Kön, genus och hälsa:
socioekonomiska skillnader i
hälsa bland kvinnor och män
Susanna Toivanen
Marit Gisselmann
Petra Lindfors
Ett diskussionsunderlag framtaget för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö 8 maj 2012
Författare
Susanna Toivanen
Docent i sociologi, CHESS, Stockholms universitet
Marit Gisselmann
Fil. Dr. Sociologi, CHESS, Stockholms universitet
Petra Lindfors
Docent i psykologi och universitetslektor, Psykologiska institutionen,
Stockholms universitet
Framtagen för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö
www.malmo.se/kommission
Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen
Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett
socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens
olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport
som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt.
Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt
oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för
politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas.
Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går
att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i
samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap.
Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan
inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara
mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö.
Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna.
[email protected]) eller via hemsidan www.malmo.se/kommission där samtliga diskussionsunderlag
kommer att finnas för nedladdning.
Sven-Olof Isacsson
Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet,
Skånes universitetssjukhus, Malmö.
Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.
Innehåll
Syfte och disposition
6
Skillnader i hälsa utifrån kön och genus
7
Genus och hälsa
8
Könsskillnader i dödlighet
9
Könsskillnader i ohälsa och psykisk hälsa
10
Könsskillnader i vård och vårdkvalitet
12
Är kvinnor och män lika nöjda med den vård som tillhandahålls? 12
Varför är kvinnor mindre nöjda än män?
12
Brister i Socialstyrelsens rapporter
12
Att granska vården med avseende på jämställdhet
13
Genus användbart i analys av hälsa
13
Könsskillnader i sociala bestämningsfaktorer för hälsa
14
Skillnader i hälsa bland kvinnor och män utifrån
socioekonomisk situation
15
Könsskillnader i ojämlikhet i hälsa i Sverige
15
Tidigare forskning kring könsskillnader i social ojämlikhet i hälsa och dödlighet
17
Internationella jämförande studier kring ojämlikhet i hälsa
18
Exempel på socioekonomiska skillnader i hälsa under olika
faser i livet
20
Flickors och pojkars livsvillkor i samspelet mellan hemmet och
den institutionaliserade vardagen i förskola och skola
20
Könsmönster i hälsa
20
Förväntningar på flickor och pojkar
20
Skolan som arena för skillnader i hälsa
21
Tidigare forskning kring flickors och pojkars villkor i vardagen
21
Förslag på åtgärder för att öka jämställdheten inom förskolan
och skolan
22
Arbetslivet som arena för skillnader i hälsa bland kvinnor
och män
22
Kvinnors och mäns villkor i arbetslivet
23
Skillnader i kvinnors och mäns arbetsmiljö
25
Betydelsen av kvinnors och mäns skilda villkor i arbetslivet för hälsa 25
Mekanism 1: social stratifiering på arbetsmarknaden
26
Mekanism 2: skillnader i risker
27
Mekanism 3: skillnader i sårbarhet
27
Mekanism 4: skillnader i konsekvenser
27
Ojämlikhet i hälsa ur intersektionellt perspektiv: kön, klass, etnicitet 27
Åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa i arbetslivet
28
Ojämlikhet i hälsa i ålderdomen
28
Vad vet vi om effektiva insatser?
Tidigare rapporter
30
Konsekvenser av att inte tillämpa jämställdhetsintegrering
30
Rekommendationer
31
Malmökommissionens rapport bör präglas av
jämställdhetsintegrering
31
Strategier som syftar till att öka jämställdheten i hela samhället
31
Strategier som fokuserar på en minskning av hälsoskillnader
mellan kvinnor och män
32
Slutord
Bilaga
33
Referenser 36
34
5
Syfte och disposition
Syftet med denna rapport är att beskriva socioekonomiska skillnaderna i hälsa mellan kvinnor och män och föreslå åtgärder
för Malmökommissionen för att minska dessa skillnader bland befolkningen i Malmö. Rapporten inleds med att presentera några teoretiska perspektiv för att utforska skillnader i hälsa bland kvinnor och män, med huvudfokus på det genusteoretiska perspektivet. Sedan beskrivs några av de centrala sociala bestämningsfaktorerna för kvinnors och mäns
hälsa och könsskillnader i dessa. Därefter diskuteras hälsoskillnader bland kvinnor och män utifrån socioekonomisk
position. Ojämlikhet i hälsa exemplifieras utifrån den institutionaliserade vardagen i skolan, arbetslivet och ålderdomen.
Avslutningsvis granskar vi ett urval tidigare förslag för att minska socioekonomiska skillnader i hälsa mellan könen. Utifrån denna genomgång ger vi slutligen några förslag på strategier som på sikt kan tänkas minska skillnader i hälsa mellan
kvinnor och män. Några centrala begrepp som förekommer i denna rapport förklaras mer utförligt i bilaga.
6
Skillnader i hälsa utifrån kön och genus
För att möjliggöra en förankring av skillnader i hälsa
mellan kvinnor och män i förklaringsmodeller, behöver vi
diskutera både den biologiska och den sociala aspekten
av kön. Teoretiskt sett kan vi enkelt spalta upp biologisk
och social kön: Biologiskt kön är det som man föds till,
flicka eller pojke. Socialt kön, hädanefter kallat genus, är
det man formas till i samspel med samhället och kulturen.
Detta är alltså en variant av ”arv och miljö”. Att det
biologiska könet påverkar hälsan utöver den reproduktiva
hälsan känner många till, t ex att alkohol och läkemedel
bryts ner i olika takt hos kvinnor och män, och kanske
också att symptomen för hjärtinfarkt kan se olika ut. På
vilka fler sätt den biologiska delen av kön påverkar hälsan forskas det om inom olika områden. Kvinnors könshormoner verkar vara en riskfaktor bakom kvinnors
högre frekvens av knäskador i flera sporter (Renström,
Ljungqvist, Arnedt et al 2008). En del forskare hävdar att
grundläggande skillnader i cellnivå kan spela roll på sätt
som vi ännu inte exakt känner till (Johnson, Greaves, &
Repta, 2009). Men även det sociala könet påverkar hälsan,
och nedan följer en genomgång av vad det innebär att ha
ett genusperspektiv på hälsa.
teras av Hofstede i hans fem kulturdimensioner (Hofstede & Hofstede, 2011). En av dessa tar fasta på hur pass
maskulina respektive feminina de kulturella värderingarna
är i ett givet samhälle. I de maskulina kulturerna värderas
konkurrens, självsäkerhet, ambition och ansamlandet av
förmögenhet och materiella ting. I de feminina kulturerna läggs större värde vid relationer och livskvalitet.
Enligt denna kategorisering rankas Japan och Slovakien
som de mest maskulina kulturerna, medan Sverige följt av
de andra nordiska länderna är det mest feminina landet.
Eftersom Sverige rankas så feminint får det till följd att
utomnordiska invandrare alla kommer från mer maskulina
kulturer, där skillnaderna i könsroller är större än i feminina kulturer. För utomnordiska kvinnor kan det därför
innebära större svårigheter att arbeta utanför hemmet eller
att engagera sig i beteenden som anses traditionellt manliga. Detta gäller särskilt om invandrargruppen behåller
ursprungliga kulturella värderingar i det nya hemlandet
vilket är vanligt.
Genus formas under barndomens socialiseringsprocess,
när vi skapar en identitet i samspel med omgivningen.
Man kan uttrycka det som att föreställningar om hur
flickor och pojkar är, fungerar som en uppsättning
förväntningar på individen. Dessa föreställningar påverkar
hur vuxna kommunicerar med barn, och hur de tolkar dem.
Ett barn som gråter tolkas till exempel oftare som argt om
det är en pojke, men oftare som ledset om det är en flicka.
Eftersom jaget formas i kommunikation med omgivningen,
påverkar andras tolkning av individen även hur den uppfattar sig självt. Man kan tala om en könsmärkning av egenskaper, som alltså kan anses vara feminina eller maskulina.
Denna könsmärkning omfattar inte bara egenskaper, utan
också t ex yrken vilket vi återkommer till nedan. En del
använder begreppet könsroll för att uttrycka vad vi formas
till. De traditionellt manliga egenskaperna har med tiden
blivit mer tillåtna att uppvisa även för kvinnor, åtminstone i
västerländska samhällen. En viktig del av den traditionella
manliga könsrollen är frånvaron av kvinnligt märkta egenskaper, men kanske ser vi idag en breddning i mansrollen
just nu med ”metrosexuella” män.
Ovan påminns vi om att föreställningar om kön ingår i
det vi kallar kultur. Föreställningar om kön genomsyrar
samhällets alla delar och är inbyggt i de strukturer som
vuxit fram under historiens gång. Ordet genussystem
brukar användas som benämning på systematiska skillnader på samhällsnivå. Hirdman (2003) menar att två
grundprinciper ligger bakom genussystemet: könens isärhållande och mannen som norm. För att genussystemet
ska kunna upprätthållas måste kvinnor och män fortsätta att uppfattas som väsensskilda. Det sker bland
annat genom att fördelningen av feminina och maskulina egenskaper är ömsesidigt uteslutande. Något som är
manligt kodat kan alltså inte vara kvinnligt kodat. Det sker
också genom att könen hålls isär i vardagen. Enligt traditionella könsroller bör kvinnor ta hand om hem och barn,
medan mannen försörjer familjen genom att förvärvsarbeta. Även om kvinnor arbetar mer deltid än män har
vi i Sverige en internationellt sett hög andel kvinnor som
förvärvsarbetar. Trots detta kvarstår isärhållandet i hög
grad på grund av att arbetsmarknaden i Sverige är mycket
könsuppdelad. Ett yrke kan anses vara jämställt om andelen av varje kön ligger mellan 40 och 60 procent. Av alla
förvärvsarbetande är det mindre än 1/5 som arbetar i ett
jämställt yrke (Statistiska centralbyrån, 2010).
Hur föreställningar kring kön ser ut har således betydelse
i socialiseringsprocessen. Dessa föreställningar ser inte
likadana ut över hela världen. En ansats att kategorisera
olika samhällen utifrån kulturella värderingar presen-
Utöver att kvinnor och män hålls isär, argumenterar Hirdman (2003) också för att mannen är normen och värderas
högre än kvinnan. Med att mannen utgör normen menas
att en man är utgångspunkten, och kvinnan definieras som
7
avvikande. Detta syns bland annat i språket, där orden för
man och människa ofta ligger nära varandra. I franskan
heter både man och människa ”homme”, i engelskan används ofta ”man” istället för ”human”. Det märks också
på att män ofta anses kunna representera hela befolkningen. Som exempel kan en beskrivning av en bild på
en grupp människor som alla är män som refereras till
som ”folket”, där motsvarande inte görs om det enbart
är kvinnor på bilden. Eller i vetenskapliga studier där en
undersökning som gjorts enbart på kvinnor normalt uppger detta i titeln, vilket inte traditionellt sett har ansetts
nödvändigt om enbart män var studieobjekt.
Att kvinnor värderas lägre än män är inget nytt. Det har
tagit tid och kamp för kvinnor att anses myndig, att anses
myndig trots att giftermål, att få rösträtt och så vidare. Att
kvinnor fortfarande tillmäts lägre värde än män uttrycks på
många olika sätt. I studier där försökspersonerna till exempel har läst en text och bedömt författarens trovärdighet,
bedöms författaren som mer trovärdig och kompetent om
den är undertecknad med ett mansnamn än om den är
undertecknad med ett kvinnonamn. På samma sätt som ett
känslouttryck tolkas olika beroende på vilket kön ett barn
har, läser vi alltså in olika föreställningar i identiska texter
beroende på vilket kön vi tror att författaren har. Ett annat
uttryck är hur traditionellt manliga och kvinnliga uppgifter
värderas i vårt samhälle. På arbetsmarknaden tilldelas man
ett värde genom lönen, och får tillgång till samhällets trygghetsnät. Traditionellt kvinnliga sysslor såsom ansvar för
hem och barn har inte de belöningssystem knutna till sig
som förvärvsarbetet har, trots att detta obetalda arbete är
en förutsättning för förvärvsarbete såsom vårt samhälle
är organiserat. Medan förvärvsarbete ger pengar och status som har stor betydelse för livschanser över hela livsförloppet, medför moderskap särskilt i kombination med
en lång föräldraledighet snarare en försvagad anknytning
till arbetsmarknaden. På arbetsmarknaden värderas fortfarande traditionellt manliga/manligt könsmärkta yrken
högre, och belöningen i form av lön är större. Uträkningar
som jämför kvinnors och mäns löner visar som regel att
när man kontrollerar för ålder, utbildning, arbetstid och
sektor utgörs kvinnors löner 92% av mäns, och denna
siffra har legat stadigt sedan början av 90-talet (Statistiska
centralbyrån, 2010). Det är möjligt att rada upp många
fler exempel, med det är inte huvudsyftet med denna text,
varför vi nöjer oss med dessa.
8
Eftersom föreställningar om kön är en del av vår kultur,
kan de liksom samhället omkring förändras. Våra gener
däremot, förändras långsammare, vilket kan ge oss viss
information om arv och miljö. Ett exempel på hur: På
1700-talet ansågs det manligt att gråta och ha starka
känslor, och nu gör det inte det. Därmed kan vi dra slutsatsen att könsskillnader i demonstration av starka känslor
är mer knuten till miljö än arv.
GENUS OCH HÄLSA
Genussystemet är alltså något vi vuxit upp inom och formats av, men också något vi lever våra fortsatta liv inom.
Med andra ord utvecklas vi inte bara mot olika könsroller,
vi befinner oss också i ett samhälle som ter sig olika för
individer av olika kön. Detta förhåller vi oss till kontinuerligt. Jämför till exempel hur det är att arbeta som brandman för en kvinna respektive man. Eller hur det är för
kvinnor respektive män att arbeta inom barnomsorgen.
Hur dessa personer uppfattas, och vilka egenskaper de
tillskrivs beror på vilket kön de har. För en person som
befinner sig i ett sammanhang där normer utvecklats för
det motsatta könet blir detta tydligt. Detta är en realitet att
hantera i vardagslivet.
Bird och Rieker (2008) lägger stor vikt vid hur alla de val
en individ gör i livet påverkas av genussystemet och argumenterar för att en individ egentligen inte har några fria val,
utan istället handlar utifrån de begränsade förutsättningar
som individen tilldelats. En kvinna kanske inte väljer att
utbilda sig till brandman trots att yrket lockar, eftersom hon
inser att arbetsmiljön kommer att bli påfrestande på grund
av hennes könstillhörighet. Det innebär att valet att arbeta
som brandman kostar mer för en kvinna än för en man.
Det här perspektivet kan vara intressant för analyser
av hälsoskillnader. Det tar hänsyn till att människor är
aktörer, men lyfter fram att val görs utifrån större sammanhang och med många faktorer i åtanke. Kvinnor och män
har delvis skilda livsvillkor, och olika tillgång till resurser.
Att formulera det som begränsande val kan också fungera
som en länk mellan strukturerna, könsrollerna och
hälsoutfallen. I den traditionella kvinnorollen ingår till
exempel inte att ha makt och kontroll på ett övergripande
plan. Men den omsorg om familjen som ingår är i linje
med att kvinnor äter mer hälsosamt än män. I den traditionella mansrollen ingår inte att visa att man är i behov av
omsorg. Istället ska tecken på sårbarhet undvikas och styrka uppvisas, till exempel genom att ägna sig åt riskfyllda
beteenden ��������������������������������������������
(se t ex. Connell & Hjukström, 2009; Courtenay, 2000). Om vi kan se att individernas val är kopplade
till samhällets struktur i termer av normer och resurser,
lägger vi inte hela orsaken till valet på individen, utan det
blir möjligt att diskutera mer komplicerade orsakskedjor.
Riskfyllda beteenden som nämns här, förknippas särskilt
med den kortare medellivslängd män har i förhållanden
till kvinnor, i form av olyckor, alkohol- och drogmissbruk.
Detta kommer att utvecklas i avsnitten om dödlighet och
ohälsa nedan.
Eftersom kroppen ofta hamnar i fokus när vi talar om
hälsa är det värt att också kort diskutera detta. Att kvinnor
och mäns kroppar ser olika ut är lätt att se. Men det är också så att många skillnader är mer statistiska än absoluta.
Här ges ett par förtydligande exempel på vad som menas
med detta. Att kvinnor har livmoder och män testiklar är
en absolut skillnad. Att män har högre andel muskelmassa
än kvinnor kan beskrivas som en statistisk skillnad: skillnaderna mellan grupperna kommer att överlappa eftersom de individuella skillnaderna är stora. Dessutom kan
denna skillnad påverkas av genus. I linje med könsrollerna
ägnar sig pojkar/män i större utsträckning åt aktiviteter
som ökar muskelmassan. Detta kommer att öka könsskillnaden i andel muskelmassa. Därmed har det sociala
könet genus förstorat en biologisk skillnad.
När man diskuterar könsskillnader finns det orsak att noga
granska hur det görs. Även inom vetenskapen är det svårt
att vara objektiv. I vårt samhälle har naturvetenskapen hög
status i jämförelse med samhällsvetenskap, bland annat
för att den uppfattas som objektiv. Men det som observeras tolkas genom det filter av värderingar och föreställningar vi är formade av. Ett mycket tydligt exempel ges av
Bagemihl (1999) som granskar skildringar av djurvärlden:
Den bild som vi fått av djurvärlden ligger ofta ganska
långt bort från vad som faktiskt observerats. Även inom
medicinen har det under de senare decennierna uppmärksammats alltmer hur den inte förhållit sig särskilt objektiv
till kön (Johannisson 1994). För den intresserade finns
en ny välskriven översiktstext som behandlar genus och
biologi (Ah-King, 2012).
Efter att ha visat hur genus påverkar kroppen och hälsan
vänder vi nu på frågeställningen. I avsnittet nedan beskrivs
skillnader mellan kvinnor och män i dödlighet och
ohälsa, och granskas med avseende på om de är i
linje med föreställningar om kön. Utgångspunkten är
förstås att det är önskvärt att förbättra hälsan hos det
förfördelade könet.
