD) III
Diagnoskriterier för DAMP (C Gillberg)
h Begåvningsnivå
h Debut
före 7 års ålder
h Leder till funktionsnedsättning inom minst 2
områden; skolan, i arbetet eller i hemmet
h Kliniskt signifikanta funktionsnedsättning socialt
eller i arbete eller studier
• Ej psykiskt utvecklingsstörd men vissa fungerar på
“särskolenivå”. Begåvningsnivån är ofta ojämn
h Aktivitetskontroll
•
•
•
•
•
• Dvs. klarar inte det som kan förväntas med tanke på
personens begåvningsnivå
h Motorisk
kontroll
h Perception
Sidan 4
(avledbarhet; attention)
Stora problem med
1. aktivitetskontroll (över- el. underaktivitet el. båda)
2. koncentrationsförmåga
3. uppmärksamhet
4. förmåga att sitta stilla
KOGNUS, Bejerot© 2012
Undergrupper av ADHD
Uppmärksamhetsstörning
h Annorlunda
än ”typisk” ADHD
det blå, drömmande
h Tröga, underaktiva
h Långsamt informationsprocessande
h Blir lätt förvirrade
h Selektiv uppmärksamhet
h Större svårigheter med långtidsminnet
h Större svårigheter på det sociala planet, isolerad
h Sällan aggressiva, mer ångest och depressivitet
h Svarar sämre på farmakologisk behandling
h ADHD
kombinerad typ
h ADHD ffa bristande uppmärksamhet
h ADHD ffa impulsivitet/hyperaktivitet
h I
Impulsivt överaktivt beteende
h
h
h
h
h
h
h
h
Andra vanliga symtom vid ADHD
h Auditiv
Impulsivt överaktivt beteende svårt att hämma
beteenden, mer av utagerat trotsigt, aggressivt beteende
Oftare antisocialt beteende hos förälder
Utstöts aktivt av kamrater
Hamnar ofta i kamratkonflikter
Vanligt med social skolproblematik,
anpassningsproblem, specialklassplacering,
Bristande exekutiva funktioner med
impulskontrollproblem
Stor risk för negativt förlopp och kriminalitet
Oftare tics och bipolär sjukdom
Svårigheter att lokalisera ljudkällor
Svårt att urskilja ljud vid bakgrundsbrus
Hör inte om man själv talar högt/lågt
Ökad tidsåtgång att bearbeta/förstå det man hört
Försenad talutveckling
Artikulationssvårigheter
Fonologiska medvetande problem
Grammatikproblem som syftningsfel och
meningsbyggnadsproblem
• Tendens till repetitivt frågande/ekotal
Svenny Kopps ”flickprojekt”
h Underpresterat
h
h
h
h
h dåligt
självförtroende
perceptionsstörning
•
•
•
•
•
•
•
•
Problem i skolan
under hela skoltiden;
inlärningsproblem, dyslexi, dyskalkuli
h Koncentrationssvårigheter, svårt med
“komihåget”, läser långsamt, blandar ihop siffror,
glömmer multiplikationstabellen
h Kallas till rektorn, pajas, skolk
h Stödundervisning
h Hoppar av skolan
(R Barkley, 2004)
h
h
Sidan 5
Av ca 40 flickor med ADHD
hade också hälften motoriska
svårigheter
Mer problem med
uppmärksamhet än
hyperaktivitet ”sitter kvar på
sin plats”
Skapar strategier så ”det inte
märks”
Låg energinivå ”orkar inte”
”nickar till”
”lata”
ADL 2/3 av kronologisk ålder
KOGNUS, Bejerot© 2012
Biologiska fynd vid ADHD
• Rökning under graviditet
• Alkohol under graviditet
• För tidigt född
• Genetiska avvikelser som påverkar
signalsubstansomsättning i hjärnan
• Mindre hjärnvolym totalt
• Förlossningsskador
• Infektioner?
• mindre pannlob och lillhjärnan
• Stress?
