Karolinska Institutet
Folkhälsovetenskapsprogrammet
Kursen: Folkhälsoarbetets teori och praktik 15 hp, hösten 2010
En studie kring Den nya lagen om
etableringsinsatser för vissa
nyanlända invandrare
1
1. INTRODUKTION
Ur ett folkhälsoperspektiv är delaktighet i samhället grundläggande för nyanlända flyktingars och
andra utrikesfödda möjligheter till en god fysisk och psykisk hälsa. De är en utsatt och sårbar grupp
som behöver ges stöd och verktyg för att navigera och hitta rätt i ett nytt samhälle och en ny kultur.
Känsla av sammanhang uppstår när individen kan hantera stress, dvs. upplever omgivningen som
begriplig och förutsägbar, hanterbar och meningsfull (Antonovsky, 1987). En känsla av delaktighet
skapar möjlighet till trygghet och integration samt lägger grunden för fortsatt arbete för en god
hälsa. Detta för att förebygga riskfaktorer som kan medverka till exempelvis Posttraumatiskt
stressyndrom (PTSD) och depression (Eriksson Sjö T, Ekblad S. 2010).
2. BAKGRUND
2.1 Migration och hälsa
Migration innebär en omfattande omställning för individen inom flera olika områden. Personliga
band och sociala nätverk bryts upp och nya behöver skapas, migranten rör sig från ett
socioekonomiskt system till ett annat samt byter även kulturellt system. (Kirmayer et al, 2010)
Migranten riskerar att i processen (tvingas) genomgå en identitetsomvandling (ackulturation), vilket
under omvandlingsprocessen kan leda till dålig självkänsla, upplevelser och självinsikt. Detta är ett
speciellt problem vid ofrivillig migration, en ovilja att ta till sig den nya kulturen. Frivilliga migranter
möter i regel inte alls samma problematik. (Samarasinghe, Fridlund, Arvidsson, 2010), men det är
viktigt att se individens unika bakgrund och inte generalisera.
Populationsstudier visar att den mentala hälsan hos personer som emigrerar generellt sätt är bättre
än normalbefolkningen både i det landet man lämnar och landet man kommer till. Varför det ser ut
så här vet man inte riktigt säkert men det finns olika teorier. Den initialt lägre prevalensen av
psykiska hälsoproblem hos gruppen av migranter ökar dock med tiden till ungefär samma nivå som
den övriga befolkningen (Kirmayer et. al. 2010).
Perioden efter migrationen, då individen erhållit ett uppehållstillstånd, präglas ofta av ett tillstånd av
välmående. Hopp och optimism är känslor som identifieras i början men som med tiden kan övergå i
problem och depression. Depressionen uppstår ofta i mötet med migrationsassocierade förluster. I
mötet med kulturella och strukturella barriärer uppstår problem kring exkludering, rasism och
diskriminering (Kirmayer et. al. 2010).
Psykisk ohälsa är ett större problem hos nyanlända flyktingar, speciellt hos kvinnor med
flyktingbakgrund jämfört med grupper som av andra orsaker migrerar från ett land till ett annat .
Flyktingar löper även en upp till tio gånger högre risk än den övriga befolkningen att drabbas av
PTSD, depression, kronisk smärta och folkhälsosjukdomar (hjärt- och kärl sjukdomar, diabetes och
cancer). En svensk registerstudier på utrikesfödda som bott i landet upp till tio år visar att
flyktingkvinnor har den sämsta psykiska ohälsan jämfört med andra invandrarkvinnor och övriga
kvinnor i befolkningen och män (Hollander, Bruce, Burström, Ekblad, S 2010). Detta är relaterat till
utsatthet för krig, våld, tortyr och ofrivillig migration (Kirmayer et. al. 2010).
2
I Sverige saknas exakta siffror på grund av stort bortfall kring hur utrikesföddas hälsa skiljer sig från
den övriga befolkningens men det går att urskilja att det föreligger en skillnad. De risk- och
skyddsfaktorer som ligger till grund för detta kan delas in i tre kategorier, faktorer som har att göra
med situationen innan migrationen, migrationsprocessen och faktorer i det nya samhället
(Socialstyrelsen 2009).
Undersökningar i Folkhälsorapporten 2009 visar en tre till fyra gånger sämre självrapporterad hälsa
hos invandrare med utomeuropeiskt ursprung jämfört med Sverige födda. Detta kan till stor del
förklaras med låg social status och social utsatthet. Diskriminering påverkar hälsan både direkt och
indirekt, direkt genom att man genom diskriminering får sämre livsvillkor och indirekt genom att
diskriminering skapar en situation av kronisk stress. Det finns även studier som pekar på att detta
skulle kunna vara en orsak till dålig psykisk hälsa men sambandet är inte helt klarlagt (Socialstyrelsen
2009).
2.2 Sverige och invandring
(regeringskansliet 2010)
(Migrationsverket 2010)
Invandringen till Sverige ökar, 98 644 personer fick uppehållstillstånd i Sverige under 2009. I den
siffran är EU-medborgare inräknade. Detta innebär en ökning med 10 procent från året innan (2008)
(Migrationsverket 2010).
Sverige har under de senaste 10 åren varit ett av de fem största mottagarländerna i EU av
asylsökande med en andel på ca 8-12 procent. Asylinvandringen har under dessa år kommit i
huvudsak från Irak, Somalia och länderna på Balkan. Under det senaste året har även asylsökande
kommit från Afghanistan. Detta är en direkt återspegling av hur situationen i vår omvärld ser ut.
För många har det tagit lång tid att etablera sig på arbetsmarknaden i Sverige. Av de män som efter
ett år beviljats uppehållstillstånd har ca 15 procent fått jobb, efter tre år är siffran 35 procent och
efter fem år 50 procent. För kvinnor är motsvarande siffror lägre 5, 20 samt 30 procent
(regeringskansliet 2010). Detta är även en bakgrund till varför den nya lagen stiftats om
etableringsinsatser till vissa nyanlända flyktingar.
3
2.3 Den nya lagen(2010:197) om etableringsinsatser till vissa nyanlända
flyktingar
Den nya lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare trädde i kraft den 1
december 2010. Arbetsförmedlingen får utökat ansvar och kommunerna, länsstyrelsen,
försäkringskassan samt migrationsverket får förändrade ansvarsområden. Syftet med lagen är att
nyanlända ska få stöd utifrån sina egna förutsättningar för att snabbt lära sig svenska, hitta arbete
och bli självförsörjande. De som fyllt 20 men inte 65 år, som fått uppehållstillstånd som flyktingar
eller av flyktingliknande skäl, kvotflyktingar, nyanlända och ungdomar 18-19 år som saknar föräldrar i
Sverige omfattas av lagen.
I samband med att den nyanlände får uppehållstillstånd erbjuder arbetsförmedlingen ett s.k.
etableringssamtal där den nyanländes intressen, ambitioner, yrkes- och utbildningsbakgrund och
behov av stöd diskuteras. Information ges även om förutsättningar för boende och arbete som
passar den nyanländes bakgrund. Etableringssamtalen resulterar i en etableringsplan.
Etableringsplanen syftar till att stödja den nyanlände i form av aktiviteter (svenska för invandrare
(sfi), samhällsorientering och arbetsförberedande insatser) som ska underlätta till att komma ut på
arbetsmarknaden. Arbetsförmedlingen utformar etableringsplanen tillsammans med den nyanlände i
samverkan med berörda kommuner, myndigheter samt företag och organisationer.
Etableringslotsen består av företag och organisationer som arbetar på uppdrag av
arbetsförmedlingen. Lotsen ska fungera som stöd för den nyanlända för att kunna genomföra
etableringsplanen. Ersättningen till lotsen är prestations- och resultatbaserad.
Etableringsersättning betalas ut till den nyanlände som deltar i aktiviteter som ingår i
etableringsplanen. Ersättningen ska vara lika för alla i alla delar av landet och ska vara individuell så
att den inte kan påverkas av andra inkomster i samma hushåll (Arbetsförmedlingen 2010) (Melchert,
2010).
3. SYFTE
Att inom ramen av den nya lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare
genomföra en explorativ studie kring vad lagen kan komma att innebära för de nyanländas
hälsosituation med hänsyn till delaktighet.
3.1 Frågeställning
Hur ser de olika aktörerna inom reformen på sin egen och de övrigas roller och uppgifter?
Hur ser aktörerna på landstingets roll i den nya reformen?
Hur arbetar företrädare för flyktingmottagandet hälsofrämjande, främst i avseende på delaktighet,
inom ramen för den nya reformen?
Vad har de nyanlända för önskemål och behov i etableringen?
4
3.2 Definitioner
Nyanlända: Med nyanlända avses i denna studie flyktingar som kommit för att bosätta sig i Sverige
och erhållit uppehållstillstånd.
Asylsökande: avser personer som ännu inte erhållit beslut på sin ansökan om uppehållstillstånd i
Sverige.
Hälsofrämjande: Hälsofrämjande arbete är en process som ger människor möjligheter att öka
kontrollen över, och förbättra, sin egen hälsa. Detta arbete ser till mer än det individuella beteendet
och innefattar ett brett spektrum av åtgärder inom både det sociala området och miljön1(WHO
2010).
Delaktighet: En förutsättning för delaktighet är dels politiska resurser som att ha tillgång till t.ex. tid,
pengar och teknik – både informationsteknologi och transporter – dels att ha personliga resurser
som möjlighet, kunskap, självförtroende och kraft, samt sociala resurser som nära och trygga
relationer, ett socialt nätverk och ett socialt kapital (FHI 2010).
4. METOD OCH MATERIAL
4.1 Kvalitativ ansats
Studiens syfte är att undersöka vad den nya lagen om etableringsinsatser för vissa nyanlända
invandrare kan komma att innebära för de nyanländas hälsosituation. För att kunna få en djupare
förståelse för förändringar som kan uppkomma i och med den nya lagen valdes en kvalitativ ansats.
På grund av den knappa tiden utfördes enskilda intervjuer med tjänstemän och sfi2 deltagare. Som
underlag till intervjuerna sammanställdes ett semistrukturerat intervjuformulär. Detta för att ha en
struktur att följa samt ge informanterna utrymme för fria funderingar. Intervjutiden bestämdes till
ungefär 30 minuter för att underlätta efterarbetet med transkribering och analys. Detta kom dock att
variera kraftigt beroende på informanternas redovisning och engagemang under intervjun.
4.2 Urval
Urvalet av tjänstemän grundades på de aktörer som fanns nämnda i de officiella dokumenten
rörande den nya lagen. Dock valde vi att inte inkludera Försäkringskassan i studien då de enbart har
en rent ekonomisk roll i den nya reformen, i form av utbetalningar. Landstinget finns inte med som
angiven aktör i officiella dokument och därför har inte vi heller intervjuat dem som aktör, däremot
har de en central roll i vår frågeställning. Kontakterna med de olika myndigheterna har skett genom
vår handledare Solvig Ekblad. Myndigheterna har själva utsett en person som ansetts lämpad för att
svara på våra frågor samt haft tid att delta i studien.