KÖNSSKILLNADER I DÖDLIGHET
I Sverige finns det statistik på medellivslängd sedan mitten
av 1700-talet. Under hela denna tid har kvinnor haft längre
medellivslängd än män, även om skillnaden (mätt i år) varierat framförallt under 1900-talet. Om vi vill minska mäns
överdödlighet, det vill säga att mäns totala dödlighet i alla
åldrar är högre än kvinnors, behöver vi titta på skillnaden
i dödsorsaker. Figur 1 nedan visar vilka dödsorsaker som
bidrar till mäns överdödlighet (över nollan), samt den dödsorsak som är vanligare för kvinnor än män (under nollan).
Som synes varierar det över livsförloppet vilka dödsorsaker som bidrar till att män i allmänhet lever kortare
än kvinnor. Den dödlighet som förekommer innan vuxen
ålder är framförallt spädbarnsdödligheten. En högre andel
av de barn som dör innan ett års ålder är pojkar, av vilka
de flesta avlider redan under den första levnadsveckan
(Gisselmann, 2007)�������������������������������������
. De vanligaste anledningarna är medfödda missbildningar och för tidig födsel. Denna överdödlighet anses svår att påverka och det är rimligt att anta
att den inte är påverkad av det sociala könet.
I ungdomsåren (16-24) dör pojkar oftare än flickor i
olyckor och av självmord. Mansrollen i vårt samhälle
innebär att mannen bör visa sig stark, och visa sig modig
genom riskfyllda beteenden. Men den innebär också att
avskärma sig från grundläggande mänskliga känslor som
förknippas med femininitet som till exempel ledsamhet, och inte söka hjälp eller kommunicera sina känslor.
Sammantaget bör alltså mansrollen bidra till att öka risken
för vissa dödsorsaker såsom olyckor (fordons-, drunknings-), mord och självmord. Dessa dödsorsaker utgör en
stor del av mäns överdödlighet även i åldrarna 25-44 och
fortsätter att bidra ända upp till 64-års ålder.
Från och med 40-årsåldern tillkommer hjärt- och kärlsjukdomar samt alkoholrelaterade sjukdomar (alkoholberoende och levercirros), och blir allt större bidrag till
mäns överdödlighet i de äldre åldersgrupperna. Här
bör påpekas att alkohol även är en bidragande faktor till
olyckor, mord och självmord, särskilt bland män. Mäns
drickande har historiskt och av tradition varit mer accepterat än kvinnors drickande, och kan sägas vara mer förknippat med maskulinitet än femininitet. I avsnittet om
ohälsa och psykisk hälsa nedan återkommer vi till alkohol.
Hjärt- och kärlsjukdomar är den enskilt största bidragande
dödsorsaken till mäns överdödlighet i åldersgruppen 55-64.
Riskfaktorer för dessa sjukdomar är oerhört komplexa och
i vilken utsträckning genus kan förklara detta är i nuläget
oklart.
9
Figur 1. Överdödlighet bland män i olika dödsorsaker i åldrarna upp till 60 år. Skillnaden mellan antal döda män per 100 000 och antal dödakvinnor per
100 000, åren 2002–2004. Olika dödsorsaker. Källa: Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen.
KÖNSSKILLNADER I OHÄLSA OCH
PSYKISK HÄLSA
I Sverige skattar de flesta sin hälsa som god eller mycket
god, och det gäller både kvinnor och män. I alla åldersgrupper gör män dock något mer positiva bedömningar
av sin hälsa än kvinnor. Självskattad hälsa är ett vedertaget mått på generell hälsa, och uppvisar också starka samband med andra hälsomått och dödlighet (Idler & Benyamini, 1997). Tydliga skillnader mellan kvinnors och mäns
ohälsa finns på fler områden, till kvinnors nackdel. Kvinnor
uppger mer besvär med värk i skuldror, nacke och
axlar och ända upp i 65-årsåldern har en större andel
kvinnor också nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig
sjukdom.
10
Skillnaderna mellan kvinnor och män i psykisk hälsa är
också stora. Kvinnor rapporterar i större utsträckning
besvär med ängslan, oro och ångest, trötthet samt sömnbesvär (Figur 2). Det har dock alltmer börjat ifrågasättas
om denna definition av psykiska besvär är rättvisande.
Det har föreslagits från flera håll att mäns psykiska
besvär tar sig delvis andra uttryck än kvinnors. Man har
till exempel visat att sämre psykisk hälsa hos män tar sig
uttryck av missbruk, och framförallt en ökad konsumtion
av alkohol. Kvinnor använder generellt både mer och fler
copingstrategier (sätt att hantera svårigheter), och män
anger i större utsträckning alkohol som copingstrategi (se
t ex. Lager, 2009). Missbruksproblematik är sällan förknippat med sjukdomsinsikt, vilket troligen bidrar till en
underrapportering av mäns psykiska ohälsa.
Figur 2. Könsskillnader i psykisk hälsa i olika åldrar. Skillnad mellan kvinnors och mäns psykiska hälsa mätt som kvoten mellan andelen kvinnor och andelen
män som har olika psykiska besvär. Kvinnor och män i olika åldersgrupper, åren 2004-2005. Källa: Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen.
Som synes är kvinnors och mäns olika uttryck för psykiska besvär i linje med de traditionella könsrollerna. För
kvinnor är det mer accepterat att tillstå besvär, vilket
möjligen är en förutsättning för att kunna hantera dem
konstruktivt. Besvären uttrycks i större grad som ledsamheter, och i mindre grad som aggression. (Figur 3). Det
bör nämnas att relationen mellan alkoholkonsumtion och
psykiska besvär är komplex.
Figur 3. Självskattad och uppräknad självskattad alkoholkonsumtion i liter ren (100 %) alkohol per invånare. Kvinnor och män i olika åldersgrupper 16 år och
äldre, år 2006. Källa: Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen
11
KÖNSSKILLNADER I VÅRD OCH
VÅRDKVALITET
Könsskillnader i vård och vårdkvalitet verkar drabba
båda könen. Generell könsbias drabbar människor på
grund av bristande kunskap om könsspecifika medicinska aspekter. Som diskuterats ovan har mannen utgjort
normen för människan och det har traditionellt gällt även
för medicinsk forskning och vård. Detta problem har med
tiden fått ökad uppmärksamhet och åtgärder har satts
in på vissa områden. Alla system karakteriseras dock av
tröghet, och det tar tid innan gammal kunskap ersätts av
ny. Möjligen finns också ett visst motstånd mot att vilja
acceptera att även områden som vård och medicin också
omfattas av mänsklig ofullkomlighet. Utöver att jämställdhet är en norm i Sverige uppfattas också vård och medicin
som naturvetenskapligt neutral mark, där objektiviteten
tidigare har antagits vara oantastlig.
Är kvinnor och män lika nöjda med den vård
som tillhandahålls?
Kvinnor står för 60 % av klagomålen gällande vård.
Eftersom de utnyttjar vården mer, vet vi inte utifrån enbart
denna siffra om andelen missnöjda kvinnor är högre än
andelen män. Däremot kan vi konstatera att ett större antal
kvinnor än män är missnöjda. Inom slutenvården är det
ungefär lika många kvinnliga som manliga patienter, och
där är det en högre andel av kvinnorna som är missnöjda.
En undersökning av långtidssjukskrivna visade på resultat i samma riktning (Wijma, Smirthwaite, & Swahnberg,
2010). Däremot har Vårdbarometern inte påvisat skillnader i hur nöjda kvinnor och män är med vården (Sveriges
Kommuner och Landsting, 2009b). Vad gäller rimlighet
eller tillförlitlighet i klagomålen, har det visat sig att andelen
som får rätt i sina klagomål inför Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd (HSAN) inte skiljer sig åt mellan kvinnor och
män (Wijma, Smirthwaite, & Swahnberg, 2010). Slutsatsen
blir att ett större antal kvinnor är missnöjda med vården.
Det förefaller också som att en större andel av kvinnorna är
missnöjda, och att detta troligen bottnar i reella skillnader i
vårdens bemötande av kvinnor och män.
Varför är kvinnor mindre nöjda än män?
Att kartlägga hur nöjda patienter är förefaller mindre
komplicerat än att ta reda på varför det finns skillnader.
Eftersom mannen har utgjort normen inom medicinsk
forskning väldigt länge, ligger forskningen förstås efter vad
gäller att korrigera behandlingar, läkemedelsanvändning,
operationer och så vidare för att de ska bli optimala även för
kvinnor (detta gäller alla som inte är män i yngre åldrar, t ex
12
barn och gamla av båda könen). Tyvärr kan detta som sagt
ta lång tid, och troligen finns ingen kartläggning av vilka
faktorer som är viktigast för att det uppstår skillnader.
Det finns exempel på hur vården missgynnar kvinnor
på olika sätt. Här kan vi nämna några, som att kvinnors
delvis andra symptom på så vitt olika hälsoproblem såsom
borrelia (Bennet 2005) och hjärt-och kärlsjukdomar (Johnson and Mason 2005) tidigare inte har upptäckts, varpå
kvinnors hälsa har drabbats. Operationer av bråck har visats
sig vara så ogynnsamma för kvinnor att de varit tvungna att
genomgå ett flertal operationer och ändå ha högre risk att
dö (Koch et al 2005). Här uttalas tydligt att problemet är
att kirurgiska tekniker utvecklats för män och inte fungerar
lika bra på kvinnor. Kvinnor verkar i lägre grad ha tillgång
till nyare och dyrare läkemedel (Socialstyrelsen 2004). Även
om det har ifrågasatts huruvida tillgång till nyare och dyrare
läkemedel påverkar vårdkvalitet, måste detta granskas. Det
är anmärkningsvärt att ingen övergripande analys utförs för
att kartlägga orsaker till varför föreskrivandet ser ut som det
gör, och bedöma om det är adekvat.
Ytterligare en faktor kan nämnas: kvinnor avstår ifrån
vård på grund av avgifter i högre grad än män (Socialstyrelsen 2004) vilket också kan bidra till att man inte är
nöjd med vårdens tillgänglighet.
Ovanstående är några exempel, men det förefaller
finnas en tendens till att det till största delen är kvinnor
som systematiskt missgynnas.
Brister i Socialstyrelsens rapporter
Socialstyrelsens granskande rapporter är behäftade med
brister (Socialstyrelsen 2004, 2008). I redovisningar skriver man om oftare och flera. Detta gör att läsaren inte säkert
kan avgöra om det skiljer sig åt mellan andelen kvinnor
och män. Om fler kvinnor har fått diagnosen depression,
vore det extremt oroväckande om fler män hade fått antidepressiva läkemedel. Men det är intressantare att veta
om det är någon skillnad i andelen diagnostiserade kvinnor
och män som behandlas med läkemedel (eller med annan
behandling). På samma sätt står att man oftare behandlar
män på sjukhus där öppenvården hade varit adekvat. Men
betyder det att det gäller fler män än kvinnor? Eller att
andelen av männen som vårdades på sjukhus istället för
öppenvård var större? Enbart i det senare fallet är det
möjligt att dra en slutsats om det finns en systematisk skillnad mellan könen.
En slutsats som tidigare dragits är att vård av äldre ser
annorlunda ut än vård av yngre. En högre andel av de
äldre är kvinnor, vilket gör att när äldre prioriteras lägre
kommer det att drabba kvinnor i högre utsträckning. Inte
heller här är det möjligt att från rapporten dra slutsatser
om kvinnor eller män gynnas eller missgynnas. För det
hade det behövts en tabell som visade hur stor andelen var
av samboende respektive ensamboende individer av varje
kön som fick stöd, uppdelat på ålder. Andelen kvinnor av
de äldre ökar från ungefär 50 procent vid 65 års ålder till
70 procent vid 90 års ålder (SCB Sveriges befolkning efter
kön och ålder 31 december 2010).
Slutligen väljer Socialstyrelsen att fokusera på könsskillnader (jämställdhet/equality) snarare än genusproblematik (jämlikhet/equity, och rättvisa). När man
saknar genusperspektiv, saknar man möjligheter till förklaring och därmed förändring av bakomliggande strukturer. Detta gör att bilden av enbart kvinnor och män i
vården blir väldigt begränsad. Begränsningen gäller till
exempel definitionen av psykisk hälsa. Här finns inte den
problematiserande diskussionen om till exempel hur kvinnor och män uttrycker psykisk ohälsa. Denna könsblindhet utfaller här till mäns nackdel, vi ser inte deras ohälsa.
Om deras psykiska hälsa inte fångas upp av vården, missar
de behandling som de kunde ha fått.
Att granska vården med avseende
på jämställdhet
Det är positivt att sjukvården frågar sig i vilken utsträckning hälsoproblem kan förebyggas och undvikbara vårdtillfällen kan åtgärdas inom sjukvården. Om ett rättviseperspektiv inom vården verkligen är intressant, kan man
inte välja att granska enbart vissa områden. Det kräver
att en sammanställning görs av tillgänglig information,
och att även den information som saknas samlas ihop
och sammanställs. En kontinuerlig aktiv granskning av
vården bör undersöka varje led i vårdkedjan, men också
förhålla sig kritiskt till stegen innan. Som exempel kan
här åter anges uttryck för psykisk ohälsa vilket diskuterats ovan. Vårdkedjan bör granskas med syftet att
upptäcka könsskillnader i vård enligt mönstret: jämföra
andel av kvi-nnor/män som diagnostiserad med sjukdom/hälso-problem 1) får behandling 2) får medicin
3) får dyr/ny medicin 4) ordineras annan behandling 5)
ordineras både medicin och annan behandling (o s v med
varje relevant steg i kedjan).
Att kvinnor är mindre nöjda med vården verkar tydligt,
och även att det finns belägg för att detta grundar sig i
reella brister i vården. Vad som bidrar till detta behöver
undersökas mer noggrant för att kunna åtgärdas. Fördelen
med Malmökommissionens rapport är att den inte förlägger alla lösningar i sjukvården. Kännedom om genusproblematiken säger oss att en del av problematiken finns
i det övriga samhället.
GENUS ANVÄNDBART I ANALYS
AV HÄLSA
Avslutningsvis kan vi konstatera att det finns en avsevärd
mängd forskning som visar att det finns hälsoskillnader
mellan kvinnor och män. Det finns också tydliga indikationer på att de normer som omger oss om hur kvinnor
och män bör bete sig, och de olika värden kvinnor och
män tillmäts, påverkar hälsa genom olika komplexa orsakskedjor. Med andra ord, att genussystemet påverkar hälsa.
Ett jämställdhetsresonemang utan genustänkande blir
begränsat. Med hjälp av genusteori kan vi få sammanhang och förståelse, varmed förklaringar blir tillgängliga. Förklaringar möjliggör strategier för förändring.
Att bara konstatera att unga män ägnar sig åt riskfyllda beteenden förklarar inte varför de gör det. Om vi
använder vår kunskap om genussystemet och skapande
av genus genom handlingar för att förstå vad beteenden
uttrycker kan vi rikta åtgärder mot orsakerna istället för
konsekvenserna. Med andra ord: bota sjukdomen istället
för att lindra symptomen. Här kan det vara på sin plats
att påpeka att vi använder kategorierna kvinnor och män,
vilket snarare bör benämnas kön. Vi mäter alltså inte genus.
För mera resonemang kring genus, normer och hälsa, se till
exempel Gisselmann, Toivanen och Hemström (2012).
Efter denna grundläggande översikt, behandlas några
av de olika sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer i
detalj nedan.
13
Könsskillnader i sociala bestämningsfaktorer för hälsa
De sociala bestämningsfaktorerna för hälsa definieras
som de förhållanden under vilka människor växer upp,
lever, arbetar och åldras och de system som finns för att
hantera ohälsa (WHO & Commission on Social Determinants of Health, 2008). Dessa förhållanden påverkar
människors hälsa och bidrar till ojämlikhet i hälsa mellan
olika grupper i samhället. Med sociala bestämningsfaktorer menas vanligtvis samhälleliga förhållanden
som finns på en strukturell nivå såsom socialpolitik,
sjukvårdssystemets och utbildningssystemets utformning, boendemiljöns kvalitet och liknande. Bestämningsfaktorer för hälsa ligger också betydligt närmare den
enskilda individen, t ex sociala relationer, alkoholkonsumtion, rökning, kostvanor och påfrestningar och stress i
vardags-livet och arbetslivet.
När man tittar hur dessa olika sociala bestämningsfaktorer
påverkar hälsan för kvinnor och män, framkommer att det
finns skillnader mellan könen. Denton och Walters (1999)
undersöker självskattad hälsa i en relativt stor undersökning
baserad på Kanadensiska data. Där visar sig de strukturella
faktorerna spela större roll för kvinnors hälsa än för mäns.
T ex är hög inkomst, heltidsarbete, omsorg för familjen och
socialt stöd viktigare bestämningsfaktorer för god självskattad hälsa bland kvinnor än bland män. Viktigare för män
än för kvinnor var att leva ensam eller endast med partner,
och att ha omsorg för familjen som huvudsysselsättning.
Även de beteenderelaterade bestämningsfaktorernas
betydelse varierade. Bland kvinnor med låg självskattad
hälsa spelade övervikt stor roll, men för män var rökning
och alkoholvanor av större betydelse.
Denton och Walters (1999) poängterar svårigheten att
studera könsskillnader i sociala bestämningsfaktorers
betydelse, eftersom kvinnors och mäns sociala förutsättningar och villkor i vardagen skiljer sig åt. Som exempel
kan nämnas övervikt som i studien ovan var en bidragande
faktors till kvinnors, men inte till mäns låga självskattade
hälsa. En finsk studie visade att för kvinnor men inte för
män, var fetma (BMI ≥30) signifikant kopplat till högre
risk att drabbas av arbetslöshet även när riskestimaten
justerats för ålder, utbildningsnivå och andra relevanta faktorer (Härkönen m fl. (2011) Den svagare arbetsmarknadsanknytningen bland feta kvinnor var även kopplad till
lägre social position i form av inkomster vilket tyder på
diskriminering av feta kvinnor på arbetsmarknaden. Att
utsättas för diskriminering bidrar med största sannolikhet
till ångest och obehag och i förlängningen även till sämre
hälsa. Härkönen m fl (2011) drar slutsatsen att kvinnor
14
och män värderas olika på arbetsmarknaden och de fysiska
attributen spelar stor roll för denna värdering till de feta
kvinnornas nackdel. Författarna konstaterar att denna typ
av ojämlikhet ter sig stabil, både strukturellt och över tid,
och får sannolikt större betydelse i samhällen där utseende
och hälsa värderas allt högre.
