HIV under graviditet och förlossning

advertisement
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-06-12
1822-1
1 (7)
HIV under graviditet och förlossning
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Bakgrund
HIV-överföring från mor till barn
Mer än 90 % av alla HIV-infekterade barn i världen har smittats av modern under
fosterlivet, i samband med födelsen eller via amning. Utan behandling med HIVläkemedel eller andra preventiva åtgärder är HIV-1-transmissionen från mor till barn
15–25 % om modern inte ammar. Risken för virusöverföring mellan mor och barn
ökar mot slutet av graviditeten och merparten smittade barn infekteras i nära
anslutning till eller vid födelsen. Om modern dessutom ammar sitt barn är
tilläggsrisken 10–15 %.
Obstetriska riskfaktorer av betydelse är förlossningssätt, prematurförlossning
före gestationsvecka 34 och lång tid mellan vattenavgång och förlossning.
Fostervattenprov, skalpelektrod och andra invasiva ingrepp utgör sannolikt också en
risk.
Antiviral behandling mot HIV är i dag mycket framgångsrik och smittade personer
som får behandling livslångt har i dag nästan samma livslängd som osmittade.
Kvinnans virusnivå i plasma är den starkaste riskfaktorn för smittöverföring till barnet
men risken är mycket låg (0,4–1 %) hos kvinnor med väl fungerande behandling.
Hos symptomfria kvinnor med bara måttligt påverkat immunförsvar kan virologiska
och kliniska studier ej påvisa någon negativ effekt av graviditet på HIV- infektionen.
Vid nyupptäckt HIV
Att informera patienten om att hon är HIV-positiv är en läkaruppgift.
Patienten/paret ska så fort som möjligt få adekvat information om sjukdomen och
behandling vilket bäst ges av infektionsläkare.





Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Vid infektionsscreeningen på bmm ska alla kvinnor informeras om att man
kommer att ta kontakt med henne om något av provsvaren behöver diskuteras.
Då diagnosen är konfirmerad kontaktar barnmorskan patientens familjeläkare för
att informera om provsvaret och diskutera hur patienten ska informeras. Det är
en fördel att barnmorskan är med då patienten får information.
Barnmorskan kontaktar infektionskonsulten, via växeln, 021-173000, på sökare
1290. Denna ombesörjer att patienten kallas till hiv-specialist inom ett par dagar.
Meddela ev behov av tolk.
Infektionsläkaren meddelar SMVC att kvinnan varit på besök och fått
information.
SMVC kallar kvinnan till ett besök inom en snar framtid.
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-06-12
1822-1
2 (7)
HIV under graviditet och förlossning

Prov för klamydia, gonorré och cellprov ska tas i början av graviditeten vid ett
extrabesök på barnmorskemottagningen efter att kvinnan har fått information
om sin sjukdom.
Barnmorskebesök och gestationsultraljud enligt basprogram. Paret kan behöva extra
besök av psykologiska skäl.
Vid tidigare känd HIV-infektion



Inskrivning hos barnmorskan och barnmorskebesök enligt basprogram. Paret kan
behöva extra besök av psykologiska skäl.
Infektionskliniken meddelas att kvinnan varit på barnmorskemottagningen (se
brev i Handboken för mödrahälsovård).
Barnmorskan på barnmorskemottagningen ordnar ett läkarbesök på SMVC för
planering.
På SMVC
Läkarbesöken sker med fördel på SMVC även om patienten bor utanför Västerås.
V 8-12: Besök hos obstetriker i början av graviditeten för en obstetrisk riskbedömning
och planering av övervakningen under graviditeten.



