lokalt vårdprogram Demens

Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Demens
Lokalt vårdprogram för personal i hälso- och sjukvården
inom vårdsamverkan ReKo sjuhärads område
Sidan 1 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Innehållsförteckning
Kontaktuppgifter för vårdprogrammet .................................................................................................... 5
Inledning................................................................................................................................................. 6
Demenssjukdomar - Prioriteringsnivå 1 ............................................................................................ 6
Framtidsperspektivet......................................................................................................................... 6
Kapitel 1 - Vårdstandard för patienter med demenssjukdom................................................................. 8
Kapitel 2 - Vad menas med demens? ................................................................................................. 11
Bakgrund ......................................................................................................................................... 11
Förebyggande åtgärder – egenvård ............................................................................................... 12
Incidens...................................................................................................................................... 13
Prevalens ................................................................................................................................... 13
Samhällskostnader .................................................................................................................... 13
Faktadel........................................................................................................................................... 14
Definitioner ................................................................................................................................. 14
Demensorsakande sjukdomar indelas i tre huvudgrupper ........................................................ 14
Primära degenerativa hjärnsjukdomar.................................................................................. 14
Vaskulära demenssjukdomar eller ”blodkärlsdemens”......................................................... 15
Sekundära och övriga demensorsaker ................................................................................. 15
Olika former av demens............................................................................................................. 15
Mild Cognitive Impairment – MCI.......................................................................................... 15
Alzheimers sjukdom.............................................................................................................. 15
Vaskulär demens .................................................................................................................. 16
Demens av blandad typ ........................................................................................................ 17
Demens vid pannlobsdegeneration ...................................................................................... 17
Huntingtons sjukdom ............................................................................................................ 17
Demens vid utbredd Lewy body sjukdom (DLB) .................................................................. 18
Progressiv supranukleär pares (PSP) .................................................................................. 18
Demenssymtom vid Parkinsons sjukdom............................................................................. 18
Kortikobasal gangliedegeneration ........................................................................................ 18
Normaltryckshydrocefalus .................................................................................................... 18
Demensliknande symtom vid hjärntumör och subduralhematom......................................... 19
Infektionssjukdomar som orsak till demens.......................................................................... 19
Creutzfeldt-Jakobs sjukdom - CJD ....................................................................................... 19
Demens vid tillstånd med vitaminbrist .................................................................................. 19
Demens vid metabola sjukdomar ......................................................................................... 20
Toxisk nervpåverkan som demensorsak .............................................................................. 20
Depressiv pseudodemens - tillstånd som lätt förväxlas med demenssjukdom ................... 21
Övergående förvirringstillstånd – Konfusion......................................................................... 21
Symtomprofiler ........................................................................................................................... 21
Symtom vid skador i hjässloben - parietallobssyndrom........................................................ 21
Symtom vid skador i pannloben – frontallobssyndrom ......................................................... 22
Symtom vid skador i inre delarna av hjärnan - subkortikalt hjärnskadesyndrom ................ 22
Sidan 2 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Symtom vid allmänintellektuell störning - globalt hjärnskadesyndrom ................................ 22
Demens före 65 års ålder ..................................................................................................... 23
Kapitel 3 - Utredning............................................................................................................................. 25
Varför utreda i tidigt skede? ............................................................................................................ 25
Syfte med demensutredning ........................................................................................................... 26
Symtom som bör utredas vid misstanke om demens ..................................................................... 26
Basal medicinsk utredning .............................................................................................................. 27
Sjukdomshistoria........................................................................................................................ 27
Kroppsundersökning .................................................................................................................. 27
Psykiskt status ........................................................................................................................... 27
Test av intellektuella/kognitiva funktioner .................................................................................. 27
Laboratorieprover....................................................................................................................... 27
Avbildning av hjärnan................................................................................................................. 27
Demensutredning på specialistnivå ................................................................................................ 28
Specialistutredningens målsättning ........................................................................................... 28
Utredningens innehåll ................................................................................................................ 28
Mer om utredningsmomenten .................................................................................................... 29
Radiologiska/fysiologiska undersökningar................................................................................. 29
Om likvor-undersökning ............................................................................................................. 30
Diagnostik och uppföljning ......................................................................................................... 30
Mer om utredningen vid olika demenstillstånd................................................................................ 31
Alzheimers sjukdom................................................................................................................... 31
Vaskulär demens ....................................................................................................................... 32
Frontotemporal demens............................................................................................................. 33
Kapitel 4 – Behandling ........................................................................................................................ 35
Medicinsk behandling...................................................................................................................... 35
Läkemedelsöversyn ................................................................................................................... 35
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid MCI ..................................................................... 35
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid Alzheimers sjukdom ........................................... 35
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid frontallobsdemens .............................................. 36
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid vaskulär demens ................................................ 36
Behandling av Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdomar - BPSD ..... 36
Behandling av depression vid olika demenssjukdomar............................................................. 37
Behandling av smärta vid olika demenssjukdomar.................................................................... 37
Kapitel 5 - Uppföljning av medicinska och sociala insatser ................................................................. 38
Genomförande ................................................................................................................................ 38
Sjuksköterskebedömning av demenspatienter med oklar symtomatologi................................. 39
Kapitel 6 – Palliativ omvårdnad vid demenssjukdomar....................................................................... 40
Kapitel 7 – Utvecklingsstörning och demenssjukdom......................................................................... 41
Symtombild ..................................................................................................................................... 41
Utredning......................................................................................................................................... 42
Omvårdnad ..................................................................................................................................... 42
Kapitel 8 - Omvårdnad och omsorg .................................................................................................... 43
Sidan 3 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Demenssymtom som påverkar vård och omsorg ........................................................................... 43
Betydelsen av att bo kvar hemma................................................................................................... 44
Vardagsaktiviteter ........................................................................................................................... 45
Kost ................................................................................................................................................. 46
Munvård vid demenssjukdom ......................................................................................................... 47
Teorier vid omvårdnad om personer med demenssjukdomar ........................................................ 47
Reminiscensterapi ..................................................................................................................... 47
Realitetsorientering .................................................................................................................... 48
Valideringsterapi ........................................................................................................................ 48
Personcentrerad vård ................................................................................................................ 48
Integritetsbefrämjande omvårdnad ............................................................................................ 49
Metoder i vård- och omsorgsarbetet ............................................................................................... 49
Musik.......................................................................................................................................... 49
Taktil stimulering ........................................................................................................................ 49
Natur, trädgård och djur ............................................................................................................. 50
Miljö............................................................................................................................................ 50
Utevistelse och fysisk aktivitet ................................................................................................... 51
Kapitel 9 - Beteendestörningar och Psykologiska Symtom vid Demens (BPSD)................................ 52
Förekomst av BPSD........................................................................................................................ 52
Beskrivning av BPSD ...................................................................................................................... 52
Vanföreställningar ...................................................................................................................... 52
Hallucinationer ........................................................................................................................... 52
Aktivitetsstörningar..................................................................................................................... 52
Aggressivitet............................................................................................................................... 53
Dygnsrytmstörningar.................................................................................................................. 53
Affektiva störningar .................................................................................................................... 53
Ångesttillstånd............................................................................................................................ 53
Missidentifikation........................................................................................................................ 53
Katastrofreaktioner..................................................................................................................... 53
Analysmodell................................................................................................................................... 53
Alternativa förklaringsmodeller till BPSD ........................................................................................ 54
Organrelaterad modell ............................................................................................................... 54
Personrelaterad modell.............................................................................................................. 54
Socialt relaterade modeller ........................................................................................................ 54
Existentiell/Helhetsrelaterad modell........................................................................................... 54
Åtgärder........................................................................................................................................... 54
Utvärdering...................................................................................................................................... 55
Kapitel 10 - Stödformer och lagar ....................................................................................................... 56
Demensteam - spetskompetens ..................................................................................................... 56
Biståndshandläggning..................................................................................................................... 56
Arbetsledning .................................................................................................................................. 57
God man eller förvaltare.................................................................................................................. 57
Dokumentation ................................................................................................................................ 57
Sidan 4 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Lex Sara .......................................................................................................................................... 57
Lex Maria ........................................................................................................................................ 58
LSS-insatser till yngre personer med demenssjukdom .................................................................. 58
Stöd i ordinärt boende..................................................................................................................... 58
Hemtjänst ........................................................................................................................................ 59
Dagvård........................................................................................................................................... 59
Korttidsboende ................................................................................................................................ 59
Demensboende............................................................................................................................... 59
Rehabilitering efter sjukdom eller skada ......................................................................................... 60
Sjukgymnasten................................................................................................................................ 60
Arbetsterapeuten............................................................................................................................. 60
Hjälpmedel ...................................................................................................................................... 61
Kapitel 11 - Rättighetsbegränsningar.................................................................................................. 63
Körkort............................................................................................................................................. 64
Vapen .............................................................................................................................................. 64
Kapitel 12 - Kompetens........................................................................................................................ 65
Betydelsen av utbildad personal ..................................................................................................... 65
Handledning .................................................................................................................................... 65
Kapitel 13 - Stöd till närstående .......................................................................................................... 67
Kapitel 14 - Etik ................................................................................................................................... 69
Etiska utgångspunkter..................................................................................................................... 69
Etisk vägledning .............................................................................................................................. 69
Ordlista ................................................................................................................................................. 71
Referensförteckning ............................................................................................................................. 74
Lästips på Internet................................................................................................................................ 77
Länkförteckning .................................................................................................................................... 78
Bilagor
Bilaga 1
Bilaga 2
Bilaga 2B
Bilaga 3
Bilaga 4
Bilaga 5
Basal demensutredning, mall för klinisk undersökning
Kognitiva tester samt aktivitets- och funktionsbedömningar
Mini Mental Test, MMT
Blankett: Mini Mental Status, MMS
Terapiförslag vid BPSD
Problem relaterade till indirekt bedömning av förarlämplighet
Ankomstsamtal - livshistoria
Kontaktuppgifter för vårdprogrammet
Vid frågor om vårdprogrammet eller dess innehåll hänvisas till förbättringsteamet. För
kontaktuppgifter, se ReKo sjuhärads webbplats på adress: http://reko.vgr.se under rubrik
Vårdprogram/Demens
Sidan 5 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Inledning
2004 slogs demensvårdkedjorna i Bollebygd, Borås, Herrljunga, Mark, Svenljunga, Tranemo
och Ulricehamn ihop, för att gemensamt arbeta i vårdsamverkansorganet ReKo Sjuhärad.
Detta innebar en sammanslagning av tre tidigare demensvårdsprogram. Utifrån detta nya
gemensamma vårdprogram ska sedan lokala handlingsprogram utarbetas.
Kvalitetsindikatorer för handlingsprogrammen finns i kapitel 1.
Regionala och lokala vårdprogram ska baseras på nationella riktlinjer. Inom demensområdet
finns ännu inga nationella riktlinjer. Ett nationellt arbete med riktlinjer pågår och beräknas
vara klart dec 2007. Det är mycket forskning på gång inom demensvårdsområdet, men än
finns endast få evidensbaserade forskningsresultat.
För att inte göra materialet ohanterligt stort, får den som önskar läsa ytterligare göra detta
genom lästips som finns i anslutning till varje avsnitt. Förteckningar med förklaringar av ord
samt referenser finns längst bak i vårdprogrammet.
Den första SBU-rapporten (SBU - Statens beredning för medicinsk utredning) inom
demensvård utkom januari 2006 [1]. Materialet i vårdprogrammet har stämts av gentemot
SBU rapporten för att vara uppdaterad mot den forskning som finns i nuläget.
Demenssjukdomar - Prioriteringsnivå 1
Slutbetänkandet av den statliga prioriteringsutredningen Vårdens svåra val [2] gör
prioriteringar utifrån tre principer som ska ligga till grund för prioriteringar:
1. Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av
personliga egenskaper och funktioner i samhället.
2. Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på den människa eller
verksamhet som har de största behoven.
3. Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder
bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd
livskvalitet eftersträvas.
Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs- och
solidaritetsprincipen, och kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de båda övriga
principerna.
Slutbetänkandet delar upp prioriteringarna i fem grupper, varav demens tillhör
prioriteringsgrupp 1. Detta tillsammans med vård av livshotande akuta sjukdomar och
sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig
död. Inom denna grupp ingår också övriga kroniska sjukdomar, palliativ vård i livets
slutskede samt människor med nedsatt autonomi.
Framtidsperspektivet
Socialdepartementet har gjort en sammanfattning av nuläget för demensvården i Sverige i
promemorian ”På väg mot en god demensvård” [2]. Den tvärvetenskapliga arbetsgruppen har
Sidan 6 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
konstaterat att det inte är möjligt inom en överskådlig framtid att bota personer med demens.
Den övergripande målsättningen med vård- och omsorgsinsatser är att skapa förutsättningar
för ett gott liv i gemenskap med närstående och vänner så långt och länge som möjligt.
Genom att arbeta mot samma mål med medicinsk behandling, rehabilitering och
omvårdnadsinsatser kan förutsättningar skapas för att personen med demenssjukdom kan
stanna i sin hemmiljö.
En god demensvård bedrivs med både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen
som grund. Det kräver en nära samverkan mellan huvudmännen med ett mångprofessionellt teamarbete och en medveten gemensam strategi för hur mötet med och
omhändertagandet av personer med demens och deras närstående ska ske under hela
sjukdomsutvecklingen.
Möjligheten till kvarboende i det egna hemmet ökar med stöd av insatser i form av dagvård,
korttidsboende, närståendestöd samt bättre mediciner och hjälpmedel. Flyttning till gruppboende sker i dag ofta sent i demenssjukdomen och innehållet i vården måste anpassas till
detta.
Studier visar att fysiska begränsningsåtgärder som lås, selar, bälten och sänggrindar är
vanliga inom äldreomsorgen, åtgärder måste vidtas för att stärka den enskildes rättssäkerhet
genom exempelvis bättre personalstöd, kunskap och tydligare vägledning i lagstiftningen för
deras handlande.
Kunskapen om vilka hjälpmedel som finns vid intellektuella problem är liten och det är
svårt för närstående att få information om vilka hjälpmedel som finns tillgängliga. Det är
fortfarande brist på kunskap om yngre personer med demenssjukdom och deras behov.
Social omsorg och stödinsatser är dåligt anpassade till denna grupp.
Spetskompetens i demensvården är mycket viktig för att behålla, utveckla och sprida kunskap
om demenssjukdomar, ge god omvårdnad och för att tillgodose de behov som personer med
demenssjukdom och deras närstående har [2].
Vårdprogrammet Demens har fastställts av:
Vårdsamverkansgruppen ReKo sjuhärad, 2007-02-26
Kerstin von Sydow
Ordförande
Sidan 7 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 1
- Vårdstandard för patienter med demenssjukdom
Vårdkvalitet
Metod
Resurskrav
Vårdnivå*
Uppföljning
Distriktsläkare fastställer Distriktsläkare i samverkan
diagnos utifrån en
med tvärprofessionellt team
helhetsbedömning av
med specialistkompetens.
patienten samt behandlar
och följer upp.
Utredning sker i första
hand inom primärvården i
samverkan med
tvärprofessionellt team.
Möjlighet ska finnas att
konsultera och remittera
till specialistnivå.
P, S
Årlig statistik
över antal
personer med
demensdiagnos via
Profdoc.
- Anamnesgenomgång
med patient och när
stående
- Allmänsomatisk
undersökning
- Översiktligt neuro
psykiatriskt status
- Orienterande neurolo
giskt status
- Provtagning för basal
demensutredning
Distriktsläkare i samverkan
med tvärprofessionellt team
med specialistkompetens
P, S
- Fördjupad anamnesgenomgång även med
närstående
- Somatisk undersökning
- Psykiatrisk bedömning
- Utvidgad provtagning,
lab-prover
- Lumbalpunktion med
likvoranalys
- Utvidgad fysikalisk
undersökning, radiologiska/fysiologiska
tekniker
- Utvidgad neuropsykologisk testning
Neuropsykiatriker
Neuropsykolog
Neurolog
Geriatriker
Medicinsk bedömning, diagnos och behandling
Alla som söker för
demenssymtom ska
utredas.
Basal utredning
(bilaga 1)
Specialistutredning
ska finnas för
personer under 65
år med demenssymtom.
Specialistutredning
påbörjas inom tre
månader efter
remiss.
Avvikelserapportering
Årlig statistik
över antal
personer med
demensdiagnos via
Profdoc.
Avvikelserapportering
Sidan 8 av 78
S
Avvikelserapportering
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Vårdkvalitet
Metod
Resurskrav
Vårdnivå*
Uppföljning
Omvårdnad och behandling
Rutiner för vårdoch behandling vid
beteendemässiga
och psykologiska
symtom vid demens
(BPSD) ska finnas.
Att värdera och minimera
orsaker/faktorer i patientens omgivning som kan
bidra till de psykiatriska
symtomens uppkomst.
Tvärprofessionella team med S
spetskompetens och utredP
ningsplatser för personer med
K
BPSD.
Avvikelserapportering
En gemensam
strategi för
omhändertagande
av personer med
demens hur man
bemöter och
omhändertar de
demenssjuka och
deras närstående för
under hela
sjukdomsperioden.
Årlig uppföljning av
medicinsk behandling,
omvårdnad och sociala
insatser
Lokalt handlingsprogram.
S
P
K
Avvikelserapportering
Inflyttning till
Att registrera när personer Tillgång till demensboende.
särskilt boende ska fått biståndsbeslut till
ske inom en månad demensboende.
efter biståndsbeslut.
K
Uppföljning
av kommunernas statistik
Särskilt korttidsAtt registrera när personer Tillgång till särskilda
boende för personer fått biståndsbeslut till
korttidsboenden.
med demenssjukkorttidsboende.
domar ska erbjudas
i samtliga
kommuner.
K
Uppföljning
kommunalt
Närstående till
- Kunskap om
personer med
demenssjukdomar
demenssjukdom ska - Rutiner för rådgivning
erbjudas stöd.
och stöd.
- Nätverksbygge med
andra närstående
- Avlastning
Beslut på ansvarsfördelning
Tid
S
P
K
Spetskompetens
inom demensvårdsområdet
Ansvarig för fortbildningsinsatserna för olika
professioner.
S
P
K
Avvikelserapportering
Tjänster med
Inrätta tjänster
specialistkompetens
inom demensvårdsområdet.
Huvudansvarig för demensvårdsfrågor hos respektive
vårdgivare för att täcka hela
vårdkedjan.
S
P
K
Avvikelserapportering
Omvårdnadshandledning till
vårdpersonal.
Handledare med fördjupade
kunskaper i demensvård.
S
P
K
Årlig
utvärdering
Fortbildning inom
demensvårdsområdet.
Processinriktad
handledning över tid.
Sidan 9 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Vårdkvalitet
Metod
Resurskrav
Vårdnivå*
Uppföljning
Tid för dialog - att reflektera
och följa socialstyrelsens
allmänna råd.
S
P
K
Utarbetas i
lokal handlingsplan
Ansvarig för information,
förskrivning och utveckling
av kognitiva hjälpmedel.
S
P
K
Utarbetas i
lokal handlingsplan
Rättighetsbegränsningar
Att ta hänsyn till
personen med
demenssjukdoms
självbestämmande
och integritet.
Följa socialstyrelsens
Allmänna råd för vård av
personer med nedsatt
beslutskompetens,
SOSFS 1992:17.
Kognitiva hjälpmedel
Sprida kunskap och
användning av
kognitiva hjälpmedel vid demenssjukdom.
Följa Hjälpmedelsinstitutets arbete med
information och
utveckling av kognitiva
hjälpmedel.
*Vårdgivare som berörs av resurskrav; S = specialistvård, P = primärvård, K = kommunal hälso- och sjukvård.
Vårdgivare från vänster till höger = hög grad, lägre grad. Vårdnivåer angivna under varandra innebär att alla har
samma ansvar.
Sidan 10 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 2
- Vad menas med demens?
Bakgrund
En definition av begreppet demenssjukdom är långvariga och omfattande försämringar av
intellektuella och emotionella funktioner av sådan grad att individens yrkesmässiga och
sociala funktioner begränsas.
En viss försvagning och långsamhet i minnesfunktionerna förekommer normalt hos många
människor från omkring 60-70 års ålder men försämras obetydligt med stigande ålder.
Svårigheter att komma ihåg namn eller detaljer kring en händelse är typiskt vid denna
åldersrelaterade minnesnedsättning och ska inte förväxlas med de kraftigt tilltagande minnesstörningar och övriga symtom som förekommer vid demenssjukdom. Detsamma gäller om
någon enstaka förvirringsepisod som kan förekomma hos äldre vid svåra påfrestningar som
akut sjukdom eller sociala förändringar.
Demens är ett samlingsnamn för en grupp av symtom och funktionsstörningar som kan
förekomma i olika kombinationer. Demens är inte beteckning för någon enskild sjukdom,
eftersom mer än 70 olika sjukdomar kan yttra sig i form av demens. En tillförlitlig
sjukdomsdiagnos liksom dokumentation av eventuell hjärnskadeprofil har avgörande
betydelse för fortsatta behandlings- och omvårdnadsåtgärder.
Forskningen inom omvårdnad och inom det medicinska området har utvecklats under
1990 och början av 2000-talet. Kunskaperna inom vården har ökat och möjligheter till
symtomlindrande behandling finns som i viss omfattning kan lindra och bromsa symtomutvecklingen i tidiga skeden av Alzheimers sjukdom. Dessutom har 10-15 % av patienter
med demensliknande symtom direkt behandlingsbara orsaker. Ökande behandlingsmöjligheter har gett ytterligare motiv till medicinsk utredning vid demenssymtom.
Övergripande mål i all utredning, omvårdnad och behandling vid demenssjukdom är att
patienten i alla sjukdomsstadier ska kunna få sakkunnig hjälp till optimal livskvalitet,
boendeform och omvårdnad. En utredning av patientens resurser, begränsningar och sociala
förhållanden är en grundläggande förutsättning för detta.
För en utomstående är det omöjligt att helt förstå och sätta sig in i situationen för personer
med demenssjukdom. Sjukdomen innebär att patienten alltmer drabbas av allvarliga
funktionshinder som minnesstörningar, svårigheter att tolka det som sägs eller skrivs liksom
svårigheter att uttrycka sig eller att orientera sig i eller runt bostaden. Med ökande ängslan,
oro och beroende av andra avtar självkänsla och livsglädje. I tidiga sjukdomsskeden kan en
smärtsam insikt om de egna symtomen och deras innebörd öka tendensen till nedstämdhet
och depression. Förmågan att kontrollera känsloyttringar och beteende avtar ofta efterhand
liksom förmågan till inlevelse och hänsyn till andra. Relationerna till familj och vänner
påverkas av sjukdomen och dess symtom.
Få sjukdomstillstånd berör de närstående i sådan omfattning som demens. Relationen till
personen med demenssjukdom förändras - de känner sorg och undran, oro och skuld.
