FRÅGEFORMULÄR
Utvärdering av läkemedel vid KOL
Namn…………………………………………………………………………………………… Personnummer…………………………………………
Du har under…………………… veckor fått pröva läkemedlet……………………………………………………………………………….
Hur har det påverkat dina besvär?
Försök att besvara frågorna genom att ringa in det svar som stämmer bäst.
1. Klarar du ansträngning?
bättre
oförändrat
sämre?
2. Är andfåddheten
mindre besvärande
oförändrad
mer besvärande?
3. Sover du
bättre
oförändrat
sämre?
4. Känner du dig
piggare
oförändrat
tröttare?
5. Är det
lättare
oförändrat
svårare att leva med sjukdomen?
6. Hostar du
mer
oförändrat
mindre?
7. Har du
mindre
oförändrat
mer slem?
8. Har du
mindre
oförändrat
mer pip i bröstet?
9. Skulle du vilja fortsätta med medicinen?
Ja
Nej
Frågeformulär utvecklat vid Lungmed och Allergologi SU/S i Göteborg. (Ref. Carl-Peter Engström, Sven Larsson).
Formuläret är baserat på LMV´s konsensusrapport rörande farmakologisk behandling av KOL. Se information från Läkemedelsverket 4:2002 sid 12
(Utvärdering av behandlingseffekt) och sid 22-26 (Faktorer av betydelse för hälsorelaterad livskvalitet-dyspnéskalor).