• Nedsatt tjocklek i pannlobsbark
• Assymetri mellan loberna
• EEG visar ofta viss ökning i lågfrekvent
aktivitet
• Extrema
uppväxtförhållanden
• rumänska barnhemsbarn
• Miljöfaktorer
• bly mm
Myten Om Föräldrars Makt:
Social klass
Varför Barn Blir Som De Blir
h ADHD
är relaterat till låg
socialgrupp
h Kan dock inte förklaras av
låg socialgruppstillhörighet
h Uppväxtmiljön är viktigare
för dem med ADHD-gener
h Judith
Rich Harris:
• Det som påverkar är främst
kamratgruppen
• Föräldrarna socialiserar inte
sina barn: barn socialiserar
av varandra
Förlag: Svenska föreningen för psykisk hälsa, 2001,
2006
studier - utmaning vid ADHD
Behandlingar för ADHD symtom
h impulsiva
h Psykopedagogik
h dåligt
h KBT
arbetsminne
h glömmer råd och
instruktioner
h slarviga
h lätt uttråkade
h låg uthållighet
h svårt med auktoriteter
h belöningssystemsberoende…
• Manualer
• Comet
h Farmaka,
omega 3
h Hjärnträning
• Minnesträning – dock svårt med generalisering
• Neurofeedback; ljudträning (Tomatis, Berard)
Sidan 6
KOGNUS, Bejerot© 2012
styrkor vid ADHD?
h
h
h
h
h
h
h
h
h
Fakta om tics
Intensiv/energisk
Spontant, flexibel,
oförvägen, idérik och
kreativ
Nyfiken, intresserad
Uppmärksam på vad som
händer omkring
Associationsrik
Konkret inlärningsstil
Stor uthållighet i självvalda
aktiviteter
Individualist. Går sina egna
vägar
Ledare
• Debutålder 5-6 åå
• Ögonblinkningar
• Mest tics i 10 årsåldern
• Ljudliga tics
• Tonar bort: I 18 årsåldern är hälften ticsfria
• Bara 20% är påverkade av ticsen i tonåren
• Komplexa tics kan dock uppstå i tonåren
• OCD debuterar med fördröjning 2 år efter
värsta ticsperioden
• förutsatt att nån annan sköter
administrationen
Kadesjö & Gillberg, 2000: Jankovic & Curlan 2011
I befolkningen
Tics
• 20-30% av alla barn har övergående tics
• 1% hade Tourette av barn i normalbefolkningen
• Ovanligare hos svarta afrikaner
Vanligaste tics:
h
• Fyra gånger vanligare hos pojkar
• ögonblinkningar, munrörelser, grimaser,
axelryckningar, hals och nackrörelser, sniffningar,
harklingar, ord och fraser.
• Starkt ärftlighet, flera gener
• Neurologiskt tillstånd, inte en psykiatrisk
sjukdom. Den leder till att man inte
förmår hämma sk. primitiva impulser
• Svordomar och könsord förekommer.
• Mer ovanligt: Spotta, lukta, slicka
• 93% har en föraning
• Killningar, spändhet, trånghetskänsla, dragningar etc.
Tics - en sorts hjärnhicka
Andra Besvärande tics
h Kasta
saker
h Sparka/ slå
h Svälja luft
h Kräkas
h Självskada / Slå sig själv
h Tafsa
h Extrema nackryckningar
h 5% har malignt tourette syndrom dvs
Upprepningar
h Echolali
• att upprepa andras ord
h Echopraxi
• att härma andras rörelser
h Paliali
• att upprepa egna ord eller tankar
h Koprolali
att säga “fula ord”
h
Kopropraxi
• Ge fingret
• Ta sig på könsorganen
• >2 akutbesök el. en inläggning under en
treårsperiod (Cheung, 2007)
Sidan 7
KOGNUS, Bejerot© 2012
Behandling av tics
h
Ingen
h
Habit reverseal
h
LÄKEMEDEL
Tics: markör för liten neurologisk avvikelse som kan
åtföljas av:
h
h
h
• Guanfacin eller Tetrabenazin
h
• Topimarate
h
• Clonidin
• Neuroleptika
h
h
h
• Haloperidol
• Pimozid
h
h
Botulinustoxin
h
Deep Brain Stimulation
h
h
h
Tvångssyndrom / OCD
Tvångssymtom:
h Skrämmande
tvångstankar
våldsamma el. sexuella
h Räkna
h Fixering
vid siffror
Ängslighet
Insomningssvårigheter
Hyperaktivitet
Uppmärksamhetsproblematik
Dyslexi / inlärningssvårigheter
Bristande impulskontroll
”Kort stubin”
Oppositionellt beteende / Utmanande /
Utagerande beteende
Bristande förmåga till intuitiv medkänsla
Ökad risk för all psykiatrisk sjuklighet
Beroende alkohol/droger mm.