Sidan 11 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Insatserna och uppoffringarna ökar gradvis, närstående anpassar sig och lär sig leva med den
anhöriges funktionsnedsättningar, ibland på bekostnad av den egna hälsan och hjälp sökes
kanske inte förrän en krissituation uppstått.
Förebyggande åtgärder – egenvård
Genom ett flertal studier som genomförts under många år, bland andra Kungsholmsprojektet,
kan forskningen idag identifiera viss risk och skyddsfaktorer för demenssjukdomar [4].
Hög utbildningsnivå ger lägre risk att drabbas av demens. Forskare har formulerat en hypotes
att det handlar om att högre utbildning ger en intellektuell reservkraft som gör att man bättre
kan motstå effekterna av nervcellsförluster i hjärnan.
Studier visar att stimulerande aktiviteter även senare i livet kan skjuta fram en potentiell
demensutveckling och minska risken för demens. Som stimulerande aktiviteter har forskare
tittat på aktiviteter som att läsa, spela spel, gå på teater och konserter, spela musikinstrument,
delta i studiecirklar, resa, sköta trädgården, göra enklare jobb och utföra hantverk [4].
Det har också visat sig att inte enbart mentala aktiviteter verkar ha betydelse utan även
sociala fritidsaktiviteter, hela det sociala nätverket har betydelse för att minska risken för
demens. Personer som hade otillräckliga och begränsade nätverk och som inte trivdes med
det löpte större risk att få en demenssjukdom.
Fritidsaktiviteter, socialt umgänge och stöd kan minska stress genom avspänning, detta
reducerar stresspåverkan på hjärnan vilket har betydelse för minne och inlärning.
Med ökande ålder när hälsan och orken blir sämre är det viktigt att välja sina aktiviteter
utifrån sina begränsningar, kanske färre aktiviteter men sådana som fortfarande innehåller
mentala, sociala och lättare fysiska delar. Därmed är det viktigt att samhälle och vårdgivare
kan erbjuda aktiviteter även för gruppen av de allra äldsta.
Ett aktivt liv kan inte förhindra sjukliga förändringar av hjärnan men de kan skjuta fram
följderna av dessa.
Forskningen har också kommit fram till att det finns samband mellan hjärt- och kärlsjukdomar och demens. Det som är bra för hjärtat är även bra för hjärnan t.ex. förändringar av
kost för att sänka kolesterolnivån och att hålla blodtrycket nere. Rökning och hög
alkoholkonsumtion är kärlriskfaktorer som även ökar risken för att drabbas av demens.
L. Fratiglioni m.fl. forskare i Kungsholmsprojektet [6] drar slutsatsen att man kan rekommendera medelålders personer att kontrollera blodtryck och kolesterolnivå regelbundet. Ett
annat sammanfattande råd utifrån var forskningen står idag menar Karp.A [4] blir att ”välja
aktiviteter som är roliga, hålla kroppen i rörelse, ge hjärnan en utmaning och att gärna göra
det tillsammans med andra”.
Sidan 12 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Incidens
Antalet personer som nyinsjuknar (incidens) i demens under ett år har varit svår att beräkna
eftersom dokumentationen hittills har haft brister. Utifrån flera nya studier som presenterats
i Socialdepartementets promemoria [3] kan man nu beräkna att antalet som drabbas årligen i
Sverige rör sig om 23-24 000 personer (Sjuhäradsbygdens befolkning motsvara drygt 2 %
av Sveriges befolkning). Av de drabbade är 67 % kvinnor. Kvinnor lever längre och andelen
med demens i de äldsta åldersklasserna är större hos kvinnor än män. Antalet som enligt
prognosen kommer att insjukna i demenssjukdom följer i stort sett mönstret för prevalensutvecklingen vilket innebär att det efter 2020 blir en stor ökning.
Prevalens
Risken att drabbas av en demenssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder. Det innebär att
antalet personer med demenssjukdom ökat kraftigt de senaste decennierna och den ökningen
kommer att förväntas fortsätta. Något förenklat och i avrundat antal säger forskningen att
risken för att drabbas av demens fördubblas för varje 5-årsklass från 60 år och uppåt. För
gruppen 65-69 år är risken cirka 1,5 %, 70-74 år 3 %, 75-79 år 6 %, 80-84 år 12 %, 85-89 år
24 % och för gruppen 95 år och äldre 45 % enligt studier bland andra, Kungholmsprojektet,
som finns redovisat i Socialdepartementets rapport På väg mot en god demensvård [3].
Ålder
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-w
Summa
Personer
Prevalens
i%
1,50
3,00
6,00
12,00
24,00
32,00
45,00
Bollebygd
5
8
13
25
18
14
5
Tranemo
9
15
27
50
55
34
13
Mark
24
43
76
134
145
99
37
Svenljunga
8
13
26
45
49
28
9
Herrljunga
7
11
22
39
43
22
9
Borås
68
120
224
363
418
243
83
Ulricehamn
16
30
56
94
106
59
22
88
203
557
177
154
1 519
383
Tabellen grundar sig på befolkningsunderlaget från SCB källa, 2004-12-31. Prevalensen i
procent enligt Socialdepartementet [2].
Prognosen för antalet personer med demenssjukdom 2000-2050 visar på en stadig ökning.
För närvarande är ökningstakten inte så hög, men efter 2020, när 40-talskullarna når 80årsåldern, kommer antalet demenssjuka sannolikt att öka påtagligt.
Samhällskostnader
Vård och omsorg om personer med demenssjukdom är resurskrävande oavsett hur den
utformas. ”Cost-of illness” studier som beskriver kostnaden som uppstår till följd av
förekomsten av en viss sjukdom och hur dessa kostnader fördelas på olika aktörer inom
vårdorganisationen finns. Sådana studier kan inte användas för prioriteringar, men ger ett
underlag för diskussioner om hur resurser kan användas och används. Den största delen av
kostnaderna är primärkommunala, omkring 80 %. Landstingens andel av kostnaderna är låg,
4 %. Av den andelen utgjorde läkemedelskostnaderna knappt en fjärdedel [7].
Sidan 13 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
I rapporten Demenssjukdomarnas samhällskostnader har Wimo A [7] räknat ut följande
ungefärliga belopp som stöd för beräkningar och, eller diskussioner. För dagvård och
hemtjänst finns inga jämförbara kostnadsuppgifter framtagna.
Läkemedelkostnader för ”bromsmediciner” 12 000 – 13 000 kr/år
Genomsnittlig läkemedelskostnad övriga läkemedel 3 050 kr per år
Demensutredning 5 000 kr
Gruppboende för personer med demens 438 000 kr per år
Särskilt boende cirka 345 000 per år
Faktadel
Definitioner
DSM-IV och ICD-10 är internationella diagnossystem med diagnoskriterier för olika
sjukdomar. Båda systemen har också diagnoskriterier för de olika demenssjukdomarna.
Diagnostiska kriterier för demens enligt DSM-IV
Kriterier som ska vara uppfyllda för diagnosen demens [8].
En nedsättning av flera kognitiva funktioner, vilket visar sig genom:
1. Nedsatt minnesfunktion (bristande förmåga att lära in nytt och att minnas vad som
tidigare lärts in) och
2. Minst en typ av följande kognitiva störningar:
Afasi (språkstörningar).
Apraxi (bristande förmåga att utföra rörelser trots intakt motorisk funktion).
Agnosi (bristande förmåga att känna igen föremål trots intakt sensorisk
funktion).
Störningar av exekutiva funktioner (t.ex. planering, organisering, rangordning,
abstraktion).
Den kognitiva funktionsnedsättningen förorsakar en betydande försämring av sociala
och yrkesmässiga funktioner och representerar en betydande sänkning av tidigare
funktionsnivå.
Den kognitiva funktionsnedsättningen förekommer inte enbart i samband med
konfusionstillstånd (funktionsnedsättningarna visat sig längre är 6 månader).
Demensorsakande sjukdomar indelas i tre huvudgrupper
Primära degenerativa hjärnsjukdomar
Vilket innebär tilltagande nervcellsförlust och förtvining av hjärnvävnad utan någon annan
påvisbar bakomliggande sjukdom. Dit hör Alzheimers sjukdom, pannlobsdemens,
Huntingtons sjukdom, Parkinsons sjukdom med demens.
Sidan 14 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Vaskulära demenssjukdomar eller ”blodkärlsdemens”
Hjärnans blodtillförsel försämras i tilltagande grad beroende på antingen upprepade akuta
infarkter (stroke), på utbredd avstängning av tunna blodkärl djupt i hjärnan eller på
hjärnblödningar av varierande orsaker.
Sekundära och övriga demensorsaker
Sekundär betyder att det finns en definierad bakomliggande sjukdom som påverkar hjärnan
och att det inte rör sig om en primär degeneration. T.ex. normaltryckshydrocefalus, ämnesomsättningsstörningar, infektioner, AIDS, Borreliainfektion [8].
Lästips
Eriksson, H. Neuropsykologi Liber. Stockholm. 2001.
Gulmann. Psykogeriatrik. Studentlitteratur. 2003.
Marcusson. J, Blennow.K, Skoog.I, Wallin.A. Alzheimers sjukdom och andra kognitiva
sjukdomar. Liber utbildning.2003.
Melin, E. Bang Olsen, R. Handbok i demens. Kommentus förslag. 2004.
Nyberg, L. Kognitiv neurovetenskap. Studier av sambandet mellan hjärnaktivitet och
mentala processer. Studentlitteratur. 2002. Lund.
www.vardalinstitutet.net
http://www.sjukvardsradgivningen.se
Olika former av demens
Mild Cognitive Impairment – MCI
Olika svenska termer har använts för att beskriva en grupp av patienter med lindriga
kognitiva förändringar och ökad risk för att drabbas av demens. Symtomen är ofta diffusa
och kan bestå i subjektivt upplevda minnessvårigheter, svårigheter att hitta ord, koncentrationsstörning, nedsatt simultankapacitet och nedsatt snabbhet tankemässigt. Ofta förekommer
också psykiska symtom med ökad uttröttbarhet, emotionell labilitet, stresskänslighet och oro.
Tillståndet påminner om utmattningssyndrom eller depression. Deras ADL (Aktiviteter i
Dagliga Livet) förmåga är i stort sett normal men närstående kan notera en försämring vid
komplicerade situationer. MCI kan ha många olika orsaker t.ex. stress. Man beräknar att efter
ett år har inom MCI-gruppen cirka 1/3 av patienterna utvecklat demenssjukdom, 1/3 har
stationära symtom, 1/3 har förbättrats [8].
Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom kännetecknas av en smygande debut, långsamt fortskridande, tidiga
minnesstörningar, orienteringsproblem och andra kognitiva symtom. Personligheten är väl
bevarad i början av sjukdomsförloppet. Sjukdomsförloppet delas in i 3 faser.
Tidig fas – Mild demens
Symtomen är vaga och diffusa och kommer smygande. Närstående märker ofta en förändring
men har svårt att beskriva hur och när den började. Minnesstörningar dominerar men
koncentrationssvårigheter, mild afasi och apraxi kan förekomma. Depression, ångest och
irritabilitet kan förekomma. Patienten använder olika strategier för att kompensera funktionsSidan 15 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
nedsättningen. Cirka 42 % av alla personer med demenssjukdom beräknas ha demens av
Alzheimertyp. Den första delen av sjukdomen varar cirka 1-3 år.
Mellanfas – Måttlig demens
I denna fas blir symtomen afasi, apraxi, agnosi och visuospatsiala svårigheter med framträdande och minnesnedsättningen tilltar. Vilka symtom som dominerar varierar från patient
till patient. Personerna får i denna fas också svårighet att räkna, koncentrera sig, tänka
abstrakt och lösa problem. Emotionella symtom är vanliga, men dominerar inte. Personligheten är väl bevarad men sjukdomsinsikten är nedsatt. Mellanfasen varar cirka 2-6 år.
Sen fas – Svår demens
Symtomen som tidigare beskrivits blir allt svårare och patienten försämras kraftigt. Patienten
får allt svårare att klara vardagen och ADL. Under denna fas behövs stort stöd i hemmet eller
särskilt boende/demensboende. Tugg och sväljreflex, rörelse och kommunikationsförmågan
avtar. Urin och avföringsinkontinens är vanligt. Den sena fasen varar i cirka 4-6 år.
Extrapyramidala symtom som rigiditet och hypokinesi är vanliga. Krampanfall kan
förekomma i senare fasen av sjukdomen. Konfusion, vanföreställningar och psykotiska
BPSD förekommer också.
De neuropatologiska förändringarna i hjärnan omfattar senila plack, neurofibrilbildning,
amyloidavlagringar i kärlväggar, förlust av synapser, neurotransmittstörningar och en förlust
av nervceller som leder till kortikal atrofi. Förändringarna inträffar tidigt i mediala
temporalstrukturen och sprider sig sedan till temporal och parietalloberna [9].
Vaskulär demens
Vaskulär demens utgör resultatet av hjärninfarkter, blödningar eller andra störningar i
hjärnans blodförsörjning. Symtombilden skiljer sig från fall till fall beroende på vilket
område i hjärnan som är skadat. 26 % av personer med demenssjukdom visar sig ha någon
form av vaskulär demens. Symtomen kan debutera plötsligt eller smygande. Förloppet kan
vara stegvis fluktuerande eller fortskridande. Det är vanligt med andra kärlsjukdomar t.ex.
hypertoni, diabetes, angina pectoris, TIA-attacker (transistorisk ischemisk attack).
Vaskulär demens kan delas in i:
Multiinfarktdemens - medelstora eller stora infarkter i hjärnan och som följd av dessa
trappstegsvis utvecklat ett demenstillstånd. Insjuknar plötsligt samtidigt med förlamningar,
känselstörning afasi.
Strategisk infarktdemens - ett mindre antal små och även enstaka, men centralt belägna
infarkter kan också förorsaka demens.
Småkärlssjuka - mikroskopiska förändringar i de smala och djupa blodkärl som försörjer vit
substans och nervkärnor i hjärnans djupare delar. Har en smygande och successiv demensutveckling.
Lakunära infarkter - kärlförändringarna kan medföra små infarkter eller partiella skador i
kärlens försörjningsområden.
Sidan 16 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Vaskulär demens kännetecknas av avtagande intellektuell rörlighet, förlångsammade tanke-,
språk- och rörelsefunktioner, depressionsliknande symtom m.m. Gångförmågan drabbas ofta
tidigt i förloppet, stegen blir korta och trippande. En nedsatt förmåga att kontrollera känsloyttringar resulterar i emotionell instabilitet med lättutlöst gråt eller skratt. Inkontinens kan
vara ett tidigt symtom. Personer med vaskulär demens uppvisar initiativlöshet och känslomässig avtrubbning.
Demens av blandad typ
”Blanddemens” är orsakad av samtidigt Alzheimers sjukdom och vaskulär sjukdom. I många
fall kan lindriga Alzheimersförändringar och vaskulära sjukdomar, som normalt inte skulle
leda till demens, ge demenssymtom. Hur mycket av demensbilden som påverkas av den
vaskulära sjukdomen och hur mycket som påverkas av Alzheimers sjukdom är i praktiken
ofta svårt att avgöra. 12 % av personer med demenssjukdom har demens av blandad typ [8].
Demens vid pannlobsdegeneration
Pannlobsdemens (frontal- eller frontotemporal demens) är ett symtomkomplex som
förekommer vid några olika sjukdomstillstånd i hjärnan, frontallobsdegeneration samt
Pick´s sjukdom. Pannlobsdemens utgör cirka 9 % av alla demensfall. Pannlobsdemens
debuterar ofta i 50-60-årsåldern, d.v.s. vanligen tidigare än Alzheimers sjukdom eller
vaskulära demenssjukdomar.
Symtomen är smygande med framförallt personlighetsförändringar och emotionella
störningar. Socialt viktiga funktioner som t.ex. förmåga till omtanke och känslomässig
inlevelse liksom omdöme och insikt om den egna sjukdomen kan tidigt förloras. Insikt om
den egna personligheten liksom självkontroll av beteenden och känsloyttringar försvagas
alltmer och känslolivet förflackas.
Meningslös hyperaktivitet eller aggressivitet kan förekomma omväxlande med perioder av
nedstämdhet, apati och suicidrisken kan vara ökad. Intresse och kontaktförmåga med vänner
och närstående upphör alltmer. Aptit och naturlig drift att äta kan tidigt förändras. Rörelsemönstret kan bli fattigt eller stereotypt upprepande och så småningom övergå i ett orörligt
tillstånd. Talförmågan avtar på motsvarande sätt med till slut total stumhet. Minne och
förmåga till rumslig orientering kan (till skillnad mot Alzheimers sjukdom) länge bevaras,
varför den sjuke kan registrera och delvis förstå det som sker i omgivningen men ändå verka
passiv, apatisk och stum.
De tidigt förekommande känslo- och beteendeförändringarna vid pannlobsdegeneration
innebär samtidigt stora påfrestningar för närstående och övrig omgivning. Liknande men
betydligt mindre framträdande demenssymtom med pannlobsprägel kan förekomma som
delsymtom vid neurologiska sjukdomar av annat slag, t.ex. Huntingtons sjukdom, ALS
(amylotrofisk lateral skleros), Parkinsonliknande sjukdomar liksom vid en del fall av
vaskulära demenssjukdomar.
Huntingtons sjukdom
Huntingtons sjukdom är en icke könsbunden ärftlig sjukdom. Patienten drabbas av
psykiatriska symtom, demens, abnorma ofrivilliga rörelser, långsam tankeförmåga,
inlärningssvårigheter samt nedsatt uppmärksamhet och tankeflexibilitet. Behandling av
Sidan 17 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
sjukdomen finns inte men det är viktigt att patienten och närstående får genetisk rådgivning
[7].
Demens vid utbredd Lewy body sjukdom (DLB)
Denna sjukdomstyp började uppmärksammas under 90-talet. Symtombilden kännetecknas
av en subkortikal hjärnskadeprofil med allmän förlångsamning av tanke och rörelseförmåga
liksom språkliga, rumsliga och praktiska svårigheter, svårigheter att tolka sinnesintryck.
Rörelsestörningar med förminskade, svårstartade rörelser samt muskelstelhet påminnande
om Parkinsons sjukdom förekommer tidigt i förloppet och tendens till hallucinationer.
Mikroskopiskt kännetecknas den av nervcellförändringar i form av s.k. Lewy bodies. Dessa
är utbredda diffust i hjärnan. Samma typ av förändringar förekommer som typiska fynd vid
Parkinsons sjukdom. Symtomen tilltar relativt hastigt, under loppet av några år. Allmänt
accepterade diagnoskriterier saknas. Personer med Lewy bodydemens har uppvisat överkänslighet för neuroleptika.
Progressiv supranukleär pares (PSP)
Denna relativt ovanliga sjukdom, som varit känd sedan 1960-talet, påminner i flera
avseenden om Parkinsons sjukdom. De första symtomen brukar uppstå vid 55-70 års ålder
och framträder som generell stelhet i muskler och rörelsemönster. Gångförmåga och balans
försämras och kroppshållningen blir stel, upprätt och statyliknande och tendens till plötsliga
fall är vanligt. Ögonrörelserna blir inskränkta, mest nedåt. Rösten, artikulationen och sväljningsförmågan försämras inom ett par år från sjukdomsdebuten. Skakningar (tremor)
förekommer sällan (i motsats till Parkinsons sjukdom). En måttlig demensutveckling av
subkortikal karaktär förekommer hos 60-80 % av patienterna med denna sjukdom. Orsaksfaktorer är hittills okända och parkinson-läkemedel kan lindra rörelsesymtomen i viss
utsträckning men påverkar inte demensutvecklingen.
Demenssymtom vid Parkinsons sjukdom
Demensbilden kan likna vaskulär demens subkortikal prägel. Demensutveckling förekommer
hos cirka 20 % av patienterna med Parkinsons sjukdom, d.v.s. i en mindre andel av fallen.
Eftersom Parkinsons sjukdom är relativt vanlig (drabbar cirka 3 av 1 000 individer) är detta
viktigt att känna till.
Kortikobasal gangliedegeneration
Under senare år har man uppmärksammat degenerativ sjukdom som drabbar de basala
ganglierna. Dessa har stor betydelse för kontroll av rörelser och reglering av muskeltonus
men även för kognitiva och emotionella funktioner. De första sjukdomssymtomen består
ofta av parkinson-liknande rörelsestörningar i form av skakningar och muskelstelhet liksom
fumlighet i händerna. Efterhand ökar stelheten och rörelseförmågan kan helt falla bort t.ex.
i ena handen. Apraxi, d.v.s. oförmåga att utföra olika praktiska göromål, är ett framträdande
symtom. En tilltagande svårighet att uttrycka sig i tal är också typisk. Ett demenstillstånd
med kognitiva och emotionella symtom utvecklas efterhand.
Normaltryckshydrocefalus
Vid hydrocefalus eller ”vattenskalle” föreligger en utvidgning av hjärnans vätskefyllda
hålrum (ventriklar), beroende på någon störning i hjärnvätskans (likvor) normala cirkulation och omsättning. Det typiska inledningssymtomet är sakta tilltagande gångsvårigheter.
Patienten får svårt att resa sig och starta, gången blir långsam och balansen försämras,
Sidan 18 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
framför allt vid vändningar. Svårigheter att kontrollera urinblåsan med inkontinens är ett
annat typiskt problem. Efterhand utvecklas demensliknande symtom med allmän psykomotorisk förlångsamning, koncentrationssvårigheter och lättare minnessvårigheter. En
lätt/måttlig vakenhetssänkning och ett ökat sömnbehov är också vanliga symtom. Adult
hydrocefalus utgör ett exempel på ett botbart demenstillstånd som speciellt bör has i
åtanke vid kombination av gångstörningar, inkontinens och psykomotorisk förlångsamning.
Demensliknande symtom vid hjärntumör och subduralhematom
Tumörer i eller kring hjärnan kan ibland ge upphov till en demensliknande symtomutveckling. Ofta, men inte alltid, förekommer samtidigt andra symtom som föranleder vårdkontakt,
t.ex. huvudvärk, epileptiska anfall, illamående, kräkningar, synstörningar m.m. Vid hastigt
tilltagande demenssymtom utan ytterligare symtom bör diagnosmöjligheten hjärntumör
hållas i åtanke och motivera skyndsam utredning. Ungefär samma resonemang kan tillämpas
angående kroniskt subduralhematom (blödning under hårda hjärnhinnan) som kan uppstå
med fördröjning efter fall eller slag mot huvudet.
Infektionssjukdomar som orsak till demens
Några olika infektioner som angriper hjärna, hjärnhinnor eller hjärnans blodkärl kan
medföra demens eller demensliknande symtom.
Borrelia är en mikroorganism (spiroket) som sprids via fästingar och kan orsaka en
långdragen, ibland kronisk infektion med engagemang av nervsystemet. I sällsynta fall kan
en demensliknande sjukdomsbild förekomma och denna kan i varierande grad gå tillbaka
efter i tid insatt adekvat antibiotikabehandling.
