IBD - Ping Pong

Inflammatorisk tarmsjukdom
Michael Eberhardson
Gastrocentrum Medicin
Karolinska Universitetssjukhuset
Inflammatorisk Tarmsjukdom
=inflammatoriskt tillstånd i tarmen
1. Ulcerös kolit
2. Crohns sjukdom (morbus Crohn)
3. Indeterminate colitis = obestämbar kolit
4. Mikroskopisk kolit
Ulcerös kolit är begränsad till
tjocktarmen
Crohns sjukdom kan drabba
hela mag-tarm-kanalen
IBD - Epidemiologi
Årlig incidens av IBD i Sverige
n / 100 000
Ulcerös kolit
15
Crohn´s sjukdom
6
Obestämbar kolit
2
Kollagen kolit
6
Lymfocytär kolit
5
All IBD
34
(Curt Tysk)
IBD - Epidemiologi
I en slumpmässig utvald grupp av 100 000 invånare i Sverige:
Crohns sjukdom
Hur många i grupppen är sjuka?
Ca 210
Ulcerös colit
ca 400
Summa i Sverige: Nästan 1% av Sveriges befolkning har någon form
av inflammatorisk tarmsjukdom
Löfberg R, 2006
Epidemiologiska Riskfaktorer
UC
CD
Appendektomi1
Negativ
(skyddande)
-
Rökning2
Negativ
(skyddande)
-
Positiv
-
Positiv
P-piller2
Hög renlighet under
barndomen2
1Koutroubakis
Positiv
I, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:277-286; 2Koutroubakis I, et al. Hepatogastroenterology.
1996;43:381-393.
När blir man sjuk?
1960–74, smal linje
1975–89, tjock linje
Lapidus, Gut, 1997
Epidemiologiska fakta
 Vissa studier visar en något ökad andel kvinnor med Crohns sjd.
 Ulcerös kolit är något vanligare hos pojkar/män.
 IBD har ökat sedan 60-talet. Viss utplaning under 80-talet men
ökningen tog fart igen under 90-talet.
 Crohns sjukdom har förändrats över tid med en ökande andel med
enbart inflammation i tjocktarmen.
Stockholm:
60-talet: 15% av Crohnpatienter med enbart tjocktarmsinflammation.
90-talet: 52% av Crohnpatienter med enbart tjocktarmsinflammation.
Miljö -- Hygienhypotesen
Förbättrade sanitära förhållanden
Utsätts inte för lika mycket bakterier i
barndomen.
Ökad risk för inflammatorisk tarmsjukdom
senare i livet(?)
Är inflammatorisk tarmsjukdom ärftlig?
Tvillingstudier visar att särskilt Crohns sjukdom är ärftlig.
10% av barnen till förälder med Crohns sjukdom ärver åkomman.
Helt klart räcker det inte med generna utan det är ett samspel:
Gener + miljö
Skillnad
Ulcerös colit – Crohns sjukdom
 Bara i tjocktarmen
 Ytlig inflammation i
slemhinnan
 Hela mag-tarm-kanalen
 Inflammation genom hela
tarmväggen
 Kontinuerlig
inflammation
 Inflammationen är
segmentell (”skip lesions”)
 Efter många års
 Efter en inflammation kan
duration kan tarmen bli
tarmen bli förträngd – så
som ett stelt rör.
kallad stenos.
Ulcerös kolit kan ha olika utbredning
i tjocktarmen
Extensive
20%
55%
25%
Crohns sjukdom utbredning
och ”uppträdande”
Ileocekal sjd ca 40%
Kolonsjd ca 30%
ileo-kolisk sjd ca 20%
Isolerad tunntarmssjd under 20%
Strikturer?
Fistlar/abscesser?
Perianal sjukdom?
Symptom-ulcerös colit
Diarré
Slem och blod i avföringen
Kramper ffa vänster sida av buken
Blodbrist
avmagring
trötthet
Om riktigt allvarligt skov får patienten även feber,
snabb puls och blir snabbt uttorkad pga de rikliga
diarréerna upp till 15-20 gånger per dygn!
