Hälsodeklaration vid influensa- och pneumokockvaccination Fylls i

Hälsodeklaration vid influensa- och pneumokockvaccination
Fylls i av patient:
Namn
Personnummer
Jag önskar bli vaccinerad mot
 Influensa
 Pneumokockinfektioner
 Är du allergisk mot ägg?
 Lider du av någon akut reumatisk sjukdom?
 Har du pågående infektion med feber?
 Är du gravid före vecka 16?
 Har du blödarsjuka eller annan blödnings-
 Ja
 Ja
 Ja
 Ja
 Nej
 Nej
 Nej
 Nej
benägenhet, t ex waranbehandling?
 Har du reagerat med med t ex yrsel, svimning, andnöd
eller utslag i samband med tidigare vaccination?
 Ja
 Nej
 Ja
 Nej
Övriga upplysningar
 Tidigare vaccinerad mot influensa?
 Tidigare vaccinerad mot pneumokockinfektioner
.....................
Datum
 Ja År?............  Nej
 Ja År?............  Nej
………...........................................................................................
Namnteckning
Fylls i av vårdpersonal:
Influensavaccin Fluarix 0,5 ml
im ev. sc
Hö arm
Vä arm
Hö arm
Vä arm
Batchnr
Pneumokockvaccin Pneumovax 0,5 ml
Ordinatör:
Vaccinatör:
im ev. sc
Batchnr