Vid urvalet av sfi deltagare har kontakt skett genom komvux med sfi undervisning. Där har kuratorn
och tolkar hjälpt till att utse lämpliga informanter att intervjua. Den ursprungliga kontakten
Vår översättning (Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve,
their health. It moves beyond a focus on individual behaviour towards a wide range of social and environmental
interventions.)
1
2
Sfi=svenska för invandrare
5
upprättades dock via handledare Solvig Ekblad. Majoriteten av intervjuerna med sfi deltagare
genomfördes med hjälp av tolk. Detta hade till effekt att samtliga informanter har samma
ursprungsland.
4.3 Genomförande
Samtliga tjänstemän mottog innan intervjun ett informationsbrev med påskrifter från både
praktikanter och handledare (Bilaga 1). I informationsbrevet framgick syftet med intervjun, kort
information om studien, att intervjun var frivillig, att intervjun skulle komma att spelas in, att
möjlighet till återkoppling av citat fanns, att medverkan var anonym samt att informationen kasseras
efter bearbetning. Denna information upprepades sedan under intervju tillfället. Eftersom möjliga
kandidater inte fanns att tillgå genomfördes ingen pilotstudie. Frågeformuläret (Bilaga 2 )
diskuterades dock med handledare innan och efter att första intervjun genomfördes. Samtliga
intervjuer genomfördes på berörd myndighets arbetsplats i en tyst miljö för att underlätta inspelning
och integritet.
Eftersom sfi deltagare valdes utifrån sfi-skolans personal fick de berörda parterna motta samma
informations brev. Delar av informationsbrevet upprepades sedan innan intervjuerna påbörjades. De
delar som kändes viktiga att ta upp rörde främst de etiska aspekterna, att deltagandet var frivilligt
och anonymt samt att informationen kasseras efter bearbetning. Innan den första intervjun med sfi
deltagare genomfördes en pilot intervju med det primära syftet att se hur frågorna kunde uppfattas
och förstås (lätt svenska) även för den som inte har svenska som modersmål och som är relativt ny i
Sverige. Efter pilotintervjun ändrades frågeformuläret (Bilaga 3) något utefter påpekanden från
informanten, till exempel så delades relativt stora frågor upp i mindre underfrågor och vissa ord
byttes ut. Exempelvis byttes ordet hälsa till att må bra. Samtliga intervjuer spelades in med diktafon.
4.4 Litteratur
Det var för oss ett delvis nytt område. För att ha en stabil bas att stå på och läsa in oss på ämnet
söktes mycket litteratur. Sökningar genomfördes på Pub Med efter data kring migration och
invandring. Genom internetsidor så som arbetsförmedlingens och SKL:s hemsida hittades material
kring den nya lagen. Visst material inhämtades även från handledare Solvig Ekblad och hennes
forskargrupp. I genomförandet av de kvalitativa intervjuerna användes den kvalitativa
forskningsintervjun av Steinar Kvale (2009) som berör denna typ av forskning.
4.5 Sökningar
Sökningar gjorde på mesh: flyktingar, delaktighet och hälsofrämjande. På Pub Med gjordes sökningar
på health refugees som gav 963 träffar, healthpromoting and refugees som gav 14 102 träffar samt
health promotion refugees som gav 38 träffar osv. Dessa träffar begränsades sedan med artiklar på
engelska och svenska och endast sådant som går 10 år tillbaka. Sökning på Svemed gav 74 träffar
under flyktingars hälsa. Andra sökord som användes på Svemed var hälsofrämjande, hälsa, flyktingar,
implementering, preventivt folkhälsoarbete och delaktighet. När artiklarna började bli frekvent
återkommande avslutades sökning.
4.6 Analysmetod
Efter genomförda intervjuer transkriberade vi materialet och det resulterade i ca 50 utskrivna sidor.
Allting som sades transkriberades ordagrant förutom hummanden, pauser och skratt. Vi valde
6
innehållsanalys som analysmetod med fokus på meningarnas innebörd. Texten kodades under olika
kategorier som skapades utifrån innehållet i frågeguiden. Från det transkriberade materialet togs
sedan meningsbärande enheter ut. Dessa kodades, namngavs efter de kategorier som specificerats.
Efter detta tolkades texterna utifrån deras innebörd och teman och underteman skapades.
4.7 Etiska aspekter
Som tidigare nämnts informerades samtliga intervjupersoner om studiens syfte samt att de när som
helst kunde avbryta studien. De gav muntligt sitt informerade samtycke till att delta i studien och sitt
godkännande till att intervjuerna spelades in. För att säkra individernas konfidentialitet benämns
informanterna i studien endast som tjänsteman vid arbetsförmedlingen, sfi deltagare osv. Eftersom
detta är en kvalitativ studie som bestått av intervjuer med enskilda individer på olika myndigheter är
det som framkommit i studien endast åsikter hos enskilda tjänstemän. Deras åsikter kan därför inte
representera en hel myndighet. Dock har vi valt att använda oss av dessa myndigheters benämningar
i studien, dels för att underlätta arbetet och dels för att säkra individerna konfidentialitet.
Länsstyrelsen i denna studie syftar endast till länsstyrelsen i Stockholm. Ordagrant återgivna citat
med talspråk kan verka osammanhängande något som intervjupersonerna i efterhand kan reagera
på. En etisk övervägning gjordes här och citaten modifierades såtillvida att hummande och
upprepningar uteslöts. Även felkonstruerade meningsbyggnader rättades i vissa fall till utan att
förändra innehållet.
5. RESULTAT
5.1 Hur ser de olika aktörerna inom reformen på sin egen och de övrigas
roller och uppgifter?
5.1.1 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
SKL:s arbete kring flyktingmottagande och asylmottagande syftar till att göra det enklare för
kommunerna att uppfylla sina åtaganden inom mottagandet, detta sker genom att bedriva råd och
service gentemot kommuner. Under ca 25 års tid har kommunen fungerat som samordnare för
flyktingmottagandet. Kommunerna anser sig dock inte fått tillräckligt med ekonomiskt stöd från
staten för att kunna utföra detta arbete. SKL har därför lobbat för en förändring: att utförandet kring
flyktingmottagande ska gå tillbaka till staten eller att kommunerna ska få rätt ekonomiskt stöd och
även hjälp från arbetsförmedlingen som varit frånvarande. Detta har resulterat i den nya reformen
och fokus ligger nu på att se till att reformen genomförs på rätt sätt. Detta innebär mycket praktiskt
arbete och arbete kring regelverk som ska utformas. SKL har i uppgift att stötta kommunerna under
genomförandet av den nya reformen och identifiera problem som kan uppstå samt fortsatt lobby
arbete för förändring på de områden som berörs.
5.1.2 Migrationsverket
Mottagningsenheten på Migrationsverket sysslar med socialt och ekonomiskt ansvar för asylsökande.
Arbetet berör utredning av individer gällande identitet, hemvist, social bakgrund samt
arbetslivserfarenhet och utbildning. Även arbete för återvändande av personer som sökt asyl men
fått avslag på sin ansökan sker här. Utredandet av asylärenden sker däremot på
asylprövningsenheten. Bosättningsfunktionen som tidigare varit ett ansvar för Migrationsverket går i
7
och med den nya reformen över till Arbetsförmedlingen. Migrationsverket kommer dock även i
fortsättningen ta hand om bosättningen för dem som inte omfattas av den nya reformen. Troligtvis
kommer avslutande samtal med information om hur samhället fungerar för personer som fått
permanent uppehållstillstånd (PUT samtal) att bli stramare. Detta eftersom dessa insatser i
fortsättnigen sker på Arbetsförmedlingen. Den nya etableringsreformen kommer att resultera i ett
nytt samarbete med Arbetsförmedlingen annars sker inga större förändringar för Migrationsverket.
5.1.3 Södertälje kommun
Verksamhetsmålsättningen för Södertälje kommun är att stödja individer till att bli självförsörjande,
detta genom att få ut fler i arbete. Arbetet i Södertälje kommun kommer under det kommande året
bestå av att ta hand om de som fortfarande ingår i de gamla introduktionsinsatserna, det rör sig om
ca 500-600 personer. Successivt kommer introduktionsprogrammet att tas bort och eventuella
personalnedskärningar ske. Det upplevs av kommunen som lite beklagligt att ett bra och utarbetat
program går i stöpet. Enheten för försörjningsstöd tar i fortsättningen hand om dem som faller
utanför reformen och får på så sätt ett nytt uppdrag. Ett fortsatt arbete med försörjningsstöd bedrivs
på introduktionsenheten. Något som är nytt för kommunerna är samhällsorienteringen som ska
ersätta samhällsinformationen som tidigare gavs inom ramen för sfi. Samhällsorienteringen ska ges
på modersmålet och minst 60 timmar till varje individ under det första året.
5.1.4 Länsstyrelsen i Stockholms län
Samordning av länsstyrelsernas arbete genom flyktinguppdraget sker på Länsstyrelsen.
Flyktinguppdraget definieras som överenskommelsearbetet mellan kommunerna om att ta emot och
följa upp flyktingmottagandet i länet. Samordningsansvaret sträcker sig även till sfi genom att främja
samverkan inom samhällsorienteringen. Kunskapsarbete och kartläggning åt departementet utgör en
stor del av Länsstyrelsens arbete. Länsstyrelsen i Stockholms län arbetar mot att en tydlig linje ska
upprättas, där alla länsstyrelsers arbete strävar mot samma mål. Detta för att undvika missförstånd
hos kommuner och främja ett regionalt samarbete. Det ses som viktigt eftersom flyktingfrågor kräver
stora resurser. Den nya reformen innebär för länsstyrelsens del ett förändrat arbetssätt. Nya
samverkan strukturer måste upprättas då de tidigare ansvarsrollerna i flyktingmottagandet
förändras. En tydlig förändring är att Länsstyrelsen efter årsskiftet tecknar avtal med kommunen,
tidigare har arbetet bestått i att förhandla medan Migrationsverket har tecknat avtal med
kommunen. Arbetsförmedlingen får ett särskilt ansvar i den nya reformen men detta innebär inte att
ansvar fråntas från andra aktörer. Att den ekonomiska ersättningen i reformen är individuell och att
ansvaret flyttas från kommunen till försäkringskassan ses som en förbättring. Detta eftersom vissa
kommuner varit hårdare än andra och använt ex inkomstprövning mot etableringsersättning. Den
nya reformen ses som en tillväxtfråga, en ekonomisk fråga och inte som en social fråga. Detta är helt
i linje med länsstyrelsens tidigare arbete och tolkas som en signal på att arbetet kring
flyktingmottagande går åt rätt håll. Att individer ska få arbete för att kunna bli självförsörjande bidrar
till att varje region måste ha en fungerande arbetskraft. Reformen stärker länsstyrelsens arbete och
bidrar till att skapa en tydlig linje. Då reformen inte omfattar alla och t.ex. barn och äldre hamnar
utanför måste större fokus läggas på dessa grupper. Paradoxen i reformen blir att ökad fokus måste
läggas på de sociala frågorna trots att reformen ändå är en tillväxtfråga.
8
5.1.5 Arbetsförmedlingen
För arbetsförmedlingen innebär den nya reformen väldigt mycket nytt så som nya arbetsområden.