Symptom- Crohns sjukdom
ont i magen.
grötaktig diarré
avmagring
perioder med feber
Blodbrist, trötthet
fistlar, abscesser, fissurer - perianala problem (10% vid
diagnos, 20% (30-50%) av patienterna har det någon gång)
Dock kan Crohns sjukdom som är lokaliserad i tjocktarmen vara
mycket lik ulcerös kolit i symtomen. Kan ibland vara svårt att
särskilja dessa två sjukdomar!
Spektrum hos inflammatorisk
tarmsjukdom (IBD)
Crohn’s
sjukdom
Stenoser
Fistlar
Ulcerös
kolit
Diarré
Buksmärta
Djupa abcesser Återkommande skov
Anemi
Granulom
Extraintestinala
Extrakolonisk
manifestationer
inflammation
ASCA
Indeterrminate
colitis
Blodig
diarré
Ytlig slemhinneinflammation
Kontinuerlig
inflammation
pANCA
Adapted from Satsangi J, et al. Inflammatory Bowel Diseases. Churchill Livingstone, 2003.
Crohns sjukdom och ulcerös kolit går
i skov.
Disease course in CD over 10 years (IBSEN study)
Crohns sjukdom under de första 10 åren
Disease Activity
45%
0
19%
10 years
0
10 years
3%
0
32%
10 years
Solberg IC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1430-1438.
0
10 years
IBD / Differentialdiagnoser
A) Specifika infektiösa koliter (Amöba, Salmonella, Clostr
Diff)
B) Ospecifika infektioner koliter
Akut insjuknande, hög feber, föregående antibiotikabehandling eller utlandsvistelse talar i första
hand för infektiös genes.
Man bör tänka på att inflammatorisk tarmsjukdom kan debutera efter genomgången gastroenterit
eller antibiotikakur.
C) Mikroskopisk kolit
D) Ischemisk kolit
E) Strålnings-inducerad kolit
F) Venerisk kolit
G) Divertikulär kolit
Provtagning vid misstänkt IBD
-CRP
- Blodstatus  Hb = anemi? LPK och TPK = inflammation?
- Albumin
- ALP, ALAT
- Fecesodlingar
- Eventuellt F-kalprotektin
 Värdering av inflammatorisk aktivitet vid etablerad
sjukdom CRP, Blodstatus, Albumin, F-kalprotektin
F-Kalprotectin
- neutrofila granulocyter släpper ut detta
kalciumbindande protein
- Avföringsprov som korrelerar till inflammationen i
tarmslemhinnan.
Detta prov är inte specifikt för inflammatorisk tarmsjukdom
utan förhöjda värden ses även vid:
- gastroenterit
- NSAID-intag
- divertikulit
- koloncancer
Koloskopi: Ulcerös kolit
Ytlig inflammation
Granulerad slemhinna
Ytliga sammanflytande
ulcerationer
Kontinuerlig utbredning
Rektum engagerad
Koloskopi: Crohns sjukdom
Transmural inflammation
Kullerstensmönster
Aftösa sår som blir till långa
slingriga sår
”skip lesions”
Granulom i PAD
Fistlar
Abscesser
Fissurer
Tunntarm
 MR (helst) eller CT Tunntarm
 Tunntarmskapsel
46-årig man med mångårig Crohns
sjukdom. Centralt i buken ses en Sformad, kraftigt lumenstenoserad
ileumslynga. A) Väggförtjockning i distal
ileumslynga. B) Väggförtjockning i
mellersta ileum. Små pilar pekar på ökad
kärltäthet. Lång vit pil visar på fistel i
mesenteriet. Foto: Thomas
Fork/Universitetssjukhuset MAS, Malmö
Läkartidningen nr 45, 2009-11-03
Extraintestinala manifestationer vid Crohn
(och ulcerosa)
Ocular Inflammation 2%–13%
Oral Ulceration
20%–30%
ledinflammation
ögoninflammation
hudutslag
inflammation i gallgångarna – Primär
scleroserande cholangit!