HIV/AIDS kan orsaka ett direktangrepp på hjärnan och medför i sitt slutstadium ofta en
demensliknande sjukdomsbild. Till följd av nedsatt funktion i immunsystemet innebär denna
sjukdom också en ökad risk för andra, utbredda infektioner i hjärnan.
Syfilis - var i sitt slutstadium förr en vanlig demensorsak.
Creutzfeldt-Jakobs sjukdom - CJD
Creutzfeldt-Jakobs sjukdom är en mycket ovanlig (cirka 1 fall per miljon invånare och år)
och obotlig demenssjukdom med omfattande och typiska neurologiska symtom. Sjukdomen
beror på antingen en mutation i PrP-genen eller att den sjuke har smittats genom en
överföring till hjärnan av den genen. Demensutvecklingen sker hastigt i kombination med
tilltagande balansstörningar, plötsliga muskelryckningar m.m. Alla former av CJD är
anmälningspliktiga direkt till Smittskyddsinstitutet enligt lagen och förordningen om
anmälan av vissa allvarliga sjukdomar.
Lästips
www.smittskyddsinstitutet.se
Demens vid tillstånd med vitaminbrist
Flera B-vitaminer är av avgörande betydelse för nervsystemets funktioner. Störst betydelse
för kognitiva funktioner har vitamin B1 (tiamin), B2 (niacin), B6 (pyridoxin), B12 (kobalaminer) samt folsyra.
Sidan 19 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Sambanden mellan brist på någon av dessa faktorer och demenssjukdom är endast delvis
kända. Vid näringsbrist i samband med långvarigt alkoholmissbruk anses tiaminbrist och
alkoholeffekterna bidra till de ibland bestående minnesstörningarna. B12-vitaminbrist, som
sannolikt är ett underdiagnostiserat tillstånd, har traditionellt förknippats med låga hemoglobinvärden, t.ex. vid perniciös anemi. En fullt utvecklad demensbild enbart på basis av
B12-brist är sannolikt ovanligt men provtagning bör ske på vida indikationer och ingå i
basal provtagning. Låga nivåer av vitamin B12 liksom folsyra förekommer enligt flera
undersökningar hos fler patienter än förväntat med Alzheimers sjukdom och i dessa fall
föreligger samtidigt förhöjda blodvärden av aminosyran homocystein, vars omsättning är
beroende av bl.a. dessa vitaminer.
Demens vid metabola sjukdomar
Hypothyreos – vid nedsatt sköldkörtelfunktion blir ämnesomsättningen generellt sänkt
(se även utvecklingsstörning och demens, kapitel 7). Detta ger en mängd olika symtom
som trötthet, frusenhet, viktuppgång, långsam puls, hudförändringar m.m. Nervsystemet
påverkas också och i vissa fall finns framträdande psykiska symtom i form av förlångsamning, minnesstörning och apati som kan te sig som demens.
Hyperkalcemi – förhöjd nivå av kalciumjoner i blod, nervsystem och andra vävnader kan
också ge upphov till ett flertal olika symtom inklusive från nervsystemet. Trötthet, försämrad
initiativ- och koncentrationsförmåga, depression och minnesstörningar kan förekomma vid
hyperkalcemi och kan utvecklas till demensliknande tillstånd.
Njurinsufficiens – kan leda till en mängd olika störningar i kroppens vätske- och saltbalans
vilket kan påverka nervsystemet på olika sätt. Demensliknande symtom kan förekomma i
form av minnesstörningar, trötthet, koncentrationssvårigheter och förvirring. Dialysbehandling och olika läkemedelsbehandlingar vid njurinsufficiens kan också medföra olika mentala
symtom.
Cirros (skrumplever) – kan orsaka långsam eller hastig utveckling av demenslika symtom
med nedsatt koncentrationsförmåga och uppmärksamhet, varierande vakenhetsgrad och
minnesstörning.
Toxisk nervpåverkan som demensorsak
Vid långvarigt alkoholmissbruk – är demens en välkänd komplikation och förekommer hos
ungefär 3 % av kroniska alkoholister. Skador på perifera nerver (polyneuropati),
lillhjärnsskador (balans-, koordinations- och talstörningar), olika skador i storhjärnan
(förvirringstillstånd, känslomässig avflackning, psykomotorisk förlångsamning, perseveration (upprepningstendens) ger i vissa fall svåra demenstillstånd.
Organiska lösningsmedel såsom toluen, etylenglykol, perkloretylen och trikloretylen kan
vid långvarig yrkesmässig exposition förorsaka demensliknande symtom som minnes- och
koncentrationssvårigheter, emotionell instabilitet och personlighetsförändringar. Även
sömnstörningar och huvudvärk förekommer. Dessa symtom kan tillta under fortsatt
exposition men brukar avta eller stagnera när expositionen avbryts.
Sidan 20 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Depressiv pseudodemens
- tillstånd som lätt förväxlas med demenssjukdom
Hos många äldre förekommer demensliknande symtom vid depression och detta får inte
förväxlas med demenssjukdom. Kännetecknande är relativt hastigt (veckor eller några
månader) tilltagande nedstämdhet, pessimism, grubbel, oföretagsamhet/apati, ångest, ibland
misstänksamhet eller vanföreställningar och samtidig hämning av kognitiva funktioner med
minnessvårigheter och psykomotorisk förlångsamning. Till skillnad mot vid organisk
demenssjukdom är patienten mera medveten om dessa svårigheter, även om handlingskraften
att söka vård kan ha försvunnit. Depressionssymtomen kan debutera i anslutning till någon
psykisk påfrestning, t.ex. anhörigs frånfälle, eller vid kroppslig sjukdom, t.ex. stroke. Många
gånger saknas någon uppenbar utlösande faktor. Under adekvat antidepressiv behandling
sker en gradvis förbättring och som regel återgång till tidigare funktionsnivå.
Övergående förvirringstillstånd – Konfusion
Förvirringstillstånd är vanligare hos äldre. Enligt Markusson (2003) är förvirringstillstånd
underdiagnostiserade inom akutsjukvård beroende på otillräcklig kunskap och medvetenhet
om tillståndet bland vårdpersonal. Förvirringen uppstår hastigt och orsakas i regel av någon
akut sjukdom, rubbning i blodsocker eller vätskebalans, svår smärta, läkemedelsbiverkningar, förändringar i livssituationen eller infektion. Förvirring kännetecknas av grumlat
medvetande och fluktuerande vakenhetssänkning med bl.a. svårighet att tolka sinnesintryck
och ofta svår oro. I regel normaliseras tillståndet snabbt under adekvat behandling. Vid
Alzheimers sjukdom förekommer förvirringstillstånd vid olika påfrestningar men när
förvirringen släppt avslöjas grundsjukdomen genom de långsiktigt försämrade psykiska
funktionerna.
Symtomprofiler
Symtom vid skador i hjässloben - parietallobssyndrom
Denna symtomprofil förekommer framför allt tidigt vid tidigt debuterande (presenil) form
av Alzheimers sjukdom.
Tilltagande minnes- och inpräglingssvikt
Särskilt svårigheter att minnas händelser.
Sensorisk afasi
Innehållsfattigt, osammanhängande tal. Svårigheter att förstå eget och andras tal. Svårigheter
att benämna.
Agnosi
Svårigheter tolka syn- eller känselintryck, att känna igen föremål och personer, trots normal
syn och känsel.
Apraxi
Oförmåga att utföra ändamålsenliga, invanda rörelsemönster, t.ex. att klä sig, äta, att
promenera eller använda redskap.
Sidan 21 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Visuospatiala störningar
Bristande kroppsmedvetande, oförmåga att orientera sig i rummet, att rita av kub eller läsa av
en klocka.
Emotionella symtom som ängslan och depression
Ofta relativt bevarad personlighet och fasad.
Symtom vid skador i pannloben – frontallobssyndrom
Denna symtomprofil förekommer främst vid degenerativa sjukdomar som drabbar pannloberna. Den är också typisk vid alkoholorsakad demens och kan förekomma efter svåra
skallskador. Nedsatt motivation, nedsatt initiativförmåga, koncentrationssvårigheter. Relativt
välbevarat närminne och rumslig orientering. Emotionell avtrubbning, nedsatt inlevelseförmåga, indifferens. Bristande emotionell och beteendemässig kontroll, ohämmat eller
asocialt beteende, ibland ökande missbruk. Sviktande omdöme och självkritik, bristande
sjukdomsinsikt. Förändrat stämningsläge, förhöjt euforiskt eller sänkt med depression och
apati. Motoriska talstörningar, torftigt språk, stereotypt, upprepande tal, minskat spontant tal,
efterhand mutism (stumhet). Rörelsestörningar med avtagande psykomotorik ”kroppsspråk”
och mimik, stereotypa beteenden, rigiditet (stelhet) och rörelsearmod. Perseveration, upprepningstendens. Förändrat oralt och sexuellt beteende (vid avancerad symtombild).
Symtom vid skador i inre delarna av hjärnan
- subkortikalt hjärnskadesyndrom
Denna symtomprofil förekommer vid utbredda djupa skador i storhjärnans vita substans
och/eller djupa kärnstrukturer. T.ex. vid vaskulär demens beroende på småkärlssjukdom, vid
så kallad normaltryckshydrocefalus samt vid primära degenerativa demenssjukdomar såsom
progressiv supranukleär pares, kortikobasal degeneration, i vissa fall av Parkinsons sjukdom
samt vid Huntingtons sjukdom.
Psykisk och psykomotorisk förlångsamning. Initiativförmågan ofta nedsatt. Tankeförmåga,
minne, språkliga och visuospatiala funktioner är ofta innehållsmässigt relativt välbevarade
men förlångsammade. Stämningsläget i regel sänkt och depression är vanligt. Generellt
förlångsammat rörelsemönster. Muskelstelhet och motstånd vid rörelser (rigiditet),
förminskade, tröga viljemässiga rörelser (hypokinesi). Förändrat gångmönster med
startsvårighet, korta steg och stel kroppshållning, framåtböjd eller statyliknande upprätt.
Vid vissa sjukdomar: ofrivilliga rörelser, t.ex. tremor vid Parkinsonism eller koreoatetos
(vinkande eller ormande rörelsemönster) vid Huntingtons sjukdom.
Förlamningssymtom, svaghet och spasticitet framför allt i benen. Babinskifenomen,
subklonus, livlig reflexaktivitet. Tröga och inskränkta ögonrörelser. Snubblande, entonigt
eller svårartikulerat tal. Trög sväljning, stegrad masseterreflex, primitivreflexer.
Symtom vid allmänintellektuell störning
- globalt hjärnskadesyndrom
Denna symtomprofil förekommer vid diffusa och utbredda hjärnskador, t.ex. resttillstånd
efter hjärtstopp eller skallskada vid trafikolycka.
Sidan 22 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Minnesstörning och ett eller flera av följande statusfynd:
Nedsatt abstraktionsförmåga, nedsatt numerisk förmåga.
Nedsatt ordspråksförståelse, nedsatt logisk förmåga.
Anomi, benämningssvårigheter.
Desorientering i tid och rum.
Visuospatial störning, Förmåga att genom synen uppfatta och agera i rumsliga
sammanhang (i test visas den genom förmåga att avbilda en kub och/eller läsa av en
klocka).
Demens före 65 års ålder
I Sverige beräknas det idag finnas cirka 8 700 personer med demens i åldersgrupperna före
65 år. I Sjuhäradsområdet finns omkring 200 personer med demens i åldrarna under 65 år.
Risken att drabbas av en demenssjukdom i unga år har inte ökat men med hjälp av bättre
diagnosmetoder och bättre kunskap om demenssjukdomarna har man idag större möjlighet
att tidigt identifiera en demenssjukdom även hos unga (under 65 år).
Tidig diagnostik av yngre kräver bred kompetens. Det gäller t.ex. att skilja ut depression från
Alzheimersdemens och vid manodepressiv sjukdom skilja ut den från frontallobsdemens. Det
är inte alltid så att personen själv förstår eller känner att det är något fel och det är kanske
inte en demenssjukdom omgivningen tänker på. Det dagliga livet med arbete och ansvar för
familj, kanske minderåriga barn, ställer höga krav på att den intellektuella kapaciteten är
intakt. De första symtomen visar sig ofta i arbetslivet. Ofta förväxlas de första tecknen på
demens med ångest, depression, kroppsliga sjukdomar, alkoholproblem, svår livssituation,
stress, migrän, eller klimakteriebesvär.
Det är viktigt med tidig diagnos som kan ge personen adekvat vård och rätt insatser för att
undvika kränkningar och felaktiga beslut. I den tidiga sjukdomsutvecklingen kan man ofta
fungera helt normalt i tillfälliga kontakter även om det är tydliga problem i den dagliga
samvaron.
Möjlighet till aktivitet och arbete utanför hemmet är av stor känslomässig betydelse. Det är
därför angeläget att ge den sjuke möjlighet att under en tid behålla kontakten med yrkeslivet
för att så småningom under värdiga former kunna avsluta det. Yngre personer med
demenssjukdom kan efter behovsbedömning få personlig assistent enligt. LSS (Lagen om
stöd och service till vissa funktionshindrade) [10]. Vanliga kommunala insatser som
dagverksamhet, hemtjänst och boende är sällan anpassade till yngres behov.
Familjen drabbas hårt och delvis annorlunda än när sjukdomen debuterar i högre ålder.
Därför är det viktigt att tänka på att anpassa information och stöd utifrån patientens och
familjens livssituation och det kan t.ex. gälla att informera/samarbeta med försäkringskassan,
företagshälsovård, socialsekreterare, överförmyndare, skola, arbetsplats. Det är viktigt att det
utses en kontaktperson som håller i kontakter, som en ”spindel i nätet” så att patient/
närstående inte ska behöva ha många olika kontakter efter diagnos.
Det finns olika former av nätverk för drabbade närstående till yngre personer med
demenssjukdom t.ex. via Internet [2].
Sidan 23 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Lästips för barn och ungdom
Embink-Lannersten, E. Huvudsaken. Alfabeta.
Laurin, Anna-Lena. Sång till mormor. Förlag ”Vakna min bulle”.
Skote, I Skote, Inger. Gå inte ifrån mig. Nordstedt.
www.unganhorig.se
www.octopus.se
Film
Alzheimersföreningen i Sverige. Ung anhörig. Film om unga anhöriga till dementa.
Lund.
Sidan 24 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 3
- Utredning
Vid demenssjukdom är en diagnos viktig, så tidigt som möjligt, och ger en förklaring till
den upplevda oförmågan. Erfarenheter visar att det finns en tendens att allt fler yngre
personer söker hjälp för minnesstörning. I vissa fall finns en rädsla att bli dement utan
påvisbar organisk skada. Cirka 15-20 % har andra sjukdomar och tillstånd som i flertal fall
är behandlingsbara. Ungefär 80-85 % av alla som utvecklar demenssymtom har en obotlig
demenssjukdom som bakomliggande förklaring till sina symtom.
Varför utreda i tidigt skede?
De senaste åren har behovet av tidig utredning ökat genom att allmänheten har skaffat sig en
ökad kunskap om demenssjukdomar. Kunskapen gör att man söker hjälp i ett tidigare skede,
många gånger för att få möjlighet att pröva bromsmedicinering och för att få stöd.
Efter utredning är det viktigt att få komma på återbesök för att få information om sjukdomen
och även få kontakt med en demenskunnig vårdare. Genom en tidig diagnostisering kan
personen med demens få hjälp att bearbeta sin situation och också handledning i hur de kan
leva ett bra liv med sitt handikapp. Exempelvis handledning i att skapa rutiner och att få
utprovat kognitiva hjälpmedel för att underlätta ett självständigt liv. Personen med demens
liksom deras närstående kan också ha hjälp av att träffa andra i samma situation för att utbyta
erfarenheter och stöd. Nätverk kan förmedlas av vården genom demenssjuksköterskor och
anhörigstöd som har erfarenheter av personer med demens och kan hjälpa till att skapa
grupper och nätverk för att ge stöd till dem och deras närstående.
De som söker tidigt för sina minnesproblem vill ofta prata om dessa, få bekräftat vad det
handlar om och få förståelse, det är viktigt att deras oro tas på allvar och utredning påbörjas.
Efter intervjuer och erfarenheter från att möta personer med demens i tidigt skede har Nolan
beskrivit upplevelser av att få minnesproblem ur den drabbades perspektiv.
Misstag – märker själv att man gör misstag.
Misstanke – misstänker att något är fel.
Hemlighållande – skäms för sina problem.
Avslöjande – blir avslöjad av omgivningen.
Bekräftande – söker utredning, får bekräftelse på misstanken om sjukdomen vilket är
avlastande.
Fortlevande – anpassar sig till sin situation.
Oordning – beroende av andra för att klara vardagen.
Försämring – blir helt beroende av andra.
Död – rädsla, försoning.
När vård söks har personen redan länge levt med sin sjukdom varför det är viktigt att få
snabb hjälp med utredning [12].
Sidan 25 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Syfte med demensutredning
Demensmisstänkta symtom ska utredas i syfte att:
Ge svar på de frågor och den oro som patienten och närstående har.
Påvisa demenstillstånd genom att kartlägga symtom och funktionshinder.
Utesluta andra sjukdomstillstånd.
Ge underlag för planering av behandling, omvårdnad och boende.
Få underlag för information till närstående och berörd personal.
Demensutredningen har tre steg. Syftet med det första steget är att fastställa om det finns
tecken på demenssjukdom. I andra steget görs försök att fastställa vilken sjukdom som ligger
bakom. I det tredje steget i utredningen sker en bedömning om det finns andra komplicerande
tillstånd. Det kan vara andra sjukdomar, t.ex. diabetes, stroke, förvirring, depression,
vanföreställningar aggressivitet.
Symtom som bör utredas vid misstanke om demens
Markant och tilltagande glömska - om glömskan tydligt ökar under en överskådlig
tidsperiod (månad – något år) och glömskan försvårar eller hindrar vardagsaktiviteter bör
det föranleda sjukdomsmisstanke och utredas.
Språkliga funktionsstörningar – ökad svårighet att uttrycka sig i tal eller skrift, att hitta
bärande ord eller nyanser i meningar, användning av fel ord, begränsat ordförråd.
Försämrad räkneförmåga – problem med att räkna fel, inte förstå pengars värde, inte
klara bankärenden längre.
Störningar i den rumsliga förmågan – tendens att gå vilse eller svårigheter att orientera
sig i okända och även välbekanta miljöer.
Praktiska problem – svårigheter att använda t.ex. redskap, maskiner, oförmåga att förstå
instruktioner, svårigheter att känna igen bekanta personer eller föremål.
Känslomässiga förändringar – t.ex. avtagande förmåga till engagemang och inlevelse,
tilltagande likgiltighet och självupptagenhet, initiativlöshet, försämrad förmåga till
självständighet.
Försämrad koncentrationsförmåga – t.ex. distraheras lätt av ovidkommande störningar,
svårighet att följa med i samtal med flera personer.
Insiktsbrist – ingen insikt om sina symtom. Skyller på trötthet eller någon annan konkret
orsak för att dölja sina symtom.
Upprepade förvirringstillstånd – vid hastiga förändringar i livssituationen eller sjukdom.
Sidan 26 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Basal medicinsk utredning
Ansvaret för att utreda misstänkta demenssjukdomar åvilar hälso- och sjukvården. Den
basala utredningen ska göras av primärvård. Annan vårdgivare kan, med personens
samtycke, ta kontakt med primärvård för att initiera en utredning. När det gäller
”utskrivningsklar patient från sjukhus” används dokumentet ”Samordnad vårdplan”.
När den basala utredningen ger en tydlig klinisk bild av demenssjukdom ställs diagnos och
utredningsfasen avslutas. Primärvårdens ansvar fortsätter kring uppföljning av medicinering
och rehabilitering. När patienten är i behov av kommunala insatser överflyttas omvårdnadsoch rehabiliteringsansvaret till kommunen. I de fall primärvården remitterar patienten till
specialistklinik och patienten återremitteras kvarstår primärvårdens uppföljningsansvar som
tidigare.
Sjukdomshistoria
En samlad bild med utvecklingen av symtomen, tidigare sjukdomar och ärftlighet är den
viktigaste delen av demensutredningen. Patienten kan inte alltid själv ge en bild av sina
problem. En närståendes beskrivning är ofta nödvändig.
Kroppsundersökning
Kroppsundersökningen i en demensundersökning fokuseras dels på att finna avvikelser
i nervsystemet, men också på att finna tecken på hjärt-, kärlsjukdom, eventuell struma, olika
bristsymtom m.m.
Psykiskt status
Undersökningar och tester för att utesluta andra sjukdomar och tillstånd som depression,
förvirringstillstånd och psykotiska symtom.
Test av intellektuella/kognitiva funktioner
Ingen test kan ensamt användas för diagnos utan dessa ingår i en helhetsbedömning på bas av
den totala utredningen. Enklare kognitiva tester som ”klocktest” och MMT (Mini Mental
Test) kan utföras i primärvården eller på motsvarande nivå för att göra ett första urval av
patienter för eventuell fortsatt utredning” enligt SBU-rapport [1]. Det finns inget enkelt och
tillförlitligt test som kan identifiera demenssjukdom i ett tidigt skede. De vanligaste kognitiva
testerna samt aktivitets- och funktionstester finns presenterade i bilaga 2.
Laboratorieprover
Laboratorieprover syftar till att identifiera sjukdomar som kan påverka mentala funktioner
(bilaga 1).
Avbildning av hjärnan
Datortomografi (Cerebral tomografi - CT-skalle, CT-hjärna) bör ofta göras också vid basala
demensutredningar [1] för att utesluta sekundära sjukdomstillstånd som t.ex. tumörer,
subduralhematom och vattenskalle.
Sidan 27 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Bilagor
Bilaga 1, Basal demensutredning, mall för klinisk undersökning.
Bilaga 2, Kognitiva tester samt aktivitets- och funktionsbedömningar.
Lästips
Marcusson.J., Passant. U, Wahlund. L-O, Wallin.A. Minnestörning och demens –
utredning och handläggning. DMF. Det mångkulturella förlaget 1998.
Demensutredning på specialistnivå
Specialistutredningens målsättning
I vissa fall av misstänkt demenssjukdom med komplicerad sjukdomsbild är det svårt att
komma fram till diagnos inom primärvård eller öppenvårdspsykiatri. Dessa patienter kan
remitteras för högspecialiserad utredning. Huvuddelen av dessa utredningar görs på
Neuropsykiatriska utredningsenheten. En del utredningar görs även på Neurologkliniken i
de fall då det rör sig om en känd eller misstänkt neurologisk grundsjukdom, t.ex. Parkinsons
sjukdom eller Huntingtons sjukdom. Gränsdragningen är givetvis inte självklar, eftersom
även dessa sjukdomstillstånd kan debutera med diffusa symtom.
