Adjuvant terapi

2014-03-05
Pancreascancer
-onkologisk behandling
140307
Margareta Heby
Skånes onkologiska klinik
Tumörer i pancreas








Duktal pancreascancer > 90%
Distal choledochuscancer
Periampullär cancer
Duodenal cancer
Lymfom
Sarkom/GIST
Neuroendokrin cancer
Mm mm mm
Fr o m nu är det duktal pancreascancer vi talar om!
Pancreascancer
 Ca
900-1000 nya fall per år i Sverige
15-20% opereras
 Endast

80-90% recidiverar inom 5 år
 Femårs-överlevnaden
är mindre än 5 %
Cancer i siffror 2009 (Socialstyrelsen, Cancerfonden)
1
2014-03-05
Cancer i siffror 2009 (Socialstyrelsen, Cancerfonden)
Prognos
Talbäck et al, Acta Oncol 2003:7,637-
Pancreascancer
 20%
Resektabel
mOS ca 2 år
 40%
Lokalt avancerad
mOS ca 1 år
 40%
Generaliserad
mOS ca ½ år
2
2014-03-05
Utredning


CT
Biopsi

CA 19-9




Tumor is the rumor, tissue is the issue!
Förhöjt hos ca 90%
Kan vara förhöjt vid andra maligniteter och även vid
gallstas
MDT

Röntgenläkare, patolog, kirurg, onkolog
Behandlingsintention
 Kurativ

Målet är bot
 Palliativ

Målet är livskvalitet och förlängd överlevnad
Pancreascancer
Resektabel
Kirurgi
Adjuvant kemoterapi
Lokalt avancerad
Kemoterapi
Generaliserad
BSC
Kemoterapi
Radioterapi
3
2014-03-05
Neoadjuvant kemoterapi
 Neoadjuvant
terapi innebär onkologisk
behandling före operation för patienter
med resektabla pankreastumörer i syfte att
nedbringa frekvensen recidiv och förbättra
överlevnaden. Strategin är hittills inte
utvärderad i kontrollerade studier. Den
används rutinmässigt vid ett fåtal centra i
världen, exempelvis MD Anderson Cancer
Center i USA, men rekommenderas inte
utanför kliniska studier i Sverige p.g.a.
otillräckligt dokumenterad effekt.
Adjuvant kemoterapi

Adjuvant terapi, dvs. onkologisk behandling efter
radikal operation av primärt resektabla tumörer

Mycket hög recidivrisk även vid radikal kirurgi


80-90% har fått återfall inom 5 år.
6 mån Gemzar (eller 5-FU/LV) (Antimetaboliter)


medianöverlevnad ökar från ca 1,5 till 2 år
5-årsöverlevnad ökar från ca 10 till 20%
Adjuvant kemoterapi
5FU
4
2014-03-05
Adjuvant kemoterapi
5FU och Gemcitabin lika effektivt
Borderline resektabel

FOLFIRINOX i downstaging
syfte 2-3 månader
 Om ej progress försök till
operation
Lokalt avancerad
pancreascancer


Kemoterapi i 3-4 mån (Gemzar alt FOLFIRINOX)
om ej progress överväg konsoliderande
strålbehandling 30-36 Gy eller IRE
I första hand för långtidspalliation/konsolidering
Men om regress förnyad resektabilitetsbedömning
Poängen med kemo först är att selektera fram en
gynnsam grupp

Biverkningar RT: Illamående/kräkningar, buksmärtor,
trötthet, diarré, leverpåverkan, njurpåverkan
5
2014-03-05
Lokalt avancerad
pancreascancer
IRE (Irreversibel elektroporering)
• Tumörens cellmembran destrueras
av elektriskt fält
• Max 3-4 cm stor tumör
• Fördel: Mindre risk för skada på
omgivande organ
Strålbehandling - dosfördelning
Palliativ kemoterapi

Första linjens behandling:



Gemzar eller GemCap (om gott AT) eller
FOLFIRINOX (om mycket gott AT)
Gemzar är standard sedan slutet av 90-talet
• 10% RR, 25% clinical benefit
FOLFIRINOX vs Gemzar
• ACCORD 11-studien, n=342, mOS 11,1 vs 6,8 mån, RR 31
vs 9%
J Clin Oncol 2010; 28:303s
6
2014-03-05
Gemzar

Biverkningar är i regel få

Influensaliknande symtom första dygnet, trötthet,
benmärgspåverkan, vätskeretention
GemCap

Tillägget med Xeloda (capecitabin) ger biverkningar i form av:


Diarréer
Hand-fot-syndrom
FOLFIRINOX
Toxisk behandling!
Neutropeni, neurotoxocitet, illamående, trötthet, diarré, håravfall mm
7
2014-03-05
Palliativ kemoterapi
 Andra


linjens behandling:
FLOX (om gott AT)
Ett flertal av de nyare läkemedlen, s.k.
targeted therapies, är redan utvärderade vid
pankreastumörer utan påvisad nytta för denna
sjukdomstyp, som t.ex. TKI, EGFR- och
VEGFR-hämmare.
Best supportive care
 Är
ibland den bästa palliativa
behandlingen sett till patientens
livskvalitet!
 Smärtbehandling
 Lokal strålbehandling kan rekommenderas
vid t.ex. smärtande skelettmetastaser eller
hotande tumörgenombrott
 Anslutning till ASIH
Nyckelfrågor
 Är
diagnosen rätt?
är intentionen?
 Vad är optimal behandling?
 Vilken
8
2014-03-05
Patientfall
 Man
född på 40-talet
 Tidigare frisk, inga mediciner
 Under sommaren diffusa buksmärtor,
tillkomst av diarré efter födointag
 Ikterus, söker VC, utreds med CT buk som
visar ca 4 cm stor tumör i caput
pancreatis, tangerar v mes sup
 Utvecklar
kraftig ikterus, inlagd kirurgen
 Bilirubin drygt 300, CA 19-9 drygt 1100
 Höggradigt hinder i distala choledochus
 Avlastad med plastendoprotes via ERCP
 HPB-konferens: Pga engagemang av v
mes sup inoperabel, inga metastaser
 Rekommendation: Preoperativ cytostatika
för försök till downstaging
 Onkologen:
Gott AT, beslut om
FOLFIRINOX 90 % dos med Zarzio
 CA 19-9 ca 200 vid start
 Totalt 6 cykler, sista utan Oxaliplatin pga
HNS
 CT: Tumörkrympning till ca 25 mm och
mindre kärlengagemang
 HPB konferens: Försök till Whipple
9
2014-03-05
 Vid
exploration finner man tumöröverväxt
långt ned på v mes sup, således lokalt
iresektabel
 Palliativ situation, åter onkologen
 Gemzar (ej mer FOLFIRINOX pga
nervbiverkningar), pat vill ej ha för tuff
behandling, vill ha god livskvalitet
10