Reformen ses som en rättighetslagstiftning och målet är att det ska bli lättare för individen att
komma ut i arbete. Den innebär att förändrade samarbeten uppstår men inget ansvar fråntas från
tidigare aktörer i flyktingmottagandet. Arbetsförmedlingen ska verka sammankallande och
pådrivande, ett ansvar som tidigare legat på länsstyrelserna och kommunerna. Betydelsen av att
väga in hela situationen för den nyanlände kommer att tydliggöras. Lokala dialogseminarier hålls i
början på december för alla berörda parter där exempel case tas upp och bearbetas för att skapa en
plattform för hur samarbetet ska se ut. Arbetsförmedlingens syn på samarbetet är positiv och
förhoppningen är att alla aktörer är medvetna om sina roller så att det blir lätt att finna varandra.
5.2. Hur arbetar företrädare för flyktingmottagandet hälsofrämjande,
främst i avseende på delaktighet, inom ramen för den nya reformen
5.2.1 Syn på delaktighet
Migrationsverket anser att delaktighet handlar om att kunna orientera sig och få möjlighet att
besluta i de frågor som rör individen utifrån utsatta mål.
Arbetsförmedlingen tolkar delaktighet som ett egenansvar med professionellt stöd. I deras uppgift
ingår att hjälpa individer att förstå vad egenansvaret innebär.
Södertälje kommun ställer sig frågande till vad delaktighet innebär. Utrymmet för egna önskemål är
begränsat inom introduktionen3.
”Är det att jag bestämmer att nej i år vill jag inte läsa svenska, jag vill vänta tills mina barn är tio år
eller någonting eller vad är delaktighet för någonting?”
Deltagare på sfi upplever att det är viktigt med information om hur samhället fungerar för att kunna
navigera sig fram. Ett problem uppstår kring att kontakta olika instanser, där telefontider är ett
hinder. En del av samhällsinformationen kommer från bekanta och anhöriga. Det anses viktigt att ett
förtroende etableras till handläggare samt att handläggare i olika ärenden ser till individens situation.
”…hade jag varit en handläggare jag skulle ta och studera ärendet i helhet från alla olika perspektiv
inte bara så här kort..”
”…individen är flykting och invandrare men man ska inte tänka så man ska tänka det är en människa
som man möter och man måste hjälpa den människan på dom behov som han har…”
En del upplever sig ha upprättat bra kontakt med sina handläggare som är lyhörda och hjälpsamma.
De upplever att tillräckligt stöd ges till att bli självständiga och självförsörjande under introduktionen.
5.2.2 Betydelsen av delaktighet
På Caremea vårdcentral anser man att delaktighet är grunden för trygghet samt att delaktighet
bidrar med en förståelse för vad som händer kring individen.
3
Den introduktion på kommunen som gällt fram till den 1 december, 2010 då den nya reformen trädde i kraft.
9
Enligt kuratorn är delaktighet väldigt viktigt, i yrkesval måste individen utgå utifrån sina egna
förutsättningar. Att falla in i Sysslo -och arbetslöshet är destruktivt. Det är passiviserande och kan
leda till depression och ohälsa vilket kan påverka hela familjen.
SKL motiverar att delaktighet är viktigt för att den enskilda individens vilja att prestera.
”Det är viktigt med delaktighet därför att om man inte vill göra någonting så blir det ju inte bra så
enkelt är det tycker jag. Det handlar om incitament för individen att vilja göra det som ska göras.”
Migrationsverket anser att delaktighet är viktigt för att få till en positiv integrering.
Södertälje kommun delar Migrationsverkets åsikter att delaktighet är viktigt. Men ställer sig frågande
till huruvida man redan som nyanländ är kapabel till att tycka till om vad introduktionsprogrammet
ska innehålla och anser att det är svårt att bedöma i den frågan. Graden av möjlighet till delaktighet
varierar med hur stora flyktingströmmarna är. Introduktionsprogrammet i sin helhet är i regel inte
utformat på så sätt att delaktighet kan tillämpas. Däremot finns möjlighet att komplettera
obligatoriska kurser i svenska med andra valfria kurser. Samhällsorienteringen ges i dialogform vilket
ökar delaktigheten.
Delaktighet anses vara en självklar del i etableringsprocessen av den nyanlände hos Länsstyrelsen.
Detta eftersom alla insatser kretsar kring den nyanlände och det är denne som förväntas agera.
Delaktighet verkar hälsofrämjande då det kan vara skadligt att inte kunna påverka den egna
situationen. Delaktighet kan även vara negativt för hälsan om för höga eller för låga krav ställs på
individen som känner sig oförmögen att leva upp till dem. Detta kan vara i form av att behöva fatta
beslut i frågor individen inte känner sig tillräckligt insatt i.
Vissa sfi deltagare upplever att delaktigheten kring etableringen är väldigt liten. De anser även att det
är en pressad situation att behöva prestera si och så mycket under en given tid.
”…när jag var i introduktionsprogrammet så var det olika kurser och utbildningar men det var nästan
så att man kände sig tvungen att gå dit för att få ersättning och det där är inte bra att känna sig
tvungen att göra något…”
Svårigheter att hitta både praktik och jobb är ett återkommande ämne. Flera av Informanterna
upplever att lyckade etableringar ofta sker genom egna ansträngningar och nätverk.
5.2.3 Delaktighet inom ramen för den nya reformen
SKL anser att eget ansvar betonas i etableringsprocessen eftersom individen måste medverka till att
etableringsplan upprättas för att få etableringsersättning. Samhällsorienteringen kan fungera som ett
sätt att ge egenansvar åt individen, detta genom att ge individen kunskap att hantera olika
situationer i livet. Själva upprättandet av etableringsplanen bygger på individens bakgrund, drömmar
och behov av stöd. Därför blir delaktigheten central i den nya reformen.
Migrationsverket anser att reformen fungerar som ett omvänt ekonomiskt incitament för att öka
individernas delaktighet. Ersättningen sjunker om inte individen är med och deltar aktivt. För att öka
deltagandet finns framtagna program och strategier.
10
På Arbetsförmedlingen är förhoppningen att de nyanlända ska känna sig delaktiga eftersom
handlingsplanen utformas tillsammans med den nyanlände. Dess utgångspunkt är individens
intressen och önskemål om arbete, på så sätt framträder en tydlig linje och ett mål att sträva efter.
Vidare finns förhoppningen att så många som möjligt ska inkluderas i arbetsförmedlingens insatser
vilket även är uppdraget som mottagits av regeringen.
5.2.4 Hur delaktighet borde finnas med inom ramen för den nya reformen
Migrationsverket reflekterar över situationer som de nyanlända befunnit sig i innan bosättningen i
Sverige där det är vanligt att göra som man blir tillsagd. En specifik reflektion tas upp kring en resa till
Iran för att träffa kvotflyktingar från Afghanistan. Flyktingar i ett tredje land kan ibland sakna
rättigheter att jobba och i vissa fall får de kanske inte lämna flyktinglägret vilket kan inskränka på den
egna synen på eget ansvar. Detta är viktiga aspekter att ta hänsyn till och det behövs stöd och hjälp
för att dessa individer ska kunna återta ansvaret över den egna situationen.
Länsstyrelsen tar upp frågan om lyhördhet hos förmedlare och menar på att delaktighet borde
komma in redan vid etableringssamtalet. Där är det viktigt att fastställa hur delaktig individen vill och
kan vara i sin egen process. Individen är bäst lämpad att fatta beslut som rör den egna situationen
och bör därför få fatta alla beslut denne mäktar med. Ett bekymmer är den pressade tiden för
introduktionsprocessen.
”…sfi måste vara igång inom en månad, och så tänker man men vänta nu är inte barnomsorgskön tre
månader och sen inskolningen och sen ungarna, hur krisar de ihop sig när de helt plötsligt börjar en
ny skola…”
Att individen ska vara delaktig i introduktionsprocessen ses som en självklarhet av Länsstyrelsen. Den
större frågan är hur individen ska få vara delaktig. Individen har möjlighet att påverka vad som ska
göras men inte när det ska göras vilket är viktigare. Detta eftersom det är svårt att identifiera behov i
det nya landet men lättare att reflektera över det egna måendet.
”…för att i vadet är de svagast, i näret är det starkast, det är det som är problemet…”
Målet med en lyckad etablering anses vara att bli självförsörjande och trivas i det nya landet. I mötet
med en ny kultur och nya värderingar ligger det i det nya samhällets uppgift att formulera och
introducera dessa på ett sätt så att de går att acceptera dem även i de fall då de ogillas.
Kuratorn anser att delaktigheten under introduktionsprocessen är liten eftersom det redan finns ett
färdigt upplägg. Det uppstår någon sorts frihet under tvång, individer slussas fram och tillbaka i
systemet. För dem som mår dåligt uppstår en immunitet mot detta, individerna deltar inte längre
utifrån sitt egna jag utan låter sig styras.
5.2.5 Syn på hälsa och vad som behövs för att god hälsa ska uppnås
SKL menar på att hälsa bygger på subjektiva upplevelser om hur individen upplever sin egen hälsa. En
bra strategi för att arbeta kring detta exemplifieras genom ett projekt i Norrköping där de nyanlända
som upplever sig ha ohälsa får träffa en sjuksköterska. Det är ett sätt att finna orsaker till varför
individen upplever sig ha ohälsa. Ohälsa kan bottna i andra orsaker än rent fysiska. Genom att gå till
botten med de verkliga problemen kan insatser anpassas efter individens kapacitet. Detta är ett sätt
att undvika att försätta individer i utanförskap.
11
Arbetsförmedlingen anser att synen på hälsa och ohälsa varierar i förhållande till egna upplevelser.
Därför uttrycks vikten av att upprätta en dialog med nyanlända om ohälsa och vad det innebär, så att
även de med otydlig problematik uppmärksammas.
Södertälje kommun anser att hälsofrågorna är uppmärksammade och information om vårdsystemet
går ut till alla nyanlända.
Synen på hälsa varierar hos sfi deltagare, hälsa kopplas ihop med träning och med goda kunskaper i
det svenska språket. Ett helhetsperspektiv på hälsa tas även upp där fysiskt tillstånd och psykisk hälsa
kopplas ihop.
”Okej när jag säger att jag mår bra det betyder att jag har allt nästan komplett, jag mår bra.”
Att må dåligt kopplas ihop med oro för familjens och barnens situation. Från den svenska hälso- och
sjukvården har man fått rådet att det är viktigt att ta hand om sin kropp och sköta sin hälsa.
Hälsoskolan4 har även bidragit med praktisk information kring stresshantering och återhämtning.
5.2.6 En hälsofrämjande etablering
SKL ställer sig lite tveksamt till begreppet hälsofrämjande men menar att god hälsa är en
förutsättning för att uppnå en lyckad etablering.
Migrationsverket anser att delaktighet är hälsofrämjande. Känslan av att styra sitt eget liv upplevs
som hälsofrämjande för den mentala hälsan. Genom självförsörjning uppnås en lyckad integration.
Arbetsförmedlingen upplever att det är viktigt att individerna kan vårda sin egen hälsa och kan
navigera sig i vårdsystemet. En grundläggande del i detta är god kosthållning som även anses viktigt
för barnen. Råd och stöd i dessa typer av frågor är viktigt och kan fås på vårdcentraler.