Innan remiss skrivs för utredning på Neuropsykiatriska utredningsenheten bör basutredning
enligt nivå 1 vara gjord. Remiss till specialistutredning är aktuell då det rör sig om:
Yngre patienter med misstänkt Alzheimers sjukdom, dvs presenil debut (<65 år).
Oväntat förlopp, t.ex. mycket snabb progress.
Ovanlig symtombild, där minnesstörningen inte är uttalad, t.ex. misstänkt frontallobsdemens.
Frågeställning om ovanliga demenstillstånd, t.ex. toxisk eller traumaorsakad demens.
Svårigheter att differentiera gentemot annan psykiatrisk sjukdomsbild.
Lätta former av kognitiv påverkan (misstänkt MCI) med svårdbedömd progress och
differentialdiagnostiska svårigheter.
Vidare finns möjlighet till konsultation för samråd kring utredningsförfarande inom
primärvården eller öppenvårdpsykiatri, samt kring medicinering i svåra fall.
Utredningens innehåll
Patienten träffar oftast både läkare och neuropsykolog för bedömning utifrån respektive
kompetensområden. Vid vissa specifika frågeställningar, konsultationer kan enbart
läkarbedömning komma ifråga. Ibland efterfrågas enbart neuropsykologisk testning som
komplement till annan utredning t.ex. vid frågeställning från psykiatrin eller neurolog. En
patient som får demensdiagnos kan också vid behov träffa kurator som en hjälp att etablera
kontakter med kommun och andra stödinstanser.
Vid specialistutredningen görs:
Noggrann anamnesgenomgång.
Sidan 28 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Noggrann objektivanamnes, framför allt från närstående.
Somatisk undersökning.
Psykiatrisk bedömning.
Utvidgad provtagning, labprover.
Vid behov EKG.
Lumbalpunktion med likvoranalys.
Utvidgad fysikalisk undersökning, radiologiska/fysiologiska tekniker.
Noggrann neuropsykologisk testning.
Mer om utredningsmomenten
Anamnes tas av både patient och närstående. Viktiga delar i bedömningen är att få en bild
av patientens aktuella funktionsnivå jämfört med tidigare och förloppet över tid, där
upplysningar från närstående eller andra personer som känner patienten väl är värdefulla.
Här används bl.a. Ragnar Åstrands intervjuformulär som ett instrument. Genomgång av
tidigare journaler görs.
Vid läkarbesök hos psykiater görs somatiskt status samt en psykiatrisk bedömning. Den
psykiatriska bedömningen syftar till att få översiktlig uppfattning av patientens kognitiva
förmågor, samt en allmänpsykiatrisk bedömning inriktad på psykiatrisk differentialdiagnostik. Som hjälpmedel kan användas olika intervjuformulär och skattningsskalor,
t.ex. MINI, BDI, MADRS, SCID.
Tidigare blodprovstagning kan behöva kompletteras för att utesluta underliggande somatisk
sjukdom. Serologi för Borrelia, HIV och Lues brukar tas. ApoE-gentypning tas eventuellt vid
ärftlighet, men är inte diagnostiskt.
Radiologiska/fysiologiska undersökningar
CT hjärna, kan visa atrofier, infarkter, vitsubstansskador. Viktigt för att utesluta
hjärntumör, normaltryckshydrocefalus, blödning (kroniskt subduralhematom).
MRT hjärna. Visar tydligare subkortikala och eventuellt tidiga förändringar medialt
temporalt.
Cerebralt blodflöde i form av SPECT.
Blodflödet visar störningar i hjärnans funktion, ej direkta strukturella förändringar. Vid
svårdiagnosticerade tillstånd är SPECT-undersökning ett komplement. Blodflödesförändringar kan ses i tidiga skeden, där inte CT eller MRT visat någon patologi.
EEG, används också som komplement. Är inte specifikt, men kan ge fingervisningar om
hjärnpåverkan då man ser förlångsammad grundrytm och inslag av lågfrekvent aktivitet.
Uteslutande av epileptiform aktivitet.
Neuropsykologisk bedömning syftar till att klarlägga om det föreligger nedsättningar i
minne eller andra kognitiva funktioner utöver det normala för åldern. Testning av kognitiva
funktioner inbegriper:
Allmänintellektuell förmåga (genomsnittlig begåvningsnivå)
Sidan 29 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Minne (verbalt och icke-verbalt, inlärningsförmåga, retention, rekognition)
Språklig förmåga (benämningsförmåga, dysfasi, språkförståelse)
Räkneförmåga
Visuospatial förmåga (rumslig uppfattning, orienteringsförmåga, igenkänningsförmåga
av föremål)
Exekutiva funktioner (initieringsförmåga, logiskt tänkande, rimlighetsbedömning,
komplex sammanhangsuppfattning, tankeflexibilitet, effektivitet)
Psykomotorisk funktion (psykomotoriskt tempo, apraxi)
Uppmärksamhet och koncentrationsförmåga.
Testresultat värderas utifrån funktionsnivå, för den enskilda individen i jämförelse med
tidigare prestationer i livet (t.ex. utbildningsnivå, yrkesliv, vardagsfunktion, speciella
talanger m.m.) samt från resultat på test som är motståndskraftiga mot demenspåverkan.
Analys av vilken sorts felsvar som är utmärkande för patienten, samt klinisk observation av
beteende och förhållningssätt i testsituationen bidrar till helhetsbedömningen. Den neuropsykologiska profilen kan förutom att belägga kognitiv nedsättning även bidra till att bedöma
vilken typ av demens som föreligger.
Om likvor-undersökning
Undersökning av likvor (cerebrospinal-vätskan) görs genom lumbalpunktion. En nål sticks
in mellan ett par kotor i ländryggen och en liten mängd cerebrospinalvätska tappas ut. I
denna kan mätas ämnen som förekommer vid demenssjukdomar och andra sjukdomar i
centrala nervsystemet.
Olika nedbrytningsprodukter som bildas vid nervcellsdöd och andra patologiska processer
kan tala för demenssjukdom, så kallade demensmarkörer. Man mäter total-Tau, fosfo-Tau,
och beta-amyloid. Ett speciellt mönster av dessa ses vid Alzheimers sjukdom; förhöjt totalTau, förhöjt fosfo-Tau, sänkt beta-amyloid. Detta mönster ses inte lika tydligt vid andra
demenssjukdomar. Förhöjt total-Tau kan också ses vid andra tillstånd av hjärnskada, t.ex.
akut trauma eller stroke.
Även andra ämnen kan analyseras i cerebrospinal-vätskan som kan tala för om det finns
vaskulära skador, inflammatoriska tillstånd eller infektioner.
Likvor-undersökningen är mycket användbar för att identifiera demenssjukdomar och för
differentialdiagnostik mellan olika demenssjukdomar gentemot andra tillstånd. Förändringarna vid Alzheimers sjukdom ses tidigt i förloppet, ibland innan demenstillståndet är
fullt utvecklat.
Diagnostik och uppföljning
Den slutliga diagnostiken är en sammanvägning av resultaten. Diagnosen är ett kliniskt
ställningstagande. Enbart neuropsykologisk testning är inte diagnostiskt, utan en pusselbit
i helhetsbilden. Förloppet av en sjukdomsutveckling är en viktig faktor i bedömning.
Resultaten måste värderas utifrån patientens tidigare förmåga och funktionsnivå, då en
demensdiagnos alltid innebär en förlust av tidigare förmåga. I värderingen är det därför
Sidan 30 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
viktigt att få en objektiv bild av hur patienten fungerar i nuläget i förhållande till hur det
har varit tidigare. Här är intervjuer med närstående viktig.
En demensdiagnos innebär alltid en form av kris för patienten. Det handlar om att få ett
tydligt besked om att man drabbats av en förlust av sin tidigare förmåga på olika plan. Det
innebär att anpassa sig efter helt nya förutsättningar. De flesta demenstillstånd är progressiva,
vilket väcker oro och frågor om hur livet kommer att se ut i framtiden. Även för närstående
innebär det många svåra frågor.
I detta läge är patienten i behov av mycket stöd. Det är vår uppfattning att patienten oftast
mår bra av tydlig information. Denna information kan behöva levereras i flera omgångar. Det
kan vara svårt att ta till sig allt vid ett besök. Patienten och närstående erbjuds i de flesta fall
något eller några uppföljande besök hos oss för att få tillräcklig information och vid behov
stöd i en akut kris. Patient och närstående kan få tid till kurator för att få ytterligare
information om möjlighet till stöd från kommun, god man eller speciellt stöd enligt LSS och
om patientföreningar och anhörigstöd.
Det är också viktigt att patienten vet hur uppföljningen längre fram kommer att se ut, vem
man kommer att träffa i fortsättningen, vad som kan göras, vem patient eller närstående kan
vända sig till med frågor. Det kommer att behövas en kontakt som varar under längre tid,
oftast många år. Det är därför viktigt att etablera kontakt med uppföljande läkare, som oftast
är distriktsläkare och annan person, t.ex. kommunsköterska eller demenssköterska.
Patienter med MCI-diagnos som bedöms har risk för att utveckla demens, kallas vanligen till
ny testning och bedömning efter cirka ett år för att utvärdera om det skett någon progress
samt bedömning av om medicinsk behandling bör sättas in.
Mer om utredningen vid olika demenstillstånd
Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom med presenil debut, före 65 års ålder, är ovanlig. Vid presenil debut är
sjukdomsförloppet ofta snabbare och det finns en större korrelation till ärftlighet. Eftersom
patienten är yngre, i arbetsför ålder, märks svårigheter tidigt, men kan ha en diffus karaktär.
Det kan röra sig om lättare minnessvårigheter, svårigheter att hitta ord eller komma ihåg
namn. Koncentrationssvårighet och bristande simultankapacitet är vanligt. Att skilja
demenssjukdom från depression eller andra psykiska problem kan vara svårt. Här behövs
ofta en tidig specialistutredning.
I den äldre åldersgruppen är det vanligt med lättare kognitiva svårigheter, speciellt minnesstörningar. Det kan vara svårt att avgöra om det rör sig om en tidig demensutveckling eller
normal åldersglömska. MMT-värdet kan vara ett riktmärke för den kognitiva nedsättningen,
men är inte diagnostiskt. Vid subjektiva minnesstörningar med lätta eller inga sänkningar på
MMT (25-30 poäng) rekommenderas nivå 1-utredning och att patienten initialt följs inom
primärvården. I komplicerade fall, då progressen är svårbedömd och då det finns differentialdiagnostiska svårigheter kan remittering till specialistutredning bli aktuell.
Vid neuropsykiatrisk specialistutredning av misstänkt tidig Alzheimers sjukdom baseras
bedömningen på faktorer som:
Sidan 31 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Ärftlighet. Vid presenil Alzheimers sjukdom är ärftligheten mycket hög.
Förlopp. Förloppet vid Alzheimers sjukdom är successivt, smygande. Vid presenil debut
är förloppet snabbare än vid senil debut.
Somatisk differentialdiagnostik. Status kan visa tecken på fokalneurologiska symtom,
muskelsjukdomar, motoriska störningar, t.ex. Parkinsons sjukdom, Lewy body-demens.
Blodprover kan visa behandlingsbara sjukdomar, såsom hypotyreos, B12-brist. Serologi
tas för Borrelia, HIV och Lues, som i sällsynta fall kan leda till demenssjukdomar.
Psykiatrisk differentialdiagnostik gentemot t.ex. depression, utmattningssyndrom,
somatoforma syndrom, paranoida tillstånd eller annan psykos.
Radiologi och neurofysiologi. CT kan visa atrofier, men är oftast normal. MRT kan ge
en tydligare bild. SPECT kan visa flödesavvikelser i mediala temporala delar vid tidiga
skeden av Alzheimers sjukdom. EEG kan visa lågfrekvent aktivitet speciellt temporalt.
Likvor-undersökning. Detta är ett viktigt instrument i tidig differentialdiagnostik mellan
olika demensformer och andra tillstånd. Vid Alzheimers sjukdom ses ofta ett speciellt
mönster av demensmarkörerna, förhöjt totalt-Tau, förhöjt fosforylerat-Tau och sänkt
beta-amyloid. Observera: vid depression ses ingen avvikelse av demensmarkörer. Kan
även differentiera gentemot infektioner, immunopatier.
Neuropsykologisk testning: Graden av kognitiv nedsättning är avgörande för om
diagnosen demens kan ställas. Mönstret av kognitiv nedsättning är vägledande i
differentialdiagnostiken mellan olika demenssjukdomar. Vid Alzheimers sjukdom ses
vanligen nedsatt nyinlärningsförmåga (närminnesstörning), benämningssvårigheter och
svårigheter att snabbt skifta uppmärksamhet, samt störningar i rumsuppfattning och
apraxi.
Vaskulär demens
Diagnostik av vaskulära demens baseras på faktorer som:
Symtombild
Vid multiinfarktdemens förekommer fokala neurologiska symtom och den kognitiva
funktionsnedsättningen kan vara mer lokaliserad i sin art, åtminstone i tidiga skeden.
Emotionella störningar, depression och nattlig konfusion är vanligt. Typiska symtom
vid subkortikala syndrom är psykisk förlångsamning, initiativsvårigheter, trötthet,
emotionell avflackning, extrapyrimidala symtom t.ex. rigiditet, hypokinesi och gångrubbning med korta steg, pseudobulbära symtom (dysartri, dysfagi). Ofta ej så uttalad
minnesstörning och inga tecken på afasi, agnosi och apraxi.
Förlopp
Stegvis insjuknande. Debuten kan ske plötsligt. Akut försämringar i samband med
cerebrala incidenter. Det kan finnas stationära perioder.
Fokalneurologisk patologi vid neurologstatus. Exempelvis pareser, livliga
extremitetsreflexer, positiv Babinsky, hemianopsi.
Tidigare genomgången TIA eller stroke.
Förekomst av kardiovaskulär sjukdom som tidigare hjärtinfarkt, angina pectoris,
claudicatio intermittens talar för att det finns en generell påverkan på hjärt-/kärlsystemet.
Kardiovaskulära riskfaktorer såsom högt blodtryck, hyperkolesterolemi, diabetes,
rökning.
Sidan 32 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
CT eller MRT. Här kan ses kortikala infarkter, lakunära infarkter, vitsubstansskador.
Blodflödesmätning (SPECT)
Detta kan vara ett komplement, men oftast är bilden tydlig utan blodflödesmätning. Man
kan upptäcka sukortikal flödesreduktion (som inte ses på andra undersökningar).
Likvor-undersökning. Här ses ofta skada på blod-hjärnbarriären. Man ser inget typiskt
Alzheimer-mönster på demensmarkörer, eventuellt lätt förhöjt total-Tau.
Neuropsykologisk/kognitiv testning
Mer avgränsade svårigheter kan ses och beror på lokalisationen av vaskulära skador.
Psykisk förlångsamning vid subcorticala syndrom. Minnesstörningen är inte så uttalad.
Påminnelser och minnesstöd hjälper minnesfunktionen mer än vid Alzheimers sjukdom.
Hachinski score
Olika cerebrovaskulära faktorer klassas och man får fram ett sannolikhetsvärde för hur
troligt det är att det rör sig om vaskulär demens (gäller multiinfarktdemens).
Diagnostiken är en sammanvägning av den totala bilden. Tydligt inslag av vaskulära faktorer
talar för större sannolikhet för vaskulär demens. Enligt internationella forskningskriterier,
(NINDS-AIREN-kriterier) talar man om tre grupper: möjlig, trolig och definitiv vaskulär
demens.
Gränsdragningen gentemot Alzheimers sjukdom (och andra demensformer) kan vara svår,
eftersom den kliniska bilden inte alltid är tydlig. Kardiovaskulära riskfaktorer har visat sig
vara riskfaktorer även för Alzheimers sjukdom. Generella tecken på kardiovaskulär sjukdom
är vanliga i högre åldrar och kan förekomma parallellt med Alzheimerutveckling.
Vitsubstansskador, som ofta ses på CT, är vanligt förekommande och är i sig inte tillräckligt
för att ställa diagnosen vaskulär demens. Då det förekommer en symtombild som talar för
Alzheimers sjukdom, men med samtidig förekomst av flera cerebrovaskulära sjukdomstecken kan det vara omöjligt att skilja tillstånden och man talar då om mixed dementia.
Inom forskningen lär vi oss allt mer om de faktorer som har betydelse vid demenssjukdomar.
Hur klassificeringen sker för vaskulära demenser skiljer sig mycket mellan olika studier.
Vissa forskare menar att vaskulära demenser är betydligt vanligare än vad som tidigare
beskrivits. Vissa studier har också visat effekt av acetylcholinesterashämmare även vid
vaskulära demenser.
Frontotemporal demens
Diagnosen ställs genom:
Typiska symtom och beteenden.
CT hjärna. Visar ibland frontal atrofi, men kan vara normal.
EEG. Ibland patologisk, lågfrekvent aktivitet över frontal och temporalregioner.
SPECT. Kan visa lågflödesområden frontalt och temporalt, men även i centrala delar och
basala delar, såsom basala ganglier.
Likvor-undersökning: Kan vara normal, eventuellt lätt ökat total-Tau. Visar inget typiskt
Alzheimermönster.
Sidan 33 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Neuropsykologisk testning: exekutiva svårigheter, koncentrationsstörning, nedsatt
snabbhet, bristande omdöme, nedsatt insikt, men bättre bevarad visuospatial förmåga än
vid Alzheimersdemens.
Sidan 34 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 4
– Behandling
Medicinsk behandling
Grundläggande syften med vård- och behandlingsåtgärder vid demens är att söka lindra
och bromsa sjukdomsutvecklingen och att hjälpa den sjuke till bästa möjliga livskvalitet.
Behandlingsinsatserna måste individualiseras med hänsyn till typ av demenssjukdom,
sjukdomsstadium, och Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom
(BPSD).
Läkemedelsöversyn
Extra försiktighet med läkemedelsbehandling är alltid motiverat vid demenssjukdom. Vissa
läkemedel är olämpliga vid demens eftersom de kan förvärra minnesstörningar och ge
förvirringstendens. Exempel på sådana läkemedel är psykofarmaka inom de traditionella
neuroleptika- och bensodiazepingrupperna. Interaktioner mellan olika läkemedel kan också
medföra risker. Exempel på läkemedel som orsakar förvirring/konfusion är antikolinergika,
L-dopa, steroider, tricykliska antidepressiva, blåsrelaxerande medel, betablockerare,
morfinpreparat, NSAID, digitalis [13].
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid MCI
Vid subjektiva minnesstörningar med lätta eller inga sänkningar på MMT-skalan (25-29
poäng) rekommenderas basal utredning och att patienten initialt följs upp i primärvården.
Läkemedelsbehandling med acetylcholinesterashämmare är inte indicerad vid enbart MCI.
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid Alzheimers
sjukdom
Än så länge finns bara symtomatisk behandling för Alzheimers sjukdom. De godkända
läkemedlen (bromsläkemedel) hämmar enzymet acetylkolinesteras, som bryter ner signalsubstansen acetylkolin. Behandlingen påverkar de intellektuella symtomen, men har ingen
effekt på grundsjukdomen. Alla kognitiva funktioner är beroende av aktiviteter i hjärnans
transmittorsystem. Medlen har troligtvis effekt vid Alzheimers sjukdom med cerebovaskulär
sjukdom och på beteendestörningar vid Alzheimers sjukdom. Läkemedelsstudier visar effekt
hos 25-40 % av patienterna, beroende på mätmetod men placeboeffekten är betydande,
5-15 %.
Utredning - ska alltid ske före behandling.
Behandling - Det finns idag tre godkända läkemedel: donepazil (Aricept), rivastigmin
(Exelon) och galantamin (Reminyl) med indikation, mild till måttlig demens. Läkemedlet
memantin (Ebixa), har indikationen måttlig till svår demens. I FASS [14] och Läkemedelsboken [10] finns riktlinjer för behandling och dosjustering.
Behandlingseffekt – eftersom Alzheimer är en progressiv sjukdom räknas oförändrad/stabil
funktionsnivå som positiv och eftersträvansvärd effekt. Bedömning av behandlingseffekter
ska alltid vara individuella och hänsyn ska tas till hur patienten klarar sin vardag och sociala
Sidan 35 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
relationer. En klinisk erfarenhet är att de patienter som svarar på behandlingen ofta uppvisar
en förbättring av initiativförmåga, social närvarokänsla och uppmärksamhet. När det gäller
ADL visar undersökningar att patienter som är behandlade med ”bromsläkemedel” försämras
långsammare än de som fått placebo. Även en liten positiv effekt kan hos många patienter
vara av stort värde.
Utvärdering och uppföljning – av kognitiva funktioner ska ske efter tre och sex månader,
därefter på årlig basis. Det finns idag inga metoder att bedöma i förväg om patienten kommer
att få effekt av behandlingen. En individuell utvärdering av effekten är nödvändig.
Utvärdering av behandling kan tidigast göras efter 6 månader.
Behandlingslängd – Behandling med kolinesterashämmare är en långtidsbehandling som
bör fortsätta så länge det bedöms kliniskt relevant. Vid uppenbar bristande effekt, intolerans,
annan nödvändig medicinering eller om uppföljningsmöjligheter saknas, bör behandlingen
avbrytas eller i vissa fall ett preparatbyte övervägas. Medicineringen bör om möjligt inte ske
samtidigt med andra plötsliga eller omfattande psykosociala förändringar (t.ex. flytt till
gruppboende), då detta försvårar bedömningen av den terapeutiska effekten. Beslut om
utsättning bör ske i samråd med närstående. Kontroll bör ske tre till fyra veckor efter
utsättning. Vid påtaglig försämring bör läkemedlet återinsättas.
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid frontallobsdemens
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling saknas. Symtom som ångest, rastlöshet, depression
och hallucinationer kan vara tillgängliga för läkemedelsbehandling, se BPSD-avsnittet i
Apotekets läkemedelsbok [10].
Sjukdomsspecifik läkemedelsbehandling vid vaskulär demens
Vid misstänkt eller säkerställd cerebrovaskulär sjukdom ges acetylsalicylsyra 75-250 mg
per dygn eller annan sekundärprofylaktisk behandling enligt rådande riktlinjer/vårdprogram
för strokesjukdomar. Förmaksflimmer ska utredas och behandlas. En patient med strokerelaterad demens och hypertoni (högt blodtryck) ska behandlas aktivt. Demenssjukdomen
kan i sig påverka den centrala blodtrycksregleringen och leda till lågt blodtryck, vilket ska
vägas in i behandlingen. Lågt blodtryck kan leda till ökad förvirring.
Nya undersökningar tyder på att acetylkolinesterashämmare (bromsläkemedel) också kan ha
effekt på symtomen vid vaskulär demens.
Behandling av Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid
Demenssjukdomar - BPSD
Depressionssymtom, oro, ångest, förvirring, vanföreställningar, avvikande beteende,
aggressivitet eller hallucinationstendens ställer krav på särskilda behandlingsinsatser, se
bilaga 3, Terapiförslag vid BPSD.