Ankylosing Spondylitis 1%–6%
Peripheral Arthritis 10%–20%
Erythema Nodosum 6%–15%
Pyoderma Gangrenosum
0.5%–2%
Satsangi J, Sutherland LR, eds. Inflammatory Bowel Diseases. London, England: Churchill Livingstone; 2003:669-684.
Inflammatorisk tarmsjukdom
– patogenes
Varför får våra patienter IBD?
Luminala antigen
Gener
Miljö
Michael Eberhardson
Insidan av tarmen
Tarmepitel
Tarmväggen
IBDStändig
inflammation
i tarmen
Blodkärl med röda
och vita blodkroppar
Baumgart DC et al. Lancet. 2007;369(9573):1627-40
Bakterier?
Barriär?
Immundysfunktion?
Baumgart DC et al. Lancet. 2007;369(9573):1627-40
IBD kräver närvaro av tarmbakterier
Födoämnen
Tarmbakterier
Patogener
Michael Eberhardson
Bakteriens roll i djurmodeller
Residenta bakterier
Makrofag- och
T-cellsaktivering
Möss
IL-2KO
IL-10KO
TCRα KO
CD3E26TG
SAMP1/Yit
DSS
CD45RbhiSCID
Inga bakterier
Ingen
immunaktivering
Råttor
HLA-B27 TG
Indomethacin
Kolit
Ingen kolit
Michael Eberhardson
Hos friska skyddar muköst lager
mot alltför närgångna bakterier
Bakterier håller sig
på det mukösa
lagret
Relativt
UC:
Ökatsterilt
antalhos
friska individer
bakterier
CD: Ännu fler
bakterier
Tarmepitel
Michael Eberhardson
Adhesive Invasive E coli (AIEC)
• Redan 1978 hittade man höga titrar av antikroppar
mot E.coli O-antigen hos IBD-patienter.
Adhesionsindex
• Ett ökat antal E. Coli hos Crohnpatienter som är
vidhäftade och dessutom invaderar slemhinnan.
CD-patient
kontroll
Barnich N et al, J Clin Invest 2007;117(6):1566-74
Michael Eberhardson
Mycobakterium Avium Paratuberculosis – MAP
• Crohns sjukdom liknar Johnes sjukdom inom
veterinärmedicin, som orsakas av MAP.
“krypande mesenteriellt fett”
Kullerstensmönster
Greenstein RJ, Lancet Infect Dis 2003; 3: 507–14
Michael Eberhardson
Kan det vara kompositionen av tarmbakterier?
Störd tarmflora:
• kommensaler bidrar till korrekt pH, immunbalans, och
stöder metabolismen av hormoner och carcinogener.
-
Mindre andel Clostridie- och bacteroide-arter hos IBD-patienter
(tillverkar smörsyra och andra korta fettsyror).
-
Faecalibacterium Prausnitzii – frisätter antiinflammatoriska
mediatorer. Färre antal hos Crohnspatienter.
Michael Eberhardson
Störd barriärfunktion
• Störd barriärfunktion  exponering av tarmens innehåll
för immuncellerna i lamina propria  aktivering av
immunsvar.
→ Ökad permeabilitet hos 10-25% av friska förstagradssläktingar
till IBD-patienter (C Tysk, Örebro, Gut-99).
→ Ökad intestinal permeabilitet predikterar IBD-skov
(Wyatt, Lancet-93).
Michael Eberhardson
Makrofagerna fungerar inte lika effektivt vid akut inflammation hos
Crohnpatienter – de är inte lika bra på att rensa bort bakterierna
Avdödat E coli injicerades subkutant på underarmen
hos Crohnspatienter och friska kontroller
• Inte lika många vita blodkroppar samlades vid
injektionsstället hos Crohnpatienterna.
