1 (7)
Vårdrutin
Fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus i öppenvård –
riktlinjer för antibiotikabehandling.
Gäller för:
Allmänmedicin LiV
Godkänd av:
Karin Malmqvist
Divisionschef Allmänmedicin
Utgåva:
Giltighetstid:
2015-06-25 längst t om 2018-06-24
2
Utarbetad/reviderad av:
Anna Skogstam
Specialistläkare
Infektionskliniken CSK
Revisionsansvarig:
AKO
Division Allmänmedicin
Ev. diarienr:
Fotinfektioner kan indelas i ytliga respektive djupa infektioner med svårighetsgrad från lätta till mycket svåra infektioner.
Ytliga infektioner:
Erysipelas, ytligt begränsad abscess, akuta purulenta sår, infekterade kroniska sår, paronychi.
Djupa infektioner:
Cellulit, ytligt spridda abscesser, djup abscess inkl plantarabscess, nekrotiserande fasciit,
tendovaginit, infekterat gangrän, osteit, septisk artrit.
Lätta infektioner:
Akuta purulenta sår, infektion i kroniskt sår, paronychi, ytligt begränsad abscess, begränsat
flegmone.
Måttligt svåra infektioner:
Lokaliserad cellulit, ytligt spridda abscesser, begränsad osteit (1-2 ben)
artrit i tåleder, lokaliserat gangrän.
Svåra - mycket svåra infektioner:
Utbredd cellulit, djup abscess (inkl plantarabscess), utbredd osteit (> 2 ben), artrit i stor
led, tendovaginit, utbrett gangrän, nekrotiserande fasciit.
2 (7)
Allmänt
Patienten bör noggrant informeras om vikten av att söka vård vid utebliven förbättring eller
försämring, såväl under pågående behandling som efter avslutad behandling.
Detta gäller även de infektioner som bedöms som ytliga och lätta, då infektioner hos patienter med diabetes kan progrediera med ett snabbt förlopp och utvecklas till en infektion
av högre allvarlighetsgrad än vid den första bedömningen.
Behandling av fotsår och djupa fotinfektioner är komplex och kräver ofta multifaktoriellt
och multidisciplinärt omhändertagande med ett team bestående av diabetesläkare, infektionsspecialist, ortoped, kärlkirurg, ortopedtekniker och fotterapeut. Man bör därför frikostigt överväga remiss till multidisciplinära fotmottagningen på EDC, CSK.
I osäkra fall rekommenderas alltid telefonkontakt med infektionsbakjour alternativt
diabetesläkare på EDC för diskussion angående adekvat handläggning.
Kirurgiska ingrepp från dränering av abscesser, revision av nekrotisk vävnad till amputationer på i första hand distala nivåer är ofta nödvändiga för definitiv kontroll av infektionen.
Ofta är också kärlkirurgisk intervention nödvändig.
Ca 50-70% av alla icke-traumatiska amputationer på nedre extremiteten görs på patienter
med diabetes och fotsår. I 85 % av amputationsfallen hos diabetespatienter börjar sjukhistorien med ett fotsår.
Diagnostik vid mjukdelsinfektioner
Odlingar:
Odling bör tas i samtliga fall där antibiotikabehandling planeras om tekniska förutsättningar för odling föreligger, d v s vid förekomst av sår eller vid punktion och operativa ingrepp.
Sårodling tas efter att såret rengjorts och tas från sårkant eller från djupast möjliga vävnadsstruktur.
På sårodlingsremissen skall utan undantag aktuell anamnes anges samt typ av sår, eftersom
detta i stor grad påverkar hur man hanterar odlingen på mikrobiologiska laboratoriet och
utformning av odlingssvar inkl. resistensbestämning.
Vid feber med allmänpåverkan bör man ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion om fortsatt handläggning på infektionsmottagningen/akutmottagningen då det i
dessa fall i princip alltid föreligger indikation för blododlingar.