Södertälje kommun upplever att en lyckad introduktion består av fler delar än hälsa. Att ha en stark
självkänsla spelar en central roll och en del i programmet är att rusta individer för att klara livet i det
nya landet. Man tror att det finns stadsdelar och kommuner som är sämre rustade för detta än
Södertälje. Den irakiska flyktinggruppen i Södertälje är en välutbildad grupp med stark
sammanhållning. Det finns även ett bra nätverk i samhället och etablerade kyrkor. Detta kan bidra till
trygghet och gemenskap som också ses som viktiga delar för att uppnå god hälsa. I en enkät
genomförd av Södertälje kommunen svarar tre procent av deltagarna att de har dålig hälsa när
introduktionen är avklarad vilket av kommunen anses som icke alarmerande. Flera hälsoprojekt har
drivits i Södertälje kommun kring nyanländas hälsa. En hälsofrämjande etablering ska förhindra att
individen hamnar i sjukdom menar man på Länsstyrelsen. En rehabiliterande introduktion hjälper
individer som drabbats av sjukdom att ta sig tillbaka. Ett exempel tas upp om nyanlända kvinnor som
ofta lider av diffusa symptom, där är det viktigt att se till bakomliggande orsaker och titta på kvinnans
livssituation. Genom att använda dessa uppgifter vid utformningen av etableringsplanen och val av
insatser uppnås en hälsofrämjande etablering. För att främja detta krävs flexibilitet hos lotsen och
arbetsförmedlarna som måste utvecklas. Det krävs mycket av de statliga myndigheterna att anpassa
4
Hälsoskolan är ett projekt med medel från folkhälsoanslaget, Stockholms läns landsting och vår handledare
Solvig Ekblad är projektledare och det sker i samarbete med sfi, Södertälje.
12
sig så mycket till individen. Om sjukdom existerar som t.ex. diabetes ska det vara möjligt att kunna
leva med sin sjukdom utan att den påverkar hälsan i den hälsofrämjande etableringen.
”… det jag menar är att en hälsofrämjande etablering kan ta sådan hänsyn, den kör inte på one size
fits all, för människor är olika, det måste den utgå ifrån, då kan man anpassa den hela tiden efter
individen …”
Upplevelsen är att arbetsförmedlare och flyktingsamordnare fokuserar på trauma som sker i
samband med migration och missar ohälsa som kan uppstå även efter ankomsten till det nya landet.
Att det finns ett samband mellan ohälsa och situationen i det nya landet är något som är känt från
hälso- och sjukvårdens sida men inte uppmärksammas i lika hög grad från andra aktörer.
Kuratorn reflekterar över reaktioner de mottagit från hälsoskolan där deltagare själva föreslagit ett
behov av fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kanske också borde ingå i introduktionspaketet.
Hälsoinformationen som introduktionsenheten idag står för anser kuratorn vara viktig.
5.2.7 Uppfattningar om hälsosamtal med provtagning
SKL menar att hälsosamtal med provtagning bygger på frivillighet och borde göras tätt inpå
ankomsten till det nya landet. En problematik kring detta som tas upp är ovilligheten att genomföra
dessa hälsosamtal från de nyanländas sida. Några av orsakerna till detta tros vara att asylsökande
befarar att dålig hälsa kan påverka beslutet om uppehållstillstånd. Samt att sjukvården i det nya
landet upplevs som skrämmande. Hälsosamtalen anses vara viktiga dock ifrågasätts nyttan med dem
då de inte kan användas i den övriga introduktionen.
Starkt fokus riktas till hälsoundersökningar från hälso- och sjukvårdens sida vilket ifrågasätts av
Länsstyrelsen. De resurser som läggs ner på hälsoundersökningar motsvarar lika mycket resurser som
läggs ner totalt på primärvården för asylsökande. Som smittskyddsbehov saknas belägg för att
flyktinggrupper utgör en större fara jämfört med övrig befolkning. Dock finns behov av bevakning och
vissa riskgrupper existerar. Individens behov definieras som en introduktion till hälso- och sjukvården
och stöd i att orientera sig inom vårdsystemet. På det planet anses hälsosamtal vara viktiga. Därför
bör inte alltför mycket resurser läggas ner på hälsosamtal som sedan inte används i den övriga
etableringen.
Migrationsverket delar uppfattning med SKL att hälsosamtal bör göras i anslutning till ankomsten i
det nya landet. Sekretessregler tas upp och diskuteras i samband med hälsoundersökningar och det
uttrycks en osäkerhet kring hur uppgifterna senare kan användas.
Arbetsförmedlingen anser det viktigt med hälsosamtal men delar SKL:s uppfattning att det
förekommer en viss oro hos asylsökande att delta i dessa. Därför anses det av stor vikt att gå ut med
information om hälso- och sjukvårdens funktion i Sverige. Det är viktigt att adekvat personal utför
hälsosamtalen och att orsaker till ohälsa fångas upp och utreds. Detta för att kunna slussa vidare
individerna till rätt aktörer.
Kuratorn ser det som att hälsokontroller eventuellt kan bidra till att minska oron hos individen.
13
Personal på Carema vårdcentral som utför hälsoundersökningar anser att de är väldigt viktiga. Det är
ett sätt att fånga upp ohälsa tidigt och därigenom underlätta starten i det nya landet för dessa
individer. Resultatet borde ha större betydelse för handläggare och arbetsförmedlare i skapandet av
individuella etableringsplaner.
5.3 Hur ser aktörerna på landstingets roll i den nya reformen?
5.3.1 Landstinget som aktör i den nya reformen
Landstinget finns inte med som angiven aktör inom ramen för den nya reformen. Detta grundar sig
enligt SKL i att landstingens ansvar inte förändras i och med reformen. Det är enbart de aktörer vars
ansvarsområden förändras som fokuserats på.
Länsstyrelsen ser det som olyckligt att landstinget står utanför och förklarar det som SKL med att det
tidigt i reformen togs fasta på att den inte innebar några förändringar för landstingets del. Trots
påpekanden om att det inte är möjligt att införa ersättningsförordningar och intygssystem utan att
diskutera landstingets roll i detta har ingen förändring skett och Landstinget står utanför. Det är
landstinget som förväntas utfärda intygen. Länsstyrelsen anser att det är felaktigt men kanske ändå
ett nödvändigt och medvetet val, då reformen annars blivit alltför omfattande och ohanterlig. Det
går inte att lösa allt med samma reform.
5.3.2 Landstingets roll i den nya reformen
SKL ser inga förändringar för landstingets del. Landstinget är en fortsatt viktig aktör och har en
betydande roll i mottagandet av flyktingar. Dock förändras inte deras roll i och med den nya
reformen.
”..efter uppehållstillstånd så är det samma regler som idag man ska behandlas som vem som helst så
det ska inte vara några särskilda instanser även fast man är nyanländ eller invandrad..”
Hur landstinget skall arbeta för att fånga upp individer med särskilda behov är en intern fråga. De
nyanlända med nedsatt prestationsförmåga5 kommer att behöva läkarutlåtanden om sitt
hälsotillstånd från landstinget. Då Arbetsförmedlingen regelmässigt går till landstinget för läkarintyg
kommer individer med nedsatt hälsa att synliggöras. Läkarintyget bör sedan kunna användas som ett
underlag för vidare medicinska rehabiliteringsinsatser från landstingets sida. SKL arbetar för att få
fram en överenskommelse med nationella viljeriktningar kring hur ansvarsfördelningen skall gå till.
Detta för att förtydliga ansvaret så att sjuka individer kan få adekvat stöd och en ingång till hälso- och
sjukvård.
Enligt Länsstyrelsen har det påbörjats ett arbete för att inkludera landstiget inom ramen för den nya
reformen och arbetet går framåt där finansiella samordningsförbund finns. I Stockholms län finns
endast ett etablerat samarbete mellan kommunen, arbetsförmedlingen och landstinget i några
enstaka kommuner. Förhoppningen är att samarbetet fortsätter att utvecklas och fungerar som
förebild för andra kommuner.
För individer som på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan
inte kan delta i etableringsinsatserna på heltid.
5
14
Länsstyrelsen ser även att landstinget i den nya reformen kommer att få en roll som de kanske inte är
helt förberedda inför. Grunden i etableringsplanen är att varje nyanländ har rätt till en
etableringsplan på 100 procent. Denna rättighet kan beroende på dålig hälsa skrivas ned till 75, 50,
25 eller 0 procent. Beslut att skriva ner förmågan fattas av Arbetsförmedlingen och beslutet skall
grunda sig på läkarintyg som landstiget förväntas tillhandahålla Arbetsförmedlingen. I motsats till SKL
så anser Länsstyrelsen att dessa läkarintyg enkom är till för en nedskrivning av prestationsförmågan
och att ligga till grund för ett korrekt myndighetsbeslut. De ingår alltså inte i landstingets normala
vårdande roll som hälsofrämjande åtgärder eller rehabiliteringsplaner. De är enbart en beskrivning av
individens fysiska och psykiska nedsättningar och begränsningar. Länsstyrelsen ser det som olyckligt
att landstinget (läkarna) fått en sådan kameral roll. Landstinget skulle istället bättre behöva se och
förstå sin roll i flyktingmottagandet. Det har tidigare inte fungerat så bra och inga förbättringar sker
på detta område i och med den nya reformen.
Södertälje kommun ser främst att det är Arbetsförmedlingen som kommer att behöva etablera en
kontakt med landstinget gällande bedömningar av prestationsförmåga. Detta eftersom
Arbetsförmedlingen bär huvudansvaret för etableringen. Även avdelningen för försörjningsstöd
inom kommunen kan komma att behöva stå i kontakt med hälso- och sjukvården för att undersöka
individers hälsa och kapacitet att delta i olika aktiviteter.
Arbetsförmedlingen tycker att det är viktigt att samarbeta med hälso- och sjukvården och att se hela
människan. Flyktingar har valt att lämna sina länder av olika skäl, eller tvingats till det vilket medför
en problematik som individerna eventuellt kan behöva hjälp från hälso- och sjukvården för att
bearbeta. I det arbete som Arbetsförmedlingen har gjort inför etableringsreformen så efterfrågas
ofta landstinget, det är viktigt att den myndigheten är med.
5.3.4 Samarbete med Landstinget
SKL anser att det finns ett problem i informationsflödet. Information kring individers hälsa och annat
som upptäcks inom hälso- och sjukvården i t.ex. hälsosamtalet tas inte in i den övriga planeringen av
etableringen. Det beror på sekretessen. Arbetsförmedlingen har diskuterat kring att skapa ett
system för medgivande, för att information från hälsosamtalet med vårdpersonal ska kunna komma
med i det första etableringssamtalet. Det är viktigt att information om ohälsa kommer med och kan
tas med i etableringsplanen och att fler aktörer kan ta del av informationen. Problemet uppstår i de
tekniska lösningarna kring sekretessen.
Migrationsverket ser att landstinget skulle kunna få en större och aktivare roll i kommunens
samhällsinformation i etableringsplanen. Nyanlända behöver få information om det svenska
vårdsystemet och landstinget är de som är mest lämpade att ge denna information.