Sidan 36 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Behandling av depression vid olika demenssjukdomar
Depression är vanligt hos personer med demenssjukdom, enligt studier upp till 80 % enligt
Eriksson [15]. Vid misstanke om att en patient med demenssymtom har en underliggande
depressionssjukdom bör man prova att sätta in antidepressiv behandling. Förstahandsmedel
är selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI). Förbättringsläget kommer ofta långsamt hos
personer med demenssjukdom och full effekt kan dröja upp till 12 veckor. Tendens till
förbättring ses vanligtvis inom 1 månad.
Behandling av smärta vid olika demenssjukdomar
Hänvisning till lokalt vårdprogram Palliativ vård i livets slut, kapitel 6, Demenssjukdomar –
smärta, (http://reko.vgr.se under rubrik Vårdprogram).
[9, 13, 14, 15]
Lästips
www.apoteket.se (Sök Vårdpersonal/Läkemedelsboken/Psykiatri/Demens).
Nilsson M., French G., Strömberg M., Hafström A-C., Lundell S. (2002). Smärta &
demens. Hjälpmedel för analys av smärta och obehag hos demenssjuka. Slutrapport
Socialtjänsten Uddevalla kommun.
Sidan 37 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 5
- Uppföljning av medicinska och sociala insatser
En god demensvård bedrivs med både hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade [11] som grund. Detta kräver en
nära samverkan mellan huvudmän med mångprofessionellt teamarbete. En samverkan bör
bygga på en medveten gemensam strategi för bemötande och omhändertagande av personer
med demens och deras närstående för hela sjukdomsperioden En förutsättning för ett gott
omhändertagande av personen med demenssjukdom och deras närstående är att medicinska
insatser, vård- och omsorgsinsatser samt rehabilitering går hand i hand och att den
individuella vårdplaneringen sker gemensamt.
Genomförande
Följande beskriver innehållet i ”Årlig samordnad uppföljning av medicinska och sociala
insatser”. I de lokala handlingsprogram, som ska utarbetas från vårdprogrammet, bör
ansvaret för uppföljning fördelas.
Närstående ska alltid erbjudas att delta i utvärderingstillfället under olika faser i demenssjukdomen. Under uppföljningen ska följande personalkategorier delta, omvårdnadspersonal,
omvårdnadsansvarig sjuksköterska, enhetschef, biståndsbedömare/handläggare, sjukgymnast,
arbetsterapeut, läkare. Efter individuell bedömning i samråd med patient och närstående
bestäms vem eller vilka som har kontakten med patienten.
Social omsorg
Exempel på frågor som behöver belysas ur Socialtjänstlagens perspektiv:
Den sociala situationen; hur ser vårdtagarens vardag ut och vilket nätverk finns?
Pågående insatser; hur fungerar hjälpen? Finns behov av ytterligare hjälp? Hur upplever
omvårdnadspersonalen omvårdnadssituationen? Hur ser närstående på omvårdnadssituationen?
Känner vårdtagaren och närstående trygghet?
Har vårdtagaren och närstående fått information om den hjälp de kan få?
Omvårdnad
Frågor som behöver belysas ur omvårdnadsperspektiv. Tecken på förändring, stabilitet eller
uppnådda mål och delmål. Omvårdnadens följder för patienten:
Funktion och hälsostatus.
Hantering av sjukdom och ohälsa.
Hantering av livsstilsförändringar och egenvård.
Upplevelse av välbefinnande och tillfredsställelse [16].
Rehabilitering, funktionsuppehållande åtgärder.
Hjälpmedel, miljöanpassning.
Sidan 38 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Årlig läkarkontroll
Förberedelser: Provtagning enligt ordination från PAL. T.ex. puls och blodtryck, vikt,
P1, Hb, kapillär blodsocker.
Frågor från patient och närstående.
Genomgång av läkemedelsbehandling och prover.
Allmän hälsokontroll.
Sjuksköterskebedömning av demenspatienter med oklar
symtomatologi
Om en sjuksköterska kallas till en demenspatient för bedömning av oklara obehag/smärtor
bör följande undersökningar genomföras i rimlig omfattning utifrån den aktuella situationen.
Andning/Cirkulation - Blodtryck, puls, temperatur, urinsticka.
Hud/vävnad - Inspektion av ögon, öron, näsa, mun, hud.
Smärta/sinnesintryck - Palpation av buk, armar och ben.
Aktivitet - Rörelseprövning av armar och ben.
Om inget anmärkningsvärt hittas, kontrolleras att den dagliga omvårdnaden fungerar
optimalt. Om sjuksköterskan hittar något avvikande ska patientansvarig läkare kontaktas
[17].
Lästips
Nilsson M, Franch G, Strömberg M, Hafström A-C, Lundell S Smärta och demens.
2002.
Hjälpmedel för analys av smärta och obehag hos demenssjuka. Slutrapport
Socialtjänsten. Uddevalla kommun.
Sidan 39 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 6
– Palliativ omvårdnad vid demenssjukdomar
Demenssjukdomar ställer höga krav på personalen. Det handlar om en sjukdom som leder till
döden, och där patienten dessutom har nedsatt autonomi. Patienten har själv rätt att säga nej
till behandling om patienten är tillräckligt väl bevarad i kognitivt avseende för att kunna ta ett
beslut efter att ha förstått given information. I andra fall bör närståendes uppfattning och
kännedom om patientens tidigare inställning beaktas innan läkaren beslutar om behandling.
Lästips
Lokalt vårdprogram Palliativ vård i livets slut, http://reko.vgr.se under rubrik
Vårdprogram.
Sidan 40 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 7
– Utvecklingsstörning och demenssjukdom
Personer med utvecklingsstörning utgör cirka 0,5- 0,7 % av befolkningen. Den största
gruppen av dessa, cirka 10 procent, utgörs av personer med Down´s Syndrom.
Då orsakerna till utvecklingsstörning kan vara många och ger olika symtom går det inte att
beskriva förändringar som är giltiga för alla utvecklingsstördas åldrande. Personer med lätt
utvecklingsstörning åldras oftast normalt och har samma demensfrekvens som friska äldre.
Medan personer med måttlig eller grav utvecklingsstörning åldras snabbare och har en ökad
risk för demensutveckling redan i tidig ålder.
Bakgrunden till att antalet utvecklingsstörda, förståndshandikappade personer med demenssjukdom ökar, är att antalet äldre utvecklingsstörda ökar. Medellivslängden är idag cirka
55 år. Sociala insatser (LSS) bidrar till bättre omhändertagande och ett bättre liv.
Det finns endast lite forskning och kunskap kring utvecklingsstörning och demens, den grupp
som studerats mest är personer med Down´s Syndrom. De visar en demensutveckling som är
av Alzheimertyp (AD) men har ett mer aggressivt förlopp än AD av sen typ, och kallas
Down´s syndrom demens, DSD.
Riskfrekvens för DSD
40 år
50 år
Över 60 år
6–8%
50 %
70 %
Symtombild
Varje typ av förståndshandikapp följer sin egen demensutvecklingskurva. Demensutveckling
hos personer med DSD börjar redan i 30-35 års ålder med Alzheimer-liknande neuropatologiska förändringar i hjärnan. Symtomen börjar märkas i 40-70 årsåldern. Inte alla som har
neuropatologiska förändringar utvecklar en demens.
Det omgivningen först lägger märke till är förändringar i de dagliga sysslorna. Invanda
aktiviteter tar längre tid och utförs inte så noggrant som tidigare. Det blir svårare att lära in
nya arbetsuppgifter och rutiner. Inaktivitet, ovilja/olust inför att gå till dagverksamheten,
senare apati kan vara svår att skilja från symtom på depression. Personligheten förändras.
Kommunikationen blir sämre, språkstörningar är vanligare hos patienter med DSD. Den
sjuke har svårare att hitta sina saker, hitta mellan hemmet och dagverksamheten. Känner inte
igen människor. Har problem att orientera sig i nya omgivningar. Minnet sviktar och försvårar t.ex. byte mellan arbetsuppgifter och inlärning av nya rutiner. Så kallade stereotyper,
repeterande beteende som t.ex. att sitta och gunga, förstärks. Neurologiska symtom, t.ex. EP,
tillkommer liksom hyperreflexibilitet - att omotiverat ”spritta till”.
Sidan 41 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Utredning
Det för närvarande bästa sättet att upptäcka en demens hos en utvecklingsstörd person, är att
närstående eller personal runt vårdtagaren gör regelbundna, strukturerade bedömningar av
funktionsnivån, med utgångspunkt från en basundersökning i 30-årsåldern.
De kognitiva testmetoder som används för att utreda äldre med demenssymtom, passar inte
för den här gruppen vårdtagare. De flesta av dem har redan kognitiva störningar p.g.a. sin
utvecklingsstörning.
Personer med Down´s syndrom har oftare problem med sköldkörteln än andra människor.
Nattlig apné är ett vanligt symtom bland personer med Down´s syndrom, vilket ger dålig
syresättning till hjärnan och ibland förvirringstillstånd. Depression och andra psykiska
sjukdomar förekommer också hos utvecklingsstörda, men visar sig ofta på ett något
annorlunda sätt.
Behandling sker efter samma principer som för normalbegåvade vårdtagare, med hänsyn
tagen till att utvecklingsstörda kan ha en sämre metabolism.
Omvårdnad
Grundtanken i vården av utvecklingsstörda är habilitering, att behålla de funktioner som
vårdtagaren har. När en demenssjukdom tillstöter, förlorar den sjuke successivt sina tidigare
kunskaper och förmågor. Detta kan upplevas frustrerande både för den sjuke och omgivningen, och leda till störande beteende och depression om inte personalen har kunskaper och
förståelse i den nya situationen. Målet för vården måste vara att behålla så stor självständighet och värdighet som möjligt. Enkla och tydliga rutiner i en trygg och stabil miljö,
underlättar för den sjuke [17].
Lästips
H M Evenhuise; The natural history of dementia in Down’s syndrome.
www.ncbi.nlm.nih.gov
Norberto Alvarez; Alzheimers disease in individuales with Down Syndrome.
www.emedicine.com
Priya Kishnani; Donepezil for Down´s Syndrome. http//:ajp.psychiatryonline.org
Johansson, T. Norrkunskap Demensutbildning. www.norrkunskap.y.se.
Hafström, Persson; Demens och utvecklingsstörning. Landskrona kommun.
Markeby-Larsson, Lundström; Att åldras som utvecklingsstörd. Octopus Demens AB.
Sidan 42 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 8
- Omvårdnad och omsorg
Omvårdnad vid demenssjukdomar är ett relativt ”ungt” forskningsområde. Syftet med
omvårdnaden är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa
utifrån personens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt ge möjligheter
till ett värdigt liv. Omvårdnad omfattar också åtgärder i syfte att skapa en hälsobefrämjande miljö, att undanröja smärta, obehag samt ge stöd och hjälp åt patienter i deras
reaktion på sjukdom, trauma, funktionshinder och behandlingssituation.
Omvårdnaden kan ses utifrån två aspekter; förhållandeaspekten och sakaspekten.
Förhållandeaspekten innebär den relation vårdaren har till personen t.ex. en respektfull nära
relation och sakaspekten innebär det man gör t.ex. hjälper personen att klä på sig. Det är inte
möjligt att hjälpa personen med något konkret utan att detta sker inom ramen för en relation.
Omvårdnaden påverkar både upplevelser och hjärnaktiviteter. Vissa personer med
demenssjukdom har en förmåga att dölja sina problem och verkar friskare än de är. En del
personer med demenssjukdom ger ett intryck av att inte klara någonting, men kan utföra
många praktiska saker om de får handledning och tid på sej. En god demensvård förutsätter
att vi tar hand om hans hjälplöshet, samtidigt som vi uppmuntrar honom att utnyttja den
kapacitet som finns kvar. Personer med demenssjukdom har rätt att mötas med respekt och
maximal förståelse för de individuella funktionshinder som var och en har.
Det är viktigt att ta reda på förutsättningarna för personen med demenssjukdom d.v.s. vad
han kan och vad han har problem med, bilaga 5, Ankomstsamtal - livshistoria. I slutet av
demenssjukdomen krävs full omvårdnad. Den sjuke saknar då språk för att uttrycka sina
önskningar, symtom, problem eller obehag. Då måste personalen tolka rätt utifrån
kroppsspråk och skiftningar i mimiken. Det kan endast vårdpersonal som har känt personen
länge. Sjuksköterskor är en viktig resurs för stöd och undervisning till vårdpersonal när de
ger personer med demenssjukdom total skötsel i livets slutskede [3].
Lästips
Cars, J. Zanders, B. Samvaro med dementa. Gothia AB. 1998.
Edberg, A-K. Att möta personer med demens. Studentlitteratur. 2001.
Mace, N. 36-timmats dygnet. Natur och Kultur 1992.
Demenssymtom som påverkar vård och omsorg
Symtom som hör samman med demenssjukdomar påverkar den sjukes upplevelser och
beteende. Omvårdnaden syftar till att mildra effekten av symtomen. Här beskrivs ett antal
exempel på hur demenssymtomen påverkar omvårdnadsarbetet.
Glömska
Gäller framförallt saker som hänt nyligen. Den demensdrabbade kan använda sina tidigare
minnen för att kommunicera om sina känslor i nuet.
Sidan 43 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Svårigheter med abstrakt tänkande
Personen har svårt att förstå komplicerade samtal och förklaringar. Vårdaren behöver
uttrycka sig konkret och med enkla ord. Svårigheter att förstå och uppfatta tid.
Oförmåga att planera handlingar och svårigheter att organisera
Oförmåga att analysera komplexa situationer. Flera händelser samtidigt kan leda till en
stressreaktion och skapa mentalt kaos.
Störningar i rumsuppfattningen
I början av demenssjukdomen finns svårigheter att orientera sig i nya miljöer senare även i
den egna bostaden. Personer med demenssjukdom kan ha svårt att uppfatta, känna igen och
minnas former.
Språkstörningar
Personer med demens har tidigt svårigheter med att läsa, skriva och räkna. De kan också ha
svårt att hitta ord och hålla tråden i en konversation. I sent stadium av sjukdomen kan
personen vara stum och uttryckslös både vad gäller tal, mimik och gester. Personer med
demenssjukdom har även svårigheter att förstå och tolka ord, gester och mimik.
Oförmåga att tolka sinnesintryck
Symtomen kan göra att personen t.ex. inte känner igen maten på tallriken, tuggar på en
servett istället för smörgås, sätter på skor på händerna.
Oförmåga att utföra viljestyrda handlingar
Personen får svårt att utföra handlingar som tidigare känts naturliga, t.e.x. sätta sig på en stol,
föra skeden till munnen, använda tandborsten till tänderna.
Svårt att uttrycka smärta
Personen har svårt att lokalisera och uttrycka smärta. De har svårt att beskriva var de har ont
och hur ont de har. Demenssjukdomen innebär dock inte nedsatt förmåga att uppleva smärta.
Beteendesymtom
Beteendesymtom är mycket vanliga. De delas in i vanföreställningar, hallucinationer,
hypermotoriska tillstånd, aggressivitet, dygnsrytmsstörningar, affektiva tillstånd,
ångesttillstånd [3].
Betydelsen av att bo kvar hemma
Det finns idag en bristfällig kunskap om vilka strategier som fungerar för att underlätta i
vardagslivet. Även om det inte direkt i forskning framkommit att personer med demens
klarar av ADL-aktiviteter bättre i sin hemmiljö, så tyder mycket på att välkända föremål,
rum och vanor liksom automatiserade procedurer är ytterst betydelsefullt för personer med
demens, redan i ett tidigt stadium. Känslan av identitet och integritet gynnas av att bo kvar
hemma så länge som möjligt. I hemmet finns många vardagliga föremål som påminner
personen om den egna identiteten och hans levnadshistoria. Det har ofta påtalats att en
invand miljö fungerar som ett stöd för minnet men det verkar som om det dessutom också
fungerar som ett stöd för själva identiteten, för upplevelsen vem jag är, som ofta hotas vid en
demenssjukdom. Man kan säga att hemmet är en individuell informationskanal [18].
Sidan 44 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Vardagsaktiviteter
För att utföra en aktivitet påverkas människan av i första hand:
Motivation
Vanor
Funktioner och färdigheter.
Vid valet av olika aktiviteter är det viktigt att analysera ovanstående och utgå från nuvarande
förmågor. Motivation och vilja är överordnat, d.v.s. det personen är intresserad av och har
lust att göra.
Minnespsykologerna talar om olika minnen. Semantiska - vad olika föremål heter, det
episodiska - som att komma ihåg olika händelser eller episoder samt procedurminnet - hur
man motoriskt minns utförande av aktiviteter. Procedurminnet är oftast längst bevarat hos
personer med demenssjukdom. Det kan beskrivas som ett motoriskt och autonomiskt minne
vi använder när vi t.ex. äter, cyklar eller promenerar.
I vårt dagliga liv är vi beroende av alla minnets delar. Men om det går att anpassa dagliga
aktiviteter så att det vilar mer på att bevara procedurminnesfunktioner och mindre på
förlorade funktioner, så skulle personen med demenssjukdom oftare lyckas i sina handlingar
och därmed öka sin självkänsla. En metod kan vara att ”guida” personen genom en aktivitet,
genom att vara i närheten och syssla med något annat, ge stöd och råd, vara förebild, men
inte ingripa i skeendet. Det förutsätter att miljön är tillrättalagd så att redskap och föremål är
väl synliga och kanske anpassade för att öka förståelsen för hur de ska användas. Undvik
valsituationer, stöd det han kan och undvik det han inte kan. Vad man når genom att utföra
en handling eller aktivitet tillsammans är att bryta isolering samt behålla självbilden vilken i
sin tur är viktig för identiteten [19].
Hur man uppfattar sin egen förmåga och ser på sig själv som ”aktivitetsperson” har också
visat sig ha betydelse för hur man hanterar följderna av en demenssjukdom. En person med
starka bilder av sig själv som kompetent och med stor tilltro till sin egen förmåga kan få
denna självbild bekräftad genom sitt sätt att kommunicera med omgivningen, och denna
person kanske behöver just det uppmuntrande och bekräftande stödet för att klara av sin
tillvaro. För en person som saknar dessa starka bilder av sig själv som kompetent kan den
nya erfarenheten av att ständigt misslyckas i vardagens triviala sysslor skapa en ond cirkel
av tilltagande tvivel på sig själv. Denna person kanske behöver mera stöd i form av hjälp i
de sysslor som ständigt visar på oförmågan, för att få ägna mer tid åt de aktiviteter som
fortfarande fungerar bättre [20].
Sidan 45 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Lästips
Aremyr, G. Att leva livet glömsk.
Aremyr, G. Varför vägrar Asta duscha? Liber. 1997.
Aremyr, G. Asta i inre och yttre balans. Liber. 2005.
Demensförbundet. Bra dag ger god natt. www.demensforbundet.se
Jonsson, T. Så vill Asta ha det. www.norrkunskap.y.se
Jonsson, T. Tips i verksamheten. www.norrkunskap.y.se
Jonsson, T. Problem och möjligheter i demensvården. www.norrkunskap.y.se
Lundström, K. När Asta blir arg. Liber. 2000.
Micko, I. Kleiner, S. Kokbok för äldre - aktiviteter inom äldreomsorgen. Kommun
Rehab. Linköping. 2005.
Kost
Vid demenssjukdomar förändras, försvagas eller försvinner de grundläggande funktionerna
för ätandet. Ätbeteendet förändrar också karaktär under sjukdomsförloppet.
Hänsyn kan behöva tas bland annat till följande beteendeförändringar:
Minnesförlust, som kan medföra svårigheter med att; handla, laga mat, komma ihåg att
äta, sätta på och stänga av spisen m.m. Personen kan också glömma hur besticken ska
användas eller vad som finns i matförpackningarna.
Desorientering kan göra att det är svårt att hitta till affären, att hitta hem och hitta i sitt
eget hem.
Svårighet att samordna och utföra rörelser; använda bestick, diska, baka och sent i
sjukdomen att tugga, svälja och öppna munnen.
Hallucinationer, nedstämdhet, rädsla och förvirring kan göra att personen exempelvis
blir rädd för vad som ligger på tallriken eller plötsligt kan vandra iväg från matbordet.
Oförmåga att känna igen och namnge föremål och företeelser kan göra att personen inte
kan uttrycka exempelvis lukt- och smakförnimmelser. Personen kan inte tala om vad han
eller hon vill ha eller vad som står på bordet. Många personer får en ökad aktivitetsgrad
vilket medför ett större behov av energi.
Praktiska råd:
Måltiden innebär möjlighet att aktivera personen med demenssjukdom på ett naturligt
sätt.
Låt personen delta i praktiska förberedelser. Genom gemensamma måltider är
omvårdnadspersonalen förebilder och kan ”guida” personen med demenssjukdom
genom måltiden. Ge få valmöjligheter för att minska förvirring. Fråga inte om han vill
ha ”kaffe eller te”, utan ge endast ett alternativ och invänta svar. Måltiden måste få ta tid
och vara fri från stress.
Upplevelsen av färg och kontrast kan stimulera ätandet. Röda och gula livsmedel och
maträtter signalerar till personen med demenssjukdom att äta. Olika uppsättningar
porslin för ljusa och mörka rätter, ger kontraster och gör att han har lättare att se maten
på tallriken.
Sidan 46 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Maträtter väcker minnen. Servera mat som han känner igen sedan tidigare.
Konsistensanpassa maten vid behov. Det finns förtjockningsmedel.
Berika gärna dryck med glukospolymerer (t.ex. Nutrical, Semper energi, Maxijuul) till
dem som tappar i vikt.
Kosttillägg i form av pulver och näringsdrycker behövs ibland för att täcka behovet av
energi- och näring [21, 22, 23].
Lästips
Aremyr, G. Varför vill Asta inte äta? Liber 2000.
Munvård vid demenssjukdom
Vid demenssjukdom kan ett ointresse för den personliga hygienen inklusive munhygienen
uppkomma. Nya tandproteser eller andra förändringar kan vara svåra att acceptera medan en
känd tandprotes kan fungera länge i sjukdomsutvecklingen.
Andra saker att tänka på vid munvård/munhygien för personer med demenssjukdom är
följande:
Nedsatt svalgmotorik gör att det är lättare att sätta i halsen. Personer med
demenssjukdom kan drabbas av detta och ska då inte använda proteser eller bryggor om
risk finns för kvävning. Kosten kan behöva konsistensanpassas.
Hos patienter med egna tänder förefaller det som om tuggförmågan stannar kvar länge i
sjukdomsutvecklingen.
Det finns ett känt samband mellan begär efter sötsaker och demens. Orsaken är oklar
men vid ett ökat intag av sötsaker ökar även risken för en försämrad tandhälsa.