V 24: Besök hos obstetriker för avstämning av tillståndet och vidare planering
V 32: Besök hos obstetriker för planering av förlossningen. Kontakt mellan
infektionsspecialist och obstetriker för bedömning om läget och diskussion om
hur patienten bör förlösas.
V 36: Eventuellt ytterligare en tillväxtkontroll beroende på vad man planerar
inför förlossningen. Eventuellt personlig avstämning med infektionsläkare
Journalkopior (från Obstetrix) skickas till infektionskliniken efter varje besök på
SMVC.
Fosterdiagnostik
Amniocentes är kontraindicerat vid HIV. I de fall där fosterdiagnostik är indicerad av
åldersskäl eller vid oro för kromosomavvikelse rekommenderas i första hand KUB
(kombinerat ultraljud och biokemiska markörer i mammans blod) för riskbedömning.
Om risken för kromosomavvikelse efter icke-invasiv undersökning befinns vara hög
och amniocentes övervägs, ska kombinationsbehandling ges före ingreppet i syfte att
uppnå HIV RNA < 50 kopior/ml.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-06-12
1822-1
3 (7)
HIV under graviditet och förlossning
Förlossningssätt
Vaginal förlossning rekommenderas ≥ graviditetsvecka 34 om HIV RNA <50 kopior/ml
och inga obstetriska kontraindikationer föreligger.
Obstetriker ska i samråd med infektionsläkare ta beslut om detta. I andra fall
planeras sectio i graviditetsvecka 37-38.
Vid vaginal förlossning är fosterövervakning med skalpelektrod i princip
kontraindicerad. Skalpprovtagning bör undvikas. Instrumentell förlossning skall
endast ske på snäva obstetriska indikationer. Smittöverföringsrisken ökar vid ett
utdraget förlossningsförlopp eller om lång tid går mellan vattenavgång och
förlossning. Överväg sectio.
Om möjligt är en planerad vaginal förlossning att föredra.
På infektionskliniken
Överväganden före graviditet
De senaste årens behandlingsframsteg har lett till att allt fler HIV-infekterade
individer planerar för familj och barn. Antikonception, barnönskan och smittrisker
med och utan välinställd HIV-behandling bör diskuteras och belysas ur olika
perspektiv. Kvinnan/paret informeras om vad som är känt och okänt om såväl kortsom långtidseffekter av HIV-läkemedel på barn som exponeras under fosterlivet.
Eventuell antiretroviral läkemedelsbehandling bör ses över och vid behov ändras.
Ansvaret för ovanstående ligger på patientens PAL på infektionskliniken.




Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Pågående välfungerande HIV-behandling bör med några få undantag fortsättas.
Behandling under graviditet påbörjas senast under graviditetsvecka 4-18 och
fortsätter även efter partus.
Patienten följs under graviditeten av sin PAL på infektionsmottagningen.
Provtagning enligt RAV ( smittskyddsinstitutet.se/rav). Bestämning av CD4-tal och
HIV-RNA minst en gång varje trimester.
Gravid kvinna remitteras till SMVC och till förlossningen. Om inget annan nämns
i remissen sker handläggning enligt denna medicinska instruktion.
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-06-12
1822-1
4 (7)
HIV under graviditet och förlossning
Handläggning vid förlossning
Till kvinnan
Om kvinnan har HIV-RNA i plasma <50 kopior /ml vid förlossning i graviditetsvecka
≥34



Vid planerat sectio tar pat sina antiretrovirala tabletter som vanligt på
morgonen opdagen trots fasta. Kvinnan ges antibiotikaprofylax med kombination
av endos Zinacef och Flagyl, vardera i doseringen 1,5g.
Vid vaginal förlossning tar pat sina antiretrovirala tabletter som vanligt under
förlossningen.
Intravenöst zidovudin behöver inte ges oavsett förlossningssätt då HIV RNA<50
kopior/ml i plasma.
Om kvinnan har eller misstänks ha HIV RNA i plasma > 50 kopior/ml




Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Vaginal förlossning ej aktuell.
Vid planerad sectio startas zidovudin (Retrovir) infusion 4 timmar före beräknad
op. Man ger zidovudin iv 2 mg/kg under 1 timme och därefter1 mg/kg/timme tills
avnavling skett. Dessutom ges nevirapin tablett 200 mg (alternativt 20 ml mixtur
10 mg/ml) per os till kvinnan i engångsdos 4-12h före barnets beräknade födelse.
Vid akut sectio ges zidovudin (Retrovir) iv 2 mg/kg under 1 timme och därefter1
mg/kg/timme tills avnavling skett. Dessutom ges nevirapin tablett 200 mg
(alternativt 20 ml mixtur 10 mg/ml) per os till kvinnan i engångsdos 4-12h före
barnets beräknade födelse. Om kvinnan inte hunnit få nevirapin ≤ 2 timmar före
förlossningen ges en extra dos om 2 mg/kg till barnet omedelbart efter födelsen
Vid brådskande situation kan zidovudin (Retrovir) i uppladdningsdos 2mg/kg ges
på 30 min istället för på en timme.
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-06-12
1822-1
5 (7)
HIV under graviditet och förlossning
Vid prematurförlossning <v34 oavsett kvinnans HIV RNA i plasma

Om möjligt förlossning med sectio.

Ge zidovudin (Retrovir) iv 2mg/kg under en timme och därefter 1 mg/kg/timme
tills avnavling skett. Dessutom ges Nevirapin tablett 200 mg (alternativt 20 ml
mixtur 10 mg/ml) per os till kvinnan i engångsdos 4-12 tim före barnets
beräknade födelse. Om kvinnan inte hunnit få Nevirapin < två timmar före
förlossningen ges en extra dos om 20 mg/kg till barnet omedelbart efter
födelsen.