Titel:
Gäller för:
Riktlinjer för antibiotikabehandling av fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus i
öppenvård
Allmänmedicin LiV
Giltighetstid:
2012-08-01– längst t om 2015-08-01
3 (7)
Det föreligger indikation för antibiotikabehandling endast vid kliniskt misstänkt infektion.
Enbart förekomst av sår är ej antibiotikaindikation.
OBS! Inga sår är bakteriefria, förekomst av bakterier vid odling är inte antibiotikaindikation (undantaget betahemolytiska streptokocker grupp A).
Odlingsresultat kan vara svåra att värdera pg a mångfalden av mikroorganismer vid t ex
gangrän och djupa infektioner.
S. aureus och betahemolytiska streptokocker är vanligaste fynden vid ytliga infektioner.
Röntgen:
De radiologiska metoder som kan övervägas är slätröntgen, DT, MR, ULJ och, i utvalda
fall, fistulografi.
Slätröntgen:
Osteit syns ofta väl på slätrtg, vilken bör väljas som undersökning i första hand vid denna
frågeställning. I tidigt skede kan dock röntgenologiska tecken till benförlust saknas vid osteit. Det dröjer minst 2-3 veckor innan de första röntgenologiska tecknen på osteit syns på
rtg, vilket innebär att undersökningen ofta måste upprepas.
DT och MR:
För att bedöma utbredning i mjukdelsvävnad rekommenderas i första hand MR. DT kan
användas om MR ej finns tillgänglig som radiologisk metod, men rekommenderas ej i
första hand.
MR har visat sig vara av värde t ex för tidig diagnostik av plantarabscess - ett tillstånd som
kräver snabb och korrekt handläggning, men även vid tveksamhet vid eventuell osteit samt
den viktiga diff-diagnosen osteoarhtropati (Charcotfot).
Omhändertagande och behandling
Grampositiva bakterier, framför allt S.aureus och betahemolytiska streptokocker gr A, B, C
och G är vanligaste fynden vid ytliga infektioner.
Titel:
Gäller för:
Riktlinjer för antibiotikabehandling av fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus i
öppenvård
Allmänmedicin LiV
Giltighetstid:
2012-08-01– längst t om 2015-08-01
4 (7)
Följande perorala behandlingsalternativ kan vara aktuella i samband med ytliga fotinfektioner hos diabetespatienter:
S. aureus: flukloxacillin alternativt klindamycin1)
S.aureus + betahemolytiska streptokocker gr A-G: klindamycin
Betahemolyserande streptokocker gr A-G: PcV alternativt amoxicillin2)
1) Vid betydande njursvikt är klindamycin att föredra framför flukloxacillin då det metaboliseras i levern
och utsöndras via njurarna i mindre utsträckning.
Vid uttalad perifer kärlsjukdom är klindamycin att föredra framför flukloxacillin pg a dess dokumenterade gynnsamma farmakodynamik och farmakokinetik.
Klindamycin är ett alternativ vid pc-allergi under förutsättning att känslighet föreligger för
klindamycin
Upp till 10 % av S. aureus är resistenta mot klindamycin.
2) PcV i första hand. Amoxicillin har dock en dokumenterat bättre famakokinetik; bl a högre
absorptionsgrad och vävnadsdistribution än PcV, vilket kan vara fördelaktigt till patienter med
multipla diabeteskomplikationer.
Ytlig infektion
Okomplicerad erysipelas och ytlig infektion kan oftast primärt handläggas i öppenvård.
Vid allmänpåverkan och/eller stor utbredning föreligger i de flesta fall indikation för initial
bedömning och omhändertagande inom slutenvården.
Man bör i dessa fall ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion om adekvat handläggning.
1. Erysipelas
Orsakas huvudsakligen av betahemolyserande streptokocker grupp A (men även grupp B, C
och G kan ge celluliter hos denna patientgrupp).