Då personen med demenssjukdom inte kan tolka eller förmedla smärta kan tandvärk visa
sig som oro, aggressivitet eller irritation. Värme, kyla eller sötma i maten kan utlösa
tandvärk i en sjuk tand. Smärta kan uppstå från sårigt tandkött liksom från skavsår från
tandprotes.
Tandvårdsrädsla tidigare i livet kan påverka personens reaktioner [24, 25].
Teorier vid omvårdnad om personer med
demenssjukdomar
Det har forskats fram en rad omvårdnadsteorier som används inom vården av personer med
demenssjukdom. Här beskrivs kortfattat några av teorierna.
Reminiscensterapi
Reminiscensterapi innebär att personer med demenssjukdom får hjälp att återkalla minnen.
Ibland möts grupper av personer och talar om sina minnen. Foton, föremål, dofter, musik
och liknande kan användas för att återkalla minnen. Genom att återkalla minnen kan
vanföreställningar och ångest minskas hos personer med demenssjukdom.
Sidan 47 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Lästips
Gynnerstedt K, Schartau M-B Reminiscensmetoden tillämpad i äldrevården.
Studentlitteratur. 2000.
Isacs L, Wallskär H Låt minnena leva en handbok i reminiscensmetoden Förlagshuset
Gothia AB. 2004.
Heep, K. Samtal med äldre - Om kommunikation, minnen, kriser och sorg. Liber
utbildning. 1995.
Realitetsorientering
Innebär att man ökar personens känsla av kontroll och självaktning genom att presentera
nutiden. Realitetsorientering kräver gott omdöme av vårdaren eftersom orienteringsförsöken
kan innebära stress likaväl som lättnad för personen med demenssjukdom.
Lästips
Gagnon, D-L. A review Orientation of Reality Orientation (RO) Validation Therapy
(VT) And Reminiscense Therapy (RT) with the Alzheimer´s Client. Psyical &
Occupational Therapy in geriatrics, Vol. 14 (2).
Graninger, K. A Review of Reality Orientation in Institution for the Elderly; The
perspective from Onteractional Sociolinguistics. Journal of Aging Studies, Vol. 12,
No 1, p 39-56.
Valideringsterapi
Är en metod att kommunicera med personer med demenssjukdom. Syftet är att stärka
personens känsla av egenvärde, kommunikation, interaktion med andra, reducera stress och
ge hjälp att lösa oavslutade utvecklingsuppgifter. I korthet kan metoden beskrivas som ett
sätt att tolka personens sinnestämning, att bekräfta och sätta ord på sinnesstämningar.
Lästips
Fail, N. Validation – Failmetoden. Studentlitteratur Ab. 1994.
Personcentrerad vård
Utgår från att personer med demenssjukdom har samma behov som personer utan
hjärnskada. Det gäller att ge en omvårdnad som fokuserar på personens upplevelser och
stärker hans självkänsla samt ger hjälp till att uppleva en mening med livet. Meningen finner
man inte på ett abstrakt sätt utan den är unik och varierande från människa till människa och
från en tidpunkt till en annan. Omvårdnaden ska leda till att personen med demenssjukdom
ska finna meningsfulla aktiviteter och känsla av att han betyder något. Utgångspunkten för
omvårdnaden är personens egna upplevelser, bilaga 5, Ankomstsamtal - livshistoria.
Lästips
Kitwood, T. Dementia Reconsidered. The person comes first. Open University Press.
(1997).
Westius A, Petersen U. I berättelsen finns jag –livsberättelse och livsåskådning vid
demens. Stockholm Verbums förlag Ersta diakoni. 2006.
Sidan 48 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Norman H.K Lucidity in people with severe dementia as a consequence of personcentred care. Umeå university medical dissertations New series No 753. 2001.
Ochsner Ridder H.M. Musik och Demens. Musikaktiviteter og musikterapi med
demensramte. Forlaget Klim, Århus, Danmark 2005.
Integritetsbefrämjande omvårdnad
Utgångspunkten är att personer med demenssjukdom först och främst är människor och
endast sekundärt lider av en sjukdom. Som människor har vi i uppgift att lösa den sista
livskrisen som handlar om att uppleva integritet (helhet och mening) och undvika förtvivlan
menar H. Eriksson [48]. Metoden utgår ifrån frågeställningar som:
Vad i miljön, personalens förhållningssätt och handlingar befrämjar respektive
motverkar en upplevelse av tillit, självständighet o.s.v. hos personen med
demenssjukdom?
Integritetsbefrämjande omvårdnad innebär att vårdarna under varje omvårdnadsaktivitet
förutom aktiviteten också uppmärksammar relationen mellan vårdare och personen med
demenssjukdom och strävar efter att han ska känna tillit, självständighet, initiativ,
verksamhetsiver, identitet, gemenskap och integritet.
Lästips
Kihlgren, M. Tillit, autonomi och gemenskap - grundstenar för ett positivt möte inom
äldrevården. Vårdförbundet – Forskning och utveckling. FoU 56.
Metoder i vård- och omsorgsarbetet
Under denna rubrik redovisas några av de metoder och arbetssätt som finns redovisade i
litteratur inom omvårdnadsforskning.
Musik
De flesta studier visar positiv effekt av musik, dans och sång i omvårdnaden av personer med
demenssjukdom. Bakgrundsmusik kan användas både för att lugna och stimulera personer
med demens både vid vila och vid omvårdnadsarbete. Musik och sång ska användas
strukturerat och vara utvald med tanke på individen.
Lästips
Göthell, Eva. Aggressivt beteende hos personer med demens – ett minne blott.
Musiken i demensvården. www.passagen.se, sök på Demens ”hansragn”
Taktil stimulering
Taktil stimulering är en behandling i form av ytlig massage som ges i syfte att ge ökat
kroppsmedvetande, bättre självkänsla och avslappning. Massagen ger även en
kommunikation och närhet mellan personen med demenssjukdom och vårdaren när det inte
längre finns ett språk att kommunicera genom.
Sidan 49 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Lästips
Skovdahl, K. Taktil massasje som komplement i den daglige demensomsorgen. Demens,
vol. 7. Nr 1. 2003.
Socialstyrelsen. Taktil massage. Ädel 50. Artikelnr: 1997-25-13. Stockholm. 1998.
Nordsteds Tryckeri AB.
www.taktil.se
Natur, trädgård och djur
Utemiljön för personer med demenssjukdomar är av stor betydelse. Tidiga sinnesintryck av
natur och djur präglar den vuxne och dessa sinnesintryck kan återkomma i igenkännande och
ge ro och välbefinnande. En ”sinnenas trädgård”, där alla sinnen, syn, hörsel, smak, lukt och
känsel stimuleras kan ge ledtrådar till tidigare minnen. Kontakt med djur har också visats
påverka kommunikationen positivt för personer med demens.
Lästips
Dahlenborg, I. Trädgård – en möjlighet i all vård. Demensförbundet. 2003.
Miljö
Ett område som ofta poängteras är den fysiska miljön och dess möjligheter. Med färg kan
den äldres miljö göras tydligare genom kontrastverkande färgsättning. Färg i form av koder
och ledtrådar kan förtydliga orienteringen i rummet. Färg verkar fungera bra för att väcka
uppmärksamhet men bilden och formen är viktig för att behålla igenkänningen över en längre
tid. Det är en kunskap som är värdefull vid färgsättning av vårdmiljöer. I en studie där
personer med Alzheimers sjukdom jämförts med en kontrollgrupp visade det sig att de hade
lika god uppfattning om färgnyanser, kunde benämna färger och hade en åsikt om vilken färg
man bäst tyckte om och uppskattade. Blåa färger rankades högst, följt av rött och grönt
[26, 27].
För att underlätta orienteringen i ett badrum kan man färgsätta vägg bakom toalett och
handfat och använda toalettsits med avvikande färg. För att uppfatta rummets gränser går det
att använda olika färger på rummets motstående väggar och även genom att ha markerade
golvlister. Skarpa kontraster i golvets färg speciellt i övergång från ett rum till ett annat bör
undvikas eftersom det kan uppfattas som nivåskillnad. Ett alltför mörkt golv i en dusch kan
uppfattas som en avgrund och vara orsak till rädsla att duscha. Ett blankpolerat golv kan
uppfattas som vatten eller is och göra att personen inte vill gå över golvet.
Andra förbättringar för att göra boendemiljön tydlig är att utesluta alltför mönstrade och
oroliga inredningsdetaljer. Dessa kan misstolkas och kan ge ökad stress. En annan förbättring
är att färgmarkera runt rummets dörrar och toalettdörrar medan andra mindre viktiga dörrar
inte färgmarkeras [26, 27].
Lästips
Wijk, H. (red.) Goda miljöer och aktiviteter för äldre. Studentlitteratur. Lund. 2004.
Wijk H. Colour perceptions in old age. Department of geriatric Medicine Göteborg
University. 1998.
Sidan 50 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
www.vardalinstitutet.net
www.rehatek.se
Utevistelse och fysisk aktivitet
De positiva effekterna för hälsan av fysisk aktivitet utomhus och inomhus är väl
dokumenterade, både som förebyggande och uppehållande. Vårdtagaren klarar sig själv
längre genom att upprätthålla gångförmågan. Det ger även positiva hälsoeffekter som att få
bättre sovvanor, bättre aptit och tarmfunktion, minskad ångest och depression, ökat
välbefinnande, minskad läkemedelskonsumtion m.m. [28].
En allmän enkel aktivitet som att gå på promenad kan ha många olika innebörder. Här
kombineras de positiva hälsoeffekter som fysisk aktivitet ger med de som solljus och själva
utemiljön ger. En promenad kan ge personen möjlighet att uppleva frihet och autonomi, att
uppleva sammanhang och tillhörighet både geografiskt (gå i omgivning man väl känner och
känner sig en del av), livshistoriskt (gå i omgivning där man levt tidigare perioder i livet) och
socialt (träffa andra människor och samtala).
Lästips
Norberg, Astrid m fl. Att vara dement; människa instängd i trasig hjärna. Bonnier
utbildning. 1994.
www.norrkunskap.y.se
www.octopus.se
www.vardalinstitutet.se
www.demensvard.se
Sidan 51 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 9
- Beteendestörningar och Psykologiska Symtom
vid Demens (BPSD)
Beteendestörningar och Psykologiska Symtom vid Demens (BPSD) definieras som tecken
och symtom på störd perception, stört tankeinnehåll, förändrat stämningsläge och förändrat
beteende som förekommer hos personer med demenssjukdom.
Symtomen delas in i två grupper. Den första gruppen omfattar de symtom som personen själv
observerar, som ångest, nedstämdhet, hallucinationer och vanföreställningar. Andra gruppen
består av symtom som andra observerar, t.ex. aggressivitet, skrikande, rastlöshet, agitation,
vandrande, socialt oacceptabla beteende, bristande sexuell hämning, samlande och svärande.
Det är uppenbart att beteendestörningar kan orsaka ett påtagligt lidande för både personen
som drabbas och vårdgivare. BPSD är en vanlig orsak till att personer med demenssjukdom
beviljas särskilt boende.
Förekomst av BPSD
Studier visar att 84 % av personer med demenssjukdomar har BPSD.
15-56 % har vanföreställningar,
14,3 % psykotiska symtom,
25,2 % depression och
23,1 % ångestsyndrom.
Vanföreställningar, hallucinationer, nedstämdhet, sömnstörning, ångest, fysisk aggressivitet,
vandrande och rastlöshet är de mest vanligaste och mest störande symtomen.
Beskrivning av BPSD
Vanföreställningar
Att bli bestulen, misstänksamhet, att folk gömmer eller stjäl saker är vanligt förekommande
vanföreställningar. Föreställningar kan också förekomma om att vilja åka hem trots att
personen befinner sig hemma. Man bör skilja på flyktig konfabulering som innebär falska
minnen som för stunden förts ur sitt sammanhang och fantastisk konfabulering som innebär
falska eller påhittade minnen som ofta är av orimlig natur.
Hallucinationer
Hallucinationer innebär syn-, hörsel-, känsel- eller luktintryck av verklighetsprägel men utan
aktuella verklighetsunderlag. Synhallucinationer är vanligast vid demenssjukdomar.
Aktivitetsstörningar
Vandrande bort från någonting är vanligt men också planlöst gående förekommer. Till synes
inadekvata beteende som att plocka, samla, stoppa olämpliga föremål i munnen, ständigt
upprepande av beteende samt rop- och skrikbeteende är vanliga.
Sidan 52 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Aggressivitet
Fysisk aggressivitet t.ex. att slå, knuffa eller riva kan förekomma isolerat eller i kombination
med annat beteende. Verbal aggressivitet och negativism förekommer också.
Dygnsrytmstörningar
Insomningssvårigheter, uppvaknande under natten, tidigt uppvaknande, sömn stora delar av
dagen eller ett helt upphävt dygnsmönster förekommer.
Affektiva störningar
Gråtmildhet och nedstämdhet är vanligt förekommande. Ångest, minskad glädje, agitation
och sömnstörningar förekommer ofta samtidigt.
Ångesttillstånd
Obefogad rädsla för kommande händelser som inte kan förklaras vad det är vanlig liksom
fruktan för att bli lämnad ensam. Sekundära ångesttillstånd kan utlösas av t.ex. smärta,
mörker, ljud, omvårdnadssituationer.
Missidentifikation
Misstolkning av att det finns andra personer i hemmet, att misstolka sin egen spegelbild att
make/maka är någon annan person förekommer ofta. Händelser på TV blir verkliga genom
upplevelsen av att personen på TV-apparaten kliver ut i rummet.
Katastrofreaktioner
Innebär plötsliga och överdrivna känsloreaktioner och beteende. Inträffar ofta när kraven
överstiger förmågan.
Analysmodell
För att kunna vårda en patient med BPSD krävs kunskap för att känna igen symtomen hos
patienten. Att sedan tolka och förstå uttrycken är en förutsättning för intervention/åtgärder.
Med intervention menas här att utifrån de analyserade uttrycken välja lämpligt behandlingsalternativ.
Uttryck
Förståelse
Kunskap
Utvärdering
Sidan 53 av 78
Åtgärder
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Genom att upprätta protokoll, OBS-schema eller dagbok samlas information angående
förekomst, frekvens och svårighetsgrad. Trots uppfattningen att BPSD kommer helt utan
förvarning är det värdefullt att genom dokumentation följa vad som direkt föregår ett BPSD.
Ofta är flera faktorer involverade. Sätt upp realistiska och gemensamma mål för
behandlingen och utforma en plan. Utvärdera och modifiera planen kontinuerligt.
Alternativa förklaringsmodeller till BPSD
Även om demens är uttryck för organiska skador i hjärnan kan man förklara patientens
symtom utifrån olika modeller.
Organrelaterad modell
Olika hjärnskadesyndrom är förenade med beteendeförändringar. Låga halter av signalämnet
acetylkolin och kopplingen till kognitiv svikt vid demenssjukdom är känd och kan därför
vara en organrelaterad förklaring till BPSD. Signalämnet serotonin kan också ligga till grund
för BPSD som t.ex. aggressivitet, nedstämdhet och ångest.
Personrelaterad modell
Tidigare personlighetsdrag och krav från omgivningen är av stor betydelse för anpassningen
till demenssjukdomen. Känsla av splittring, upplösning av personligheten, osäkerhet om
jagets gränser och minskad förmåga att förstå egna reaktioner kan ibland kompenseras av ett
för omgivningen svårtolkat beteende. Inför den hotande existensen inträder psykologiska
försvarsmekanismer. Att bekymra sig för sådant som hänt tidigare i livet, att bete sig
barnsligt, att förneka och sedan skylla på andra är exempel på vanliga skyddsmekanismer.
Socialt relaterade modeller
Interaktioner och möten med andra människor påverkas negativt vid demenssjukdom.
Nedsatt logisk förmåga att tolka verbala och ickeverbala signaler och nedsatt förmåga att
anpassa sig till impulser från omgivningen är en orsak till detta. Trygghet och en accepterande miljö är viktigt för patienten. Stress hos vårdgivarna, orealistiska förväntningar,
oförmåga att anpassa till personen/situationen, aggressivitet, ignorans och förnedrande
beteende gentemot patienten har en negativ påverkan och kan framkalla BPSD.
Existentiell/Helhetsrelaterad modell
Frågeställningar angående livets meningsfullhet kan hos vissa personer vara mycket
framträdande. Depressiva tankar eller ångest kan bero på patientens upplevelse av meningslöshet eller brist på sammanhang i livet. Åtgärderna varierar beroende på symtom och vilken
förklaringsmodell som ger orsaken till BPSD.
Åtgärder
Utifrån tolkning en av beteendestörningen eller symtomet och förklaringsmodellen görs en
åtgärdsplan, se analysmodell ovan. Åtgärderna kan t.ex. vara:
Läkemedelsbehandling - först och främst utesluta läkemedelsbiverkningar.
Läkemedelsbehandling ska inledas med lägsta möjliga dos. Fler läkemedelsstudier antyder
Sidan 54 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
att acetylkolinesterashämmare (bromsläkemedel) kan ha effekt också mot beteendestörningar, se bilaga 3, Terapiförslag vid BPSD.
Förändringar i miljön - exempelvis med hjälp av metoder för omvårdnaden av personer
med demenssjukdom, göra praktiska åtgärder som underlättar tolkningen av miljö och
vardagshändelser.
Ändrat bemötande - exempelvis inriktning på personaspekt istället för sakaspekt. Teorier
om omvårdnad av personer med demenssjukdom. Tillräcklig personalbemanning för att
kunna ge personen den tid han behöver.
Utvärdering
Efter insatta åtgärder är det viktigt att fortsätta dokumentera med OBS-schema eller
daganteckningar för att kunna utvärdera åtgärderna, se bilaga 2, Kognitiva tester samt
aktivitets- och funktionsbedömningar [29, 30, 31].
Lästips
Aremyr, G. När Asta blir arg. Liber. 2000.
Skovdahl, K. Krävande beteende i samband med demens – förekomst och olika
förhållningssätt. Örebro universitet. ISBN 9-7349-875-0. 2004.
Eriksson, S. et al. Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom.
State-of-the-art-document. ISBN 91- 971496-8-3.E
www.norrkunskap.y.se
Sidan 55 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 10
- Stödformer och lagar
I Socialdepartementets utredning På väg mot en god demensvård [3] redovisas ett antal
stödformer som personer med demenssjukdomar och deras närstående är beroende av under
sjukdomen. På olika vårdnivåer finns olika terminologi, kapitlet redovisar de benämningar
som finns i På väg mot en god demensvård.
Demensteam - spetskompetens
Ett demensteam kan ha olika uppgifter (se lokal handlingsplan) och bemanning beroende på
syftet med verksamheten. Det finns ingen gemensam definition. I gemensamt drivna team
(primärvård och kommun) ingår oftast sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut/sjukgymnast
och biståndsbedömare/handläggare. Läkaren bör ha spetskompetens och/eller vara specialintresserad av demenssjukdomar. Demenssjuksköterskan är sjuksköterska med speciell
utbildning i demensvård och arbetstid avsatt för att fungera som samordnare, utbildare och
kontaktsköterska för demensvården. Arbetsterapeuten deltar i demensteamet genom att
utreda aktivitets- och funktionsförmågan samt ge underlag för vårdplanering och
biståndsbedömning. Det är oftast arbetsterapeuten som har kunskap om och förskriver
hjälpmedel.
De demensteam som finns inom specialistvård, primärvård och kommun kan ha uppgifter
som att:
Delta i och utföra demensutredningar.
Delta i biståndsbedömningar och vårdplanering.
Vara en länk mellan olika vårdnivåer och vårdgivare.
Stödja och utbilda personal som arbetar inom demensvården.
Vara stöd till närstående.
Arbeta med uppsökande verksamhet.
Initiera informations- och kompetenshöjande insatser för allmänheten.
Biståndshandläggning
Kommunens omsorg om personer med demenssjukdomar regleras huvudsakligen i SoL,
socialtjänstlagen [32]. Den enskildes rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt
regleras i kapitel 4, § 1. Behovet av hjälp kan initieras av individen själv men även av andra
t.ex. närstående, god man, distriktssköterska, läkare. Biståndsbedömare gör utredning och
beslut enligt SoL. Beslutet meddelas den enskilde eller dennes företrädare. Om beslutet är
helt eller delvis negativt, kan den enskilde överklaga hos Länsrätten inom 3 veckor. Exempel
på det som kan ansökas om är hemtjänst, avlösning för närstående, dagvård, särskilt boende
eller larm.
Sidan 56 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Hemsjukvård
Hemsjukvård utförs i ordinärt boende och särskilt boende av kommunens sjuksköterskor,
arbetsterapeuter, sjukgymnaster, rehabiliteringsassistenter och/eller delegerad vårdpersonal.
För att bli inskriven i hemsjukvård ska behovet av medicinska insatser (specifik omvårdnad,
hjälp med läkemedel, såromläggningar, inkontinenshjälpmedel, provtagning m.m.) vara
långvarigt och personen ska ha svårigheter att själv ta sig till vårdcentral eller distriktssköterskemottagning.
Arbetsledning
Arbetsledningsfunktionen kan delas upp i olika områden såsom arbetsledning i det
praktiska vardagsarbetet i form av handledning, leda personalen i att förverkliga mål i
det dagliga arbetet och arbetsledarens ansvar för att sätta mål för verksamheten samt
ekonomiskt ansvar för verksamheten. I arbetsledning ligger även att stödja och utveckla
medarbetarna. Administrativa ansvarsuppgifter kring arbetsmiljö och bemanning samt
tillsyn över att bestämmelser, föreskrifter, riktlinjer och överenskommelser efterlevs
vilar också på arbetsledningen.
God man eller förvaltare
När personer med demenssjukdom är i behov av hjälp med ekonomi eller annat stöd för sin
person kan ansökan göras om god man. Närstående, sociala myndigheter och vårdpersonal
kan ta kontakt med kommunens överförmyndare för att påtala/ansöka om god man.
Kommunens överförmyndare hjälper till med ansökan, tillsätter och har tillsynsansvaret för
gode män. Tingsrätten beslutar om god man/förvaltare ska förordnas. Kan personen inte
medverka eller har insikt om sitt behov av god man, gör patientansvarig distriktsläkaren en
bedömning och skriver intyg till tingsrätten om behov av förvaltare. God man/förvaltare kan
efter tingsrättens beslut ansvara för ekonomiska spörsmål men även för att personens övriga
intresse tas till vara. För god man behövs personens medgivande men förvaltare utses utan
medgivande av vårdtagaren. Detta kräver även olika läkarintyg som underlag till
utredningen.
Dokumentation
Skyldighet till att dokumentera gäller för samtliga individuellt beslutade insatser. Detta enligt
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) [37], Socialtjänstlagen (SoL) [32] samt Lagen för stöd och
service för vissa funktionshindrade (LSS) [11].
