Markörbaserad journalgranskning 2016 jan-dec NLL

advertisement
Markörbaserad
journalgranskning
Resultatpresentation Januari till Juni
2016
Birgitta Boqvist
Antal per sjukhus och kön
• Totalt har 418
vårdtillfällen granskats
januari- juni 2016
Antal granskade vårdtillfällen
könsuppdelat jan-juni 2016
70
64
64
60
54
54
– 211 kvinnor och 207
män.
50
40
34
30
29
31
30 31
Kvinna
26
Man
20
10
0
Kalix
sjukhus
Piteå
älvdals
sjukhus
Gällivare
sjukhus
Kiruna
sjukhus
Sunderby
sjukhus
Andelen skador och vårdskador
• Andelen vårdskador; 9,3
procent
• Andelen skador; 11 procent
Andel skador och vårdskador Januari-Juni 2016
18%
16%
14%
12%
10%
8%
Var 10:de
patient riskeras
att drabbas av en
undvikbar skada
6%
4%
2%
0%
Januari
Februari
Mars
Andel skador
April
Maj
Andel vårdskador
Juni
Vårdskador per skadegrupp
Fördelning av vårdskador per
skadegrupp jan-juni 2016
Vårdrelaterad
e infektioner
26%
Trycksår
kategori
2-4
8%
Fallskada
10%
Kirurgiska
skador
15%
Annat
23%
Blåsöverfyllna
d
18%
• ”Annat” dominerar i
ådersgruppen 65 år och
äldre
• ”VRI” dominerar i
åldergrupperna 18-64
år
Andel skador per skadegrupp Jan-Jun
2016
Kvinnor
Män
Vårdskador per skadetyp
Andel vårdskador Jan -Juni 2016
Blåsöverfyllnad
UVI
Fallskada
Övriga skador
Trycksår kategori 2-4
Hudskada eller ytlig kärlskada
Infektion övrig
Trombos/emboli
Annan kirurgisk komplikation
Reoperation
Postoperativ blödning/hematom
Postoperativ sårinfektion
Sepsis
Pneumoni
Blödning, inte i samband med operation
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Förändring över tid vårdska 2013-2016
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
VT
2013
2014
2015
2016
12%
10.8%
6.4%
9.3%
Vårddagar skada/vårdtillfälleutan skada JanuariJuni 2016
16.0
14.3
14.0
12.0
10.0
8.0
Vårdtillfälle utan skada
6.0
5.4
Skador
4.0
2.0
0.0
Vårddagar
Vårdtillfäll
e utan
skada
Skador
5.4
14.3
SKL:s vårdskadestudie 2013-15
 I genomsnitt innebär en undvikbar skada att
vårdtiden förlängs med 8 vårdagar, vilket innebär att
det totala antalet extra vårdagar är runt 800 000.
Dessa extra vårddagar beror till stor del på
undvikbara skador.
 Den genomsnittliga vårddagskostnaden enligt KPPdata (Kostnad per patient) uppgår till cirka 9 000 kr,
vilket innebär en årlig extra kostnad för hälso- och
sjukvården på drygt 7 miljarder kronor.
(SKL;s vårdskaderapport; Skador i vården -utveckling 2013-2015)
Övrigt NLL
4 patienter hade två vårdskador
vardera
1 patient hade fyra vårdskador (f. 54)
•
•
•
•
•
Postoperativ infektion
Svampinfektion
UVI
Infektion övrigt
61 vårddagar (utlokaliserad)
– Andelen vårdskador hos patienter som vårdas som
utlokaliserade är 13%
Kommentarer
•
Fallskada. Hematom vänster öga, blödning på läpp samt lossnat en bit av tand i nedre käke. Rtg= ingen
skelettskada/Fall, ådrog sig en sårskada på huvudet, sutureras./Ramlar och får en höftfraktur
•
Blåsöverfyllnad vid tre tillfällen under blåsträning/600 ml i blåsan vid ett tillfälle/blåsöverfyllnad vid 4 tillfällen.
540-900 mli blåsan /800 ml i blåsan
•
VRI/ Svampinfektion
–
UVI någon vecka efter TURP-op/Pat har legat först på sjukhus A, sedan på sjukhus B och sedan A igen. Svårt att säga exakt var
vårdskadan inträffade/ UVI med positiv u-odl, växt av E-coli. KAD insatt inför op, men blev kvar onödigt länge?
•
Annat/två dar efter ankomst fr Sjukhuset fick pat GI blödning./Sårskada när PVK åkte ut. Steristrip nödvändigt före
att få i hop sårkanerna./ Fördröjd diagnos pga att rtg inte utfördes av öppenvården när patienten sökte
vård./Hudskada eller ytlig kärlskada /Trombos/
•
Trycksår/Trycksår kat.3 höger häl/ Trycksår i saccrum samt höft/ Trycksår gr 2 i sacrum och mellan skinkorna
•
Läkemedel/Patienten var nyinsatt på Waran men hade inte tagit den. Fick en stenttrombos, fick sedan hjälp med
medicindelning i hemmet.
•
Kirurgiska skador/Pericard-drän felaktigt insatt/Perforation av blåsa i samband med operation./Lungemboli bilat.
efter ryggkirurgi
SKL:s vårdskadestudie 2013-15
Sveriges Kommuner och Landstings studie omfattar 52 323
granskade slutenvårdstillfällen från perioden 2013-15. SKL beräknar
att 7,9 procent av patienterna fick vårdskador (undvikbara skador).
 I SKL:s studie ingår fyra nya skadetyper.
Om studiens resultat räknas om till att gälla samtliga drygt 1,3
miljoner vårdtillfällen under studieperioden beräknar SKL att drygt
100.000 patienter drabbas av vårdskador varav drygt 2 700
patienter* kan få bestående men av varierande allvarlighetsgrad.
I drygt 1300 fall kan vårdskadorna vara en bidragande orsak till att
patienten avlider.
* I SoS´studie var uppföljningstiden längre än i SKL-studien.
Download
Random flashcards
Svenska

105 Cards Anton Piter

organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Fysik

46 Cards oauth2_google_97f6fa87-d6cd-4ae9-bcbf-0f9c2bb34c13

Create flashcards