Titel:
Gäller för:
Riktlinjer för antibiotikabehandling av fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus i
öppenvård
Allmänmedicin LiV
Giltighetstid:
2012-08-01– längst t om 2015-08-01
5 (7)
Behandling:
1. T. PcV (fenoximetylpenicillin) 1 g x 3 (dosering efter vikt: <90 kg:1g x 3, 90-120 kg:
2gx3, >120 kg 3g x 3 po vid normal njurfunktion)
2. K. Klindamycin 300 mg x 3 vid pc-allergi
Sammanlagd behandlingstid 10-14 dagar
2. Ytlig infektion med fotsår
Kliniska tecken: rodnad, värmeökning och ökad sekretion med eller utan pus.
Grampositiva bakterier, ffa S. aureus dominerar, och därför bör man alltid täcka in S.aureus i
den initiala antibiotikabehandlingen även innan odlingssvar föreligger.
Behandling:
1. T. Flukloxacillin 1- 1,5g x 3
2. K. Klindamycin 300 mg x 3 vid pc-allergi*
Justera behandlingen vid behov efter odlingssvar, gärna i samråd med infektionsbakjour.
Antibiotikabehandlingen skall sättas ut när infektionen är utläkt.
Vanligen räcker 10-14 dagars behandling.
*förutsätter att S. aureus är känslig för klindamycin
Upp till 10 % av S. aureus är resistenta mot klindamycin.
Omvärdering bör ske fortlöpande.
Vid terapisvikt ev justering enligt odlingssvar i samråd med infektionsbakjour.
Obs! Fortsätt ej antibiotikabehandlingen om infektionen är utläkt även om såret
kvarstår.
Överväg om osteit föreligger (vg se separat avsnitt).
Lokal sårvård är av största vikt för utläkning av sårinfektion.
Man bör också ta med i beaktande andra faktorer som kan försvåra sårläkning såsom
ödembehandling, behov av kärlkirurgisk intervention, korrigering av ortopediska skor etc.
Titel:
Gäller för:
Riktlinjer för antibiotikabehandling av fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus i
öppenvård
Allmänmedicin LiV
Giltighetstid:
2012-08-01– längst t om 2015-08-01
6 (7)
Lokal antibiotikabehandling skall undvikas.
tillhörande tarmfloran, som ibland kan kräva kombinationsbehandling med flera olika antibiotika.
Lokal antibiotikabehandling skall undvikas.
Osteit skall alltid misstänkas vid långvariga och/eller svårläkta fotsår.
I dessa fall bör man ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion och råd om
adekvat handläggning.
Djup mjukdelsinfektion
Vid misstanke om akut djup mjukdelsinfektion, samt sår/infektion i anslutning till hälsena
hos diabetiker föreligger alltid indikation att inleda behandlingen intravenöst i avvaktan på
kirurgi eller som komplement till kirurgi.
Av denna anledning skall man i dessa fall alltid omgående ta telefonkontakt med infektionsbakjour för diskussion om adekvat handläggning.
Primärt insättande av peroral antibiotikabehandling vid akut djup fotinfektion hos diabetiker skall aldrig initieras utan föregående sambedömning av infektions- och ortopedbakjour
.
Detta med tanke på det ofta snabba och oförutsägbara förloppet, samt ofta betydande samsjuklighet.
Bakteriologi: vid odlingar från djupa fotinfektioner föreligger ofta en signifikant polymikrobiell flora med bl a grampositiva bakterier samt anaeroba och/eller gramnegativa bakterier tillhörande tarm-floran, som ibland kan kräva kombinationsbehandling med flera olika
antibiotika.
Titel:
Gäller för:
Riktlinjer för antibiotikabehandling av fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus i
öppenvård
Allmänmedicin LiV
Giltighetstid:
2012-08-01– längst t om 2015-08-01
7 (7)
Titel:
Gäller för:
Riktlinjer för antibiotikabehandling av fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus i
öppenvård
Allmänmedicin LiV
Giltighetstid:
2012-08-01– längst t om 2015-08-01