Lex Sara
Lex Sarah är en bestämmelse som innebär att den som ger service och omvårdnad till äldre
och funktionshindrade är skyldig enligt lag att anmäla övergrepp och brister i vård och
omsorg. Lagen gäller såväl på särskilt boende för äldre och funktionshindrade som för vård
i deras eget hem. Lex Sarah gäller också personal som arbetar i privata företag och som
arbetar på uppdrag av en kommun.
Sidan 57 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Bestämmelserna om Lex Sarah finns i Socialtjänstlagen, SoL, samt i Socialstyrelsens
författningssamling [33, 36].
Enligt en ändring i SoL [36], kapitel 14, § 2 är det den som ansvarar för verksamheten som är
skyldig att utan dröjsmål avhjälpa eller anmäla detta till Länsstyrelsen.
Lex Maria
När någon har drabbats av en allvarlig sjukdom eller skada på grund av vård eller behandling
är personal inom sjukvården såväl i landsting som kommun skyldiga att snarast göra en
bedömning om det inträffade skall anmälas till Socialstyrelsen enligt Lex Maria [34, 35, 37].
Hos varje vårdgivare finns en anmälningsansvarig som skickar rapporten vidare till
socialstyrelsen. Genom att studera de rapporter om fel och brister som görs i sjukvården i
hela Sverige kan Socialstyrelsen skicka ut rekommendationer till vården för att förebygga
skador.
LSS-insatser till yngre personer med demenssjukdom
Insatser enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS [11] kan bli
aktuellt för yngre personer med demenssjukdom, efter individuell prövning. LSS ska trygga
att personer med funktionshinder, som inte fyllt 65 år, ska ha levnadsförhållanden som, i så
stor utsträckning som möjligt, liknar levnadsförhållanden för andra i motsvarande ålder.
Insatser som kan bli aktuella är framför allt personlig assistans, rådgivning, ledsagarservice,
daglig verksamhet, avlösarservice, korttidsboende och särskilt boende [11].
Stöd i ordinärt boende
En viktig princip inom äldrepolitiken är att ge äldre människor möjlighet att bo kvar i det
egna hemmet så länge som möjligt. Även om det inte direkt i forskning framkommit att
personer med demens klarar ADL-aktiviteter bättre i hemmiljö, så tyder mycket på att
välkända föremål, rum och vanor liksom automatiserade procedurer är ytterst betydelsefulla.
Den viktigaste nyckeln till gott omhändertagande är en medveten planering och strategi
mellan huvudmännen för hur man ska bemöta och stödja varje person med demenssjukdom
och deras närstående. Strategin bör grundas på hög tillgänglighet och bra information, att
aktivt söka upp personer som kanske inte kan eller vågar söka hjälp, att låta närstående vara
delaktiga i vårdplanering, individuellt utformad avlösning för närstående samt skapa trygghet
om att mer hjälp kan ges när det behövs.
Det är inte alltid lätt att avgöra när kvarboende i det egna hemmet inte längre fungerar bra
för personen med demenssjukdom och närstående, trots hjälp och stöd. Frågan om flyttning
bör, om osäkerhet eller konflikter mellan olika intressen uppstår, bli föremål för ett etiskt
ställningstagande i varje enskilt fall.
Sidan 58 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Hemtjänst
Hemtjänstpersonal arbetar efter bistånd enl. Socialtjänstlagen [32] och efter delegation enligt.
Hälso- och sjukvårdslagen [37]. Hemtjänstinsatserna ska vara anpassade till personen med
demenssjukdoms individuella behov av att få stöd och bekräftelse i att klara sin tillvaro. Det
är viktigt att se hur han själv har anpassat och kompenserat sina svårigheter, så att hjälpen
kan inriktas på att stötta individens egna tillvägagångssätt. Hjälpinsatserna kan bestå mer av
närvaro och påminnelser så att han tar de initiativ som ska göras och att aktivteter verkligen
blir utförda, än av praktisk handgriplig hjälp. Personer inom hemtjänst som ger hjälp till
personer med demenssjukdom och stöttar närstående i hemmet behöver ha kunskap om
demenssjukdomar och omvårdnad vid demenssjukdom. Med utbildad personal, i alla
demensvårdsverksamheter, är det möjligt att skapa en mer stödjande och lättolkad miljö för
personer med demenssjukdom Det finns olika sätt att organisera omvårdnaden om personer
med demenssjukdom, t.ex. särskilt utbildad hemvårdspersonal i grupperna, samordning
mellan hemtjänst och dagvård för personer med demenssjukdom, särskilda grupper eller
team som utbildar, stöder och handleder vårdtagare, närstående och vårdare.
Dagvård
Dagvård finns som frivilligt åtagande för kommunerna inom Socialtjänstlagen. Dagverksamheterna fungerar oftast som stöd och stimulans för personer med demenssjukdom och
som avlastning för närståendevårdare under dagtid. Aktiviteterna syftar till att väcka minnen,
stärka självkänslan och behålla funktioner. Personalens kunskap om omvårdnad vid demenssjukdom är ytterst viktig för att kunna ge en god vård. De studier som gjorts, pekar på att
dagvård ger en bättre livskvalité för personer med demenssjukdom som deltar samt utgör ett
avlösande och stödjande vårdalternativ för närstående och kan som sådant uppskjuta
inflyttning till särskilt boende.
Korttidsboende
Korttidsboende (t.ex. avlösning, växelvård, akut sviktvård) är en alternativ stödform för
personer med demenssjukdom och dennes familj. Det är en fördel att korttidsplatserna finns
i närheten av eller samlokaliseras med dagvård eller i närheten av demensboende. Syfte för
korttidsboende, se rubrik Dagvård ovan.
Demensboende
Gruppboende för personer med demenssjukdom har som förutsättning en specialutbildad
personal med en vårdfilosofi som har demenvårdsinriktat innehåll. Många bor numera kvar
länge hemma, detta innebär att flyttning till gruppboende ofta sker sent i demenssjukdomen.
Personalens kunskap om personen med demenssjukdom är ytterst viktig för att kunna ge en
god omvårdnad. Levnadsberättelse, samt en bra kontakt och delaktighet för närstående är
viktigt. Vid flytt till ett särskilt boende ska en medveten strategi och helhetssyn finnas för att
lära känna personen med demenssjukdom och hans familj. Det är viktigt att läkarinsatser för
diagnostik, läkemedelsbehandling och utvärdering/uppföljning finns på gruppboendena. Man
bör sträva efter att vårdtagaren ska få sluta sina dagar på boendet. Men i vissa fall kan det
vara motiverat att flytta p.g.a. grava störande psykiatriska symtom eller mycket stora
medicinska vårdbehov.
Sidan 59 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Rehabilitering efter sjukdom eller skada
Här har arbetsterapeuten och sjukgymnasten en viktig roll genom att individuellt utforma
träning och att handleda närstående och personal i hemtjänst eller på boende hur träning i
vardagsaktiviteter kan ske på bästa möjliga sätt.
Demenssjukdomen påverkar rehabilitering av kroppsliga sjukdomar och handikapp bl.a.
genom att intellektuella svårigheter skapar problem att förstå instruktioner. Det är viktigt
att personer med demenssjukdom får tillgång till anpassad rehabilitering både för ökad
livskvalitet och för att inte påskynda demensutvecklingen. Vid träning är det viktigt att
utgå från vardagens situationer som att gå till badrummet eller gå till kaffebordet. Särskilda
träningspass med komplicerade instruktioner blir alltför obegripligt. Att använda kroppsspråk så mycket som möjligt underlättar för personen att förstå vad han ska göra. De
muntliga instruktioner man ger ska vara tydliga och enkla, en sak i taget.
Träning syftar till att förhindra en neråtgående spiral som en funktionsnedsättning efter
sjukdom eller skada annars lätt för med sig. Funktionsnedsättningen leder till ökat
hjälpberoende som leder till inaktivitet som i sin tur leder till ytterligare funktionsnedsättning.
Sjukgymnasten
I demensutredningen kan sjukgymnasten med sin kompetens bidra med analys av den
fysiska aktiviteten såsom förändrat rörelsemönster, gångstörningar, apraxi och balans. En
sjukgymnast med spetskompetens inom demensområdet kan vara till hjälp vid differentialdiagnostik mellan Alzheimers sjukdom och vaskulär demens eller mellan Lewy body
demens och Parkinsons sjukdom eller mellan demenssjukdom och depression.
Sjukgymnasten kan i rehabiliteringen utforma träning som är individuellt anpassad efter
personen med demenssjukdoms förmåga och symtom. Det finns goda exempel på att
personer med demenssjukdom kan tillgodogöra sig träning långt in i demenssjukdomen
om den är rätt anpassad. I arbetet ingår även handledning av närstående och personal i hur
man arbetar funktionsbevarade. Sjukgymnasten har kunskaper om och förskriver främst
hjälpmedel för gång, träning och behandling. Hembesök är värdefullt för att se att
hjälpmedel fungerar i hemmiljö.
Arbetsterapeuten
Arbetsterapeuten har en viktig roll i demensutredningen och i omvårdnadsarbetet.
Genom att utreda aktivitets- och funktionsförmågan hos personen med demenssjukdom
med kompletterande instrument eller observation i aktivitet bidrar arbetsterapeuten till
diagnos och till underlag för den individuella vårdplaneringen. Personer med demenssjukdom försöker, precis som andra människor att hitta strategier för att lösa och hantera
problem i sin vardag. För att behålla bästa möjliga funktionsförmåga gör arbetsterapeuten en kartläggning av hur personen med demenssjukdom anpassar och kompenserar
för sina svårigheter. Därefter inriktas rehabiliteringen mot att stödja personens egna
strategier. Hembesök är lämpligt för att få en helhetsbedömning av aktivitets och
funktionsnivå. Arbetsterapeuten har kunskaper om och förskriver hjälpmedel samt
utreder behov av anpassning av bostaden. Arbetsterapeuten handleder närstående och
Sidan 60 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
personal i hur man behåller aktivitetsförmåga så länge som möjligt hos personen med
demenssjukdom.
Hjälpmedel
I det tidiga skedet vid demenssjukdom är hjälpmedel ofta ett stöd för att egenaktivitet ska
kunna behållas. Det ger också stöd för att kunna bo kvar i eget boende. Frågan om hjälpmedel bör bli en del i vårdplaneringen. Hjälpmedel är en del av de samlade rehabiliteringsoch vårdinsatserna. För att hjälpmedlen ska utnyttjas så bra som möjligt krävs att förskrivningen bygger på den enskilda personens totala livssituation. Förskrivare av hjälpmedel som t.ex. arbetsterapeut och sjukgymnast kan ge personen med demenssjukdom och
deras närstående stöd och de har aktuella kunskaper om utbudet av hjälpmedel.
Hjälpmedel ska tillgodose grundläggande personliga behov (att klä sig, sköta sin hygien
etc.), förflytta sig, kommunicera med omvärlden, fungera i hemmet och närmiljön,
orientera sig i omgivningen (kognitiva hjälpmedel) [38]. Hjälpmedel som är tänkt att stödja
aktivitets- och funktionförmåga ska läras in så tidigt som möjligt och under lång tid för att
lära in förståelsen och nöta in handgrepp och rutiner, hur detta hjälpmedel ska bli en del av
vardagen. Svårigheten till nyinlärning är ett vanligt demenssymtom och detta begränsar
ofta användandet.
Då det gäller tekniska hjälpmedel måste man väga trygghet – otrygghet och beroende –
oberoende mot varandra. Detta blir ett etiskt dilemma där rätten om självbestämmande kan
komma i konflikt med säkerhetsaspekten.
Hjälpmedel kan delas in i olika användningsområden som kognitivt stöd, för kommunikation,
vid förflyttning, för personlig hygien och larmsystem. Sjukgymnaster, arbetsterapeuter,
sjuksköterskor och läkare har förskrivningsrätt. Vilka hjälpmedel som finns tillgängliga
framgår i Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel. Avtal mellan Västra
Götalandsregionen och kommunerna reglerar om primärvården eller kommunen har ansvar
för hjälpmedlen.
På hjälpmedelsområdet är den starkaste utvecklingen kring IT-baserad kommunikation och
hjälpmedel för kognitivt stöd. Exempel på det sist nämnda är tidsplanerings- och kommunikationshjälpmedel.
Vid förskrivning av t.ex. rollator kan valet av modell ha betydelse. Vissa modeller har
handtag som är svängda framåt, vilket kan misstolkas, med följd att personen kör rollatorn
baklänges framför sig.
Sidan 61 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Lästips
Dahlenborg, I. Starkhammar, S. Demens och Teknik – kunskapsläge och förslag på
åtgärder. Hjälpmedelsinstitutet. 2002.
www.hi.se
Demensförbundet. Morfars batterier håller på att ta slut.
www.demensforbundet.se
Hjälpmedelsintitutet. Man kommer inte ihåg det man vill. En bok om demens,
hjälpmedel och boende. 2002.
Johansson, M. Nygård, L. Tid och tidshjälpmedel vid demens - en studie av hur några
personer med en demenssjukdom hanterar tid i samband med dagliga aktiviteter samt
deras erfarenhet av tidshjälpmedel. Hjälpmedelsinstitutet. 2000.
Hjälpmedelsinstitutet
www.hi.se
www.rehatek.se
www.vgregion.se under länken Vård, hälsa & tandvård
Sidan 62 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 11
- Rättighetsbegränsningar
Rättighetsbegränsningar
Det är vanligt att personal inom demensvården ställs inför situationer där det gäller att ta
ställning till hur de ska skydda personer som riskerar att skada sig genom fall, som vill lämna
bostaden och därigenom utsätta sig för fara eller genom ett utåtaggerande och aggressivt
beteende riskerar att skada andra boende och/eller vårdare [39, 41]. Frågan är hur man i dessa
situationer tar hänsyn till personen med demenssjukdoms självbestämmande och integritet.
En omvårdnadsplan eller motsvarande, framtagen i samverkan med närstående, kan ge stöd
för hur vårdpersonal ska handla i det enskilda fallet/situationen.
Socialstyrelsen utfärdade Allmänna råd för vård av personer med nedsatt beslutskompetens
[40]. I dessa betonas att det inte är tillåtet att hindra någon från att lämna bostaden om det
inte står klart att det annars skulle uppstå en situation som hotar den enskildes liv och hälsa.
Inlåsning får inte ske. Ytterdörrar på boende kan vara låsta som brukligt är i de flesta
människors hem, men de ska kunna låsas upp av de boende. Dörren kan ha ett lås som det tar
en viss tid att öppna. När dörrar med ”kodlås” eller annat elektroniskt lås används ska koden
finnas synlig. Att inkräkta på någons oberoende för att garantera hans trygghet kan vara
motiverat om personen är en fara för sig själv och andra. Om man enbart ser på personens
oberoende kan man hamna i situationer som inte skiljer sig från att vålla fara. Om man
ensidigt betonar personens trygghet respekterar man inte hans vilja och gör intrång i hans
personliga integritet. Men att säkerställa trygghet/säkerhet kan också leda till ökad självständighet och aktivitet. Ett beslut, att först trygga säkerheten, exemplet med installation av
”dörrvakt”, ska leda till att personen kan behålla sin självständighet och aktivitetsförmåga.
Pesonen kan då kanske vara ensam i hemmet längre stunder i trygghet och vistas i sin
invanda miljö.
Socialstyrelsen har även gett ut föreskrifter när det gäller individuellt larm [41].
I Socialstyrelsens föreskrift om förbud mot tvångsmedel [42] framgår att sängsele, sängväst
och liknande anordning inte får användas för att hålla patienten kvar i sängen. För patienter
som sitter uppe får bälte eller liknande anordning inte användas förutom för att hindra
patienter att falla och bli skadade. Läkarordination måste finnas. Bälte får endast användas
för att möjliggöra aktivering; inte för att fasthålla en orolig patient.
Alla har rätt att i nödvärn försöka hindra brott mot egendom eller person. Mer våld får inte
användas än vad nöden kräver. Man får t.ex. ingripa om en människa misshandlar en annan,
även om det innebär att man måste hålla fast personen. Vårdrutiner får inte bygga på
nödvärnsrätten [43], utan endast användas i undantagsfall.
I december 2006 överlämnades ett betänkande om ”Regler för skydd och rättssäkerhet för
personer med demenssjukdom” [45] till regeringen. Underlaget föreslår två nya lagar – ”Lag
om tvångs- och begränsningsåtgärder inom socialtjänsten i vissa fall” och ”Lag om
tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall”. Den enskilde ska kunna överklaga
besluten till domstol [56].
Sidan 63 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Körkort
I normalt åldrande påverkas reaktionsförmåga, syn, hörsel samt förändringar i rörligheten
men inte i den omfattning att man bedömer det som riskfaktorer för att köra bil. Patienter
med långt framskriden demens kan ibland klara av att manövrera ett fordon eftersom
procedurminnet fungerar bra. Brister i uppmärksamhet, omdöme, minne, visuospatiala och
psykomotoriska funktioner är ändå avgörande för lämpligheten. Ännu finns det inga metoder
för hur man bedömer lämpligheten att inneha körkort för personer med demens.
Det är viktigt att vara tydlig och ärlig inför patient och närstående. Det kan vara till stöd att
tala om att det är sjukdomens inverkan och lagen som bestämmer att man inte får köra bil.
Vid tveksamhet kan länssjukvården såsom Neuropsykiatrin i Borås och Minneskliniken i
Mölndal, vara behjälplig. En person med demens som inte hittar är berättigad till färdtjänst
även om gångförmågan är god.
Körkortslagen [44] säger:
”om en läkare vid undersökning av en körkortsinnehavare finner att körkortsinnehavaren
av medicinska skäl är uppenbart olämplig att ha körkort, ska läkaren anmäla det till
Länsstyrelsen. Innan anmälan ska läkaren underrätta körkortsinnehavaren. Anmälan
behöver inte göras om det finns anledning att anta att körkortsinnehavaren kommer att
följa läkarens tillsägelse att avstå från att köra körkortspliktigt fordon”.
Vägverkets författningssamling [46] säger att
”allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav av körkort. Vid bedömning ska
särskilt beaktas störningar i uppmärksamhet, omdöme och minne, i visuospatiala och i
psykomotoriska funktioner. Vidare ska beaktas förekomst av känslomässig labilitet och
ökad uttröttbarhet.”
Se bilaga 4, Problem relaterade till indirekt bedömning av förarlämplighet.
Vapen
Enligt vapenlagen [47] är läkaren skyldig att anmäla till polisen om någon som är intagen på
sjukvårdsinrättning för psykisk störning innehar eller kan tänkas inneha vapen samtidigt som
det kan antas vara olämpligt.
I samband med beslagtagande av vapen kan läkare kontaktas för att bedöma hälsotillståndet.
Sidan 64 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 12
- Kompetens
Betydelsen av utbildad personal
En betydelsefull faktor i miljön för personer med demens är att all personalen är
välmotiverad och välutbildad, detta bidrar till ökad kvalitet i omvårdnaden och ett
professionellt förhållningssätt. Studier av bl.a. Kihlgren 1992 [48] har visat att det genom
utbildning av personal är möjligt att skapa en mer stödjande och lättolkad miljö för
personer med demenssjukdom.
Bråne m.fl. visade 1989 [49] att demenspatienter som vårdades av utbildad personal
uppvisade minskad ångest, depression och förvirring samt ökad vakenhet, motorisk förmåga
liksom biokemiska indikationer på stimulerad hjärnfunktion. Därtill visade patienterna mer
självständighet, eget initiativ och en bättre förmåga att föra samtal. Kompetensutveckling
inom demensvård är en viktig faktor för god vårdkvalitet. Kunskapen om demenssjukdomar
ökar ständigt. För att det ska vara möjligt att grunda sitt arbete på vetenskap och beprövad
erfarenhet behöver personal fortlöpande öka sina kunskaper genom regelbunden fortbildning.
Specialistteam inom psykiatrin behöver en än högre kunskapsnivå när det gäller demenssjukdomar [3].
Handledning
Arbete med personer med demenssjukdom är mycket påfrestande, såväl fysiskt som psykiskt.
Personalen arbetar med sig själva som redskap, vilket är känslomässigt uttömmande.
Utvärdering av handledning visar att handledning ger ökad kraft till vårdandet och en ökad
arbetsglädje.
När vi arbetar inom människovårdande yrken måste vi ha tänkt igenom och tagit ställning
till våra egna grundläggande värderingar. Grunden för handledning i vårdandet bygger på
humanism. Humanismen framhäver det unika hos varje individ och har en grundläggande
respekt för den enskilda människans värdighet.
Målet med processinriktad handledning är att öka förståelsen för hur miljö, bemötande och
hjärnskador påverkar personer med demenssjukdomar. Processinriktad omvårdnadshandledning ska vara en stödinsats som ger förbättrad handlingsberedskap inför svåra och ibland
oväntade situationer i arbetet. Innehållet i handledningen utgörs av omvårdnadens substans,
den egna lärandeprocessen samt relationen till varandra.
Handledningen kan ha fokus på vårdarens känslor och upplevelser samt på personen med
demenssjukdom och det samspel som sker i mötet mellan personen och vårdaren. Handledningen kan också beröra arbetets organisation, struktur, processer i förverkligandet av mål
och vårdfilosofi. Handledningen integrerar teori och praktik samt ökar insikten, kunskapen
om personer med demenssjukdomar. Bearbetning av personalkonflikter faller utanför ramen
för omvårdnadshandledning [50].
Exempel på en handledningsmodell [51].
Sidan 65 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Avsätt tid och möjlighet för all personal i gruppen att delta.
Fokusera på en patient i taget.
Var och en av deltagarna presenterar sina känslor för patienten och vad de tycker är
lätt/svårt i vårdandet. De presenterar också sina tankar om hur de tror livet ser ut från
patientens perspektiv.
Samtala kring hur personalen kan/vill förändra vården, hur är den aktuella patientens
situation? Sammanfatta hur vården ska se ut för att bidra till patientens livskvalitet.
Handledaren leder gruppen i processen samt förmedlar kunskap om demenssjukdomar.
Tillsammans med gruppen och utifrån olika nivåer utvecklas en helhetsbild av personen
med demenssjukdom.
Sidan 66 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 13
- Stöd till närstående
I Sverige finns det minst en halv miljon närstående till personer med demenssjukdom.
Det ställs stora krav på tålamod, förståelse och kunskap hos dessa. Att förlora sitt jag, sin
kapacitet och sin framtid är något som tungt drabbar personen med demenssjukdom. De
närstående är delaktiga i detta och får i många fall själva ta en stor andel av den psykiska
och fysiska bördan.
Demenssjukdomen utvecklas i regel långsamt. Hos personen finns i allmänhet under
inledningsskedet en ökad observans och känslighet för den försämrade förmågan och för
omgivningens reaktioner. Trots att den närstående gradvis anpassar sig till det förändrade
beteende som personen med demenssjukdom får och ser till att hon ständigt finns till hands
kan den sjukes oro, aggressivitet eller andra beteendeförändringar öka. Den närstående
kanske inte alltid förstår att förändringen beror på demens. Kontakterna med vänner glesnar,
ofta på grund av att närstående vill undvika insyn från andra om vad som händer i familjen.