Vid brådskande situation kan zidovudin (Retrovir) i uppladdningsdos 2 mg/kg ges
på 30 min istället för på en timme.
Till barnet
Barn födda ≥ v 34 och kvinnans HIV RNA < 50kopior/ml inför förlossningen
 Zidovudin (Retrovir) (mixtur 10 mg/ml), 4 mg/kg × 2 per os i 4 veckor.
 Om per oral behandling inte är möjlig ges zidovudin (Retrovir) 3 mg/kg
intravenöst x 4.
Behandlingsstart inom 4 h efter födseln.
Barn födda <v 34
 Kombinationsbehandling med två preparat ( utöver engångsdos Nevirapin).I
första hand ges zidovudin (Retrovir)(mixtur 10 mg/ml) 2 mg/kg x 2 per os eller
1,5mg/kg x 2 intravenöst samt Lamivudin 2mg/kg x 2 per os i 4 veckor.
Behandlingsstart inom 4 h efter födelsen.
 Dessutom ges Nevirapin (mixtur 10 mg/ml ) 2mg/kg per os som en engångsdos
vid 48-72 timmars ålder. Om kvinnan inte hunnit få Nevirapin ≤2 timmar före
förlossningenges en extra dos Nevirapin 2 mg/kg till barnet omedelbart efter
födelsen.
Om kvinnan har HIV RNA i plasma > 50 kopior/ml


Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Kombinationsbehandling med två preparat (utöver engångsdos Nevirapin).I
första hand ges zidovudin (Retrovir ) (mixtur 10mg/ml) 2mg/kg x 2 vid
gestationsvecka ≤34, höjd dos till 4mg/kg x 2 vid gestationsvecka ≥35. I
kombination med Lamivudin(mixtur 10 mg/ml) 2 mg/kg x2 i fyra veckor.
Behandlingsstart inom fyra timmar efter födseln.
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-06-12
1822-1
6 (7)
HIV under graviditet och förlossning

Dessutom ges Nevirapin ( mixtur 10mg/ml) 2 mg/kg per os som en engångsdos
vid 48-72 timmars ålder. Om kvinnan inte hunnit få nevirapin ≤ 2 timmar före
förlossningen ges en extra dos Nevirapin 2 mg/kg till barnet omedelbart efter
födelsen.
Vid känd eller misstänkt läkemedelsresistens hos moderns virus ges profylaktisk
behandling till barnet efter individuell bedömning.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/referensgruppen-for-antiviralterapi/rekommendationer/hiv/profylax-och-behandling-vid-graviditet-hos-hiv-1infekterade-kvinnor-2013/
Handläggning postpartum



Barnet skall ej ammas på grund av smittrisken. Till kvinnan ges T Dostinex á 0,5
mg ,2 tabletter, inom första dygnet postpartum för hämning av laktation.
Mor och barn vårdas på BB-Västerås i enkelrum med egen toalett.
Recept på zidovudin (Retrovir) plus ev annan medicinering skrivs av barnläkare
vid utskrivning från BBVästerås.
Provtagning av barnet

0–3 dagar: Hb, LPK, TPK, HIV RNA. Navelsträngsblod används ej p.g.a. risk för
kontamination från moderns blod. Provtagningen kan utföras i samband med
PKU-provtagning vid > 48 tim ålder för att minimera antalet
provtagningstillfällen.
Nedanstående provtagning görs på barnmottagningen via remisser från
infektionsmottagningen



6 veckor: Hb, LPK, TPK, HIV RNA
4 månader: Hb, LPK, TPK, HIV RNA
20-24 månader: HIV-ak
Om barnet har negativt HIV-RNA vid två tillfällen efter 1 månads ålder är risken för
att barnet är smittat mycket liten, under förutsättning att barnet inte har ammats.

Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Barnet följs på BVC enligt sedvanliga rutiner. Kan följa normala
vaccinationsprogrammet.
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-06-12
1822-1
7 (7)
HIV under graviditet och förlossning
Referens
http://www.folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/rav/rekommendati
oner/profylax-behandling-graviditet-hiv1-infekterade-kvinnor.pdf
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Björn Karlsson
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
Download
Random flashcards
Ölplugg

1 Cards oauth2_google_ed8be09c-94f0-4e6a-8e55-87a3b14a45db

Svenska

105 Cards Anton Piter

Create flashcards