I Sverige har forskare granskat hur den totala mängden
arbete, betalt och obetalt, har samband med kvinnors
och mäns hälsa. De undersökte det betalda och obetalda
arbetets fördelning bland högutbildade och heltidsarbetande kvinnor och män i tjänstemannayrken i åldrarna
32-58 år. Deltagarna i studien matchades med hänsyn till
ålder, position i yrket och antal barn – allt för att göra
kvinnor och män så jämförbara som möjligt. Resultaten
visar tydligt att trots att kvinnor har lika god utbildning
som män och deltar i lika hög utsträckning på arbetsmarknaden så har kvinnor i stor utsträckning fått behålla
huvudansvaret för hem och barn samt omsorgsansvar för
äldre anhöriga och andra närstående. Denna högre totala
arbetsbörda kan tänkas bidra till att dubbelt så många
kvinnliga tjänstemän som män rapporterar muskelvärk.
Att ha flera roller samtidigt, såsom en yrkesroll och en
central roll i familjen, kan vara en hälsofrämjande resurs
som kan buffra mot stress och överbelastning (Denton,
Prus, & Walters, 2004). Men den totala arbetsbördan innebär sämre möjligheter till vila och återhämtning vilket
är centralt för att det inte ska uppstå långsiktiga stressrelaterade hälsoproblem. Även rollkonflikt kan här bidra till
upplevelsen av stress och öka risken för kroniska sjukdomstillstånd som t ex muskelvärk (Lundberg, Krantz, &
Berntsson, 2003).
Det är alltså mycket viktigt att belysa att olika bestämningsfaktorer kan ha olika betydelse för kvinnors och mäns
hälsa, livskvalitet och möjligheter på arbetsmarknaden.
Vilka faktorer som är betydelsefulla beror delvis på samhällets förväntningar på kvinnor och män, dvs. rådande
könsroller och hur kvinnor och män förväntas vara och
se ut. Härkönen mfl (2002) konstaterar att denna typ av
ojämlikhet ter sig stabil, både strukturellt och över tid.
SKILLNADER I HÄLSA BLAND KVINNOR OCH
MÄN UTIFRÅN SOCIOEKONOMISK POSITION
Alla samhällen är socialt stratifierade i den meningen att
vissa positioner i samhällets sociala strukturer är mer
åtråvärda än andra (se t ex Nermo & Bihagen, 2012). Med
socioekonomisk position menar vi att en individs position
i de sociala strukturerna är relaterad till dennes livschanser
och möjligheter att påverka sin situation. Därmed kategoriseras individer i olika positioner utifrån olika stratifieringsmått som exempelvis klass, utbildning, inkomst,
kön, födelseland osv. Kategorisering är en förutsättning
för att sammanfatta komplexa förhållanden och att visa att
grupper av individer lever under skilda villkor som medför olika resurser vilket i sin tur påverkar deras handlingsutrymme och livschanser och i förlängningen även deras
hälsa. Kategorisering av socioekonomisk position inom
den samtida forskningen om ojämlikhet i hälsa är inte
på något vis könsneutral och de olika indikatorerna för
socioekonomisk position är också könsmärkta – dvs. att
en viss position förknippas med ett kön – vilket sällan
uppmärksammas eller problematiseras inom forskningen
om ojämlikhet i hälsa.
Könsskillnader i ojämlikhet i hälsa i Sverige
I dagens Sverige tenderar kvinnor som grupp ha lägre socioekonomisk position än män när positionen fastställs med
hjälp av yrkesbaserad social klass eller inkomstnivå, dvs en
större andel män än kvinnor finns inom kategorin högre
tjänstemän1 och i de högsta inkomstgrupperna. Däremot
har en större andel kvinnor högre utbildningsnivå jämfört
med män i Sverige (Statistiska centralbyrån, 2010). Inom
kategorin högre tjänstemän har en större andel kvinnor
högre utbildning jämfört med männen, medan en större
andel av männen har högre inkomster (Toivanen, 2007).
Uppenbarligen krävs det högre utbildning av kvinnor för
att nå toppositioner i samhällets strukturer, men kvinnors
högre utbildningsnivå verkar inte ge utdelning i lönekuvertet. Könslönegapet ligger stabilt på ca 8 % sedan
drygt 20 år tillbaka, d v s så länge skillnader i löner mellan
kvinnor och män har rapporterats av Statistiska centralbyrån. Detta innebär att kvinnor har 8 % lägre lön än män
i samma jobb, med samma utbildning, erfarenhet, bransch
osv. Vidare, en större andel av de manliga högre tjänstemännen är gifta och har barn jämfört med de kvinnliga
högre tjänstemännen, som inte sällan är ensamstående.
Detta kan tolkas som att kvinnor betalar ett orimligt högt
1
Yrkesbaserad social klass klassificeras vanligtvis i högre tjänstemän, tjänstemän på mellannivå, lägre tjänstemän, facklärda arbetare, icke facklärda arbetare. För mer
information om olika sätt att definiera och
operationalisera klass se Nermo och Bihagen (2012)
pris för att nå toppositioner i samhällets hierarkier.
Frågan som många kvinnor säkert ställer sig är ifall
det är mödan värt då man inte heller verkar få rättvis
ersättning för sin ansträngning. Dessa aspekter brukar
sällan ventileras i debatter som handlar om att få fler
kvinnor på ledande poster i styrelser och näringslivet.
Även gruppen icke facklärda arbetare skiljer sig åt i Sverige såtillvida att de manliga arbetarna mer sällan är gifta
än de kvinnliga arbetarna, och andelen deltidsarbete är
för-hållandevis hög bland de manliga arbetarna jämfört
med män i de övriga yrkesklasserna. Orsakerna till deltidsarbete skiljer sig också mellan kvinnor och män. Kvinnor
arbetar deltid oftast på grund av familjeskäl medan män
gör så oftare på grund av hälsoskäl. De svenska kvinnorna
deltar i arbetskraften i nästan lika stor omfattning som männen, och deltidsarbete för kvinnor innebär oftast kring 30
timmar per vecka, vilket kan anses vara relativt högt. Men
många kvinnor upplever ofrivillig deltid i sina jobb (Jonsson, 2011). Det gäller främst kvinnor inom kommunala
jobb, d v s skola, vård och omsorg, som inte kan gå upp
på heltid även om de skulle vilja. Den typ av schemaläggning en heltid ofta erbjuder i dessa jobb leder till arbetstider som är omöjliga att kombinera med ett familjeliv med
huvudansvar för barn och hushåll. Kvinnor – oberoende
ålder, familjesituation eller socioekonomisk position –
använder mer tid till obetalt arbete än män, och skillnaden
är störst bland småbarnsföräldrar (Statistiska centralbyrån,
2010). Denna typ av skilda villkor i vardagen bidrar till att
det kan vara svårt – men inte omöjligt – att jämföra kvinnor och män inom forskningen om ojämlikhet i hälsa
eftersom kvinnors och mäns socioekonomiska förhållanden skiljer sig tydligt åt, även i jämlikhetssträvande
samhällen såsom Sverige.
Enligt Statistiska centralbyråns (2011) senaste kartläggning har personer med eftergymnasial utbildning drygt
fem år högre medellivslängd än personer med enbart
förgymnasial utbildning i Sverige. Skillnaderna i medellivslängd mellan olika utbildningsgrupper har ökat något
under 2000-talet och detta gäller både kvinnor och män.
Generellt är det små regionala skillnader i dödlighet bland
högutbildade. Däremot har lägre utbildade personer i
södra Sverige högre medellivslängd än lägre utbildade
personer i norra Sverige. I figurerna 4 och 5 nedan illustreras hur den återstående medellivslängden vid 30 års
ålder har utvecklats över tid bland kvinnor och män med
olika utbildningsnivåer (Fritzell, Lennartsson, & Lundberg, 2007). Samma typ av analyser finns i SCB:s rapport
15
(Statistiska centralbyrån, 2011). För samtliga utbildningsgrupper ökade den förväntade medellivslängden mellan
1986 och 2003. Men det finns tydliga skillnader i förväntad medellivslängd mellan olika utbildningsgrupper under
studieperioden, och dessa skillnader ökar över tid, mätta
både i absoluta tal och som relativa skillnader. Medan
skillnaden i förväntad medellivslängd mellan högutbildade
och lågutbildade kvinnor var 2 år 1986, var den hela 4,3
år 2003, dvs skillnaden hade mer än fördubblats över tid
(Figur 4).
Figur 4. Förväntad livslängd vid 30 år efter utbildningsnivå, kvinnor i Sverige 1986-2007
Bland männen var motsvarande ökning mellan den lägsta och högsta utbildningsgruppen 44 %, från en skillnad på 3,4 år
i periodens början till en skillnad på 4,9 år 2003 (Figur 5).
Figur 5. Förväntad livslängd vid 30 år efter utbildningsnivå, män i Sverige 1986-2007
16
Dessa oroväckande ökningar av de absoluta skillnaderna
i förväntad medellivslängd mellan låg- och högutbildade
tyder på ökande socioekonomiska skillnader i förväntad
medellivslängd i Sverige. Resultaten avslöjar också tydliga könsskillnader. Jämför man graferna för kvinnor och
män ser man att kvinnor med låg utbildning har högre
förväntad medellivslängd än högutbildade män ända fram
till år 2000. Därefter sker ett skifte och de högutbildade
männen har några månader längre förväntad medellivslängd än de lågutbildade kvinnorna. Orsaken till detta
skifte är att medellivslängd ökat endast med 0,7 år över
tid för kvinnor med lägst utbildningsnivå medan de högutbildade männen har en ökning på 4,5 år. Jämför man
figurerna så ser det ut som att kvinnors ökning av medellivslängd för samtliga utbildningsnivåer mattas av över tid,
medan så inte är fallet för männen, d v s männens grafer är
brantare. Den förväntade medellivslängden vid 30 år har
ökat endast blygsamt för lågutbildade kvinnor i Sverige
vilket illustrerar att vi har en särskilt utsatt grupp i befolkningen vad gäller utveckling av förväntad medellivslängd
över tid.
män visar en systematisk sammanställning baserad på 20
studier att 90 % av de inkluderade studierna rapporterade
större socioekonomisk ojämlikhet bland män än kvinnor
när ojämlikheten mättes i absoluta termer, medan relativa ojämlikhetsmått visade likvärdiga socioekonomiska
skillnader i dödlighet bland könen (Mustard & Etches,
2003). Större absoluta socioekonomiska skillnader i dödlighet bland män förklaras delvis med att dödsorsaker som
visar tydligast socioekonomisk gradient är vanligare bland
män, t ex hjärtkärlsjukdomar, olyckor och våld. Dödsorsaker som dominerar bland kvinnor, t ex neoplasmer,
tenderar att visa mindre socioekonomiska skillnader, dvs.
gradienten är flackare för dessa dödsorsaker. Att de socioekonomiska skillnaderna i dödlighet är likvärdiga bland
könen när ojämlikheten mäts i relativa termer förklaras
huvudsakligen med att den sociala positionen påverkar
fördelningen av riskfaktorer och andra förhållanden/
exponeringar med skadlig effekt på hälsa på ett likvärdigt
sätt bland könen.
De studier som undersökt könsskillnader i ojämlikhet i
hälsa baserat på olika typer av självrapporterade hälsofall
brukar inte sällan hamna i situationer då inga tydliga könsskillnader träder fram (jfr. Dahl, 1991; Matthews, Manor,
& Power, 1999). Orsaker till osystematiska, icke-signifikanta eller icke-konsistenta fynd vad gäller könsskillnader i ojämlikhet i självskattad hälsa kan bland annat bero
på felkällor i fastställandet av socioekonomisk position för
kvinnor (jämfört med män), skillnader i rapportering av
ohälsa bland könen och att risken att insjukna varierar
över livsförloppet och därmed kan könsskillnaderna i hälsa variera i olika åldersgrupper (Matthews, Manor, & Power, 1999). Matthews med medarbetare konstaterar också
att generellt är utbildning att föredra som mått på socioekonomisk position i studier som undersöker skillnader
i ojämlikhet i hälsa mellan kvinnor och män eftersom
utbildning har liknande innebörd för samtliga individer.
Det finns en omfattande litteratur kring fastställande av
socioekonomisk position, vilket inte ryms inom ramen för
denna rapport, se ex Nermo och Bihagen (2012).
Samtidigt påpekar Mustard och Etches (2003) i linje
med Denton och medarbetare (2004; 1999) att det finns
begränsat med forskning vad gäller könsskillnader i faktorer som bidrar till social ojämlikhet i dödlighet, dvs.
sociala bestämningsfaktorer för hälsa. Materiella förhållanden (t ex inkomst) tillsammans med erfarenheter
på arbetsmarknaden föreslås förklara en del av överdödligheten bland män eftersom risken för dödliga arbetsplatsolyckor och skadliga fysiska exponeringar generellt
är högre bland män än bland kvinnor på grund av att
kvinnor och män i regel har olika typer av arbeten, dvs.
att arbetsmarknaden är könssegregerad. Ifall psykosociala faktorer såsom socialt stöd har likvärdig effekt på
kvinnors och mäns hälsa är inte helt klarlagt och det finns
fynd som pekar på att låg social interaktion inte är lika
skadlig för kvinnors hälsa som för mäns. Hälsorelaterade
beteenden såsom rökning och alkoholvanor har traditionellt förklarat en större andel av socioekonomiska skillnader i dödlighet bland män, men i takt med att dessa hälsorelaterade beteenden bytt könsmönster, dvs. att kvinnor
röker mer än män i Sverige nuförtiden, kan dessa faktorers betydelse för att förklara socioekonomiska skillnader i hälsa och dödlighet mellan kvinnor och män
jämnas ut (Schaap et al., 2009).
Genom att studera könsskillnader i ojämlikhet i dödlighet
kan man utesluta några av de felkällor som kan belasta
studier av könsskillnader i ojämlikhet i självrapporterad
hälsa. Vad gäller ojämlikhet i dödlighet bland kvinnor och
Även om den systematiska sammanställningen av Mustard
och Etches (2003) har några år på nacken är den fortfarande aktuell när man vill fördjupa sig i könsskillnader
i ojämlikhet i dödlighet. För att kunna jämföra socio-
Tidigare forskning kring könsskillnader i
social ojämlikhet i hälsa och dödlighet
17
ekonomiska skillnader i hälsa och dödlighet mellan
kvinnor och män rekommenderar Mustard och Etches att
vi tillämpar optimala mått för att mäta ojämlikhet i hälsa
såsom Slope index of inequality och Concentration index vilka
tar hänsyn till både absoluta och relativa skillnader i social
ojämlikhet i hälsa. Med andra ord, vill vi studera könsskillnader i ojämlikhet i hälsa är första steget att mäta och
kartlägga indikatorerna på ett optimalt sätt.
Eftersom det finns ytterst få sammanställningar av forskning kring könsskillnader i ojämlikhet i hälsa eller i dödlighet så är det svårt att ge en heltäckande bild av forskningsläget utan att först göra omfattande och tidskrävande
sammanställningar på egen hand, vilket inte var möjligt
inom ramen för denna rapport. Däremot kan vi plocka
fram intressanta exempel av hög metodologisk kvalitet.2
Baserat på data från USA finner McDonough (1999) och
medarbetare inga könsskillnader i socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet när den socioekonomiska positionen
fastställs som respondenternas egen socioekonomisk
position, dvs inte som hushållsbaserat mått. Kvinnor och
män med samma utbildningsnivå eller inkomstnivå hade
därmed liknande risker för dödlighet. Författarna drar
slutsatsen att den socioekonomiska gradienten i dödlighet inte är svagare bland kvinnor, vilket ofta påstås inom
forskningen. När forskarna sedan tog hänsyn till makes/as
inkomster i analyserna uppstod intressanta könsskillnader.
Mäns risk för dödlighet ökade i takt med att deras makars
inkomst ökande, medan det motsatta gällde för kvinnor.
Detta kan tokas som att makes/makas ökade inkomst var
en skyddsfaktor för kvinnor men en riskfaktor för män
vad gäller dödsrisken. Liknande resultat har funnits tidigare i en studie kring psykologisk hälsa i relation till inkomster inom äktenskapet (Rosenfield, 1992). Mäns risk för
psykologisk ohälsa ökade i takt med ökningen av deras
makars relativa inkomst, och detta var särskilt tydligt bland
höginkomsttagare. Författaren tolkade detta huvudsakligen att männen förlorade i social status i och med att
deras makars inkomster ökade. Dessa exempel ovan visar
tydligt att genus som analytisk kategori har olika betydelse
för kvinnors och mäns erfarenheter och livsvillkor.
Internationella jämförande studier kring
ojämlikhet i hälsa
Stora europeiska jämförande studier har genomförts
för att undersöka ojämlikhet i hälsa och dödlighet bland
kvinnor och män i olika länder (se t. ex. Kunst et al., 2005;
Mackenbach et al., 2008), men få studier har systematiskt
granskat ifall det finns könsskillnader i dessa samband.
18
2
Studien av McDonough (1999) et al innehåller en
uttömmande inledning som belyser problemen med att fastställa kvinnors socioekonomiska position.
Konsekvenser av denna problematik har diskuterats av
Ljung och Hallqvist (2007).
