Markörbaserad
journalgranskning
Resultatpresentation Januari till Juni
2016
Birgitta Boqvist
Antal per sjukhus och kön
• Totalt har 418
vårdtillfällen granskats
januari- juni 2016
Antal granskade vårdtillfällen
könsuppdelat jan-juni 2016
70
64
64
60
54
54
– 211 kvinnor och 207
män.
50
40
34
30
29
31
30 31
Kvinna
26
Man
20
10
0
Kalix
sjukhus
Piteå
älvdals
sjukhus
Gällivare
sjukhus
Kiruna
sjukhus
Sunderby
sjukhus
Andelen skador och vårdskador
• Andelen vårdskador; 9,3
procent
• Andelen skador; 11 procent
Andel skador och vårdskador Januari-Juni 2016
18%
16%
14%
12%
10%
8%
Var 10:de
patient riskeras
att drabbas av en
undvikbar skada
6%
4%
2%
0%
Januari
Februari
Mars
Andel skador
April
Maj
Andel vårdskador
Juni
Vårdskador per skadegrupp
Fördelning av vårdskador per
skadegrupp jan-juni 2016
Vårdrelaterad
e infektioner
26%
Trycksår
kategori
2-4
8%
Fallskada
10%
Kirurgiska
skador
15%
Annat
23%
Blåsöverfyllna
d
18%
• ”Annat” dominerar i
ådersgruppen 65 år och
äldre
• ”VRI” dominerar i
åldergrupperna 18-64
år
Andel skador per skadegrupp Jan-Jun
2016
Kvinnor
Män
Vårdskador per skadetyp
Andel vårdskador Jan -Juni 2016
Blåsöverfyllnad
UVI
Fallskada
Övriga skador
Trycksår kategori 2-4
Hudskada eller ytlig kärlskada
Infektion övrig
Trombos/emboli
Annan kirurgisk komplikation
Reoperation
Postoperativ blödning/hematom
Postoperativ sårinfektion
Sepsis
Pneumoni
Blödning, inte i samband med operation
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Förändring över tid vårdska 2013-2016
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
VT
2013
2014
2015
2016
12%
10.8%
6.4%
9.3%
Vårddagar skada/vårdtillfälleutan skada JanuariJuni 2016
16.0
14.3
14.0
12.0
10.0
8.0
Vårdtillfälle utan skada
6.0
5.4
Skador
4.0
2.0
0.0
Vårddagar
Vårdtillfäll
e utan
skada
Skador
5.4
14.3
SKL:s vårdskadestudie 2013-15
I genomsnitt innebär en undvikbar skada att
vårdtiden förlängs med 8 vårdagar, vilket innebär att
det totala antalet extra vårdagar är runt 800 000.
Dessa extra vårddagar beror till stor del på
undvikbara skador.
Den genomsnittliga vårddagskostnaden enligt KPPdata (Kostnad per patient) uppgår till cirka 9 000 kr,
vilket innebär en årlig extra kostnad för hälso- och
sjukvården på drygt 7 miljarder kronor.
(SKL;s vårdskaderapport; Skador i vården -utveckling 2013-2015)
Övrigt NLL
4 patienter hade två vårdskador
vardera
1 patient hade fyra vårdskador (f. 54)
•
•
•
•
•
Postoperativ infektion
Svampinfektion
UVI
Infektion övrigt
61 vårddagar (utlokaliserad)
– Andelen vårdskador hos patienter som vårdas som
utlokaliserade är 13%
Kommentarer
•
Fallskada. Hematom vänster öga, blödning på läpp samt lossnat en bit av tand i nedre käke. Rtg= ingen
skelettskada/Fall, ådrog sig en sårskada på huvudet, sutureras./Ramlar och får en höftfraktur
•
Blåsöverfyllnad vid tre tillfällen under blåsträning/600 ml i blåsan vid ett tillfälle/blåsöverfyllnad vid 4 tillfällen.
540-900 mli blåsan /800 ml i blåsan
•
VRI/ Svampinfektion
–
UVI någon vecka efter TURP-op/Pat har legat först på sjukhus A, sedan på sjukhus B och sedan A igen. Svårt att säga exakt var
vårdskadan inträffade/ UVI med positiv u-odl, växt av E-coli. KAD insatt inför op, men blev kvar onödigt länge?
•
Annat/två dar efter ankomst fr Sjukhuset fick pat GI blödning./Sårskada när PVK åkte ut. Steristrip nödvändigt före
att få i hop sårkanerna./ Fördröjd diagnos pga att rtg inte utfördes av öppenvården när patienten sökte
vård./Hudskada eller ytlig kärlskada /Trombos/
•
Trycksår/Trycksår kat.3 höger häl/ Trycksår i saccrum samt höft/ Trycksår gr 2 i sacrum och mellan skinkorna
•
Läkemedel/Patienten var nyinsatt på Waran men hade inte tagit den. Fick en stenttrombos, fick sedan hjälp med
medicindelning i hemmet.
•
Kirurgiska skador/Pericard-drän felaktigt insatt/Perforation av blåsa i samband med operation./Lungemboli bilat.
efter ryggkirurgi
SKL:s vårdskadestudie 2013-15
Sveriges Kommuner och Landstings studie omfattar 52 323
granskade slutenvårdstillfällen från perioden 2013-15. SKL beräknar
att 7,9 procent av patienterna fick vårdskador (undvikbara skador).
I SKL:s studie ingår fyra nya skadetyper.
Om studiens resultat räknas om till att gälla samtliga drygt 1,3
miljoner vårdtillfällen under studieperioden beräknar SKL att drygt
100.000 patienter drabbas av vårdskador varav drygt 2 700
patienter* kan få bestående men av varierande allvarlighetsgrad.
I drygt 1300 fall kan vårdskadorna vara en bidragande orsak till att
patienten avlider.
* I SoS´studie var uppföljningstiden längre än i SKL-studien.