Carema vårdcentral anser som Migrationsverket att information från hälso- och sjukvården borde
ingå som en del i kommunens samhällsintroduktion. De nya aktörerna inom reformen borde anse att
det är viktigt med hälsoinformation innan planeringen av individens etableringsplan påbörjas.
Samtidigt borde alla nyanlända erbjudas den kostnadsfria hälsoundersökningen.
Ur kuratorns synvinkel borde det satsas mer på förebyggande vård och stöd för nyanlända. Som ett
bra exempel nämns Hälsoskolan som bedrivs i Södertälje.
15
Södertälje kommun ser det som sin uppgift att i sina insatser riktade till nyanlända stärka dem i sig
själva som individer. Däremot ställer de sig frågande till ett samarbete med hälso- och sjukvården.
Kommunens arbete stannar vid att i de fall en individ inte mår bra upplysa individen om hur den
svenska hälso- och sjukvården fungerar och vart denne kan vända sig för att få vård. Det är
landstingets roll att tillhandahålla en fungerande vård på en god nivå. Kommunens uppgift är att
hänvisa individer i behov av vårdkontakter vidare men inte att i övrigt ta något ansvar för de
nyanländas hälsosituation.
5.4 Vad har de nyanlända för önskemål och behov i etableringen?
5.4.1 Nyanländas och flyktingars plats i hälso- och sjukvården
Södertälje kommun ser, speciellt i vissa flyktinggrupper, förvåning och undran inför de långa
väntetiderna och de svårigheter att nå specialister som finns inbyggt i det svenska vårdsystemet. De
tror ändå inte att detta är något hinder för nyanlända att kontakta hälso- och sjukvården i de fall det
behövs. Eventuellt kan det vara ett hinder för gruppen av flyktingar som är analfabeter, men inte i
övrigt. Sverige är ett välfärdsland och den svenska hälso- och sjukvården har gott rykte.
Kuratorn känner igen förvåningen i mötet med den svenska hälso- och sjukvården och uppger
förklaringen att den irakiska flyktinggruppen är vana vid regelbundna hälsokontroller och dyl. som
inte ges på samma sätt inom det svenska vårdsystemet
5.4.2 Åsikter och upplevelser av hälso- och sjukvården
De flesta av sfi deltagarna upplever att de har fått en bra information kring det svenska
vårdsystemet. Av sex informanter är det bara en som uppger en viss osäkerhet kring vart man kan
vända sig vid vårdbehov. Varifrån eleverna vid sfi uppger att de har fått informationen varierar dock
stort; från Migrationsverket under asyltiden, från hälsoskolan, från en kurs med allmän
samhällsinformation, från en broschyr som mottagits vid samtal efter uppehållstillstånd, från SVEA
projektet i Södertälje samt från olika kurser inom introduktionsprogrammet.
Samtliga intervjuade ställer sig mycket frågande till den ur deras synvinkel väldigt långa väntetiden
inom hälso- sjukvården.
”ibland fick jag tid eller besök på andra platser långt här ifrån och med lång väntetid. Då istället för
att kunna tacka för det så har jag försökt på den tiden att bli frisk och slippa åka dit och vänta på det
besöket.”
”Det är precis tvärt om vad vi har i Irak alltså det är jättedåligt med kontakterna med vårdcentralerna
och husläkaren och så det tar väldigt lång tid. Däremot i Irak det går lättare.”
”..jag som bokade tid för fem månader sen hos en hudläkare igår fick jag tid. Jag fick besöka läkaren
efter fem månader och då hade redan det som jag hade i ansiktet, som eksem och så försvunnit..”
Andra synpunkter som lyftes fram var förvåning över att bli slussad mellan olika vårdpersonal och
vårdinstanser samt den långa väntetiden vid besök på akutmottagningen.
16
5.4.3Önskemål om hälso- och sjukvården
Sfi deltagarna framförde flera förslag på olika åtgärder och förändringar som skulle innebära
förbättringar av tillgängligheten till hälso- och sjukvården.
Det är långa telefonköer för att ringa och boka tid på vårdcentralen, och det kostar när man är
hänvisad till en mobiltelefon. Det vore bra om möjligheten fanns att gå direkt in på vårdcentralen och
boka en tid.
”Det är en halvtimmes väntan när man ringer, för att boka en tid på en vårdcentral. Det vore bättre
om man är själv inne i vårdcentralen och där kan man boka tid direkt. Jag har ingen telefon med mig
och att ringa från mobilen till fasttelefoni det kostar ju också, det är en fråga. ”
Det borde finnas möjligheter till stöd för att laga tänderna under introduktionstiden.
”Under den tiden som man tillhör under introduktionstiden då tänderna är dåliga och då får man inte
det stödet som man behöver. Det skulle vara önskvärt att man fick det stöd så att man kunde fixa
tänderna.”
Ibland är det så mycket med introduktionen, sfi och kommunen att det kan bli svårt att hitta tid att
gå till vårdcentralen.
”Jag är upptagen med skola och kommunen – nästan varje dag går jag till kommunen till kl tolv, efter
kommunen går jag i skolan till kl fyra därför har jag inte tid”
En annan tanke är att journalerna som förs när man är asylsökande och under hälsosamtalet borde
följa individen och finnas tillgängliga för vårdpersonalen efter uppehållstillståndet.
5.5 Orosmoment
5.5.1 I genomförandet av etableringsreformen
Södertälje kommun är principiellt positiv till att Arbetsförmedlingen blir den aktör som tar rollen som
huvudman. Däremot är tidsperspektivet ett problem i genomförande av etableringsreformen,
Arbetsförmedlingen är inte redo för uppdraget. I Södertälje har kunskapsöverföringen i huvudsak
bestått av ett dialogseminarium där man tillsammans gått igenom olika exempel case. I övrigt har
inte Arbetsförmedlingen hunnit ta del av de kunskaper och erfarenheter som finns i kommunen.
Detta har till viss del uppmärksammats och delvis rättas till under november och december månad
men denna tid är inte tillräcklig för att lägga grunden till en stabil verksamhet. En del av
kunskapsförmedlingen kommer antagligen ske via informella kanaler då personalen på kommunen
och på Arbetsförmedlingen i Södertälje känner varandra. Även lotsens roll är delvis ett frågetecken.
Som det ser ut i dag kommer de enbart få betalt för tre timmars arbete i månaden per nyanländ,
frågan är vad de kommer att kunna bidra med på denna tid. Detta sammantaget gör att Södertälje
kommun ser en påtaglig risk att de nyanlända i hög grad kommer att vara hänvisade till sig själva och
få klara sig på egenhand under den första tiden även om reformen kan bli bra på sikt.
”Jag tror att det tar minst sex månader för Arbetsförmedlingen att komma ifatt, så på det viset så
tror jag att det kanske är en lite lost generation här, de nyaste flyktingarna.”
17
Enligt SKL fanns i början av arbetet med reformen en önskan att komma bort ifrån kommunernas
omhändertagande perspektiv. Visionen var att nyanlända inte längre skulle tvingas att ansöka om
försörjningsstöd i glappet mellan den utbetalning som Migrationsverket ger till asylsökande och den
ersättning som nyanlända får som deltagare i ett introduktionsprogram. Idag har ca hälften av
Sveriges kommuner lagt sitt flyktingmottagande på en egen förvaltning för att komma bort från
kopplingen till socialtjänsten. Denna organisation har uppstått för att stimulera deltagandet i
introduktionen och skapa en positiv återkoppling kring att få pengar för prestation.
Som det ser ut i dagsläget kommer det i den nya reformen att fungera så att det blir ett glapp på
minst en månad, kanske till och med två mellan att de nyanlända får ersättning från Migrationsverket
och att ersättningen från Arbetsförmedlingen kommer igång. Under denna tid kommer de nyanlända
bli tvungna att ansöka om försörjningsstöd. I praktiken betyder detta att det går ifrån en situation
idag där högst hälften av alla flyktingar tvingas söka försörjningsstöd till att alla börjar sitt nya liv i
Sverige med försörjningsstöd. Det här systemet har vuxit fram under arbetet med reformen och
fanns inte med från början. SKL uttrycker en besvikelse över att det har blivit på det här sättet.
Länsstyrelsen ser att reformen innebär stora utmaningar på flera olika områden men tror ändå att
den i grunden är riktig, under förutsättning att vissa viktiga nyckelproblem blir lösta. Lyckas man inte
med detta kommer reformen att vara väldigt svår att genomföra. Inte för att reformen i sig är dålig
utan för att förutsättningen för att genomföra en så stor och genomgripande reform saknas.
5.5.2 I reformens utformning
Lotsens uppgift
Från SKL sida ses en osäkerhet i reformen kring utformningen av lotsens arbete. Idag fungerar
kommunen som guide och vägvisare för den nyanlände i hur det svenska samhället fungerar.
Kommunens uppgifter kring detta regleras tydligt i lagen. Lotsarnas jobb är inte preciserat i
Arbetsförmedlingens upphandlings underlag. På SKL ses en risk i att det kommer att se olika ut i hur
mycket ansvar lotsen tar, det finns inga minimi nivåer för socialt ansvar. Vad som anses ingå i deras
arbete kan i princip variera från lots till lots. Två personer bosatta i samma kommun kan få helt olika
nivåer av stöd från sina lotsar, vilket kan göra att systemet i slutändan både uppfattas som, och
praktiskt leder till en orättvis situation. Skall lotssystemet fungera krävs det att arbetsförmedlingen
som upphandlar lotsarna dels gör en bra en upphandling och sedan följer upp uppdragstagarna och
sorterar bort dåliga lotsar.
SKL påpekar att systemet med lotsarna naturligtvis även kan falla mycket bra ut, i det bästa scenariot
fungerar de som ett ombud och talesman för den nyanlände och blir en person som kan hjälpa till
och navigera rätt i samhället. Så kommer det med stor säkerhet att se ut i många fall, det finns flera
aktörer som arbetar med liknande saker idag och som gör ett mycket bra arbete i detta men
problemet kvarstår. Det saknas en tydlighet kring lotsens uppdrag från Arbetsförmedlingens sida.
Även Länsstyrelsen påpekar problem med ovisshet kring lotsens arbete. Lotsen är en av de centrala
aktörerna i reformen och deras uppgifter är ännu inte klart definierade. Följden blir att då det inte
finns klart definierat vad deras uppgift är så finns det inte heller någon möjlighet att följa upp eller
utvärdera deras arbete. Länsstyrelsen är kritisk till att man inom reformen ändå är beredd att satsa
stora resurser på denna aktör.
18
”eftersom vi inte har en uppfattning om vad det är de ska göra så kan vi ju aldrig säga; nu gör ni inte
det ni ska.”
Länsstyrelsen ser även att lotsens arbetsområde har förändrats och förminskats under arbetet med
reformen, från början var tanken att lotsen skulle fungera som individens förlängda arm in i
samhället och vara ett redskap för delaktighet för den nyanlände. Idag så har det skett en kraftig
förskjutning och lotsens roll har ett väldigt litet utrymme. Dock är det förtidigt att säga något säkert,
lotsens roll kan öka på nytt. Vad som är säkert i dagsläget är att lotsens roll och arbetsuppgifter,
vilken utformning de än kommer att ta, är väldigt svåra att se utifrån upphandlingsunderlaget.