Studierna tenderar att rapportera separata resultat för
kvinnor och män, men inte undersöka närmare huruvida
det finns statistiskt fastställda könsskillnader i social ojämlikhet i hälsa, eller om det finns skillnader i de faktorer som
förklarar ojämlikhet i hälsa bland kvinnor och män. Den
brantare socioekonomiska hälsogradient som vanligtvis
återfinns bland män föreslås alltför ofta representera ett
generellt mönster av social ojämlikhet i hälsa i befolkningen utan att problematisera ifall fyndet gäller båda
könen, eller hur pass bra olika indikatorer för socioekonomisk position (utbildning, klass, inkomst) eller
olika sätt att mäta ojämlikhet i hälsa (absoluta respektive
relativa mått) fångar kvinnors och mäns sociala förutsättningar i vardagslivet. Därmed finns här ett stort utrymme till
för-bättringar vad gäller att mäta och dokumentera socioekonomisk position i relation till hälsa bland kvinnor och
män och undersöka vad ojämlikhet i hälsa innebär för
båda könen.
Som ett belysande och representativt exempel på jämförande studiers tillkortakommanden redovisas här en
nyligen publicerad studie om socioekonomiska skillnader
i övervikt (BMI ≥ 25) och fetma (BMI ≥ 30) bland 1665 åringar i 11 OECD-länder, inklusive Sverige (Devaux
& Sassi, 2011). Resultaten visar att storleken av de socioekonomiska skillnaderna i övervikt och fetma varierar
mellan länder och bland kvinnor och män. Studien tillämpar både absoluta och relativa mått för att fastställa
socioekonomisk ojämlikhet i övervikt och fetma, och
de vanligaste indikatorerna för socioekonomisk position
tillämpas också, dvs utbildningsnivå, yrkesbaserad klass
och inkomstnivå. Generellt är skillnaderna större för
fetma än för övervikt, och skillnaderna är större bland
kvinnor än män. Övervikt och fetma är alltså hälsoutfall som visar tydligare och brantare socioekonomiska
gradienter för kvinnor. Studien är mycket representativ för denna typ av stora internationella jämförelser av
social ojämlikhet i hälsa, dvs resultaten rapporteras separat för kvinnor och män. Däremot har man inte studerat huruvida skillnaderna mellan kvinnor och män är
signifikanta. Det hindrar dock inte författarna att diskutera resultaten som om man hade genomfört analyser
för att fastställa skillnader i resultaten mellan kvinnor
och män. Man ger sig i kast att tolka resultaten utifrån
kvinnors och mäns sociala villkor i vardagen, det mesta
verkar spekulativt, men på inget sätt ovanligt i denna typ
av undersökningar. Författarna konstaterar att fynden
är i linje med tidigare studier och en huvudorsak till
könsskillnaden torde vara att övervikt är oftare kopplat
till sämre arbetsmarknadsutfall bland kvinnor än män,
dvs det är frågan om starkare selektionseffekter bland
kvinnor så att överviktiga och feta kvinnor oftare selekteras
till lägre positioner på arbetsmarknaden, lägre löner och
arbetslöshet pga av sin vikt. Vidare resonerar författarna
att överviktiga och feta kvinnor har större sannolikhet
att förbli ogifta, ha lägre utbildningsnivå och lägre löner.
Denna typ av samband är betydligt svagare bland män.
Ytterligare orsaker till könsskillnader kan enligt författarna vara att låglönejobben bland män brukar vara mer
fysiskt krävande än låglönejobben bland kvinnor, och att
männen därmed är mer fysiskt aktiva på jobbet och gör av
med fler kalorier. Författarna rundar av med att konstatera
att en viktig konsekvens av resultaten är att överviktiga och
feta kvinnor har större sannolikhet att föda och uppfostra barn som riskerar att utveckla övervikt och fetma och
därmed förstärks kopplingen mellan fetma och låg socioekonomisk ställning. Ojämlikheten i hälsa reproduceras. Så
må det kanske vara, men det som är mest oroväckande i
denna typ av framställningar att författarna återigen saknar genusperspektiv och därmed djupare förståelse för
kvinnors och mäns olika tillgång till makt, resurser och
inflytande i samhället som i förlängningen påverkar hälsa,
välbefinnande och livskvalitet. Förklaringarna och tolkningarna av analyser av köns/genusskillnader som man
överhuvudtaget inte har genomfört blir schablonmässiga
och spekulativa.
fasta på könsskillnader i socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet. Studien illustrerar att de socioekonomiska indikatorerna är könsmärkta och i allra högsta grad beroende av
den kulturella kontexten. Dödstalen är generellt markant
högre bland östeuropeiska män än kvinnor vilket delvis är
en spegling av samhället i sig, och av kvinnors och mäns
skilda könsroller (Vågerö, 2010). Det behövs flera studier
från olika kulturella sammanhang inom detta fält för att
öka vår förståelse för könsskillnader i social ojämlikhet i
hälsa och dödlighet.
Ett försök att fastställa könsskillnader i ojämlikhet i hälsa
gjordes nyligen av ungerska forskare som testade ett stort
antal olika mått för socioekonomisk position i relation
till dödlighet bland medelålders kvinnor och män (Kopp,
Skrabski, László, & Janszky, 2010). Författarna tillämpade
ett så kallat synergi-index för att estimera den kombinerade effekten av socioekonomisk position och kön
för risken att dö. Låg socioekonomisk position i kombination med manligt kön visade enhälligt starkare effekter på dödlighetsrisken oberoende vilket SEP-mått som
användes. Bland kvinnor var resultaten övervägande ickesignifikanta. Depression förklarade en del av mäns överrisk att dö men inte kvinnors. Stress på jobbet, livsstilsfaktorer och lågt socialt stöd var förklaringsfaktorer både
bland män och kvinnor. Författarna drar slutsatsen att
ungerska män är påtagligt mer sårbara för kronisk stress
pga socioekonomisk (materiell) utsatthet, och dessa könsskillnader i socioekonomisk ojämlikhet i dödlighet kan
delvis förklaras av ett starkare samband mellan låg socioekonomisk position och depression bland män. Studien
är unik såtillvida att den gör ett ordentligt försök att ta
19
Exempel på socioekonomiska skillnader
i hälsa under olika faser i livet
FLICKORS OCH POJKARS LIVSVILLKOR I
SAMSPELET MELLAN HEMMET OCH DEN
INSTITUTIONALISERADE VARDAGEN I
FÖRSKOLA OCH SKOLA
En människas utveckling och hälsa hänger samman med
de biologiska förutsättningar som finns hos en individ (Gluckman, 2006; Gluckman & Hanson, 2004). Det
innebär att det biologiska arvet spelar en viss roll. Men
det biologiska arvet kan inte ensamt förklara den variation
som finns i människors utveckling och hälsa. Mot bakgrund av att människan är en social varelse är det rimligt
att även den miljö som omger en individ spelar roll för
individens utveckling och hälsa. Det här innebär att en
individs utveckling, anpassningsmöjligheter och hälsa
alltså är resultatet av ett komplext samspel mellan arv och
miljö. Dessutom har det visat sig att olika miljöfaktorer
kan samverka med en individs biologiska faktorer på ett
sådant sätt att de biologiska förutsättningarna förändras
över tid. Det här komplexa samspelet gör att olika miljöfaktorer, från olika utvecklingsperioder, kan ha bäring
på utveckling och hälsa i livet. Samma komplexa samspel mellan biologiska faktorer och olika aspekter av den
omgivande miljön förklarar också varför de sociala förhållanden och olika livsvillkor hänger samman med utveckling och hälsa. Exempelvis kan utvecklingen i fosterlivet
och den miljö som omger fostret hänga samman med senare utveckling och hälsa på samma sätt som den sociala
miljön i hem och förskola kan tillhandahålla möjligheter
eller hinder för en god hälsoutveckling. Det innebär helt
enkelt att de sociala livsvillkoren sätter spår i kroppen och
därmed också sätter upp ramvillkoren för olika gruppers
möjlighet till en positiv utveckling som gynnar hälsa (Seeman, Epel, Gruenewald, Karlamangla & McEwen, 2010;
Taylor, Repetti, & Seeman, 1997). (Jämför med inledande
avnitt om genus)
Könsmönster i hälsa
När det gäller könsmönster i hälsa och kopplingen
till olika omgivningsfaktorer finns en förhållandevis
omfattande litteratur som visar på variationer mellan
kvinnor och män där tillgång till makt, inflytande och
kontroll i och över vardagslivet framstår vara av central
betydelse. Den kunskapen kan användas för att hindra
diskriminering och därtill relaterad ojämlikhet i hälsa
mellan kvinnor och män. Mot bakgrund av att barn och
ungdomars livsvillkor till del skiljer sig från vuxnas är det
osäkert om de könsmönster som finns för kvinnor och
män är giltiga för flickor och pojkar. Det gör att det är
nödvändigt att studera barns och ungdomars villkor och
20
analysera vad som gäller för flickor och pojkar. Systematiska sammanställningar av befintlig forskning visar att
flickor som grupp vanligen uppvisar mer internaliserande
problem medan pojkar som grupp uppvisar mer externaliserande problem. Det är oklart om den här variationen
beror på biologiska faktorer eller om den har samband
med det faktum att samhället fortfarande ger uttryck för
att flickor och pojkar förväntas vara olika och att flickor
och pojkar därmed anpassar sig efter gängse normativa
förväntningar och som ett led i det ger psykiska problem
olika uttryck (se t ex Hoffman, Powlishta & White, 2004;
Westling Allodi, 2010).
Förväntningar på flickor och pojkar
När det gäller barn och ungdomars situation är det tydligt
att flickor och pojkar fortfarande idag lever under delvis
olika villkor och möts av olika förväntningar i olika vardagliga sammanhang. Den institutionaliserade praktiken
som barn och ungdomar möter i förskola och skola där
de tillbringar en stor del av tiden under uppväxtåren utgör en viktig del av deras vardag. Den här vardagen bidrar
till att forma flickor och pojkar och kan ha betydelse för
framtida hälsoutveckling (SOU, 2006). Verksamheten i
förskola och skola utgår från en värdegrund där jämställdhet utgör en viktig del. Ur styrdokument för förskola och
skola framgår också att dessa samhälleliga institutioner
ska ge flickor och pojkar förutsättningar och möjligheter
att utveckla färdigheter och förmåga inom olika områden
men också motverka traditionella könsmönster och könsroller (Skolverket, 2011a, b) samt förmedla och jämställdhet mellan kvinnor och män (Skolverket, 2011c). Här kan
de villkor och förväntningar som kommuniceras i hemmiljö och i den institutionaliserade vardagen i förskola och
skola vara olika och kanske delvis även motsägelsefulla.
Exempelvis kan föreställningar om vilka lekar flickor
och pojkar får leka variera: medan hemmet kanske tillhandahåller mer av traditionellt könsstereotypa leksaker
kan förskolan istället utgöra ett komplement genom att
tillhandahålla och uppmuntra annan lek, utforskande
av andra material och leksaker och därigenom erbjuda
alternativa förhållningssätt till det traditionella (Frånberg,
2010; Taguchi, Bodén, & Ohrlander, 2011; SOU, 2006).
Utöver föreställningar kring lek finns det också traditionella förväntningar kring hur flickor och pojkar ska
bete sig. Det innebär t ex att flickor som grupp betraktat
vanligen förväntas vara mer hjälpsamma och ansvarstagande än pojkar. De olika villkor och förväntningar som
finns på flickor och pojkar kommuniceras på olika sätt.
Utöver en språklig kommunikation består en viktig del i
att se hur andra gör och sedan själv prova att göra likadant.
Det förutsätter möjligheter och uppmuntran till att prova.
Men det förutsätter också att barn, oberoende av om de är
flickor eller pojkar, ges möjligheter att utveckla sin
beteenderepertoar inom olika områden. Det förutsätter,
i sin tur, att vuxenvärlden uppmuntrar och möjliggör en
sådan utveckling. Med tanke på att flickor och pojkar idag
lever under olika villkor och under uppväxtåren möter olika, mer eller mindre uttalade förväntningar kring intresseområden, beteende, utseende och så vidare antas det bidra
till skillnader i utveckling, utbildningsval och hälsa både
under uppväxtåren men också senare i livet. Det innebär
att de sociala sammanhang som flickor och pojkar vistas i
och har att hantera fortfarande ser olika ut vilket i sin tur
återspeglas i variationer i hälsa mellan flickor och pojkar.
Skolan som arena för skillnader i hälsa
När det gäller skolan har pojkar ofta större problem vid
skolstart vilket konkret innebär att de som grupp har
svårare att möta de förväntningar som skolmiljön ställer
när det gäller förmåga till uppmärksamhet och beteende
i form av t ex social kompetens. Det här kan göra det
svårare för pojkar att nå kunskapsmål och hantera olika
situationer i skolan. På sikt bidrar det till en större risk
för framtida underprestationer (en prestation som är lägre
än förväntat) i skolan och lägre skolbetyg. Kombinationen
av externaliserande problem, mer svårigheter vid skolstart
och lägre betyg kan för pojkarnas del bidra till en försämrad självbild. Den försämrade självbilden kan ytterligare
förstärka skolsvårigheter, försämra förutsättningarna för
lärande och öka externaliserande problem. Det innebär
att pojkarna riskerar att hamna i en negativ utvecklingsspiral som kan vara svår att bryta. Till skillnad från pojkarna verkar flickorna ha lättare att hantera skolstarten
och skolan (Westling Allodi, 2010; SOU, 2010). Det kan
hänga samman med att de traditionella förväntningar som
samhället har på flickor till stor del överlappar med de krav
som skolan ställer på eleverna (se t ex SOU, 2009).
Traditionellt har flickor sedan tidig ålder uppmuntrats till
att vara tysta, koncentrerande, hjälpsamma, tålmodiga och
lyhörda för andras önskemål vilket innebär att flickor som
grupp betraktat har lättare att anpassa sig till skolans krav.
Men samtidigt som flickor kan ha lättare att anpassa sig
verkar flickor löpa större risk för internaliserande problem längre fram under skolåren. På samma sätt som skolsvårigheter är relaterade till externaliserande problem för
pojkar finns en koppling mellan internaliserande problem
och skolsvårigheter bland flickor. För flickorna bidrar
också skolsvårigheter och internaliserande problem till en
negativ självbild som på sikt kan ha negativa konsekvenser
för lärande, skolprestationer och hälsa (Westling Allodi,
2010). Men det finns också skyddande faktorer som är
gemensamma för flickor och pojkar. Goda relationer
till lär-are utgör en sådan viktig skyddande faktor men
självklart är också kamratrelationer och andra faktorer i
den psykosociala miljön viktiga för flickors och pojkars
möjligheter till lärande, goda skolprestationer och hälsa
(Westling Allodi, 2010; SOU, 2009, 2010).
Tidigare forskning kring flickors och pojkars
villkor i vardagen
Även om jämställdhetsarbetet under många år varit en
del av förskolans och skolans värdegrund har arbetet gått
förhållandevis långsamt och verksamheterna har haft svårt
att leva upp till uppsatta mål. Det ledde till att Delegationen för Jämställdhet (DEJA) tillsattes och fick till uppdrag att genomlysa verksamheterna och sammanställa
kunskapsläget. De systematiska kunskapsöversikter som
gjorts inom ramen för DEJA:s uppdrag visar att flickor
och pojkar på gruppnivå verkar ha olika förutsättningar
redan vid skolstart (SOU, 2006 och 2010) Det gör att det
är angeläget att klargöra vilka erfarenheter och villkor
flickor och pojkar mött innan de börjar skolan. Merparten
av alla barn delar idag erfarenheten av att ha gått på förskola innan de börjar skolan. Förskolan har alltså identifierats som en viktig bas för ett jämställdhetsarbete där
skolan sedan kan ta vid och bygga vidare (SOU, 2006).
I de olika kunskapsöversikter och slutbetänkanden som
DEJA presenterat framgår att det finns olika utmaningar
att hantera och att dessa utmaningar återfinns på olika
nivåer. En central och återkommande faktor som lyfts
fram är behovet av ökad kunskap. Det handlar om att höja
kunskapsnivån och medvetenheten om jämställdhet och
genus hos de pedagoger som arbetar närmast barn och
ungdomar i den vardagliga miljön i förskola och skola. Men
det handlar också om att öka kunskapen och förståelsen
hos chefer på olika nivåer (förskolechefer, rektorer) och
bland politiker och administratörer på kommunnivå.
Inledningsvis kan en sådan satsning på utbildning vara
förenad med ökade kostnader då de anställda på olika
nivåer behöver frigöra tid för fortbildning om jämställdhet och kön. Å andra sidan kan det betraktas som en
kostnad som är nödvändig för att öka graden av måluppfyllelse i olika delar av verksamheten. När jämställdhetsoch genusarbetet är igång utgör de en del av den dagliga
verksamheten och bör alltså inte generera ytterligare kostnader (Frånberg, 2010; SOU 2006).
21
En viktig aspekt i jämställdhetsarbetet består i att på
olika sätt involvera barns och ungdomars familjer för
att klargöra att jämställdhetsarbetet ingår i förskolans
och skolans uppdrag och därmed utgör ett verktyg för
att hindra diskriminering med avseende på kön. Här
kan det finnas en spänning mellan individens frihet och
egna val och den samhälleliga värdegrund som finns
i styrdokument och alltså ska återspeglas i förskolans
och skolans verksamhet. I de fall de uppstår en spänning är det angeläget att påtala att jämställdhetsarbetet
ingår i för/skolans uppdrag och är ett sätt att minska
diskrimineringsrelaterad ohälsa bland barn och unga
och i förlängningen också bland vuxna (Frånberg, 2010;
SOU 2006).
Förslag på åtgärder för att öka
jämställdheten inom förskolan och skolan
Frågan är då vad förskola och skola kan göra rent konkret utöver att utbilda de anställda. Utbildning är ett
första steg men sedan krävs att de som arbetar i verksamheten medvetandegör sina egna föreställningar, erfarenheter och förväntningar på flickor och pojkar i olika situationer. Den återkoppling som pedagoger ger i olika situationer i förskola och skola har konstaterats vara en viktig
del i hur barn och ungdomar konstruerar föreställningar
om flickor och pojkar och samtidigt, i mötet med andra,
kontinuerligt skapar en bild av sig själva. Det kan handla
om synliggörande och värdering av flickors och pojkars
lekar och beteenden som t ex kan komma till uttryck i
hur mycket taltid flickor och pojkar får i en förskoleklass eller på gymnasiet. Det föreställningar som de
vuxna på olika sätt kommunicerar till barn och ungdomar speglas i verksamhetens innehåll och strukturer.