• Rensningen av bakterier fungerade sämre hos
Crohnpatienterna.
• Sekretionen av proinflammatoriska signaler från
makrofagerna var sämre hos Crohnpatienterna.
• TNF-nivåerna var lägre i makrofager från
Crohnpatienter.
Smith et al, J Exp Med 206:1883-97, 2009
Michael Eberhardson
Ligger felet i immunförsvaret?
• På senare år pekar studier på det innata
immunsystemet som en viktig faktor i IBD
→Dysfunktionella makrofager.
→De flesta läkemedel vi har idag modulerar det innata
immunsystemet.
→Många av de läkemedelsprövningar som huvudsakligen
hämmat det adaptiva immunförsvaret har fallerat.
Michael Eberhardson
Inflammatorisk tarmsjukdom
– Inflammation och behandling
Innata och adaptiva immunsystemet
Innata systemet
Adaptiva systemet
Epitel
T-lymfocyter
Effektorceller
B-lymfocyter
Antikroppar
Dendritiska celler
Monocyt/
Makrofager
Neutrofiler
Timmar
0
6
Dagar
12
0
3
6
Michael Eberhardson
Vid inflammation uttrycker
kärlens väggceller adhesionsmolekyler
Blodkärl
Kemokinreceptor
Adhesions
molekyler
2. Monocyten migrerar till
vävnaden genom kärlväggen
Vävnad
3. Monocyten blir aktiverad
och omvandlas till makrofag!
Inflammationen skapas av makrofager och dendritiska
celler efter igenkänning av invaderande patogen.
Innata systemet !
Cytokiner
Epitel
TNF
IL-1
IL-6
IL-12
IL-23
Kemokiner
IL-8
Inflammatoriska
mediatorer:
proteiner
och lipider
Lipidmediatorer
Makrofager
Prostaglandiner
Leukotriener
Platelet-Activating Factor (PAF)
Michael Eberhardson
Hos våra patienter har både det innata
och adaptiva immunsystemet aktiverats
Innat system
Adaptivt system
Epitel
T-lymfocyter
Effektorceller
Dendritiska celler
Monocyt/
Makrofager
B-lymfocyter
Neutrofiler
Michael Eberhardson
Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom
Sjukdom
Akutbehandling
Underhållsbehandling
SKOV
REMISSION
Tid
Michael Eberhardson
Behandling av
inflammatorisk tarmsjukdom
Häva försämringsperiod (skov),
och sedan bevara sjukdomen läkt (remission)
1. Kortikosteroider (kortisonpreparat)
2. 5-ASA, Salazopyrin (fungerar sämre vid Crohns sjukdom)
3. Immunsuppression
4. Biologiska preparat = antikroppar
5. Kirurgi
Michael Eberhardson
Medicinsk behandling av IBD
Kirurgi
Nya läkemedel
Biologiska
läkemedel
Immunsuppression
5-ASA
Kortison
Azatioprin/
Metotrexat
Anti-TNF=
Humira/Remicade
Michael Eberhardson
Kortison – används vid skov
som akut behandling
-Svårt skov i hela tarmen:
-IV - Betapred
-Övriga skov:
- per oralt prednisolon 40-60mg
-Inflammationen begränsad till nedre
delen av tjocktarmen – Ulcerös kolit:
-lokalbehandling med ”klysma”
eller stolpiller – kortison
Michael Eberhardson
Kortison vid inflammatorisk tarmsjukdom
Sjukdom
Akutbehandling
SKOV
REMISSION
Tid
Michael Eberhardson
Kortisonpreparat – endast kortvarigt
Ileocekal Crohns sjukdom: Budesonid = tabletter som fungerar som lokalbehandling – tas ej upp i lika stor utsträckning utan verkar lokalt vid
övergången ileum-cekum. Kan i låg dos användas som underhåll (ingen
evidens!)
undvik långtidsbruk
mycket bred effekt!
biverkan!