Södertälje kommun anser att den stora möjligheten till delaktigheten för en nyanländ hittills har gått
genom samspelet och dialogen med handläggaren vid kommunens introduktionsenhet.
Handläggaren har varit den som har kunnat lyssna och ta hänsyn, det är den kanalen den nyanlände
har haft för att själv kunna påverka sin situation och utformningen av introduktionen. Däremot ser
man en osäkerhet kring hur det kommer att fungera i framtiden med lotssystemet. Om det kommer
att finnas samma möjlighet till dialog.
Etableringen inkluderar inte alla
Länsstyrelsen har några frågetecken i etableringen gällande vilka den inkluderar och vilka som
hamnar utanför. Länsstyrelsen är bekymrad över att den enbart gäller de vuxna, inte barnen6. Över
huvud taget så ser Länsstyrelsen att det i Sverige är dåligt med kunskap kring hur barn uppfattar sitt
mottagande. Det finns väldigt få arbeten kring detta. Det har inte genomförts någon ordentlig
jämställdhetsanalys i utredningsarbetet, trots att en sådan alltid skall finnas med. Det är i stor
utsträckning männen som kommer först i en migrationsprocess. Av dem som får uppehållstillstånd
på flyktingskäl eller andra synnerligen ömmande skäl är 70 procent män och så har det sett ut länge.
Det är männen som får etableringssamtal och när sedan kvinnan och den övriga familjen kommer till
Sverige så är redan hans etableringsplan i gång och kvinnans etablering måste ske utifrån hans. Det
är ett strukturellt fel i detta som inte den nya etableringslagen kommer till rätta med. Kvinnan kan
inte påverka sin etablering fullt ut, något som inte är hälsofrämjande utan tvärt om, ett hinder.
Eftersom en jämställdhets analys saknas så är det omöjligt att säga vad effekterna av detta blir.
Brister på det hälsofrämjande området
Även inom området för hälsofrämjande arbete ser Länsstyrelsen vissa problem med den nya
reformen. Det ena är hur rehabiliteringen för dem med sänkt prestationsförmåga skall fungera, vem
som ska ansvara för rehabiliteringen och det andra är att kommunens ekonomiska incitament för
hälsofrämjande arbete försvinner. Gällande det första problemet, om hur kapacitetshöjningen för
dem med sänkt prestationsförmåga kommer att fungera så gäller den stora oron dem med en
bedömd prestationsförmåga på 75 procent eller 50 procent.
Individer med en prestationsförmåga under 25 procent kommer troligtvis att gå in i de befintliga
rehabiliteringssystemen hos kommunen och försäkringskassan. Däremot kommer de individer som
har en prestationsförmåga under 50 eller 75 procent att delta i etableringsprogrammen på denna
nivå och sedan få kompletterande försörjningsstöd från kommunen. Frågan är vem som skall arbeta
6
Enbart personer över 20 år har rätt till etableringsplan, undantag för ensamkommande flyktingbarn över 18
år
19
för att öka deras prestationsförmåga, där finns det ännu inte någon klarhet. Det bästa vore om det
gick att använda sig av etablerade rehabiliteringssystem i samarbete med hälso- och sjukvården.
Länsstyrelsen ser en risk för en negativ trend, att etableringen kommet att motverka en god hälsa för
dessa individer. Hur sker identifieringen av hälsofrämjande åtgärder som ska förhindra att personer
med en nedsatt prestationsförmåga glider ner för skalan därför att de inte får adekvata insatser?
” jag ser att det är svårt att klättra upp för. Det känns nästan som en såpad rutschkana som man
frenetiskt måste antingen låta bli att trilla i eller så kommer du att sakta glida ner.”
Kommunernas ekonomiska incitament för hälsofrämjande åtgärder försvinner enligt Länsstyrelsen i
den nya reformen. Tidigare, när kommunerna hade hand om både introduktionen och stod för
försörjningsstöd till dem som av någon anledning inte kunde delta på heltid i
introduktionsprogrammet, så fanns det ekonomiska incitament för kommunen att utveckla
hälsofrämjande etableringsinsatser. Ett exempel är hälsospåret i Uppsala där sfi inriktats på att
främja hälsa eller Botkyrka kommun som utbildat både personal och elever på sfi kring hur stress
inverkar på hälsan. Som det är idag så är det fortfarande kommunernas uppgift att stå för sfi
undervisningen och samhällsorienteringen men de tjänar inte längre något på att individerna är
friska. Det minskar inte längre kommunernas direkta försörjningsbörda att lägga extra pengar på
långsiktiga hälsofrämjande åtgärder. Oron är därför att de hälsofrämjande åtgärderna som
kommunerna driver och utvecklar kommer att minska och bli färre. Arbetsförmedlingen, som är den
nya aktören har inte samma möjligheter som kommunen, deras regelverk och arbetsområde är
mycket snävare, de skulle kunna arbeta för en bättre hälsa genom att t.ex. ta in motion i
etableringsplanen men inte arbeta i ett större hälsofrämjande perspektiv, för ett starkare lokalt
föreningsliv eller en hälsofrämjande sfi undervisning.
Kuratorn resonerar kring att etableringen innebär att arbetslinjen ska gälla för alla flyktingar. En oro
uttrycks över att fler kan komma att slås ut och att det behövs en beredskap för dem som inte kan
delta i etableringen. Kuratorn anser att det är viktigt att även jobba med dem som har problem vilket
hälsoskolan har som avsikt att göra. Att stärka individer och öka det egna ansvaret genom
hälsokunskap (health literacy) är centralt i hälsoskolan. Detta görs genom att normalisera bilden av
sjukdom, att vissa problem går att ta hand om själv med hjälp och stöd. Det ligger även en fara i att
de individer som gått arbets- eller sysslolösa under en lång tid utgör dåliga exempel för nyanlända.
”Det är stor procent redan nu som inte har jobb som har gått många år utan sysselsättning. De utgör
dåliga exempel för de nyanlända och detta är inte bra, man kan befara att ju större krav man ställer
på individerna desto fler personer kan komma att slås ut. Så just därför måste man också ha en
beredskap för vad ska hända med de personerna”
20
6. DISKUSSION
6.1 Resultat diskussion
6.1.1Hur ser de olika aktörerna inom reformen på sin egen och de övrigas roller och
uppgifter?
De olika aktörerna inom den nya reformen har skilda ingångar till reformen. Detta gäller både på
vilken nivå de arbetar med själva reformen och konkret i arbetet med nyanlända. De har olika
arbetsuppgifter inom både det gamla systemet och den nya reformen. Konsekvenserna av den nya
reformen varierar därför mellan de olika aktörerna. För Arbetsförmedlingen innebär den ett helt nytt
och ur deras synvinkel outforskat område, de får ett nytt samordningsuppdrag som de tidigare inte
haft. Södertälje kommun blir tvärt om av med en del av sin verksamhet, det väntas troligtvis
personalnedskärningar och kunskap uppbyggd på erfarenhet går förlorad. De uttrycker en upplevelse
av att de till viss del står utanför reformen. För övriga aktörer innebär reformen egentligen inga
större förändringar. För vissa innebär den nya samarbeten, en del förändringar i arbetsuppgifterna
eller nya rutiner men i grunden sker ingen större förändring i arbetet.
SKL och Länsstyrelsen har ett helhetsperspektiv och arbetar övergripande med reformen. SKL är en
av aktörerna som arbetat för en förändring av det gamla systemet. För både SKL och Länsstyrelsen
framträder ett samordningsuppdrag. Länsstyrelsen ser även ett övervakningsuppdrag, en uppgift att
samordna och övervaka de kommuner som inkluderas i länet.
Arbetsförmedlingen som är den statliga myndighet som kommer att få en central roll i den nya
reformen, är också den aktör som i denna studie av naturliga skäl har haft minst konkret att bidra
med. Detta kan hänvisas till att reformen är ny, under studiens genomförande har reformen inte
ännu trätt i kraft (den trädde i kraft 1 december 2010). Det kan även bero på att det är en ny arena
arbetsförmedlingen ger sig in på och därför saknas praktiska kunskaper grundade i erfarenheter.
Detta är något som även påpekas av Södertälje kommun.
Samtliga aktörer ställer sig positiva till den nya reformen och välkomnar den. Viss problematik och
osäkerhet finns kring reformen men i grunden ser samtliga det som en bra och nödvändig förändring.
6.1.2 Hur arbetar företrädare för flyktingmottagandet hälsofrämjande, främst i avseende
på delaktighet, inom ramen för den nya reformen?
Definitioner av delaktighet
Samtliga aktörer delar åsikten om att delaktighet är en viktig del i etableringsprocessen. Dock
varierar synen på vad delaktighet är och hur delaktigheten kan tillämpas i etableringen mellan de
olika aktörerna.
Det som framförallt kommer upp kring delaktighet är vikten av information och att ge de nyanlända
redskap för att kunna navigera i det nya samhället. Migrationsverket tar upp vikten av att kunna
orientera sig i ett samhälle för att på så sätt kunna besluta i frågor som rör individen. Detta stämmer
överrens med åsikterna från Sfi, att det är viktigt med information om samhället. SKL tar upp egen
ansvaret vilket kan förstärkas genom att ge individen kunskap att hantera olika situationer. Inom
ramen för den nya reformen uppnås detta genom samhällsorienteringen.
21
Det förs även resonemang kring individens ansvar och roll som agent. Ansvaret talas om både som
ett redskap som de nyanlända behöver ges tillgång till och stöd i att bemästra, samt något som
individerna behöver upplysas kring och uppmuntras att axla.
Migrationsverket tar upp egen ansvaret som kan komma att försvinna under emigreringen till ett
nytt land, individerna måste få hjälp att återta ansvar för den egna situationen. Arbetsförmedlingen
däremot anser att individerna istället behöver hjälp med att förstå vad egen ansvaret innebär. SKL
menar att egen ansvaret betonas i den nya reformen och kopplar ihop det med individens vilja att
prestera med etableringsersättningen som motivation. Migrationsverket delar SKL uppfattning om
etableringsersättning och tolkar delaktigheten inom den nya reformen som ett omvänt ekonomiskt
incitament då ersättningen sjunker om individen inte deltar aktivt.
Det som delvis saknas ur ett folkhälsoperspektiv är synen på delaktighet som sociala resurser,
relationer och nätverk. Goda sociala relationer är en skyddsfaktor för stress och en buffert vid
stresshantering för individen. (Lindencrona, Ekblad, Johansson Blight, 2005) Länsstyrelsen är den
aktör som främst tar upp dessa aspekter och vikten av en helhetssyn på individen som förutsättning
för integration och självständighet. Carema vårdcentral tar upp en aspekt av delaktighet kopplad till
trygghet.
Delaktighet inom den nya reformen
SKL och Arbetsförmedlingen anser båda att delaktigheten kan komma att förstärkas inom ramen för
den nya reformen eftersom den nyanlände kommer att medverka till att upprätta en etableringsplan.
Sfi uttrycker att delaktigheten i den nuvarande etableringen är liten, något som även kuratorn anser.
Det finns redan ett färdigt upplägg som individen sedan slussas in i. Södertälje kommun ifrågasätter
individens kapacitet att ha åsikter kring introduktionsprogrammet.