Konkret innebär det att en medvetenhet om jämställdhet och genus och ett tillhörande arbete på sikt sätter
spår och förändrar verksamhetens innehåll vilket i sin
tur återverkar på barns och ungdomars föreställningar
och utmanar och förändrar föreställningar om vad som
är typiskt för flickor och pojkar. Över tid kan det bidra
till mer jämställda villkor för flickor och pojkar där både
flickor och pojkar får möjlighet att utveckla en bredare
beteenderepertoar som i förlängningen gör att det traditionellt flickiga/kvinnliga och pojkiga/manliga värderas
lika. Det kan i sin tur bidra till att flickor och pojkar upplever sig som mer delaktiga och också upplever större
möjligheter till inflytande och demokrati i sin vardagliga
miljö. Delaktighet och inflytande är faktorer som konstaterats främja hälsa och välbefinnande vilket gör att det
är angeläget att se över det befintliga jämställdhets- och
22
genusarbetet i förskola och skola för att etablera strukturer och identifiera vilket verksamhetsinnehåll som på
bästa sätt möjliggöra en positiv hälsoutveckling bland
barn och ungdomar som kan bestå upp i vuxen ålder
(Frånberg, 2010; SOU 2006, 2010).
Delegationen för jämställdhet föreslår i sina slutbetänkanden konkreta åtgärder för ett stärkt jämställdhetsoch genusarbete i förskola och skola (SOU 2006, 2010).
Utöver att utbilda anställda på olika nivåer och på olika
sätt samverka med familjer inkluderar ett framgångsrikt arbete att pedagogerna ges möjlighet att reflektera
kring hur deras föreställningar kommer till uttryck i den
dagliga verksamheten. Det kan ske som en del av det pedagogiska dokumentationsarbete som genomförs inom
förskola och skola. Dokumentationen kan t ex inkludera systematisk observation och efterföljande analys
och utvärdering av olika vardagliga situationer. Utöver
att fokusera på det sociala samspelet har den fysiska
miljöns organisering och de olika sätt på vilka flickor och
pojkar uppmuntras att använda olika rum och lokaliteter
uppmärksammats som en viktig faktor. Det praktiska
arbetet kan genomföras på olika sätt vilket återspeglas
i de olika projekt som genomförts och genomförs på
olika förskola och skolor (se t ex Frånberg, 2010; Taguchi,
Bodén, & Ohrlander, 2011). Med tanke på att förskola
och skola har till uppgift att motverka traditionella könsmönster och könsroller är det angeläget att stärka det
arbetet för att på sikt bidra till att utjämna hälsoskillnader
mellan olika grupper i samhället.
ARBETSLIVET SOM ARENA FÖR
SKILLNADER I HÄLSA BLAND
KVINNOR OCH MÄN
Flera av hälsans sociala determinanter i vuxenlivet har
kopplingar till arbete, vilket gör arbetslivet till en viktig
arena för uppkomst och återskapande av social ojämlikhet
i hälsa bland kvinnor och män i vuxenlivet. Sambanden
mellan arbetsmarknaden och arbetslivet i relation till
hälsa i den arbetande befolkningen illustreras övergripligt
i Figur 6:
Figur 6. Olika nivåer av arbetsrelaterade faktorer i relation till hälsa bland befolkningen
De arbetsrelaterade faktorer med kopplingar till den
arbetande befolkningens hälsa finns på olika nivåer i samhället och de samverkar på ett komplext sätt både mellan
och inom nivåerna och även i båda riktningar. Makronivån, eller den strukturella nivån, representerar arbetsmarknaden där ett antal ekonomiska, sociala, politiska och
kulturella faktorer opererar. Individers position på arbetsmarknaden har stark koppling till hälsa och skillnader i
hälsa mellan olika socioekonomiska grupper. Även om
riktningen antas gå från strukturella faktorer till hälsa så
förekommer naturligtvis även selektionseffekter, dvs att
sämre hälsa påverkar individers möjligheter att uppnå
högre positioner på arbetsmarknaden. Empirin har dock
visat att selektionseffekterna inte förklarar socioekonomiska skillnader i hälsa mellan olika grupper på arbetsmarknaden. Riskfaktorer för arbetsrelaterad ohälsa är inte
enbart individrelaterade, snarare är de kollektiva egenskaper hos olika grupper inom arbetskraften. Huruvida
man är arbetslös, arbetare eller tjänsteman eller arbetar
inom offentlig eller privat sektor, i en särskild bransch eller
yrkesområde har betydelse för hälsa och bidrar till ojämlikhet i hälsa bland olika grupper på arbetsmarknaden.
Mesonivå representeras av organisationer och av arbetsplatser inom dessa organisationer. Hur arbetet organiseras har betydelse både för den fysiska och psykosociala
arbetsmiljön på arbetsplatsen. Organisatoriska fenomen
såsom downsizing och outsourcing, att ett företag bantar ned
sin verksamhet på hemmamarknaden har ofta stora konsekvenser för arbetsmiljön för de arbetstagare som blir
kvar i företaget och i förlängingen även för deras hälsa.
Mikro-nivån representerar naturligtvis arbetstagarna med
sina individuella determinanters såsom ålder, kön och
hälso-relaterade riskfaktorer. Olika grader av sårbarhet för
ohälsa varierar enligt biologiska faktorer (kön, ålder, genetik), personlighetsfaktorer, beteenden och livsstilsfaktorer,
och belastningar i miljön. Skillnader i kvinnors och mäns
hälsa kan bero både på individuella faktorer och strukturella förhållanden på arbetsmarknaden och skillnader
i kvinnors och mäns arbetsmiljöer. Dessutom kan olika
sociala bestämningsfaktorer ha olika betydelse för
kvinnors och mäns hälsa som diskuterats tidigare.
Kvinnors och mäns villkor i arbetslivet
I arbetslivet skiljer sig kvinnors och mäns handlingsutrymme och möjligheter fortfarande (Nermo, 1999). I
Sverige såsom i de flesta andra länder är arbetsmarknaden
både horisontellt och vertikalt könssegregerad. Horisontell könssegregeringen innebär systematiska skillnader i
fördelningen av kvinnor och män i olika sektorer, branscher och yrkesområden, samt i olika arbetsuppgifter
inom ett och samma yrke och/eller en och samma arbetsplats (Bloksgaard, 2011; Statistiska centralbyrån, 2010). I
klartext innebär detta att det fortfarande finns så kallade
”kvinnojobb” och ”mansjobb” på arbetsmarknaden och
att denna könssegregering återskapas utifrån de sociala
och kulturella konstruktioner av genus i relation till yrkesidentiteter som sedan styr kvinnors och mäns utbildningsoch yrkesval. Vertikal könssegregering syftar på sociala
hierarkier på arbetsmarknaden och arbetsplatser inom
vilka kvinnor som regel befinner sig i lägre positioner än
män. T ex är två av tre chefer män i Sverige (Statistiska
centralbyrån, 2008). Lägre positioner är vanligtvis förknippade med lägre lön, sämre möjligheter till befordran
och mobilitet, lägre grad av inflytande och sämre chanser till utveckling och i arbetet – och sämre hälsa. Många
av de klassiska kvinnojobben är av tradition sådana som
biträder och assisterar de klassiska mansjobben, t ex sjuk-
23
sköterskor och läkare, sekreterare och chefer osv. Men
även med samma utbildning inom samma arbetsplats är
det vanligare att män tilldelas mer prestigefyllda arbetsuppgifter, ett fenomen som inom forskningen kallas
”glidande könssegregering” på arbetsplatsen (Bloksgaard,
2011).
Konsekvenser av en könssegregerad arbetsmarknad
är bl a skillnader i löner, arbetstider (heltid/deltid),
arbetsmiljöpåfrestningar och övriga arbetsförhållanden bland kvinnor och män. Att arbeta med jämställdhet inom arbetslivet är därmed en rättvisefråga som
bör ha hög prioritet i ett demokratiskt samhälle (Sveriges Kommuner och Landsting, 2009a), oberoende om
kvinnors och mäns olika arbetslivsförhållanden har
direkta och omedelbara effekter på deras hälsa. Statistiska
centralbyrån (2010) redovisar sedan 1984 idéboken På tal
om kvinnor och män som i siffror synliggör kvinnors och
mäns olika villkor i samhället. I förhållande till denna
noggranna kartläggning kan man tycka att de konkreta
åtgärderna för att minska ett ojämställt arbetsliv vidtas
förvånansvärt långsamt. Regeringen tillsatte hösten 2010
Delegationen för jämställdhet i arbetslivet (Regeringen,
2011). Utan att ha full insyn i delegationens arbete kan
man som forskare befara att satsningen kanske inte leder
till önskade resultat eftersom delegationens arbete verkar
sakna genusperspektiv. Detta påverkar naturligtvis vilken
typ av rekommendationer delegationer kommer att komma fram till. Genusperspektivet behövs för att förstå
varför t ex unga kvinnor och män väljer de utbildningar
de gör och som sedan bidrar till att befästa könssegregeringen på arbetsmarknaden. Det handlar inte om
”fria val” kring utbildning, deltidsarbete och anställning såsom det påstås på delegationens hemsida, utan
att utbildnings- och yrkesval i hög grad präglas av att
yrkesidentiteter är könsmärkta och att livsvalen påverkas av förväntningar i det patriarkala samhället vi lever i
(Bloksgaard, 2011).
Tema Likabehandling arbetar på uppdrag av Europeiska
Socialfonden för att bidra till ett arbetsliv där alla behandlas likvärdigt. I en färsk enkätundersökning som Tema
Likabehandling (2011) genomförde bland drygt 1300
personer framkom att var fjärde arbetsplats struntar i
lagens krav om jämställdhets- och likabehandlingsarbete.
Samtidigt uppgav endast 25 % av respondenterna att alla
har lika rättigheter och möjligheter på deras arbetsplats.
De främsta orsakerna till sämre chanser i arbetslivet
uppgavs vara kön (21 %), ålder (21 %) och ”annat”
24
(31 %) där socioekonomisk position ingick uttryckt som
utbildningsbakgrund, klass och tjänstens status. De sju
lagstadgade diskrimineringsgrunderna angavs alltså mer
sällan som orsaker till sämre chanser i arbetslivet jämfört med kategorin ”annat”. Resultaten visar tydligt att
mycket återstår att göra för att nå jämlik och likvärdig
behandling i arbetslivet. Vad som skulle kunna bidra till
ett arbetsliv där likabehandlingen är norm beskrevs såhär
av en respondent:
”Det behövs djupgående förändringar i attityder i samhället i
stort och hos alla enskilda. Varje människa måste jobba där
man står, dvs med sig själv och sin närmaste omgivning. Det som
gör mest nytta på lång sikt är att jobba strukturerat och envist
med frågor redan i skolan och poängtera vikten av en humanitär
människosyn.”
(Tema Likabehandling, 2011)
Citatet tar tydligt fasta på att skolan och arbetslivet är
två sammansvetsade arenor och att skolan därmed har
en stor möjlighet och ett stort ansvar att påverka attityder som bidrar till ett mer jämlikt arbetsliv. Tema Likabehandlings undersökning visar också tydligt att det
finns anledning att granska hur lagkraven följs på arbetsplatserna och hur arbetsmiljötillsynen kan förbättras.
De utbildningar som kvinnor oftare väljer brukar ge
mindre avkastning på lönen, även om dessa utbildningar som regel är lika långa som de som domineras av
män. Statistiken visar att utvecklingen av jämställdheten
sedan 1970-talet inneburit att den könssegregerade gymnasie- och högskolan består, att den könssegregerade
arbetsmarknaden består och att löneskillnaderna mellan kvinnor och män består (Statistiska centralbyrån,
2010). Även om andelen kvinnor med eftergymnasial
utbild-ning är högre än män, så har män högre lön än
kvinnor i de flesta yrken och de kvinnodominerade yrkena
har i allmänhet lägre värde (lön) än de mansdominerade.
Forskningen om könslönegapet visar att när man justerat analyserna för andra tänkbara faktorer som skulle
kunna förklara skillnaderna i lön mellan kvinnor och
män så återstår en skillnad kring 8 procent som hänvisas
till löne-diskriminering av kvinnor. Denna lönediskriminering påverkar kvinnors livsinkomster och pensioner
och i förlängningen även deras hälsa (Toivanen, 2011).
Sammanfattningsvis kan konstateras att generellt har
kvinnor i Sverige sämre villkor inom arbetslivet jämfört
med män och sämre villkor har betydelse för skillnader
i hälsa mellan kvinnor och män. Kvinnor missgynnas
även vid granskning av skador och olyckor i arbetet.
Det finns belägg för att män oftare får sina arbetsskador godkända och det är vanligare att män beviljas sjukeller aktivitets-ersättning än kvinnor (ISF, 2011). En viktig
orsak till denna ojämlikhet är att arbetsskadeärenden
i hög grad avgörs av försäkringsmedicinska rådgivare
som grundar sina rekommendationer på vetenskapliga sammanställningar av arbetsmiljöexponeringars
inverkan på hälsa. Det är vanligare att dessa sammanställningar baseras på yrkesarbetande män som i
större utsträckning än kvinnor är exponerade för
arbetsmiljöfaktorer där det finns en vetenskaplig evidens
för skadlig inverkan. IFS:s granskning visar också att
ansökningar som får avslag i regel är sämre utredda en
de som beviljas. Ärenden läggs ibland ned direkt efter
att yrke och diagnos konstaterats. Detta sammantaget
bidrar till att en större andel män än kvinnor beviljas
ersättning för arbetsskador. Samtidigt visar granskningen att när Försäkringskassan väl tar hänsyn till
kvinnors och mäns skilda förutsättningar i arbetslivet
så är det positivt för kvinnor. Hoppfullt är också att
Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU)
fått i regeringsuppdrag att utvärdera arbetsmiljöns
betydelse för sjukdomar och att särskilt hänsyn ska tas
till kvinnors arbetsmiljö. Detta borde bidra till bättre
kartläggning av exponeringar som är vanligast bland
yrken där flest kvinnor arbetar och hur dessa exponeringar är kopplade till ohälsa.
Skillnader i kvinnors och mäns arbetsmiljö
Kvinnor och män arbetar huvudsakligen i olika sektorer, branscher och yrken. På den tydligt könsuppdelade arbetsmarknaden utmärker sig kvinnodominerade sektorer och branscher (t ex skola, vård och
omsorg) ofta med en krävande arbetsmiljö. Tunga
fysiska belastningar, högt tempo i kombination med
lågt inflytande, bristande karriärmöjligheter och en lön
som inte motsvarar arbetsinsatsen gör att fler kvinnor
upplever stress och olust på jobbet (Toivanen, 2007;
Toivanen & Vinberg, 2012). Dåliga arbetsvillkor och
tunga arbetsmiljöbelastningar riskerar i förlängningen
att leda till arbetsrelaterad ohälsa. Dessutom är otrygga
och tidsbegränsade anställningar dubbelt så vanliga
bland kvinnor som bland män. I Arbetsmiljöverkets
arbetsmiljöundersökningar rapporterar kvinnor mer
psykosocial stress på jobbet vilket även kan vara ett
uttryck för lågt tillit till att samhället och arbetsgivarna kan erbjuda rimliga arbetsvillkor som möjliggör
kombination av arbete och familjeliv (Kilbom, Messing, & Bildt Thorbjörnsson, 1998). En större andel
män arbetar i yrken som domineras av det egna könet
och många av dessa yrken innebär andra typer av tunga
arbetsmiljöbelastningar som inte finns i samma utsträckning på de kvinnodominerade arbetsplatserna. Därmed
finns det anledning att särskilt studera mansdominerade
yrken och typer av arbetsmiljöpåfrestningar i relation
till hälsa. Olika värderingar och livsstil kan också bidra
till skillnader i arbetsrelaterad ohälsa bland kvinnor och
män. Arbete har en central plats i den traditionella mansrollen (familjeförsörjaren), och enligt vissa forskare så
är arbetet själva basen för den maskulina identiteten.
Detta i kombination med andra stereotypt maskulina
särdrag såsom aggressivitet, tävlingsinriktning, strävan
efter självständighet och kontroll kan bidra till att män
och kvinnor utför sina arbeten på olika sätt vilket kan
ha betydelse för skillnader i den arbetsrelaterade ohälsan (Kilbom, Messing, & Bildt Thorbjörnsson, 1998).
Betydelsen av kvinnors och mäns skilda
villkor i arbetslivet för hälsa
Ovan har ett antal villkor inom arbetslivet redovisats
och hur dessa skiljer sig för kvinnor och män. Men
hur ska vi studera betydelsen av kvinnors och mäns
skilda villkor i arbetslivet för deras hälsa? Man kan ta
hjälp av olika modeller för att studera de kausala mekanismerna bakom sambanden mellan arbetsmarknadsposition och ojämlikhet i hälsa. I figur 7 nedan presenteras
modellen av Diderichsen och Hallqvist som förekommer ofta inom forskningen om ojämlikhet i hälsa
och som används framför allt för att presentera interventioner och policy för att minska ojämlikhet i hälsa
(Evans, Whitehead, Diderichsen, Bhuiya, & Wirth, 2001).
Modellen tar fasta på mekanismer både på samhälls- och på
individnivå.
25
Figur 7. Modell över sambandet mellan social kontext, arbetsmarknadsposition och hälsa (källa: Diderichsen & Hallqvist, 1998)
Modellen har modifierats något för att tillämpas här som
förklaringsmodell särskilt för könsskillnader i arbetsrelaterad ojämlikhet i hälsa. Den sociala kontexten representeras av arbetsmarknaden. Modellen specificerar fyra
mekanismer (1–4 i figur 7) som medverkar i att ojämlikhet
i hälsa skapas i arbetslivet.