All kortisonbehandling trappas ut
Successivt – 2-3 månader.
Michael Eberhardson
Salazopyrin, 5-ASA
– det första preparatet – både Crohn och UC.
-Asacol, Pentasa, Colazid är modernare läkemedel – bäst
vid ulcerös kolit.
- Salazopyrin
-Framför allt ulcerös kolit!
Både vid akut behandling av skov
och underhållsbehandling.
Relativt fria från svåra biverkningar.
justera doserna! --- höga doser akut och lägre vid
underhållsbehandling
Michael Eberhardson
5-ASA vid inflammatorisk tarmsjukdom
Sjukdom
Akutbehandling
Underhållsbehandling
SKOV
REMISSION
Tid
Michael Eberhardson
5-ASA aktiverar PPARγ
5-ASA
Framför allt epitelceller,
men även makrofager.
5-ASA
PPAR
5-ASA
PPAR
Hämning av
Cytokiner
Chemokiner
Cellproliferation
Adhesionsmolekyler
PPRE
Michael Eberhardson
5-ASA hämmar ett antal inflammatoriska signaler lokalt
Innata systemet !
Cytokiner
Epitel
Här går 5-ASA
in och nedreglerar!
TNF
IL-1
IL-6
IL-12
IL-23
Kemokiner
IL-8
Lipidmediatorer
Makrofager
Prostaglandiner
Leukotriener
Platelet-Activating Factor (PAF)
Michael Eberhardson
Salazopyrin, 5-ASA
Lokal effekt i slemhinnan vid stolpiller, skum eller klysma
KLYSMA
SUPP
SKUM
Michael Eberhardson
Salazopyrin, 5-ASA
• Salazopyrin – sulfa + 5-ASA: bryts ner till aktiv substans (5-ASA
- aminosalisylsyra) av bakterierna i kolon!
COOH
NHSO2
N
N
CH
N=N
5-ASA
Sulfapyridine
Pentasa®
Mesalamine
*Asacol®
Mesalamine
Colazid®
Balsalazide
IC
Microspheres
Dipentum®
Olsalazine
N=N
Eudragit S* / L
Michael
Eberhardson
Michael
Eberhardson
Immunsuppression
Azatioprin (Imurel) - tabletter
Purinethol - tabletter
Metotrexat (används i andra hand i Sverige – endast
för Crohns sjukdom) – inj 1/vecka subkutant
Användning: långtidsbruk
när kortisonbruk inte kan upphöra
när kortison inte räcker
När 5-ASA inte fungerar
kräver långtidskontroll-motverkar kirurgi!
Michael Eberhardson
Azatioprin (Crohn och UC) och Metotrexat
(Crohn) vid inflammatorisk tarmsjukdom
Sjukdom
Underhållsbehandling
SKOV
REMISSION
Tid
Michael Eberhardson
Azatioprin och Metotrexat
Hämmar byggstenarna till de vita blodkropparna i
benmärgen.
Michael Eberhardson
Azatioprin och metotrexat blockerar
T-cellers proliferation
G2
AZA; purinanalog
cellcykelspecifik
inhibitor vilande
och DNA syntes fas
M
Cellcykel
MTX; folatantagonist
cellcykelspecifik
inhibitor vilande
och DNA syntes fas
AZA,
MTX
S
AZA,
MTX
G1
G0
Michael Eberhardson
Tioguaninerna (Azatioprin) sätter sig
som ”falska” baser på guaninets plats
Sätter sig i DNA och RNA 
Förhindrar tillverkning av
proteiner.
Derijks LJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;24(5):715-29
Michael Eberhardson
Metotrexat injektion 1/vecka subkutant - Crohn
MTX
Folat
 Metotrexat
tetrahydrofolatsyntesen
MTX inhiberar
Folat
AICAR  Behövs för tymidin  DNA-syntesen hämmas.