Detta är något som även Länsstyrelsen berör genom att ta upp frågan om hur individen borde vara
delaktig. Länsstyrelsen anser att individen enbart har möjlighet att påverka där det gynnar den minst.
De borde kunna påverka när insatserna ska sättas in och inte bara vilka insatser som ska sättas in.
Delaktighet är en självklar del i etableringsprocessen men kan fungera både som hälsofrämjande och
hälsostjälpande. Det är viktigt att kraven på individen ställs i relation till dess kapacitet.
Södertälje kommun anser att deras möjlighet till att skapa delaktighet varierar beroende på hur stora
flyktingströmmarna är.
Syn på en hälsofrämjande etablering
Flera av aktörerna kände sig obekväma med uttrycket hälsofrämjande och vad som ingår i begreppet.
Det var ett medvetet val att under intervjuerna inte närmare gå in på vår definition utan låta
aktörerna själva relatera fritt till begreppet.
SKL uttryckte en viss ambivalens till själva begreppet men menade samtidigt att en god hälsa
är grunden i en lyckad etablering.
Södertälje kommun betonar att en bra introduktion handlar om fler delar än hälsa och
nämner som exempel på åtgärder som ligger utanför hälsoarbetets område, såsom vikten av
att rusta individen med en stark självkänsla, skapa trygghet och gemenskap.
Migrationsverket ser en koppling mellan hälsofrämjande, god mental hälsa och delaktighet
samt en lyckad integration.
22
Arbetsförmedlingens tankar kring hälsofrämjande åtgärder inom etableringen kretsade kring
en mer individuell syn. Att ge individerna råd kring att vårda sin hälsa, att kunna navigera i
vårdsystemet och ge kostråd till individen.
Länsstyrelsen resonerar mycket kring hälsa och hälsofrämjande och var noga med att skilja
på begreppen hälsofrämjande och rehabiliterande. Det är viktigt att i etableringsprogrammet
aktivt arbeta för att friska individer skall undvika att hamna i sjukdom. Detta ska ske genom
anpassning till prestationsförmåga och hänsynstagande i etableringsplanen.
Kuratorn påpekade att fysisk aktivitet är viktigt och borde finnas med i etableringen.
Kuratorn uttryckte även att de finns en viss risk i att sätta för hög press på individer som mår
dåligt, att fokus måste ligga på att stärka individerna och öka deras eget ansvar.
Sfi deltagarna talar om ett brett spektrum av manifestationer av hälsa, frihet från oro, fysisk
aktivitet och att vårda sin kropp. Det som tas upp som allra viktigast för att uppnå en god
hälsa handlar om behovet av ett arbete samt kunskaper i det svenska språket. Språket ger i
förlängningen möjlighet till självständighet. Alla dessa exempel och uttalanden visar på att
det finns väldigt skilda åsikter kring vad begreppen hälsa och hälsofrämjande insatser
innebär och vad dessa omfattar. Detta kan dels handla om att hälsa och hälsofrämjande är
ett stort område som kan innefatta många olika delar och strategier, att det finns många
uppfattningar om vad som är viktigt och bör hamna i fokus gällande hälsofrämjandearbete.
Det kan även handla om att det saknas kunskap kring betydelsen av hälsa och hälsofrämjande
åtgärder för individernas möjlighet till en bra etablering. Nyanlända är en sårbar grupp som behöver
stöd. I folkhälsorapporten(2009) pekar man på att tre till fyra utrikesfödda har dålig självrapporterad
hälsa . Andra bidragande orsaker kan vara att närmare kunskap saknas kring hur sjukdomsbilden ser
ut för denna grupp, vilka risk- och friskfaktorer som finns. I Lindencrona 2005 diskuteras
skärningspunkten mellan integration och folkhälsa och där tas upp att en hälsofrämjande
introduktion måste inkludera ett fokus på individens omgivning och vad som kan göras för att stärka
individen och förbättra dennes förutsättningar att delta i samhället.
Länsstyrelsen såg även flera risker kring just hälsofrämjande arbete i den nya reformen, att vissa
tidigare viktiga ekonomiska incitament för hälsofrämjande åtgärder försvinner då kommunen inte
längre ansvarar för den huvudsakliga försörjningen. Det finns även en risk i exkluderingen av vissa
grupper från rätten till en etableringsplan på heltid. Hur ska det hälsofrämjande arbetet utformas
och vem ska ansvara för att det sker för dem som inte omfattas av den nya reformen?
6.1.5 Hur ser aktörerna och de nyanlända på landstingets roll i den nya reformen?
Landstinget finns inte med som angiven aktör i de officiella dokument som publicerats kring den nya
reformen. Enligt SKL och Länsstyrelsen kan förklaringen till detta hittas i reformens ursprungliga
utformning då det ansågs att landstinget inte behövde finnas med eftersom deras arbetsuppgifter
skulle förbli oförändrade. Detta har under arbetets gång inte visats sig vara helt sant, vilket togs upp
av informanterna. En grundläggande del i den nya reformen är att nedskrivning av etableringsplaner
baseras på intyg från landstinget. En annan orsak till varför landstinget inte finns med som aktör kan
vara att landstinget är en svårdefinierad och icke sammanhållen aktör. Länsstyrelsen nämner att
landstinget i den tidigare strukturen inte hade en särskild tydlig och välfungerande roll. SKL ser även
de att landstingets roll på något sätt är otydlig. Länsstyrelsen påpekar att allt inte kan lösas med
23
samma reform. Kanske behövs egna riktlinjer skapas för landstinget, eller ett utvecklande av
landstingets roll kan ingå i en vidareutveckling av den nya reformen.
De flesta informanter anser ändå att landstinget är en viktig aktör i mottagandet av nyanlända. Det
som ifrågasätts är deras uppgift, arbetsområde och hur det hälsofrämjande arbetet ska se ut. Några
av de viktigaste punkterna är följande:
Hälsosamtalen är ett återkommande samtalsämne som kuratorn, Carema vårdcentral,
Migrationsverket och Arbetsförmedlingen tar upp. Det råder dock delade åsikter om dessa,
hur de ska användas, samt hur viktiga de är. Det finns en medvetenhet kring att syftet med
hälsosamtalen får en lite felaktig tolkning hos målgruppen men inte särskilt många åsikter
kring hur deltagandet och informationen kring dessa skulle kunna förbättras.
Åsikterna skiljer sig åt mellan Länsstyrelsen och SKL om intygen från landstinget kommer att
ligga till grund för rehabiliteringsplaner för individen eller enbart tjäna som beslutsdokument
i myndighetens sammanhang. Hur intygen kommer att användas är en betydande punkt och
utgör en avgörande skillnad för hur möjligheten till hälsofrämjade arbete inom reformen kan
utformas.
Det finns även skilda åsikter kring hur tätt och integrerat det övriga etableringsarbetet
avseende samarbetet med landstinget bör utformas. Arbetsförmedlingen tar upp vikten av
ett samarbete i etableringen med hälso- och sjukvården, att se hela människan och att
landstingets medverkan är viktig. Dock ser Södertälje kommun introduktionsarbetet och
hälso- och sjukvårdens arbete mer som två skilda sfärer.
Sfi deltagare uppfattar den svenska hälso- och sjukvården som krånglig och svårbemästrad.
Ett återkommande problem som tas upp är långa köer och väntetider som uppfattas som
hinder till att söka och nå hälso- och sjukvården. Att så enhälliga svar har erhållits kanske till
största delen kan förklaras med att samtliga informanter vid sfi kommer från samma
ursprungsland. Dock förminskar inte detta på något vis problematiken kring kontakten med
hälso- och sjukvården. Vår reflektion är att det kanske är det svenska språket som till stor del
utgör ett hinder för kontakt. Frågorna kring bemötandet av vårdtagare som inte kan språket
ar en viktig fråga för hälso- och sjukvården. Området som behöver uppmärksamhet är inte
bara den direkta kontakten, vårdpersonalens bemötande av vårdsökande utan även
utformningen av hela systemet. Det initiala kontaktsökandet och navigeringen in i
vårdsystemet, hur kan detta göras tillgängligt för personer med bristande kunskaper i det
svenska språket?
6.2 Metoddiskussion
Den kvalitativa ansatsen som använts i denna rapport är en otymplig metod att använda för att
undersöka myndigeters olika ståndpunkter eftersom enskilda tjänstemäns tankar och åsikter inte kan
representera hela myndigheter. I studien blir det ändå nödvändigt att använda vad som sagts av
informanter för att kunna belysa området. Att göra en enkät undersökning för att undvika detta
problem kändes inte relevant eftersom det inte bidrar till att få en djupare bild av vad den nya
reformen innebär för förändringar för de olika aktörerna. Det hade varit att föredra att intervjua fler
24
tjänstemän vid varje myndighet för att få en mer nyanserad bild, detta var i denna studie dock inte
ett alternativ pga. den korta tid som givits för att genomföra uppgiften.
6.2.1Intervjuer
Vi är båda oerfarna inom intervjusituationer och har ingen tidigare erfarenhet av att arbeta med tolk.
Tolkarna är sedan tidigare bekanta med sfi deltagarna vilket kan ha bidragit till en viss trygghet för
informanterna. Detta är faktorer som kan ha påverkat intervjusituationer där användbart material
kanske misstolkats eller helt enkelt inte framkommit under intervjusituationen. Som tidigare nämnts
var samtliga informanter från sfi från samma ursprungsland eftersom tolk ansågs som en
nödvändighet. Det kanske hade varit ett bättre val att utföra intervjuerna med sfi deltagare som
redan gått igenom en introduktion. Detta skulle kunna göra det lättare för sfi deltagarna att
reflektera över behov och även försätta dem i en mindre utsatt situation.
Från tjänstemännens sida fanns vid enstaka tillfällen redan en etablerad relation eller åsikt kring
handledarens arbete, detta är något som skulle kunna påverkat vad som togs upp under
intervjusituationen. Det faktum att vi läser folkhälsovetenskap kan även ha bidragit till en förutfattad
bild av vad vi sökte under intervjusituationen. På grund av den knappa tiden uteblev en intervju med
Carema vårdcentral, denna intervju utfördes sedan genom råd från handledare per e-post.
6.2.2 Transkribering
Transkriberingen påverkar resultatet beroende på vad som hörs och uppfattas av den som
transkriberar. Som nämnts tidigare medverkade båda två vid samtliga intervjuer utförda med
tjänstemän, dock bar alltid en huvudansvaret för att leda intervjun. Vid de intervjuer som utfördes
med sfi deltagare deltog endast en av oss tillsammans med en tolk. Detta resulterade i totalt 6
intervjuer var. Var och en transkriberade de egna intervjuerna.
Transkriberingen påverkar resultatet, vad man hör och uppfattar. Vi har strävat efter att minimera
denna påverkan så mycket som möjligt. Vi har varit två vid intervju tillfällena (inte med sfideltagarna) dels för att kunna utvärdera varandra, förbättra vår intervjuteknik och dels validera
tolkning, resultat och transkribering.
6.2.3 Analys
Samtliga transkriberade intervjuer delades upp i teman och kategoriserades av oss båda, oberoende
av varandra på var sitt håll. Sedan diskuterades de utsatta kategorierna och jämfördes mot varandra.