Mekanism 1: social stratifiering på
arbetsmarknaden
Den första mekanismen (1) tar fasta på den sociala stratifieringen på arbetsmarknaden som sorterar kvinnor och
män till olika hierarkiska positioner utifrån deras förutsätt-
26
ningar (social bakgrund, utbildningsnivå, humankapital,
ålder, etnicitet o s v). Status, makt, pengar och risker i
arbetsmiljön fördelas olika i olika yrkespositioner som
individer i arbetskraften har olika förutsättningar att
sträva efter. Å andra sidan påverkas stratifieringen i sin tur
av strukturella förhållanden, till exempel om det finns skillnader i utbildningsmöjligheter eller om det förekommer
könsdiskriminering på arbetsmarknaden. Arbetsmarknadspositionen är förknippad med specifika arbetsförhållanden och risker i arbetsmiljön. Till exempel är anställningsvillkoren oftast fördelaktigare i högre positioner −
samtidigt som förekomsten av skadliga belastningar är lägre.
Mekanism 2: skillnader i risker
Arbetsmarknadspositionen avgör också i vilken grad
individer utsätts för andra psykosociala, fysiska, kemiska, biologiska och beteenderelaterade riskfaktorer som
påverkar hälsan och välbefinnandet. Förutom en högre
andel av specifika risker i arbetsmiljön tenderar individer
i lägre positioner på arbetsmarknaden att vara utsatta för
flera olika typer av risker samtidigt såsom sämre levnadsvanor (rökning, kost, motion) och levnadsförhållanden
(boende, transport) vilket illustreras av den andra mekanismen i modellen (mekanism 2). Beroende på kvinnors
och mäns position på arbetsmarknaden har de alltså olika
uppsättningar av riskfaktorer att hantera i sin vardag. På
kontextuell nivå kan fördelningen av risker påverkas med
lagar och regleringar inom arbetsmiljön, och alkohol-,
tobaks- och familjepolitiken.
Mekanism 3: skillnader i sårbarhet
Vilken effekt dessa risker får på kvinnors och mäns hälsa
beror delvis på skillnader i individers sårbarhet (mekanism
3). Hur pass sårbar man är för olika belastningar beror
både av biologiska och sociala faktorer. Arbetsrelaterad
ohälsa är oftast multifaktoriell och flera faktorer bidrar till
att man insjuknar. Det är tänkbart att grupper som är samtidigt exponerade för flera olika typer av risker och belastningar är mer sårbara för enskilda riskers skadliga effekter
än andra grupper som är exponerade för färre riskfaktorer. Sårbarheten kan i sin tur påverkas av andra sociala
omständigheter, exempelvis svåra förhållanden tidigt i livet
eller svaga copingresurser som kan ha betydelse för hur
man hanterar belastningar. På kontextuell nivå kan skillnader i sårbarhet fångas av styrkan i sociala nätverk och
på arbetsplatser kan gott socialt stöd skydda mot ohälsa.
Mekanism 4: skillnader i konsekvenser
Slutligen visar den fjärde mekanismen (mekanism 4) att
konsekvenserna av ohälsa varierar enligt kvinnors och
mäns position på arbetsmarknaden. Konsekvenser av
ohälsa är självklart svårare att hantera för individer med
färre resurser. Drabbas man av en allvarlig sjukdom är risken
stor att man inte kan delta i arbetslivet på samma sätt som
innan insjuknandet, och i värsta fall kan konsekvenserna av
ohälsa leda till att individer slussas till arbetslöshet eller ut ur
arbetsmarknaden till långtidssjukskrivning. Med andra ord
leder konsekvenserna av ohälsa till ytterligare stratifiering
på arbetsmarknaden (mekanism 1).
Sammanfattningsvis illustrerar modellen att det finns
skillnader i vilken typ av ohälsa kvinnor och män
drabbas av och vilka konsekvenserna blir beroende
på arbetsmarknadspositionen. Sannolikt är risken att
drabbas av ohälsa och konsekvenserna av den annorlunda för svenskfödda män i yngre medelåldern med hög
position i det privata näringslivet jämfört med utrikes
födda äldre kvinnor från arbetarklassen. För det första
kan personer med olika social bakgrund bemötas olika
i vården. Kanske tvingas några vänta länge än andra för
att få vård vilket kan påverka tillfrisknandet. Huruvida
individen får snabb tillgång till vård beror naturligtvis även
på bostads-ort och familjesituation. Det är tänkbart att
människor som lever ensamma har konkret färre personer omkring sig i hemmet som kan hjälpa till att skaffa
vård ifall man själv inte skulle klara av det. För det andra kan
tillgång till företagshälsovård skilja sig mellan olika arbetsplatser. Finns det gott om resurser inom arbetsplatserna
kan de anställda snabbt få tillgång till bra rehabilitering via
företagshälsovården vilket är av avgörande betydelse för
tillfrisknandet och för återgång till arbetslivet. Dessa orättvisa konsekvenser av sociala omständigheter i arbetslivet är
själva essensen i arbetsrelaterad ojämlikhet i hälsa i vuxenlivet. Vi kan oftast acceptera skillnader i lön på grund av
olika utbildningsbakgrund, men möjligheten till lika god
hälsa oberoende av kön och arbetslivsförhållanden tycks
ändå vara en mänsklig rättighet som de flesta kan enas om.
Enligt modellen ovan kan dessa mekanismer som bidrar till
ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper på arbetsmarknaden
påverkas med fördelning av samhällets resurser både på
kollektiv- och individnivå genom policy och riktade interventioner inom arbetslivet. Modellen presenterar lägen där
det är lämpligt att intervenera för att minska ojämlikhet
i hälsa (A–D). Det handlar om att påverka könssegregeringen på arbetsmarknaden (A), att minska ojämlik
exponering för riskfaktorer (B) och sårbarheten för dessa
(C), och att minska ojämlika följder av ohälsa (D).
Ojämlikhet i hälsa ur intersektionellt
perspektiv: kön, klass, etnicitet
Individers position på arbetsmarknaden beror sammantaget på utbildning, kön, ålder, etnicitet, sexuell läggning och
andra faktorer som utmärker individer samt av olika kombinationer av dessa faktorer. Begreppet intersektionalitet
härstammar från genusvetenskapen och bygger på
antaganden att de erfarenheter människor gör och tillskrivs i termer av tillgång till makt och samhällsresurser
präglas av strukturella maktförhållanden utanför indivi-
27
dens omedel-bara kontroll. För att förstå omfattningen av
arbete och ojämlikhet i hälsa i vuxenlivet behöver vi alltså ta
hänsyn till flera stratifieringsdimensioner än social position
och kön. Till exempel kan lågutbildade invandrarkvinnor i
medel-åldern drabbas av arbetslivets orättvisor såväl som
arbetare, som kvinnor, som medelålders och som invandrare (Edling & Liljeros, 2010). Att analysera ojämlikhet i hälsa ur ett intersektionellt perspektiv innebär att det inte går
att på förhand avgöra vilken stratifieringsdimension (t ex
socioekonomisk position, kön, ålder osv) som är viktigast,
utan det gäller att studera hur olika stratifieringsmekanismer
förstärker eller motverkar varandra i processer som skapar
ojämlikhet i hälsa. Dessa processer varierar naturligtvis över
tid och beroende på vilken typ av samhälle vi studerar.
Åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa
i arbetslivet
Åtgärder för att minska ojämlikhet i arbetslivet är komplexa (Toivanen & Vinberg, 2012; Vinberg, 2011; Vinberg
& Toivanen, 2011). Utifrån modellen av Diderichsen och
Hallqvist som presenterades ovan kan olika åtgärder planeras för att minska ojämlikheten i hälsa i arbetslivet. På
samhälls- och myndighetsnivå kan det till exempel handla om att samordna politiska initiativ för en bättre och
mer jämlik hälsa i arbetslivet med särskild fokus på könssegregerade sektorer, branscher och yrken. Flera politikområden som folkhälsa, arbetsmarknad och socialförsäkring berör idag arbetsliv och hälsa. När berörda myndigheter tillsammans analyserar ojämlikheter i
hälsa och arbetsvillkor i arbetslivet och sedan samordnar
insatser kring exempelvis arbetsmiljötillsyn av arbetsplatser och arbetslivsinriktad rehabilitering nås sannolikt
bättre resultat. Det finns ojämlikheter i dagens arbetsliv
vad gäller vilka som får rehabiliteringsinsatser och tillgång till företagshälsovård. Tidigare forskning tyder på
att kvinnor och lågutbildade får mindre rehabiliteringsåtgärder och att de minsta företagen driver systematiskt
arbetsmiljöarbete i lägre grad och har sämre tillgång till
företagshälsovård än större organisationer och företag.
Åtgärder kan vidtas på samhälls-, organisations- och
individnivå och på flera nivåer samtidigt. Då är det av
betydelse att veta på vilken nivå olika typer av åtgärder
kan ge goda effekter. Åtgärder bör inrikta sig på att
reducera gradienten i hälsa, vilket innebär att de måste
vara universella men med en omfattning och intensitet
som är proportionell till graden av utsatthet – så kallad
proportionell universalism (Marmot et al., 2010). När en sådan
åtgärd tillämpas på en arbetsplats kan det handla om att
28
genomföra hälso- och arbetsmiljöförbättrande insatser
för all personal, men särskilt riktade åtgärder för individer
som har krävande arbetsförhållanden och/eller begynnande ohälsa.
Det finns idag en stor mängd forskningsbaserad kunskap
om samband mellan olika arbetsmiljöfaktorer och hälsa/
ohälsa och om vad som karakteriserar hälsofrämjande
organisationer. Forskningen visar att så kallade friska
organisationer karakteriseras av ett utvecklat ledarskap, satsningar på kompetensförsörjning, utvecklad
kommunikation och fungerande rutiner för hälsa och sjukfrånvaro (Hälsa och framtid projektgrupp, 2008). Forskningen visar också att det kan vara framgångsrikt att kombinera individinriktade insatser som rör levnadsvanor med
organisatoriskt inriktade som rör fysiska och psykosociala förhållanden. Enligt Luxemburg-deklarationen
för hälsofrämjande arbetsplatser inom EU som antogs
av medlemsstaterna 1997 är målsättningen Friska människor i hälsosamma organisationer vilket kan uppnås genom en
kombination av förbättrad arbetsorganisation och
arbetsmiljö samt aktiv medverkan och uppmuntran till
personlig utveckling. Insatser för att utveckla hälsofrämjande organisationer riktade till yrkesgrupper och
branscher med bristfällig arbetsmiljö, hög sjukfrånvaro
och sämre hälsa, exempelvis i kvinnodominerade sektorer, kan bidra till jämlikare arbetsvillkor. Det kan handla
om att inventera framgångsrika projekt, sprida kunskap
och tillföra särskilda stimulansmedel till organisationer
som arbetar för jämlik och ökad hälsa. I linje med en ny
standard (ISO 26000) för företagens sociala ansvar kan
enskilda företag bidra med särskilda insatser för att minska ojämlikhet i hälsa inom arbetslivet (Swedish Standards
Institute, 2010). Ansvaret berör både interna faktorer som
arbetsvillkor och hälsa i en organisation, men också hur
organisationen externt bidrar till hållbar utveckling. Det
kan exempelvis handla om individinriktade hälsoprogram
till särskilda riskgrupper, att möjliggöra friskvård för personal som i sitt arbete har svårt att delta i sådana aktiviteter, förbättra kvaliteten på arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser för individer med sådana behov och att
arbeta för ökad anställningstrygghet.
OJÄMLIKHET I HÄLSA I ÅLDERDOMEN
Social ojämlikhet i hälsa kan se olika ut under olika
perioder i livet. Enligt livsförloppsperspektivet kan belastningar ackumuleras från tidigare livsfaser och därmed
bidra till att förklara skillnader i hälsa mellan olika
grupper. T ex kan vi se att effekter från arbetslivet ger
konsekvenser på hälsa i ålderdomen och därmed bidrar
till skillnader i hälsa bland olika grupper av äldre. Det
finns sociala skillnader i att överleva till en hög ålder och
i risken för hälsoproblem och död bland äldre personer
i dagens Sverige. Dessa skillnader formas av ojämlika
levnadsförhållanden under livsförloppet som påverkar
hälsan senare i livet (Fors, 2010). Det finns betydande skillnader i hälsa beroende på social klass och kön bland äldre
(55 år och äldre). Kvinnor har i högre grad hälsoproblem
än män. Individer som huvudsakligen varit arbetare har
i högre grad hälsoproblem än tjänstemän. Ogynnsamma
sociala och socio-ekonomiska förhållanden under barndomen, låg utbildning och att ha haft ett manuellt arbete
som huvudsaklig sysselsättning bidrar till en ökad risk för
att ha en lägre kognitiv förmåga senare i livet. Levnadsförhållanden under barndomen har även betydelse för
civilstånd och social klass i vuxen ålder vilka i sin tur
påverkar risken att dö innan 70 års ålder. Därmed kan
ogynnsamma förhållanden under barndomen komma
att utgöra startpunkter för ohälsosamma levnadsbanor.
Både inkomst under medelåldern och pensionsinkomst
har effekter på dödsrisken. Inkomst under medelåldern
har en större effekt på kvinnors dödsrisk, medan
pensionsinkomst har en större effekt på mäns dödsrisk
(Fors, 2010).
29
Vad vet vi om effektiva insatser?
TIDIGARE RAPPORTER
Malmökommissionens arbete med social hållbarhet
använder tre texter som utgångspunkt för sitt arbete:
Closing the gap in one generation (den s k Marmotrapproten,
WHO & Commission on Social Determinants of Health,
2008), den brittiska bearbetningen av denna, Fair Society,
Healthy Lives - The Marmot Review Final Report (Marmot et
al., 2010) och den svenska genomgången av lärdomar från
denna (Statens folkhälsoinstitut & Socialstyrelsen, 2010).
Här granskas dessa rapporter kritiskt med avseende på vad
de skriver om att minska könsskillnader i hälsa, i relation
till vad som kan vara användbart i ett svensk sammanhang.
WHO:s rapport har ett kapitel som heter ”gender equity”.
Detta har redan kritiserats på flera punkter, bland annat för
att den inte har ett genusperspektiv. Den kan inte heller sägas
handla om kön, efter som den enbart behandlar kvinnors
hälsa (se t ex. Bates, Hankivsky, & Springer, 2009). Därmed
saknas en problematisering av genussystemets konsekvenser för mäns hälsa och dess bidrag till könsskillnader
genom mäns hälsa. Rapporten har en global inriktning,
vilket delvis förklarar fokus på kvinnors hälsa, men också
ytterligare begränsar dess användbarhet för oss i västvärlden
eftersom jämställdheten har kommit längre här. En av
rekommendationerna som WHO-rapporten ger är av
övergripande karaktär, nämligen att tillämpa jämställdhetsintegrering (gender mainstreaming). Den praktiska innebörden av detta är att alla politiska beslut och processer
ska präglas av ett jämställdhetsperspektiv, och att konsekvenserna för kvinnor och män ska beaktas för ett likvärdigt utfall. Målet med jämställdhetsintegrering är inte
bara att skapa jämställdhet i hälsa, utan att hela samhället
ska bli jämställt. Makt, pengar och resurser ska vara lika
fördelade mellan kvinnor och män. Detta antas minska
skillnaderna i kvinnors och mäns hälsa. Jämställdhetsintegrering har också varit den svenska regeringens övergripande strategi för att bedriva jämställdhetsarbete sedan
1990-talet (Utbildningsdepartementet, 2011) och WHOrapporten lyfter fram Sverige som exempel i detta
sammanhang.
Av de 6 rekommendationer för att förbättra kvinnors
hälsa som görs i WHO-rapporten är det bara ett som
Sverige inte redan har behandlat i lagstiftning: Att
uppgradera det obetalda arbetet (hushållsarbete, omvårdnad i hemmet och frivilligt arbete) och dessutom
räkna med det vid nationella räkenskaper som t ex BNP.
Att det ingår i Sveriges lagstiftning innebär inte att det per
automatik leder till förbättringar, utan poängen är att det
ur svensk perspektiv inte finns så mycket nytänkande att
hämta i rapporten.
30
Några länder har i Marmot-rapportens anda skrivit egna
versioner av denna med målet att minska sociala skillnader
i hälsa. Rekommendationen om jämställdhetsintegrering
har inte genomförts i de enskilda ländernas rapporter (se
t ex. Storbritanniens Fair Society (Marmot et al., 2010);
Danmarks Ulighed i sundhed, (Diderichsen, Andersen,
& Manuel, 2011). Trots detta har de inte heller, såsom
Marmotrapporten, ett separat kapitel om kön eller genus.
Genusperspektiv eller jämförelser mellan könen saknas
helt. Dessa rapporter utrycker alltså inte en vilja för strategiskt arbete att vare sig öka jämställdheten generellt eller
att se över skillnader i kvinnors och mäns hälsa. Detta är
mycket beklagligt och det vore önskvärt att Sverige föregår
med gott exempel här.
Användbarheten av den svenska texten om “Sveriges lärdomar” är tyvärr också begränsad. Den expertgrupp som
tillsats för att bidra med sin kunskap fick inte möjlighet att
bidra till rapporten, och det kan ifrågasättas om texten verkligen har behandlats på ett sätt som förankrat den i ett större
sammanhang än Folkhälsoinstitutets eget. Texten är ojämn
och det är svårt att bedöma i vilken grad den är täckande.
KONSEKVENSER AV AT T INTE TILLÄMPA
JÄMSTÄLLDHETSINTEGRERING
När man som i de ovan behandlade rapporterna överlag granskar fördelningen av makt, resurser och hälsa i
samhället och begränsar detta till socioekonomiska
grupper kan rapporterna sägas vara könsblinda. Utifrån
det material som presenteras kan vi inte säga något om
hur föreslagna åtgärder påverkar kvinnor och män. Ur
Malmös perspektiv, med en hög andel utrikesfödda, gäller
även att man inte kan se hur påverkan gäller in- eller
utrikesfödda.