Tvångssymtom hos ca 1/4
(=Obsessive Compulsive disorder)
h Kännetecknas
av tvångshandlingar och/eller
tvångstankar
h Insikt har funnits någon gång om att tvånget är orimligt/
överdrivet
h Leder till lidande
h Symmetritvång
• Tar > 1 tim /dag i anspråk,
h Beröra
• Stör i betydande grad:
eller
ofta ett visst antal gånger
h Göra om tills “precis rätt”känslan inträder
• Dagliga rutiner
• Arbetslivet eller studier
• Sociala aktiviteter eller relationer
• måste kännas rätt
• Självbiografi: Vildkälla
• Bristande sjukdomsinsikt kan förekomma
Tvångstankar
Fakta
h Genomsnittlig
sjukdomsdebut är vid 15 års
ålder
h Hälften av barnen med tvång har kvar
symtomen i vuxenlivet
h Sällan debut efter 35 års ålder
En tvångstanke tar över tänkandet och kan
inte nonchaleras
En tvångstanke kan generaliseras
ex hivskräck
h Tics
i barndomen hos cirka en fjärdedel
kan vara ett delsymtom
h Tvångssymtom
i en autism, Asperger syndrom eller Tourette
Sidan 8
KOGNUS, Bejerot© 2012
Faktoranalys av tvångssymptom n=306
Kognitiv Beteendeterapi - KBT
Leckman J, Grice D et al. Am J Psychiatry, 1997
Renlighetsfixering och tvättritualer
• Exponering och responsprevention
• utsätta sig för det ”farliga” och avstå från ”trygghetsskapande”
tvångshandlingar ”SLÄPP TAGET”
tvångstankar om renlighet
Tvångstankar och kontrolleringstvång
• Bryt aldrig träningen
tvångstankar om att skada
sexuella tvångstankar
religiösa tvångstankar
somatiska tvångstankar
• innan dess att ångesten redan har sjunkit undan något- FLY ALDRIG
SITUATIONEN!
• Hemuppgifter
• träna minst 30 minuter dagligen
LIVSLÅNGT FÖRÄNDRAT FÖRHÅLLNINGSSÄTT
(jfr nykter alkoholist)
Symmetritvång och ordnande
• Kontrakt
tvångstankar om exakthet
räkneritualer
upprepningsritualer
• FÖRBINDELSE GENTEMOT ANHÖRIGA
• Tidsåtgång
• oftast tillräckligt med 15-20 sessioner
Samlarmani
tvångstankar om att samla
Autismspektrumtillstånd
Autistiska symtom
utifrån social stil (enl Lorna Wing)
h Den
avskärmade gruppen (schizoida)
h Den passiva gruppen
h Den aktiva, udda gruppen (vanligast?)
h Den högtravande gruppen
h Social
funktionsinskränkning
störning
h Bristande förmåga till
fantasi
h Kommunikativ
• Aspergers syndrom
• Repetetiva aktiviteter och
rutinbundenhet
föräldrafrågor
h
h
h
h
h
h
h
h
Theory of mind / Mentalisering
h Att
till en början förstå att andra har känslor
och tankar
h Att veta om att och hur man påverkar andras
känslor och tankar
hyperaktiva
Inte roade av titut-lekar
svårt att följa andras
blickriktning
bristande ögonkontakt (oftast)
tog inte med saker för att visa
föräldern
lekte ej normalt med leksaker
saknade initiativförmåga och
nyfikenhet i småbarnsåldern
saknar ofta intresse för andra
barn
• därför dåliga på att manipulera
Sidan 9
KOGNUS, Bejerot© 2012
Autism- koordinationsproblem i
hjärnan?