De gör sitt yttersta för att orka med både den sjuke och sig själv. Det är vanligt att närstående
till personer med demens förr eller senare hamnar i en krissituation.
SOS-syndromet är enligt psykologen Winqvist [52] ett fenomen, som drabbar alla
närstående till personer med demenssjukdom. SOS står för Sorg – Oro – Samvetsförebråelser.
Sorg – att livet tillsammans med livskamraten slutar så traumatiskt och det som de har
planerat tillsammans inte kan förverkligas. De mister den person de håller av men tillåts inte
sörja eftersom personen inte är död, bara förändrad.
Oro – att personen inte ska klara sig och glömmer att laga mat eller glömmer kranen på i
badrummet. Oro över om han hittar hem eller över att de fortfarande kör bil? Håller den
närstående själv på att få en demenssjukdom? Oron sitter både i kropp och i själ.
Samvetsförebråelser – att inte ha upptäckt sjukdomen tidigare eller för att inte orka bo
tillsammans.
En annan beskrivning som kan spegla den närståendes situation är kristeorin enligt Johan
Cullberg [53] som består av fyra faser: chock – reaktion – bearbetning – nyorienteringsfas.
Det är ett gemensamt ansvar att fånga upp närstående, då det inte finns någon självklarhet för
de närstående att självmant ta kontakt för stöd.
Stödet behöver inte bara bestå av praktiska lösningar, lika viktig är mental avlastning.
Kontakten med andra som har samma erfarenhet är oerhört mycket värt och kan ibland vara
inkörsporten till att ta emot annat stöd från samhället. Gemensamhetsträffar är ett bra stöd,
där den närstående blir tryggare i sin vårdarroll och orkar vårda längre. Ett annat bra stöd är
dagvård med kvälls- och nattmöjligheter, avlösning i hemmet, korttidsboende och särskilda
boenden. Närstående behöver alltså olika valmöjligheter i sitt stöd. Närstående som har varit
vårdare hemma fortsätter oftast på ett naturligt sätt att vara det när vårdtagaren flyttar in på
särskilt boende. För att närstående ska fortsätta bli delaktiga i omsorgen måste personalen ta
initiativet och bjuda in.
Sidan 67 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Många närstående har berättat att det betyder mycket att bli välkomnad av personalen
när de besöker det särskilda boendet. När närstående tar det svåra beslutet om inflyttning till
särskilt boende innebär det att en del av det gemensamma hemmet nu finns där. Detta ger den
närstående och vårdtagaren:
Rätt att betrakta boendet som en del av det gemensamma hemmet.
Rätt att framföra önskemål och krav.
Rätt till ett privat liv.
Rätt för närstående att ta del av vad som händer deras anhörige/vän.
Det är en viktig aspekt att utföra en arbetsplan för att utveckla ömsesidigt stöd och samarbete
mellan närstående och personal. En regelbunden mötesplats med t.ex. café´ och studiecirkelverksamhet, råd, stöd och information kan vara ett annat sätt att avlasta/stödja närstående på.
Lästips
Bohman, G. Sagan om Gunnel. Bonniers. 1990.
Burman, G. Har jag en dotter? Alfabeta Anamma.
Cobbold, M. Guppy till middag.
Fant, M. Att bli mamma till sin mamma. Månpocket. 1990.
Fant, M. De sista åren. En fortsättning på Att bli mamma ….. Månpocket. 1992.
Hansekers, J. Som när solen går i moln.
Isaksson, Ulla. Boken om E. Albert Bonniers förlag AB. 1995.
Larsson, R. År med Maria. www.demensforbundet.se
Larsson, R. Maria vill hem. www.demensforbundet.se
Malmö Anhörigförening i samverkan med neuropsykiatriska kliniken, Universitetssjukhuset MAS. Destination glömska - varför just vi? Intervjuer med demenssjukas
anhöriga. 1998. ISBN 91-630-6788-9.
Socialstyrelsen. Anhörigas röster – Om att se förstå och stödja anhöriga till äldre. 2005.
ISBN 91-7201-919-0.
www.demensforbundet.se
www.alzheimerforeningen.se
Lästips för barn och ungdom
Embink-Lannersten, E. Huvudsaken. Alfabeta.
Laurin, Anna-Lena. Sång till mormor. Förlag ”Vakna min bulle”.
Skote, I Skote, Inger. Gå inte ifrån mig . Nordstedt.
Andersson, B. Berättelsen om Morbror H. Demensförbundet.
Sidan 68 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Kapitel 14
- Etik
Etiska utgångspunkter
I Socialstyrelsens Departementspromemoria På väg mot en god demensvård [3] har följande
mål och inriktning för demensvården presenterats.
”Målsättning med vård, behandling och omsorg är, att bevara personens mentala
funktioner så långt det är möjligt, behålla sociala kontakter, lindra sjukdomssymtomen
och när det inte längre är möjligt att ge tröst, skapa ett så gott liv som möjligt för den
sjuke, men också stödja och avlösa de närstående.”
Etiska ställningstaganden måste tas i hela vårdkedjan tillsammans med personen med demens
och dennes närstående. Till exempel måste etiska ställningstaganden göras flera gånger om
dagen vid långt framskriden demens när personen själv saknar förmåga att medverka. Alla
vill respektera personens integritet och därmed hans värdighet. Det kan uppstå motsättningar
mellan personens behov, närståendes önskan och omvårdnadspersonalen. Motsättningarna
måste ses och inte förnekas för att kunna hanteras.
Etisk vägledning
I etik ligger en möjligheter att få vägledning i hur man kan handla i enskilda fall. Grunden
för ett gott handlande är de etiska principerna:
Respekt för den egna personens vilja (autonomi).
Att vårt handlande ska medföra något gott.
Att inte skada.
Att handla rättvist.
Synen på människan med demenssjukdom påverkar de etiska värderingarna.
Beroende på vilket synsätt man har fokuseras följande:
Organisk hjärnskada – behandling, läkemedel.
Personinriktad – frågan om autonomi, livshistoria, tidigare ställningstagande.
Att vara en social varelse – värderingar om betydelse för närstående, omvårdare,
grannar, samhälle.
Existentiella frågor – mänskliga rättigheter. Är en person med demenssjukdom
fortfarande en person? Kan han ge samtycke?
Vem fattar beslut och på vilka grunder?
En viktig fråga är vem som ska fatta beslut för personer med demens, när de inte längre
själva kan göra det. Det kan röra sig om enkla beslut i det dagliga livet eller svåra beslut som
att avsluta livsuppehållande behandling.
Sidan 69 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
En uppfattning är att personen själv ska fatta beslut så länge de kan göra det. När andra
personer ska fatta beslut för personer med demenssjukdom uppstår frågan om vem som bör
ha den rollen. Närstående? Läkare? Vårdpersonal? Vanligen betonas att beslutet ska fattas
utifrån vad personen själv skulle ha önskat.
En annan linje är att, eftersom personer med demenssjukdom kan uppleva sin situation
positivt, bör beslutet i stället fattas utifrån den aktuella situationen, även om tidigare uttryckt
vilja finns dokumenterad.
Erfarenheter visar att personer med demenssjukdom, vilka verkar frånvarande, plötsligt
under en kort stund kan visa att de minns, förstår och bryr sig. Förekomsten av sådana
perioder av psykisk klarhet är ett faktum som motsäger synen att personer med
demenssjukdom alltid saknar förmåga att tänka och är bortom all mänsklig kontakt.
Litteratur visar att det inte finns någon enhetlighet eller konsensus kring vilka etiska värde
eller normer som finns eller bör gälla för vård av personer med demenssjukdom. Samtidigt
uppkommer en rad svåra etiska avvägningar och problemställningar i olika vardagssituationer när personer med demenssjukdom ges vård. Det är därför angeläget att den etiska
reflektionen inom demensvården är aktiv. Den bör lyfta fram olika synsätt och väga samman
dessa i väl övervägda etiska ställningstaganden [3].
Lästips
Magnusson, N. Asta och hennes rättigheter. Liber. 1998.
Norberg, A. m fl. Omvårdnadens Mosaik. Liber 1992.
Sjöberg, U. Handläggning av LSS-frågor. Nordstedts juridik AB. 2000.
Sidan 70 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Ordlista
A
Acetylkolin
ADAS-cog
ADL
Afasi
Agnosi
Amnesi
Amyloid
Amyotrofisk lateralskleros
Anamnes
Anomi
Antikolinerga
Apraxi
Atrofisk
Atypisk
Autonom
Autonomi
Signalsubstans i nervsystemet
Avsnittet om kognitivt test av: Alzeimer´s Disease
Accessment Scale
Förkortning av Activites of Daily Living, dagliga
aktiviteter
Förlust av talförmågan (helt eller delvis)
Svårighet att tolka sinnesintryck
Minnesförlust
Grupp av proteiner
Muskelförtvinande förlamningssjukdom
Sjukdomens förhistoria
Ordglömska, förmågan att hitta ord
läkemedel som stör eller blockerar det kolinerga
systemet
Oförmåga att utföra ändamålsenliga rörelsesekvenser
Näringsbrist, förtvining
Avvikande från det typiska
Oberoende
Självbestämmande, förmåga till självbestämmande
B
Bilateral
BPSD
Dubbelsidig
Beteendestörning och Psykologiska Symtom vid
demenssjukdom
C
CAMCOG
CBF
Cortex
CSF
CT
Cambridge cognitive examiniation, ett test för att
undersöka kognitiv förmåga
Blodflödesmätning i hjärnan
Hjärnbarken
Förkortning för cerebrospinalvätska
Datortomografi, avbildning av hjärnan
D
Degeneration
DT
Dysfagi
Dysfasi
Dysfunktion
Försämrad funktion, nedbrytning
Datortomografi
Svårighet att svälja
Talrubbning
Störd funktion
E
EEG
Ekolali
Exekutiva funktioner
Mätning av hjärnans elektriska strömmar
(ElektroEncefaloGrafi)
Upprepning och repetition av det senaste sagda
Att kunna planera, organisera, rangordna, tänka abstrakt
Sidan 71 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
F
Fibrill
Fokal hjärnskada
Fin muskel- eller nervtråd
Lokaliserad hjärnskada
G
Genetisk predisposition
Global funktion
Genetiska anlag för att utveckla demenssjukdom
Sammanfattande helhetsuttryck för en personen med
demenssjukdom persons mentala förmåga
H
Hypertyreos
Hypokinesi
Hypotyreos
Överproduktion av sköldkörtelhormon
Onormalt minskade eller långsamma rörelser
Underproduktion av sköldkörtelhormon
I
iADL
IVP
Instrumentell ADL, förmåga till planering och
samordning av aktiviteter
Individuell vårdplanering
K
Klocktest
Kognition
Konfabulering
Konfusion
Kroppsneglekt
Patienten ombeds rita en klocka med visare och ange ett
klockslag
Allmän beteckning för alla former av tankeverksamhet
t.ex. varseblivning, inlärning, hågkomster,
problemlösning och språklig aktivitet. Kognitiv som har
med kognition att göra synonym med intellektuell
Att fylla ut minnesluckor med påhitt
Förvirring
Ouppmärksamhet för stimuli från den egna kroppen
L
Lakunära infarkter
Likehood ratio
Mycket små infarkter
Ange en undersöknings prognostiska värde
M
Mediala temporalstruktur
Minimental test, MMT
Multisensorisk stimulering
MRT
Struktur mot mitten i tinningloben
Ett enkelt kognitivt/intellektuell test
Samtidig stimulering av flera sinnen, t.ex. hörsel, syn,
lukt
Magnetkamera (Magnetresonanstomografi)
N
Neurofibril degeneration
Neurofibrill
Nedbrytningsprodukter från neuronets normala
stödstruktur
Fina trådar I nervcellerna
O
Ortostatism
Benämning på olika symtom som uppträder i stående
ställning
Sidan 72 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
P
Palliativ
Perception
Perseveration
Plack
Prevalens
Procedurminne
Progrediera
Lindrande
Varseblivning av sådant som sinnena kan förmedla
Tvångsmässigt upprepande av ord eller handling på
grund av oförmåga att upphöra med handlingen
Härdformiga förändringar i hjärnan
Förekomst
Motoriskt minne eller färdigheter
Fortskrida, tillta
R
Reliabilitet
Rigiditet
Rumsneglek
Tillförlitlighet vid upprepade mätningar
Stelhet
Sviktande uppmärksamhet för sinnesintryck från
omvärlden
S
Senila plack
Snoezelen
Spatial
Subduralhematom
Subkortikala
Synapser
Syndrom
Små nystliknade ärrbildningar i hjärnvävnad
Sensorisk stimulering av flera sinnen
Betecknar rumslig orienteringsförmåga
Blödning under hårda hjärnhinnan
Om hjärnstrukturer och deras processer under barken
Mötespunkt mellan nervceller där signalöverföring kan
ske
Flera sammanhörande sjukdomstecken som alla pekar på
en viss sjukdom
T
Tremor
Darrningar, skakningar
V
Validitet
Vaskulär/vasculär
Visuell
Visuell dysfunktion
Visuospatial
Tillförlitlighet hos ett mätprov, mäter vad testet avser att
mäta
Tillhörande kärlen
Som har med synen att göra
Förändringar i ögats rörelse och fixeringsförmåga och
reduktion av synfältet och den visuella perceptionen.
Svårighet att ientifiera och uppfatta skillnaden mellan
objekt, bilder m.m.
Förmåga till att genom synen uppfatta och agera i
rumsliga sammanhang
Sidan 73 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Referensförteckning
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Demenssjukdomar en systematisk litteratur översikt. SBU-rapport; 2006.
Vårdens svåra val, SOU 1995:5.
DS 2003:47. På väg mot en god demensvård. Samhällets insatser för personer med
demenssjukdomar och deras anhöriga. Socialdepartementet. Elanders Gotab Ab:
Stockholm; 2003.
Karp.A. Social och mental stimulans minskar risk för demens. Äldre i Centrum nr 1;
2005.
Qiu C. Winblad B. Fastbom L. Fratiglioni L. Combined effects of APOE genotype,
blood pressure and antihypertensive drug use on incident AD. Neurology
2003;61, 55-60.
Fratiglioni, Rocca. Epidemiology of dementia in Boller F, Grafman J. Handbok of
Neuropsykology, Dementia. Elsevier Science publishers, Amsterdam, in press.
Wimo A & Jönsson L. Demenssjukdomarnas samhällskostnader. Äldreuppdraget
2000:14, Socialstyrelsen.
Armanius Björlin. G. Et al. Om demens. Liber. Stockholm; 2004.
Marcusson.J., Passant. U, Wahlund. L-O, Wallin.A. Minnestörning och demens –
utredning och handläggning. DMF. Det mångkulturella förlaget; 1998.
Apoteket. Läkemedelsboken 2005/2006.
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, SFS 1993:387.
Nolan, M. Keady, J. IMMEL: assessing coping responses in the early stages of
dementia. Brittish journal of Nursing. 1995. Vol. 4. no 6.
Gulmann. Psykogeriatrik. Studentlitteratur; 2003.
FASS; 2005.
Björkdahl, A. Psyk-VIPS – att dokumentera psykiatrisk omvårdnad enligt VIPSmodellen. Studentlitteratur; 1999.
Kovach Ch et al. Asessment and treatment of discomfort for people with Late-stage
dementia. Journal of pain and Symptom Management 1999;6:412-419.
Gustafsson, G. Thuresson, K. Personer med förståndshandikapp och Demens.
www.vardalsinstitutet.net.
Nygård L. Vardagslivets aktiviteter: Möjligheter och begränsningar; 1999.
Josephsson.S (1994) Everyday activities as meeting-places in dementia. Doctoral thesis.
Department of geriatric medicin, Karolinska Institute.
Nygård L. 2000 rapport 19 Projekt Äldre och Folkhälsa. Demenssjukdom – tidiga
insatser i hemmet med fokus på ensamboende i eget hem. Stiftelsen Stockholms läns
Äldrecentrum.
Karlström B, Landin I, Rothenberg E, Faxen I mfl. Mat och kostbehandling för äldre,
problem och möjligheter. SLV; 1998.
Marcus E, Berry E, Refusal to eat in the elderly. Nutrition Reviews; 1998;6:163-171.
Sidan 74 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
23. Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling. SoS
rapport, 2000:11.
24. Ahlborg B. Alborn B. Andersson J. Handbok för vårdpersonal. AnA förlag.
Falköping; 1994.
25. Nordenram, G. Nordström, G. Äldretandvård. Förlagshuset GOTHIA.
26. Wijk, H. Goda miljöer och aktiviteter för äldre. Studentlitteratur; 2004.
27. Wijk H. Colour perceptions in old age. Department of geriatric Medicine Göteborg
University; 1998.
28. Bengtsson A. Utemiljöns betydelse för äldre och funktionshindrade. FHI-rapport; 2003.
29. Eriksson, S. Introduktion BPSD. Avdelningen för Geriatrik, Institutionen för
samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå Universitet.
30. Eriksson, S. M fl. BPSD i ett nordiskt perspektiv – Beteendestörningar och Psykologiska
Symtom vid Demenssjukdom.
31. Hallberg, I. Problematiska beteende hos demensdrabbade. Liber; 1997.
32. Socialtjänstlagen (SoL), SFS 2001:453.
33. Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 2000:5.
34. Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS 2005:28.
35. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, SFS 1998:531.
36. Socialtjänstlagen (SoL), SFS 2001:453, 14 kap 2 §.
37. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), SFS 1982:763.
38. Blomquist, U-B. Nicolaou, I. Förskrivningsprocessen. Hjälpmedelsinstitutet; 2003.
39. Äldreuppdraget 1999:7. Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen.
40. Socialstyrelsen utfärdade Allmänna råd för vård av personer med nedsatt
beslutskompetens, SOSFS 1992:17.
41. Individuellt larm, hälso- och sjukvårdslagen 24 § 2:a stycket, SOSFS 1997:16.
42. Socialstyrelsens föreskrift om förbud mot tvångsmedel, SOSFS 1980:87, SOSFS
1992:17, ändring i SOSFS 1997:16.
43. Nödvärnsrätten, brottsbalken, SFS 1962:700, 24 kap 1 §.
44. Körkortslagen, SFS 1998:488, 10 kap 2 §.
45. Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom, SOU 2006:110.
46. Vägverkets författningssamling, VVFS 1996:200, 10 kap 1 §.
47. Vapenlagen, SFS 1996:67 med ändring 1 juli 2006 (SFS 2006:386).
48. Kihlgren, M. Tillit, autonomi och gemenskap – grundstenar för ett positivt möte inom
äldrevården. Vårdförbundet – forskning och utveckling. FoU 56.1992.
49. Bråne, G. Att bedöma demens med GBS-skalan. Natur och Kultur. Stockholm; 1989.
50. Cars J, Zanders B. Att handleda inom demensvården. Hur personal och anhöriga kan
stödja den demenshandikappade. Demensförbundet. Klippan; 1994.
51. Edberg, A-K Red. Att möta personer med demens (s 53). Studentlitteratur. Lund; 2002.
52. Winqvist, M. SOS-Syndromet. Liber; 1984.
Sidan 75 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
53. Cullberg, J. Kris och utveckling. Natur och Kultur. Stockholm; 1975.
54. Lorentz, J.W. alt et. Canada J. Brief Screening test for Dementia. Phsykiatry. 47,
723-733; 2002.
55. White, S. et al. Clook drawing as a screening tool for cognitiv impairment. Age and
Ageing. 32 542-547; 2003.
56. Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom. SOU 2006:110.
www.regeringen.se/sb/d/108/a/74164
57. Folstein MF., Folstein SE & McHugh PR. Mini-mental state. a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiatr Res, 1975 Nov;12(3):189-198.
Sidan 76 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Lästips på Internet
Vetenskapliga
Medicinska fakulteten, Lunds universitet
www.med.lu.se/om_fakulteten
Vårdalsinstitutet
www.vardalinstitutet.net
Övriga
Norrkunskap, demensutbildning
www.norrkunskap.y.se/index.shtml
Lunds universitet
www.lu.se sök på psykiatri
www.janssen-cilag.se, sök på demens
www.novartis.se
www.octopus.se
www.pfizer.se sök på demens, sidor för hälso- och sjukvården
Socialtjänstlagen på lätt svenska
www.socialstyrelsen.se
Rixlex lagar och förordningar
www.riksdagen.se
Läkemedelsverkets författningssamling m.m.
www.lakemedelsverket.se
Arbetsmiljöverkets författningssamling, yrkesinspektionen
www.av.se
Sveriges kommuner och landsting, väntetider i vården
www.skl.se
Datainspektionen, rapporter m.m.
www.datainspektionen.se
Handikappombudsmannen
www.handikappombudsmannen.se
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), regler, blanketter m.m.
www.hsan.se
Sidan 77 av 78
Dokumentnivå:
Fastställt av ReKo Revideringsdatum: Uppdateringsdatum: Utgåva nr:
Dnr:
2007-02-26
1
Antal sidor: Antal bilagor:
Ansvarig utgivare:
Vårdsamverkan ReKo sjuhärad
78
5
Dokumentnamn:
Demens
Gäller inom:
Policy
Hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg inom ReKo sjuhärad
lokalt vårdprogram
för hälso- och sjukvården i Södra Älvsborg
Länkförteckning
Förekommande länkar i vårdprogrammets kapitel. Se även rubrik Lästips på Internet.
American Journal of Psychiatry, http//:ajp.psychiatryonline.org
Alzheimerföreningen, www.alzheimerforeningen.se
Apoteket, www.apoteket.se
Demensförbundet, www.demensforbundet.se
En bättre demensvård (Sverige kommuner och landsting), www.demensvard.se
Emedicine from webMD, www.emedicine.com
Handbok för förskrivning av personliga hjälpmedel
www.vgregion.se/vgrtemplates/RegRightColumn____35456.aspx
Hjälpmedelsinstitutet, www.hi.se
Demensvårdprogram, Landstinget i Östergötland
www.lio.se/templates/Page.aspx?id=16086
National Center for Biotechnology Information (NCBI), www.ncbi.nlm.nih.gov
Norrkunskap demensutbildning, www.norrkunskap.y.se
Octopus demens AB, Demensbutiken, www.octopus.se
www.passagen.se
Komikapp-Rehatek AB, www.rehatek.se
SOU 2006:110. Regeringen, www.regeringen.se/sb/d/108/a/74164
ReKo sjuhärad, http://reko.vgr.se
www.sjukvardsradgivningen.se
www.smittskyddsinstitutet.se
Taktil utbildning, www.taktil.se
Ung och anhörig, www.unganhorig.se
Vårdalsinstitutet, www.vardalsinstitutet.net
Västra Götalandsregionen, www.vgregion.se
Sidan 78 av 78