Ett konkret exempel är att det konstateras att
ensamstående föräldrar har sämre hälsa, och man
planerar att sätta in åtgärder för denna grupp. Om största
delen av denna grupp är utrikesfödda kvinnor, kan extra
materiella resurser ha potential att förbättra deras ekonomi och hälsa. Om största delen är arbetslösa svenska
män (även om det i detta fall inte verkar troligt) är det
deras ekonomi och hälsa vi kan tänkas förbättra. Vi måste
alltså bryta ner varje grupp, i det här fallet ensamstående
föräldrar, så att vi kan se kön och härkomst, och sedan
göra en samlad bedömning av vilka de planerade åtgärderna berör, för att kunna se hur de planerade åtgärderna
påverkar olika delar av befolkningen. Hur summan av de
planerade åtgärderna påverkar en grupp, kan visa sig vara
av större vikt än enskilda åtgärder riktade just till gruppen.
Om författarna till den ovan nämnda rapporten hade
använt sig av jämställdhetsintegrering hade vi redan haft
svar på dessa frågor, och hade kunnat göra en bedömning hur kvinnors respektive mäns hälsa inom olika
socioekonomiska grupper och med olika härkomst kan
tänkas påverkas av de åtgärder man på olika områden
funderar på att implementera. Om författarna dessutom
hade tillämpat ett genusperspektiv hade vi också haft
förklaringsmodeller, och en större förståelse för varför
vi i slutändan får skillnader i hälsa mellan kvinnor och
män utöver de rent biologiska.
REKOMMENDATIONER
För att minska ojämlikhet i hälsa bland Malmöborna
rekommenderar vi i att Malmö-kommissionen vidtar
åtgärder för att kartlägga könsskillnader i hälsa och
medvetandegöra ojämlikhet i hälsa utifrån genusperspektiv. Utifrån granskningen av tidigare rapporter
kan vi dra slutsatsen att det finns anledning att dela upp
övergripande rekommendationer på olika områden:
1. Malmökommissionens rapport bör präglas av
jämställdhetsintegrering
2. Strategier som syftar till att öka jämställdheten i
hela samhället
3. Strategier som fokuserar på en minskning av
hälsoskillnader mellan kvinnor och män
Malmökommissionens rapport bör präglas
av jämställdhetsintegrering.
Detta för att möjliggöra en bedömning hur kvinnors
respektive mäns hälsa inom olika socioekonomiska
grupper och med olika härkomst kan påverkas av de
åtgärder man på olika områden funderar på att implementera. Malmökommissionen har här möjlighet att
för första gången faktiskt tillämpa den jämställdhetsintegrering som rekommenderas av tidigare rapporter –
som själva överhuvudtaget inte adresserat detta.
Med tanke på den demografiska situation som gör
Malmö speciell, en hög andel invånare med utländsk bakgrund jämfört med övriga Sverige, bör även detta beaktas
genomgående. Villkoren för en kvinna med utländsk bakgrund kan skilja sig från en man med utländsk bakgrund,
t ex om det finns skillnader i utbildningsnivå.
Ett förslag som kan förbättra Malmökommissionens
producerade texter är att ha en större tydlighet än tidigare
texter på området. Som tidigare påpekats bör analyser ges
läsaren på ett sätt som möjliggör slutsatser om rättvisa.
Antal kvinnor eller män är inte lika intressant som andel
kvinnor och män (se avsnittet om vård och vårdkvalitet).
I socialstyrelsens rapporter om jämställdhet i vården
diskuteras till exempel hur fler kvinnor använder en viss
del av sjukvården (Socialstyrelsen, 2004; 2008). Detta är
mindre intressant ur jämförelsesynpunkt. Istället bör man
jämföra andel av kvinnor/män som diagnostiseras med
t ex depression och hur stor andel av dessa 1) får hjälp
2) får medicin 3) får dyr eller ny medicin osv. I nästa
steg kan man undersöka om diagnostiseringen skiljer sig
mellan könen. I varje led i kedjan kan man alltså utföra en
granskning, men andel (och inte antal) är av intresse vid
jämförelse.
Strategier som syftar till att öka
jämställdheten i hela samhället
För att Sverige ska bli mer jämställt har målet sedan
ett par decennier varit att all politik ska jämställdhetsintegreras. Strategin rekommenderas också av WHOs
slutrapport (2008), av underlagsrapporten för slutsatserna (Sen & Östlin, 2007) och av den brittiska
rapporten (Marmot et al., 2010). Malmö stad antog år 2007
en utvecklingsplan för jämställdhetsintegrering som löper
2011-2020. Här fastställs att ”Jämställdhet är en grundläggande dimension vid planeringen och utvecklingen av
strategier för en hållbar utveckling av kommunen” (s 5).
Finns det belägg för att ökad jämställdhet minskar könsskillnaderna i hälsa? Försök har gjorts att empiriskt
undersöka om detta stämmer, genom att jämföra länder,
stater eller pars olika grad av jämställdhet (Backhans,
2011). Månsdotter (2009) granskar svensk och internationell forskning, och kommer till delvis motstridiga
resultat. Slutsatsen som dras är att vägen mot jämställdhet
kan vara svår, och temporärt öka både kvinnors och mäns
ohälsa. I ett kortare perspektiv kan t ex kvinnor drabbas
av ett tyngre dubbelarbete, och männen möjligen fortsatt
ha låga incitament för mindre riskfyllda beteenden. Däremot menar författaren att på lång sikt bör både kvinnors
och mäns hälsa förbättras, och därmed skillnader i hälsa
mellan könen minska.
För att man säkrare ska kunna säga att detta verkligen
minskar könsskillnaderna behövs troligen mer forskning. Dock kan en satsning på jämställdhet i hela samhället
31
inte kunna bedömas ge negativa resultat för befolkningen,
oavsett skillnader i hälsa, varför det på så sätt ändå är en
”ofarlig” strategi, och som dessutom redan förespråkas
från regeringen. Önskvärt är att Malmökommissionen till
skillnad från flera tidigare kommissioner vågar tillämpa ett
genusperspektiv för att öka vår förståelse för de bestående
skillnaderna i kvinnors och mäns levnadsförhållanden och
konsekvenser av dessa för både vardagen och hälsan.
•
Noggrant mäta, kartlägga och följa upp de socioekonomiska skillnaderna i hälsa över tid bland flickor
och pojkar och kvinnor och män i Malmö. Då blir
det möjligt att granska vården ur ett köns- och/eller
genusperspektiv, vilket är en förutsättning för fortsatt
forskning och kunskapsutveckling på området.
•
Utbilda personal inom vård och omsorg i ojämlikhet
i hälsa, vad det är, hur det mäts, hur det uppstår och
reproduceras, vilka konsekvenserna är för kvinnor
och män. Granskningen av vård och vårdkvalitet
behöver utvecklas. Kvaliteten på analys och redovisning behöver ökas.
Desto mer material verkar ha ställts samman med tveksamt vetenskapligt underlag, här finns massor av exempel.
Till exempel Vägverkets Jämställd samhällsplanering – förslag
på metod (Grönvold, 2009) och Boverkets Jämställdhet på
dagordningen - planera för ett tryggt och jämställt samhälle (Boverket, 2010). Detta pågående arbete kan man förstås undersöka närmare.
•
Sprida den forskning som finns ut i vårdens organisationer. Det efterlyses att genusperspektivet integreras i vårdutbildningar, samt att redan verksam
personal fortbildas. Detta är förmodligen förknippat
med en ökad kostnad initialt, men efter att den integrerats i verksamheten behöver den troligen inte vara
nämnvärd.
Det enda man med säkerhet kan rekommendera är att personal inom förskola och skola utbildas i att granska sin
verksamhet med avseende på genusperspektiv. Tidigare
försök har visat goda resultat (Delegationen för jämställdhet i förskolan, 2006; 2010).
De två övre punkterna är i linje med de allmänna
rekommendationer som ges av Malmö stads Utvecklingsplan för jämställdhetsintegrering (2007). De föreslår
samarbete med forskare för att genomföra dessa åtgärder.
Strategier som fokuserar på en minskning av
hälsoskillnader mellan kvinnor och män
Om några andra faktorer ska nämnas är det att det vore
önskvärt att minska mäns risktagande beteende. Detta
gäller bland annat deras konsumtion av alkohol. Tidigare
svensk forskning visar ganska övertygande på att begränsningen av alkoholkonsumtionen görs bäst genom på den
strukturella nivån. Vi har inte funnit några rekommendationer om hur man minskar mäns risktagande. Sen
och Östlin (2007) för en diskussion om detta. Här finns
åtskilliga utmaningar för forskningen.
Tyvärr finns det också otillräckligt forskningsunderlag
med avseende på effektiva sätt att öka jämställdheten. Det
finns få effektutvärderingar att hänvisa till. En sammanställning som Sveriges Kommuner och Landsting (2008)
har gjort, Jämställdhetsarbete – en utmaning för kommuner och
landsting, kan bidra med vissa erfarenheter och har ställt
samman utgångspunkter för ett praktiskt tillvägagångssätt.
Att öka jämställdheten i samhället kan på sikt minska
skillnader i hälsa mellan kvinnor och män. Det finns dock
ändå anledning att gå in lite närmare i orsakskedjan på
några ställen, för att mer direkt påverka hälsoskillnaderna
på vissa områden. De välbelagda skillnaderna som systematisk missgynnar kvinnor i vårdapparaten är naturligtvis
oetiska. Det har också framförts att när vården inte
anpassas till patienterna, är den också mindre effektiv och
kostnadseffektiv. Denna typ av skillnader är inte begränsade till Sverige, och här har rekommendationer hämtats
från både svenskt och internationellt håll (Doyal, Payne, &
Cameron, 2003; Sen & Östlin, 2007; Smirthwaite, 2007). I
Malmö stads Utvecklingsplan för jämställdhetsintegrering
(2007) planerar arbetet med hälsa att fördjupas först under
den senare perioden 2017-2019. Malmökommissionens
arbete bör då redan vara igång.
32
För att motverka ojämställdhet inom
vården rekommenderas att:
För att motverka mäns risktagande:
SLUTORD
Vi välkomnar Malmökommissionens initiativ att ta
ett steg i rätt riktning genom att behandla skillnader i
kvinnors och mäns hälsa och livsvillkor. Detta
kommer att utmärka Malmökommissionens rapport
gentemot flera av de rapporter som följt i CSDH
Marmotrapportens spår. För att ytterligare stärka
Malmökommissionens rapport önskar vi att hänsyn
togs till både kön och etnicitet i relation till att minska
ojämlikhet i hälsa. Med tanke på att vi under de senaste
decennierna egentligen inte sett någon förminskning
av ojämlikhet i hälsa i Sverige förespråkar vi en bredare
definition av jämlikhet i hälsa som baserar på rättvisa. I
linje med kollegor i USA konstaterar vi att vägen mot
minskade sociala skillnader i hälsa bland befolkningen
bygger på ett engagemang att med politiska beslut och
policys skapa ett mer rättvist samhälle (Braveman et
al., 2011). Rättvisa, jämlika och jämställda samhällen är
bättre samhällen att leva i för samtliga medborgare
(Wilkinson & Pickett, 2009).
33
BILAGA: OJÄMLIKHET I HÄLSA: DEFINITIONER AV NÅGRA CENTRALA BEGREPP
Nedan definieras några centrala begrepp som förekommer inom forskningen om ojämlikhet i hälsa och
följaktligen även i denna rapport.
SOCIOEKONOMISK POSITION
Alla samhällen är socialt stratifierade i den meningen
att vissa positioner i samhällets sociala strukturer är
mer åtråvärda än andra. Med socioekonomisk position
menar vi att en individs position i de sociala strukturerna
är relaterat till individens livschanser och möjligheter att
påverka sin situation. Därmed kategoriseras individer
i olika positioner utifrån olika stratifieringsmått som
exempelvis klass, utbildning, inkomst, kön, födelseland
osv. Kategorisering är en förutsättning för att sammanfatta komplexa förhållanden och att visa att grupper av
individer lever under skilda villkor som medför olika
resurser, vilket i sin tur påverkar deras handlingsutrymme
och livschanser och i förlängningen även deras hälsa.
Individers socioekonomiska position kan fastställas på en
mängd olika sätt och en lärobok anger till exempel upp-emot
trettio olika mått på socioekonomisk position (Shaw et al.,
2007). I denna rapport fokuserar vi på de klassiska sätten
att mäta socioekonomisk position baserad på utbildningsnivå, yrkesbaserad klass eller inkomstnivå. Inom den
sociologiska hälsoforskningen karakteriseras klass som en
social position som har starka band med utbildning och
inkomst, men ändå är något eget (Fritzell, 2012; Nermo
& Bihagen, 2012). Utbildning är ofta en förutsättning för
ett yrke med hög status och god inkomst. Det är trots allt
möjligt att uppnå höga positioner i samhället utan lång
utbildning vilket innebär att utbildning inte är detsamma
som social klass eller inkomst. De mekanismer genom
vilka utbildning, klass och inkomst påverkar hälsan skiljer
sig därmed också åt. Utbildning antas exempelvis ofta leda
till ökad kunskap kring hälsosamma levnadsvanor och
livsstil medan (hushålls)inkomsten påverkar hälsan genom
de materiella resurser den medför. Sambanden mellan
de olika indikatorerna för socioekonomisk position och
levnadsförhållanden varierar dock efter kön, ålder och
etnisk bakgrund vilket gör att även konsekvenserna för
hälsan varierar (Edling & Liljeros, 2010).
SOCIALA BESTÄMNINGSFAKTORER
FÖR HÄLSA
De sociala bestämningsfaktorerna för hälsa definieras som
de förhållanden under vilka människor växer upp, lever,
arbetar och åldras och de system som finns för att hantera
34
ohälsa (WHO & Commission on Social Determinants
of Health, 2008). Dessa förhållanden påverkar människors hälsa och bidrar till ojämlikhet i hälsa mellan olika
grupper i samhället. Med sociala bestämningsfaktorer menas
vanligtvis samhälleliga förhållanden på strukturell nivå
såsom socialpolitik, sjukvårdssystemets och utbildningssystemets utformning, boendemiljöns kvalitet och
liknande. Men sociala bestämningsfaktorer för hälsa kan
också definieras som förhållanden som ligger betydligt
närmare den enskilda individen såsom sociala relationer,
alkoholkonsumtion, rökning, kostvanor och påfrestningar och stress i vardagslivet och arbetslivet. Inom socialepidemiologin, som studerar sjukdomars och riskfaktorers sociala fördelning i befolkningen, har därför
betydelsen både av närliggande (s.k. downstream factors) och
av mer avlägsna och strukturella riskfaktorers (s.k. upstream
factors) betydelse för hälsan uppmärksammats. Exempelvis
kan rökning betraktas som en närliggande faktor medan
grannskapet är en avlägsen eller strukturell faktor vars
effekter på hälsa är mer indirekta. Sådana avlägsna riskfaktorer kan påverka förekomsten och fördelningen av
närliggande riskfaktorer. Exempelvis kan andelen rökare
vara högre i socialt och ekonomiskt utsatta grannskap.
Därför kallas de avlägsna strukturella faktorerna ibland för
riskfaktorers riskfaktorer eftersom individuella beteenden
såsom rökning ligger inbäddade i en bakomliggande social
kontext (Rostila & Toivanen, 2012).
HÄLSANS SOCIALA GRADIENT
Att hälsan följer en social gradient innebär att högre
positioner i samhällets strukturer är tydligt kopplade
till bättre hälsa och ett längre liv. Individer med högre
inkomst eller längre utbildning lever längre och friskare
liv. Var vi än befinner oss i den sociala hierarkin så har de
grupper som befinner sig i en högre position en bättre
hälsa och de som befinner sig längre ned i hierarkin en
sämre hälsa i relation till vår egen position (Marmot &
Siegrist, 2006). Den sociala gradienten i hälsa har några
utmärkande egenskaper. För det första är den universell i den bemärkelsen att vi finner en social gradient
för de flesta sjukdomar med några få undantag. Sociala
skillnader i hälsa och dödlighet är som störst för vanligt
förekommande sjukdomar såsom hjärt-kärlsjukdomar,
psykisk ohälsa, fetma och typ 2 diabetes, lungcancer,
levercirros och könssjukdomar. Mindre skillnader i hälsa
har observerats för andra typer av cancerformer, och
neurologiska och gastrointestinala sjukdomar. Några få
sjukdomar visar dessutom en motsatt social gradient;
ju högre position, desto mera ohälsa. Bröstcancer och
astma är sådana undantag. För det andra så varierar den
sociala gradienten över livsloppet, mellan könen och
även mellan olika länder och geografiska områden. De
sociala skillnaderna i hälsa är som störst under barndomen och i vuxenlivet, och mindre påtagliga i tonåren
och ålderdomen. Det finns också tydliga könsskillnader
i hälsans sociala gradient och man brukar finna en brantare gradient bland män än kvinnor. Graden av ojämlikhet i hälsa varierar även mellan länder och geografiska
områden, också mellan relativt homogena länder som de
europeiska.
ser av att vara sjuk, ex tillgång till sjukpenning) visar att
ohälsa är komplext och flerdimensionellt begrepp.
Ohälsobegreppet inkluderar förändringar i kroppsliga funktioner, symtomperception utifrån dessa förändringar, samt dess konsekvenser för socialt fungerande/
deltagande i samhället (Blaxter, 2010).
BEGREPPEN HÄLSA OCH OHÄLSA
Världshälsoorganisationen WHO definierar hälsa som
ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt
välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom eller
krämpor. Denna mångfacetterade definition, även kallad
hälsans sociala modell, utgår ifrån att flera faktorer (både
miljöbetingade och individbaserade) bidrar till ett hälsotillstånd av fullständigt välbefinnande. Att fastställa och
mäta hälsa utifrån en sådan mångsidig definition kan vara
en knepig uppgift och inom forskningen om ojämlikhet
i hälsa studerar man vanligtvis tillstånd som avviker från
god hälsa, d v s ohälsa.