MTX
polyglu
dihydroFolat
FAICAR
 Inhiberar
IMP
purinsyntes
METIONIN
tetrahydroFolat
 Syntesen av DNA, RNA och proteiner hämmas.
5,10-CH2-thFolat
5-CH3-thFOLAT
INOSINE
HYPOXANTINE
5,10-CH-thFolat
HOMOCYSTEIN
tetrahydroFolat
10-CHO-thFolat
Michael Eberhardson
TNF-hämmare = biologisk behandling
Vit blodkropp
Aktivering
1
2
Professionell
antigen-presenterande cell
2. Stimulering via
signalämnen: TNF
Viktig här!!!!!!!
Michael Eberhardson
TNF-hämmare = biologisk behandling
TNF-hämmare vid inflammatorisk
tarmsjukdom
Sjukdom
Akutbehandling
Underhållsbehandling
SKOV
REMISSION
Tid
Michael Eberhardson
TNF-hämmare = biologisk behandling
Biologiska läkemedel = Antikroppar
MHC II
B
Y
Y
Y
Y
YY
Y
Y
Michael Eberhardson
TNF-hämmare = biologisk behandling
Vit blodkropp
X
Aktivering
1
X
Professionell
antigen-presenterande cell
Y
2
2. Stimulering via
signalämnen: TNF
Viktig här!!!!!!!
Michael Eberhardson
Infliximab och Adalimumab fastnar även
på TNF som är membranbundet på T-cellerna
1
T-cellerna dödas av makrofager,
dendritiska celler och NK-celler
2
T-celler dödas av
komplement-bindning
1
Macrofag
3 T-celler går i apoptos av
signalering in i celler
T-cell
2
Infliximab/Adalimumab
3
Michael Eberhardson
Tre anti-TNF-antikroppar vid Crohns sjukdom
Infliximab
Chimär human-mus
IgG1 monoklonal
antikropp
Adalimumab
Rekombinant Human
IgG1 monoklonal
antikropp
Golimumab
Rekombinant Human
IgG1 monoklonal
antikropp
Michael Eberhardson
TNF-hämmare = biologisk behandling
Remicade ges som dropp för Crohns sjukdom och
ulcerös kolit. Efter ”induktion
Vecka 0,2,6 ges denna var 8e v
5mg/kg
Humira injektion under huden för Crohns sjukdom.
Subkutant 40mg/varannan v.
All anti-TNF:
Biverkningar ffa i form av
infektionskänslighet.
Kontroll av Tuberkulos innan!!
Michael Eberhardson
Sammanfattning
Crohns sjukdom:
Ulcerös Kolit:
Akut behandling:
Kortison
Biologisk behandling
Akut behandling:
Kortison
5-ASA
Biologisk behandling
Underhållsbehandling:
(Salazopyrin)
Immunmodulerande
Underhållsbehandling:
5-ASA
Immunmodulerande
(ej metotrexat)
Biologisk behandling
Biologisk behandling
Michael Eberhardson
Crohns sjukdom – perianala besvär
Perianal fistel
Flagyl
Kirurgi
Azatioprin
Anti-TNF
Perianal abscess
Dränage
Antibiotika - flagyl
Michael Eberhardson
Kirurgisk behandling av IBD
Kolektomi
Michael Eberhardson
Kirurgisk behandling av IBD
Michael Eberhardson
Crohns sjukdom
Ileocekal Crohn
Kirurgi – ileocekal resektion80% remission 5år
50% remission 10år
Koloncrohn – Ca 30%
Kirurgi – kolektomi (partiell är möjlig)
Michael Eberhardson
Crohns sjukdom
Strikturer:
Kirurgisk behandling
Michael Eberhardson
Det svåra kolitskovet
 Patienter med svårt skov bör handläggas på sjukhus –
samarbete mellan gastroenterolog och kolorektal kirurg.
 Skovets svårighetsgrad kan underskattas!!
 IV kortikosteroider är hörnstenen!