En ny kategori som tillkom och inte fanns med som frågeställning från början var orosmoment i den
nya reformen. Detta är en kategori som kom till under arbetets gång då det var ett återkommande
tema under intervjuerna. Intervjuerna med Sfi deltagare har främst funnits med under arbetets gång
som referenspunkt och underlag för vår egna förståelse för de relativt teoretiska samtalen med
aktörerna om den nya reformen.
7. SLUTSATS
Ur ett folkhälsoperspektiv behövs det en ökad kunskap hos aktörerna i etableringen kring begreppet
hälsofrämjandearbete. Det behövs även incitament för, samt kunskap om hur hälsofrämjande arbete
kan integreras i etableringen för nyanlända. Nyanlända flyktingar är en utsatt och sårbar grupp därför
är det extra viktigt att ett hälsofrämjandeperspektiv beaktas i alla insatser.
25
Landstinget är en viktig aktör i flyktingmottagandet och i det hälsofrämjande arbetet för denna
grupp. De övriga aktörerna i den nya reformen behöver bygga upp rutiner kring kontaktytor och
samarbetsstrategier med landstinget och att dess roll inte stannar vid främst en kameral funktion.
Genom att ha samverkan kurser för de olika aktörerna där de vid olika tillfällen får träffa varandra,
berätta om det egna arbetet och ta upp olika svagheter eller önskemål kring verksamheten är ett bra
sätt att lägga en stabil grund för samarbete. Ett sådant exempel är kursen ”Flyktingrelaterad stress
och psykisk hälsa - lokal samverkan” i Södertälje under 2010. 7
”Community readyness model” är en modell som kan användas i syfte att främja samverkan mellan
olika aktörer eller inom den egna verksamheten. Modellen fungerar som ett pedagogiskt instrument
för att identifiera resurser, hinder och mäta villighet och beredskap hos en verksamhet att utveckla
förebyggande eller främjande insatser. Modellen består av nio olika steg som används för att
bedöma hur arbetet med en specifik insats fortskrider. När verksamheten kommit till steg sex och sju
tas de mesta av resursmedlen i bruk därför är det viktigt att individerna inom organisationen ligger i
fas. Detta är en utmärkt modell för att sätta in resurser där de verkligen kommer till nytta och är
därför ett bra sätt att hushålla med ekonomiska medel. Samtidigt ökar det organisationens
medvetenhet kring insatsen och skapar på så sätt gemenskap i arbetslaget. I det
folkhälsovetenskapliga arbetet är dessa olika modeller för implementering av projekt en viktig del.
7
En uppdragsutbildning på 7,5 hp från Stockholms läns landsting och Södertälje kommun vid Institutionen för
Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME), Karolinska Institutet under ledning av Docent Solvig Ekblad
med syfte att främja samverkan bland aktörer som involverade i flyktingmottagandet.
26
Sammanfattning
Migration innebär en omfattande omställning för individen som riskerar att i processen (tvingas)
genomgå en identitetsomvandling (ackulturation). Undersökningar i Folkhälsorapporten 2009 visar
en tre till fyra gånger sämre självrapporterad hälsa hos invandrare med utomeuropeiskt ursprung
jämfört med Sverige födda. Detta kan till stor del förklaras med låg social status och social utsatthet.
Invandringen till Sverige ökar, 76 997 personer fick uppehållstillstånd i Sverige under 2009 För många
har det tagit lång tid att etablera sig på arbetsmarknaden i Sverige. Den nya lagen (2010:197) om
etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare trädde i kraft den 1 december 2010. Syftet med
denna studie är att inom ramen av den nya lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa
nyanlända invandrare genomföra en explorativ studie kring vad lagen kan komma att innebära för de
nyanländas hälsosituation med hänsyn till delaktighet.
För att kunna få en djupare förståelse för förändringar som kan uppkomma i och med den nya lagen
valdes en kvalitativ ansats. Intervjuer med sfi deltagare och tjänstemän på Sveriges kommuner och
landsting, Södertälje kommun, Migrationsverket, Arbetsförmedlingen, Caremea vårdcentral, kurator
och Länsstyrelsen i Stockholm.
Tjänstemännen gav åsikter om delaktighet, hälsa, landstingets roll och uppgift inom reformen och
orosmoment i genomförandet och utformningen av den nya reformen. Sfi deltagarna bidrog med
åsikter och upplevelser av vården och önskemål om vården. Samtliga aktörer delar åsikten om att
delaktighet är en viktig del i etableringsprocessen. Däremot varierade åsikterna kring vad delaktighet
är och hur den kan tillämpas. Även syn på vad hälsa och hälsofrämjande insatser är och innebär
varierade stort bland aktörerna. Många olika åsikter lyftes fram om den nya reformen, problematik
och osäkerheter kring den togs upp. Överlag välkomnas reformen dock av samtliga aktörer och den
anses även bidra till en nödvändig förändring.
27
Referenslista
Artiklar
Eriksson Sjöö, T., Ekblad, S (2010). Hälsoskola för nyanlända flyktingar (s.33-52) I: J. Malmsten (red)
Migrationens utmaningar inom hälsa, omsorg och vård. Malmö stad: FoU-rapport 2010:2
Hollander, A-C, Bruce, D., Burström, B., Ekblad, S.(2010). Gender related mental health differences
between refugees and non refugee immigrants: a cross sectional register based study.(Submitted)
Kirmayer L.J, Narashia L,Munoz M, Rashid M, Ryder A.G, Guzder J. Pottie K. ( 2010)Common mental
health problems in immigrants and refugges: general approach in primary care. CMAJ DOI:10. 1503
Samarasinghe K, Fridlund B, Arvidsson B (2010). Primary healthcare nurses promotion of Involuntary
migrant families health. International Nursing review
Avhandlingar, Rapporter och böcker
Antonovsky, A. (1987) Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay well.
San Francisco:Jossey-Bass.
Arbetsförmedlingen (2010).Ny lag om etableringsinsatser: version 2 Juli 2010.( Diarienummer: Af2010/075951)
Lindencrona F (2008). Strategies for a health promoting Introduction for newly-arrived refurgees and
other immigrants. Karolinska Institutet. Universitetsservice AB. (ISBN: 978-91-7409-219-6)
Lindencrona F, Ekblad S, Johansson Blight K (2005) Rapport integration 2005: integration och
folkhälsa- en kunskapsöversikt. (ISSN 1652-1662 Integrationsverket)
Migrationsverket (2010). Migration 2010-2011.(2010:2 Migrationsverket)
Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport-2009. (Artikelnummer2009-126-71. Västerås:Edita)
Internet baserad information
FHI (2010). http://www.fhi.se/Vart-uppdrag/Andra-uppdrag/Delaktighet-och-halsa/. Hämtat 201012-09
Melchert.R(2010). Sammanfattning av etableringsreformen. SKL Hemsida
http://www.skl.se/web/Etablering_for_nyanlanda_1.aspx. Hämtad 2010-12-09
WHO (2010).http://www.who.int/topics/health_promotion/en/.hämtat 2010-12-08.
28
Innehållsförteckning
1. INTRODUKTION ................................................................................................................................... 1
2. BAKGRUND .......................................................................................................................................... 2
2.1 Migration och hälsa ....................................................................................................................... 2
2.2 Sverige och invandring .................................................................................................................. 3
2.3 Den nya lagen(2010:197) om etableringsinsatser till vissa nyanlända flyktingar ......................... 4
3. SYFTE ............................................................................................................................................... 4
3.1 Frågeställning ................................................................................................................................ 4
3.2 Definitioner.................................................................................................................................... 5
4. METOD OCH MATERIAL ....................................................................................................................... 5
4.1 Kvalitativ ansats ............................................................................................................................. 5
4.2 Urval .............................................................................................................................................. 5
4.3 Genomförande .............................................................................................................................. 6
4.4 Litteratur........................................................................................................................................ 6
4.5 Sökningar ....................................................................................................................................... 6
4.6 Analysmetod.................................................................................................................................. 6
4.7 Etiska aspekter .............................................................................................................................. 7
5. RESULTAT............................................................................................................................................. 7
5.1 Hur ser de olika aktörerna inom reformen på sin egen och de övrigas roller och uppgifter? ...... 7
5.1.1 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ............................................................................... 7
5.1.2 Migrationsverket .................................................................................................................... 7
5.1.3 Södertälje kommun ................................................................................................................ 8
5.1.4 Länsstyrelsen i Stockholms län ............................................................................................... 8
5.1.5 Arbetsförmedlingen ............................................................................................................... 9
5.2. Hur arbetar företrädare för flyktingmottagandet hälsofrämjande, främst i avseende på
delaktighet, inom ramen för den nya reformen ................................................................................. 9
5.2.1 Syn på delaktighet .................................................................................................................. 9
5.2.2 Betydelsen av delaktighet ...................................................................................................... 9
29
5.2.3 Delaktighet inom ramen för den nya reformen ................................................................... 10
5.2.4 Hur delaktighet borde finnas med inom ramen för den nya reformen ............................... 11
5.2.5 Syn på hälsa och vad som behövs för att god hälsa ska uppnås .......................................... 11
5.2.6 En hälsofrämjande etablering .............................................................................................. 12
5.2.7 Uppfattningar om hälsosamtal med provtagning ................................................................ 13
5.3 Hur ser aktörerna på landstingets roll i den nya reformen? ....................................................... 14
5.3.1 Landstinget som aktör i den nya reformen .......................................................................... 14
5.3.2 Landstingets roll i den nya reformen ................................................................................... 14
5.3.4 Samarbete med Landstinget ................................................................................................ 15
5.4 Vad har de nyanlända för önskemål och behov i etableringen? ................................................. 16
5.4.1 Nyanländas och flyktingars plats i hälso- och sjukvården .................................................... 16
5.4.2 Åsikter och upplevelser av hälso- och sjukvården ............................................................... 16
5.4.3Önskemål om hälso- och sjukvården.................................................................................... 17
5.5 Orosmoment ............................................................................................................................... 17
5.5.1 I genomförandet av etableringsreformen ............................................................................ 17
5.5.2 I reformens utformning ........................................................................................................ 18
6. DISKUSSION ....................................................................................................................................... 21
6.1 Resultat diskussion ...................................................................................................................... 21
6.1.1Hur ser de olika aktörerna inom reformen på sin egen och de övrigas roller och uppgifter?
....................................................................................................................................................... 21
6.1.2 Hur arbetar företrädare för flyktingmottagandet hälsofrämjande, främst i avseende på
delaktighet, inom ramen för den nya reformen?.......................................................................... 21
6.1.5 Hur ser aktörerna och de nyanlända på landstingets roll i den nya reformen? .................. 23
6.2 Metoddiskussion ......................................................................................................................... 24
6.2.1Intervjuer ............................................................................................................................... 25
6.2.2 Transkribering....................................................................................................................... 25
6.2.3 Analys ................................................................................................................................... 25
7. SLUTSATS ........................................................................................................................................... 25
30
Referenslista .......................................................................................................................................... 28
Bilaga 1 Introduktionsbrev
Bilaga 2 Intervjumall tjänstemän
Bilaga 3 Intervjumall sfi deltagare
31