Vanligt förekommande ohälsomått inom fältet är ohälsa
och dödlighet samt förväntad livslängd som kan beräknas för olika sociala grupper, t ex åldersgrupper, grupper
med olika utbildningsnivå, kvinnor och män. Uppgifter
om dödlighet och förväntad livslängd bidrar med viktig
information på grupp- och befolkningsnivå. Sådana data
är i de flesta länder både reliabla och valida. De underlättar också för jämförelser mellan länder. När det gäller
klasskillnader i dödlighet kan inte dessa förklaras med
skillnader i rapportering (som kan vara en felkälla vad
gäller skillnader i självrapporterad ohälsa). Däremot är
dödlighet och förväntad livslängd inte tillräckliga som
mått på ohälsa i befolkningen då de inte fångar upp
övriga hälsoproblem, som t ex psykisk ohälsa och besvär och värk i rörelseapparaten som orsakar stort lidande
och stora kostnader för samhället – men som nödvändigtvis inte behöver leda till en ökad risk att dö i förtid.
Därför är det viktigt att även studera socioekonomiska
skillnader i ohälsa. Att man inom forskningen kategoriserar ohälsa i sjukdom (den medicinskt definierade diagnosen), sjuklighet (handlar om subjektiva upplevelser av
ohälsa, att t.ex. ha ont) och sjukroll (sociala konsekven-
35
Referenser
Ah-King, M. (2012). Genusperspektiv på biologi. Högskoleverket.
Backhans, M. (2011). Gender policy and gender equality in a public health perspective - investigating morbidity and mortality in Sweden and
22 OECD countries. Stockholm: Department of Public Health Sciences, Karolinska Insitutet,.
Bagemihl, B. (1999). Biological Exuberance: Animal Homosexuality and Natural Diversity. Stonewall Inn edition
Bates, L. M., Hankivsky, O., & Springer, K. W. (2009). Gender and health inequities: a comment on the Final Report of the
WHO Commission on the Social Determinants of Health. Social Science & Medicine, 69(7), 1002-1004.
Bennet, L. (2005). Erythema migrans in primary health care. Dissertation Lunds Universitet
Bird, C. E., & Rieker, P. P. (2008). Gender and health. The effects of constrained choices and social policies. London and New York:
Cambridge University Press.
Blaxter, M. (2010). Health. Cambridge, UK: Polity Press.
Bloksgaard, L. (2011). Masculinities, femininities and work - the horizontal gender segregation in the Danish labour market. Nordic journal of working life studies, 1(2), 5-21.
Boverket. (2010). Jämställdhet på dagordningen – Planera för ett tryggt och jämställt samhälle. . Stockholm: Boverket.
Braveman, P. A., Kumanyika, S., Fielding, J., Laveist, T., Borrell, L. N., Manderscheid, R., et al. (2011). Health disparities
and health equity: the issue is justice. Am J Public Health, 101 Suppl 1, S149-155.
Connell, R. W., & Hjukström, C. (2009). Om genus (2. uppl. ed.). Göteborg: Daidalos.
Courtenay, W. H. (2000). Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and
health. Social Science & Medicine, 50(10), 1385-1401.
Dahl, E. (1991). Inequality in health and the class position of women - the Norwegian experience. Sociology of Health &
Illness, 13(4), 492-505.
Delegationen för jämställdhet i förskolan. (2006). Jämställd förskola - om betydelsen av jämställdhet och genus i förskolans pedagogiska
arbete SOU 2006:75. Stockholm: Utbildningsdepartementet.
Delegationen för jämställdhet i förskolan. (2010). Flickor, pojkar, individer - om betydelsen av jämställdhet för kunskap och utveckling
i skolan SOU 2010:99. Stockholm: Utbildningsdepartementet
Denton, M., Prus, S., & Walters, V. (2004). Gender differences in health: a Canadian study of the psychosocial, structural
and behavioural determinants of health. Soc Sci Med, 58(12), 2585-2600.
Denton, M., & Walters, V. (1999). Gender differences in structural and behavioral determinants of health: an analysis of
the social production of health. Social Science & Medicine, 48(9), 1221-1235.
Devaux, M., & Sassi, F. (2011). Social inequalities in obesity and overweight in 11 OECD countries. The European Journal
of Public Health.
Diderichsen, F., Andersen, I., & Manuel, C. (2011). Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser. Köbenhavn: Sundhedsstyrelsen.
Diderichsen, F., & Hallqvist, J. (1998). Social Inequalities in Health: Some Methodological Considerations for the Study of
Social Position and Social Context. In B. Arve-Parès (Ed.), Inequality in Health. A Swedish Perspective (pp. 25-39). Stockholm:
Swedish Council for Social Research.
Doyal, L., Payne, S., & Cameron, A. (2003). Promoting gender equality in health. Bristol: School for Polic Studies, University of Bristol.
Edling, C., & Liljeros, F. (2010). Ett delat samhälle: makt, intersektionalitet och social skiktning. Malmö: Liber.
Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A., & Wirth, M. (2001). Challenging inequities in health: from ethics to action.
Oxford: Oxford University Press.
Hoffmann, M. L., Powlishta, K. K., White, K. J. (2004). An examination of gender differences in adolescent adjustment:
The effect of competence on gender role differences in symptoms of psychopathology. Sex Roles: A Journal of Research,
50 (11-12), 795-810.
Fors, S. (2010). Blood on the tracks: life-course perspectives on health inequalities in later life. Stockholm: Department of Social Work,
Stockholm University.
36
Fritzell, J. (2012). Socioekonomiska skillnader i hälsa. In M. Rostila & S. Toivanen (Eds.), Den orättvisa hälsan – om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd (pp. 46-61). Stockholm: Liber.
Fritzell, J., Lennartsson, C., & Lundberg, O. (2007). Health and inequalities in Sweden: long and short-term perspectives.
In J. Fritzell & O. Lundberg (Eds.), Health inequalities and welfare resources. (pp. 19-41). Bristol: The Policy Press.
Frånberg, G-M. (2010). Att bli medveten och förändra sitt förhållningssätt. Jämställdhetsarbete i skolan. Statens Offentliga
Utredningar 2010:83. Stockholm: Fritzes.
Gisselmann, M. (2007). The first injustice: socio-economic inequalities in birth outcome. Unpublished Doctoral Thesis, Stockholm
University, Stockholm.
Gisselmann, M., Toivanen, S., & Hemström, Ö. (2012). Kön, genus och skillnader i hälsa. In M. Rostila & S. Toivanen
(Eds.), Den orättvisa hälsan – om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd. Stockholm: Liber.
Gluckman, P. (2006). Developmental origins of health and disease. Cambridge: Cambridge University Press.
Gluckman, P., & Hanson, M. (2004). The Fetal Matrix: Evolution, Development and Disease. Cambridge: Cambridge University Press.
Grönvold, A.-K. (2009). Jämställd samhällsplanering : förslag på metod. Stockholm: Vägverket.
Hirdman, Y. (2003). Genus : om det stabilas föränderliga former (2., [rev.] uppl. ed.). Malmö: Liber.
Hofstede, G., & Hofstede, G. J. (2011). Organisationer och kulturer (3. utökade uppl. ed.). Lund: Studentlitteratur.
Hälsa och framtid projektgrupp. (2008). Hälsa och framtid: ett forskningsprojekt om långtidsfriska företag. Delstudie 1-4, Sammanfattning. Stockholm: Karolinska institutet.
Härkönen, J., Räsänen, P., & Näsi, M. (2011). Obesity, unemployment, and earnings. Nordic journal of working life studies,
1(2), 23-38.
Idler, E. L., & Benyamini, Y. (1997). Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health
Soc Behav, 38(1), 21-37.
ISF. (2011). Beslut om arbetsskada ur ett jämställdhetsperspektiv - Livränta till följd av sjukdom. Rapport 2011:15. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen.
Johannisson, K (1994). Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och fin-de-siècle. Stockholm: Norstedt
Johnson, J. L., Greaves, L., & Repta, R. (2009). Better science with sex and gender: Facilitating the use of a sex and genderbased analysis in health research. International Journal for Equity in Health, 8, 14.
Johnson, P. & Manson, J. (2005). How to make sure the beat goes on. Protecting a woman’s heart. Circulation 111,e28-e33)
Jonsson, I. (2011). Working hours and gender equality: exempels from care work in the Swedish Public sector. Gender, Work
and Organization, 18(5), 508-527.
Kilbom, Å., Messing, K., & Bildt Thorbjörnsson, C. (1998). Women’s health at work. Solna: National Institute for Working
Life (Arbetslivsinstitutet).
Koch, A. et al. (2005). Prospective evaluation of 6895 groin hernia repairs in women. BJS - British Journal of Surgery
92(12)1553-1558
Kopp, M., Skrabski, Á., László, K., & Janszky, I. (2010). Gender patterns of socioeconomic differences in premature mortality: Follow-up of the Hungarian Epidemiological Panel. International Journal of Behavioral Medicine, 18(1), 22-34.
Kunst, A. E., Bos, V., Lahelma, E., Bartley, M., Lissau, I., Regidor, E., et al. (2005). Trends in socioeconomic inequalities in
self-assessed health in 10 European countries. International Journal of Epidemiology, 34(2), 295-305.
Lager, A. (2009). Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression? En kunskapsöversikt. Östersund: Statens folokhälsoinstitut.
Lenz Taguchi, H., Bodén, L., & Ohrlander, K. (2011). En rosa pedagogik—jämställdhetspedagogiska utmaningar. Stockholm: Liber.
Ljung, R., & Hallqvist, J. (2007). Misclassification of occupation-based socioeconomic position and gender comparisons
of socioeconomic risk. Scandinavian Journal of Public Health, 35(1), 17-22.
37
Lundberg, U., Krantz, G., & Berntsson, L. (2003). Total arbetsbörda, stress och muskelbesvär i ett genusperspektiv. Socialmedicinsk Tidskrift(3), 245-254.
Mackenbach, J. P., Stirbu, I., Roskam, A. J., Schaap, M. M., Menvielle, G., Leinsalu, M., et al. (2008). Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. The New England journal of medicine, 358(23), 2468-2481.
Malmö stad (2007) Utvecklingsplan för jämställdhetsintegrering
Marmot, M., Atkinson, T., Bell, J., Black, C., Broadfoot, P., Cumberlege, J., et al. (2010). Fair Society, Healthy Lives - The
Marmot Review Final Report.
Marmot, M., & Siegrist, J. (2006). Social inequalities in health : new evidence and policy implications. Oxford: Oxford University Press.
Matthews, S., Manor, O., & Power, C. (1999). Social inequalities in health: are there gender differences? Social Science &
Medicine, 48(1), 49-60.
McDonough, P., Williams, D. R., House, J. S., & Duncan, G. J. (1999). Gender and the socioeconomic gradient in mortality.
Journal of Health and Social Behavior, 40(1), 17-31.
Mustard, C. A., & Etches, J. (2003). Gender differences in socioeconomic inequality in mortality. J Epidemiol Community
Health, 57(12), 974-980.
Månsdotter, A. (2009). Jämställdhet och folkhälsa - Ett kunskapsunderlag (2009:5). Stockholm: Karolinska Institutets folkhälsoakademi.
Nermo, M. (1999). Structured by Gender. Patterns of sex segregation in the Swedish labour market. Historical and cross-national comparisons. Stockholm: Stockholm University.
Nermo, M., & Bihagen, E. (2012). Social stratifiering och social klass. In M. Rostila & S. Toivanen (Eds.), Den orättvisa hälsan
– om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd (pp. 28-45). Stockholm: Liber.
Phillips, S. P. (2008). Measuring the health effects of gender. J Epidemiol Community Health, 62(4), 368-371.
Regeringen. (2011). Ny delegation ska främja jämställt arbetsliv och minskat lönegap. Retrieved October 10, 2011, from
http://www.regeringen.se/sb/d/15123/a/177584
Rosenfield, S. (1992). The costs of sharing: wives’ employment and husbands’ mental health. J Health Soc Behav, 33(3), 213-225.
Rostila, M., & Toivanen, S. (2012). Den orättvisa hälsan. In M. Rostila & S. Toivanen (Eds.), Den orättvisa hälsan – om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd (pp. 13 – 26). Stockholm: Liber.
Schaap, M. M., Kunst, A. E., Leinsalu, M., Regidor, E., Espelt, A., Ekholm, O., et al. (2009). Female ever-smoking, education, emancipation and economic development in 19 European countries. Social Science & Medicine, 68(7), 1271-1278.
Seeman, T., Epel, E., Gruenewald, T., Karlamangla, A., & McEwen, B. S. (2010). Socio-economic differentials in peripheral
biology: Cumulative allostatic load. Annals of New York Academy of Scienecs, 1186, 223-39.
Sen, G., & Östlin, P. (2007). Final report of the Women and Gender Equity Knowledge Network - Unequal, unfair, ineffective and inefficient. Gender inequity in health: why it exists and how we can change it. Geneva: WHO.
Shaw, M., Galobardes, B., Lawlor, D. A., Lynch, J., Wheeler, B., & Davey Smith, G. (2007). The Handbook of Inequality and
Socioeconomic Position: Concepts and Measures. Bristol: Policy Press.
Skolverket. (2011a). Läroplan för förskolan Lpfö 98. Reviderad 2010. Stockholm: Fritzes.
Skolverket. (2011b). Läroplan för grundskolan, förskolaklassen och fritidshemmet 2011. Stockholm: Fritzes.
Skolverket. (2011c). Läroplan, examensmål och gymnasiegemensamma ämnen för gymnasieskolan 2011. Stockholm: Fritzes.
Smirthwaite, G. (2007). (O)jämställdhet i hälsa och vård: en genusmedicinsk kunskapsöversikt. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.
Socialstyrelsen. (2004). Jämställd vård? : könsperspektiv på hälso- och sjukvården Stockholm Socialstyrelsen
Socialstyrelsen. (2008). Mot en mer jämställd sjukvård och socialtjänst. Stockholm Socialstyrelsen
SOU (2006). Jämställdhet i förskolan—om betydelsen av jämställdhet och genus i förskolans pedagogiska arbete. Statens
Offentliga Utredningar 2006:75. Stockholm: Fritzes.
38
SOU (2009). Flickor och pojkar i skolan—hur jämställt är det? Delbetänkande av DEJA, Delegationen för jämställdhet i
skolan. Statens Offentliga Utredningar 2009:64. Stockholm: Fritzes.
SOU (2010). Flickor, pojkar, individer—om betydelsen av jämställdhet för kunskap och utveckling i skolan. Statens Offentliga Utredningar 2010:99. Stockholm: Fritzes.
Statens folkhälsoinstitut, & Socialstyrelsen. (2010). Svenska lärdomar av Marmot-komissionens rapport Closing the Gap. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.
Statistiska centralbyrån. (2008). Yrkesstrukturen i Sverige 2006. Yrkesregistret med yrkesstatistik. Stockholm: Statistiska centralbyrån.
Statistiska centralbyrån. (2010). På tal om kvinnor och män: lathund om jämställdhet [Women and men in Sweden 2010: Facts and
figures]. Stockholm: Statistics Sweden.
Statistiska centralbyrån. (2011). Livslängden i Sverige 2001-2010 : livslängdstabeller för riket och länen : [Life expectancy in Sweden
2001-2010 : life tables for the country and by county]. Stockholm: Statistiska centralbyrån.
Swedish Standards Institute. (2010). Vägledning för socialt ansvarstagande (ISO 26000:2010, IDT). Stockholm: Swedish
Standards Institute.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2008). Jämställdhetsarbete — En utmaning för kommuner och landsting : en kunskapsöversikt
Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2009a). Den europeiska deklarationen för jämställdhet mellan kvinnor och män på lokal och
regional nivå. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2009b). Vårdbarometern 2008. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting.
Taylor, S. E., Repetti, R. L., & Seeman, T. (1997). Health psychology: what is an unhealthy environment and how does it
get under the skin? Annu Rev Psychol, 48, 411-447.
Tema Likabehandling. (2011). Kön, ålder och yrkesroll – ger sämre chanser i arbetslivet. Retrieved Dec 27, 2011, from
http://www.temalikabehandling.se/nyhet/kon-alder-och-yrkesroll-%e2%80%93-anledningar-till-samre-chanser-i-arbetslivet/
Toivanen, S. (2007). Work-related inequalities in health : studies of income, work environment, and sense of coherence. Unpublished
Doctoral thesis, Stockholm University, Stockholm.
Toivanen, S. (2011). Income differences in Stroke Mortality: a follow-up study of the Swedish working population Scandinavian Journal of Public Health, 39(8), 797-804.
Toivanen, S., & Vinberg, S. (2012). Arbete och ojämlikhet i hälsa i vuxenlivet. In M. Rostila & S. Toivanen (Eds.), Den orättvisa hälsan - om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd (pp. 318-341). Stockholm: Liber.
Utbildningsdepartementet. (2011). Jämställdhetspolitikens inriktning 2011-2014, Skr. 2011/12:3. Stockholm: Regeringeskansliet.
WHO, & Commission on Social Determinants of Health. (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on
the social determinants of health. Geneva: World Health Organization.
Westling Allodi, M. (2010). Pojkars och flickors psykiska hälsa i skolan: en kunskapsöversikt. Statens Offentliga Utredningar 2010:79. Stockholm: Fritzes.
Wijma, B., Smirthwaite, G., & Swahnberg, K. (2010). Genus och kön inom medicin- och vårdutbildningar. Malmö: Studentlitteratur.
Wilkinson, R., & Pickett, K. (2009). The spirit level: why greater equality makes societies stronger. New York: Bloomsbury Press.
Vinberg, S. (2011). Målområde 4 Hälsa i arbetslivet. Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010. Östersund: Stantens
folkhälsoinstitut.
Vinberg, S., & Toivanen, S. (2011). Arbetslivet - en bortglömd arena för jämlika hälso- och arbetsvillkor? Socialmedicinsk
Tidskrift, 88(4), 328-337.
Vågerö, D. (2010). The East West Health Divide in Europe: Growing and Shifting Eastwards. European Review, 18(01), 23-34.
39
Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommission
med upp­drag från Malmö stad att ta fram mål och strategier för att
minska skillnader i hälsa. Läs mer på www.malmo.se/kommission