Bristande Central koherens
h Bristande
kortikal koordination
• Tex. en konversation kräver att vissa
hjärnområden producerar ord medan
andra områden krävs för att bedöma
om lyssnaren förstår dessa ord. Om
dessa områden inte är koordinerade
blir det ingen konversation
h inte
få ett
sammanhang
h tendensen att se
detaljer men inte
helheten
h inte kunna
generalisera
h Kopplingar
mellan pannloberna
och koppling till andra delar av
hjärnan brister
• Jämför med internet
Mur utan murbruk
Marcel Just, 2006
”Empatibegreppet”
En sak i taget
+
sak har sitt fack, som byrålådor
h En låda i taget öppnas
hänsynsfullhet
h Varje
”Normal”
Asperger
Autism
egocentricitet
h Svårigheter
att organisera och strukturera
pga bristande flexibilitet?
inlevelseförmåga
-
+
Psykopati
Gunilla Gerland
Bejerot, Nylander, Humble
fritt efter E Rydéns modell, 2007
Perceptionsstörningar
h
Tid
h
Ljud
h
Lukt
h
Syn
h Hög
h Svåraste
formerna: syndrom som leder till
autism och utvecklingsstörning – känd orsak
• överkänsliga
• kontakt, fixering
• överkänslig för ljus,
• känslighet för mönster och färger - föredrar svart
Beröring
Känsel
h
Konsistens
h
Temperatur
ärftlighet
• En större andel av oss alla skaffar barn
• distorsion
h
egoism
Vad beror autismspektrumtillstånd på?
• Vad är tid, hur lång tid har passerat
h
-
h Omgivningsfaktorer
• överkänslighet
• Prematuritet (5 x ökad risk)
• Miljöfaktorer som tex kemisk exponering?
• stickiga kläder, skrynkliga strumpor, tvättråd i tröjor
• Kött, blandning av mat
• över eller underkänslighet
Sidan 10
KOGNUS, Bejerot© 2012
Biologiska fynd
Kroppsliga besvär
AUTISM
h Små huvuden vid födelsen, sen snabb tillväxt under
första levnadsåret
h Magbesvär
• ffa. vit substans men troligen glia också
• större huvudomfång än normalt vid 14mån
h
• Laktos, gluten
h Allergier
Avvikande cellarkitektur i hjärnan
• Minicolumner av vertikal rader av hjärnceller i barken i ökat antal
• Avvikelser i subkortikala strukturer
• Minskning av Purkinjeceller i lillhjärnan
h
h
h
Minskad grening av dendriter
Minskad antal synapser
Avvikelser i signalsubstander (glutamat och serotonin)
Arbete - utmaningen vid
autismspektrumtillstånd
styrkor
h långsam
h Självständigt
h detaljfokuserad
h ”höge
h lätt
tänkande
värden” t.ex. miljö
h Spännande utifrån perspektiv
h Pålitliga - ärliga
h Rättframma, inte inställsamma
h Uthålliga
h Noggranna
h Specialbegåvningar / specialintressen
uttröttbar
h rigid
h känslig
för förändringar
h anspråksfull
h svårt
h svårt
att ta till sig råd
med auktoriteter
• kraftledningar
Ur ett mail
LÄS SJÄLVA
From: "<[email protected]>To:
<[email protected]>Subject: Hjälp
h www.autismforum.se
Hej.
Vi letar desperat efter något som stödjer oss som arbetar som
speciallärare i vår tro att det inte är lämpligt att upprepade
gånger placera vikarier eller annan tillfällig personal som lärare för ungdomar som
har Aspergers syndrom och/eller andra
neuropsykiatriska funktionshinder kombinerat andra psykiska
svårigheter såsom ångestsyndrom eller bipolär sjukdom. Vi tror att dessa
ungdomar med psykiska multifunktionshinder ofta har ett ökat
behov av kontinuitet och fast personal runt sig om man jämför med
andra ungdomar i skolan eftersom detta ger mer struktur. Vi tror
även att de har ett större behov av framförhållning än andra elever
när det gäller vem som i framtiden kommer att vara deras lärare. Vi
behöver någon konkret forskning eller liknande som stöd för våra
argument. Finns det?
Vi förstår om du ej har tid att svara på denna fråga, men skulle
bli verkligen tacksam om du hade det.
h www.autism.se
h www.attention-riks.nu
h www.socialstyrelsen.se/
h http://welcome.to/neuronatet
h http://www.agrenska.se
• Tourettes syndrom med tvång 28-30 januari 2008
Sidan 11