 Om utebliven förbättring  Rescue eller kolektomi
 Infliximab (IV anti-TNF) kan minska behovet av kolektomi
första 3 månaderna och upp till 3 år.
Michael Eberhardson
1. DIFFERENTIALDIAGNOSTICERA MOT INFEKTIÖS KOLIT
MED HJÄLP AV ANAMNESEN
 För infektiös kolit talar: akut insättande, > 10 diarréer/dygn,
kräkningar, feber, tidigare normal tarmfunktion,
prodromalsymtom, antibiotikaintag, födointag (ssk. hönsfågeläven tillredning), positiv infektionsanamnes, hög CRP, frånvaro
av trombocytos.
 För kronisk inflammatorisk tarmsjukdom talar:
långsamt/subakut insättande, tidigare diarréepisoder, ssk.
med blod.
Michael Eberhardson
2. PROVTAGNING PÅ AKUTEN
 SR, CRP,blodstatus, s-albumin, ASAT, ALAT, ALP
3. BEDÖM SKOVETS SVÅRIGHETSGRAD
 svårt skov: > 6 tarmtömningar /dygn med makroskopiskt
blod + minst en av följande:
 temp > 37,8, Hb < 105 g/l, pulsfrekvens > 90, S-albumin sänkt, CRP
>30, (SR > 30)
 milt skov: < 4 tarmtömningar/dygn med endast mindre
mängd blod
 temp < 37,5, Hb > 115 g/l, pulsfrekvens < 90, S-albumin normalt,
CRP normal, (SR < 20)
 medelsvårt skov: mellan ovan nämnda
Michael Eberhardson
4. VID SVÅRT SKOV ALLTID, OCH OFTA VID MEDELSVÅRT
SKOV – INLÄGGNING
Ordinera:
 inj. Betapred 4mg x 2 i.v.
 total parenteral nutrition
 buköversikt (BÖS) med frågeställningen kolondilatation
(=atonisk, dehaustrerad transversum >6 cm vid)
 vid svårt skov tag kirurgkontakt
 överväg antibiotika om misstanke på samtidig infektion - T
Flagyl® 400 mgx3


Påverkat allmäntillstånd med dehydrering, feber, anemi, tachycardi, leukocytos,
anemi och bukstatus talar för fulminant kolit med risk för perforation, peritonit, sepsis
och chock. Kontakta kolorektal kirurg och medicinsk gastroenterolog omedelbart.
Ge inf Flagyl® 1,5g x 1iv + inj Zinacef® 1,5 gramx3 iv.
Michael Eberhardson
Om patienten inte svarar på tredje dagen…
 Om koliten inte svarar på IV kortison och övrig terapi inom tre
dagar börjar man överväga anti-TNF-behandling med
Remicade. Detta gäller både UC och Crohn vid akut kolit!
 Alternativet är akut kolektomi. Då lägger man upp en stomi som
i senare skede eventuellt kan läggas ner.
Michael Eberhardson
25%
Copenhagen
(Munkholm)
20%
15%
Meta-analysis 116
studies (Eaden)
10%
5%
ye
ar
s
30
ye
ar
s
20
ye
ar
s
10
si
s
0%
di
ag
no
Cumulative risk for CRC %
Kumulativ risk att utveckla kolorektalcancer vid
ulcerös kolit
Eaden GUT 2000,
Langholz 1992, Winther 2004
Michael Eberhardson
Riskfaktorer för cancer vid UC och
troligen även CD





Extensiv kolit
Tidig debut
Duration > 8-10 år
PSC !!! – Alla IBD-patienter
Hereditet för CRC !!! – Alla UC-patienter
  Patienterna går in i ett övervakningsprogram, koloskopi
10 år efter debut och därefter varannat år eller årligen (lite
glesare om inga förändringar vid två upprepade skopier)
  Patienter med Primär Scleroserande Cholangit går in i
övervakningsprogrammet direkt vid diagnos PSC
Michael Eberhardson