Översiktsartikel
Onkologisk behandling av övre GI-maligniteter
Det stora flertalet sjukhus i Sverige har numera multidiciplinära team där
patienter med olika maligniteter diskuteras pre- och postoperativt. Det
förutsätter ett nära samarbete mellan olika specialiteter, där onkologin är
en av hörnstenarna. En av Västsveriges mer erfarna onkologer, Jan-Henry
Svensson, ger här onkologens syn på terapiutvecklingen för maligniteter i
övre gastrointestinalkanalen.
N
är jag började min bana som
onkolog i Borås 1980 var
det huvudsakligen två grupper av patienter som fick cytostatikabehandling. Det var maligna lymfom
där behandlingen hos en del var
kurativ och en del palliativ. Det var
en behandling som gav slående resultat med i vissa fall fullständig tumörremission efter en första kur och det
gav därmed stora förhoppningar att
man skulle kunna nå lika bra resultat
vid andra tumörsjukdomar.
Den andra stora gruppen patienter som fick cytostatika var de med
metastaserande bröstcancer, och en
del av våra patienter med bröstcancer
fick också adjuvant cytostatika inom
ramen för studier. Sett så här efteråt
var de medel vi hade till förfogande
jämförelsevis få och de biverkningar
de åstadkom hade vi då svårt att kontrollera.
Under 1990-talet tillkom en stor
patientgrupp, kolorektal cancer, som
nu till volymen är jämbördig med
bröstcancer. Någon enstaka patient
med kolorektal cancer fick på 1980talet drickampuller med Fluorouracil
eller intravenös behandling med Fluorouracil, som hade kommit redan i
82
slutet av 1950-talet. Den utveckling
som sedan skett när det gäller behandlingen av kolorektal cancer har varit
anmärkningsvärd och det har känts
mycket positivt att ha fått delta i
den. Dels att vi fått allt fler effektiva
medel, dels flera indikationsområden
med såväl neoadjuvant, adjuvant och
palliativ behandling.
Jag upplever att den utveckling
som skett med kolorektal cancer och
dessförinnan bröstcancer nu under de
senaste åren håller på att inträda för
flera av tumörgrupperna inom övre
GI. Vi börjar få möjlighet att palliera
och ge livsförlängande behandling
vid avancerad sjukdom och kan även
se resultat vid pre- och postoperativ
adjuvant behandling.
Ventrikel/cardia cancer
Inledningsvis måste nämnas att
patientklientelet förändrats från tidigare främst rökande och ofta alkoholbrukande äldre män till numera en
avsevärd andel medelålders patienter,
inte minst av kvinnligt kön, ibland
med ansvar för barn i tidig ålder.
Detta innebär att vi nu har patienter
som har större förutsättningar att tolerera den onkologiska behandlingen.
En annan faktor som är på väg att
förändras är uppläggningen av kirurgin med de diskussioner om utökad
lymfkörtelutrymning som pågår.
Palliativ behandling
I begynnelsen var det Fluorouracil
som användes, precis som vid kolorektal cancer. I en medicinsk kommentar i Läkartidiningen från 1983,
med Carl Magnus Rudenstam och
LO Hafström som författare, anges
ventrikelcancern vara den tumör i
magtarmkanalen som är mest känslig för cytostatika. Den regim som vi
hade som standard på 1990 talet var
en kombination av Etoposid, Leucovorin och 5-FU, benämnd ELF,
och gavs under tre dagar var tredje
vecka. Den gav ofta regress av tumörsymtomen, men tyvärr kortvarigt,
och till priset av kraftig sänkning av
antalet vita blodkroppar samt illamående. Sett till respons på behandling
vid avancerad sjukdom kan man säga
att ventrikelcancer är lika känslig för
cytostatika som kolorektal cancer
men effekten varar endast hälften så
länge, med en överlevnad på cirka tio
månader mot 20 månader eller mer
vid kolorektal cancer.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 2 • 2009
Översiktsartikel
De medel vi nu använder vid palliativ
behandling är främst 5-FU (hänger
med fortfarande), Xeloda, Oxaliplatin, Irinotecan och i viss mån Taxotere. Genom att vi nu har flera medel
att spela med har vi ett spektrum av
olika behandlingsregimer beroende
på vad patienten kan förväntas tolerera och sjukdomens utbredning. På
biverkningssidan har vi nu möjlighet att minimera problem med illamående Få av medlen ger håravfall
och vi har lärt oss bättre att anpassa
doseringen för att undvika grav neutropeni.
Adjuvant behandling
Jag inkluderade patienter i en adjuvantstudie redan på 80-talet. Emellertid har adjuvant behandling av ventrikelcancer länge varit en besvikelse. I
västvärlden har man endast sett marginell vinst av postoperativ adjuvant
cytostatika enligt bröstcancermodellen, detta i motsats till Japan och
övriga Ostasien där man sett en klar
skillnad till cytostatikabehandlingens
fördel. Dock har två studier kommit
de senaste fem åren som gett upphov
till förnyade förhoppningar. Den ena
är en engelsk studie från David Cunningham och medarbetare som visat
att man förlänger överlevnaden med
tre kurer cytostatika före operation
och lika många efter, sk perioperativ
adjuvant behandling. Den andra är
amerikansk från Macdonald där man
påvisat värdet av cytostatika kombinerad med strålbehandling mot
tumörområde och regionala lymfkörtelstationer postoperativt. Båda uppläggen är krävande för patienten och
det får inte föreligga andra komplicerande åkommor. En kombination av
dessa behandlingar prövas nu inom
större delen av vårt land inom ramen
för den så kallade CRITICS-studien
där man ger cytostatika enl Cunninghams studie och jämför tillägg eller ej
av postoperativ strålbehandling.
Pancreascancer
Palliativ behandling
Denna patientgrupp var länge helt
utan onkologisk behandling. Någon
enstaka fick palliativ strålbehandling
mot skelettmetastaser. Gemzar kom
1993 och sedan dess har vi i utvalda
fall haft viss möjlighet till palliation
och förlängd överlevnad. Min första
patient som fick Gemzar levde i 18
månader efter diagnos och det gjorde
ju naturligtvis att jag var beredd att
pröva denna utmärkta behandling
även fortsättningsvis även om det
förvisso inte alls gick lika bra överlag
sedan. Den ursprungliga studien av
Burris visar inte mycket bättre resultat i jämförelse med en undermålig
5-FU behandling, skillnaden var
dock en klar minskning av tumörsymtomen. Dock har erfarenheten
genom åren visat det palliativa värdet
med Gemzar som har kommit att bli
standard. I den andra vågskålen är
ju biverkningarna av behandlingen.
De är begränsade vilket gör att man
kan vara relativt frikostig med att
sätta in terapi. Flera andra medel kan
anses likvärdiga med Gemzar men
har en mera uttalad biverkningsbild.
Man har länge försökt komma vidare
med olika medel i kombination med
Gemzar för att få bättre resultat.
Generellt sett har vi ingen kombination som är bättre än Gemzar ensamt
men om man väljer ut patienter med
gott allmäntillstånd har tillägg med
Xeloda visat en förlängd överlevnad.
Även tillägg med tyrosinkinashämmaren Tarceva (Erlotinib) ger en marginellt förlängd överlevnad vid metastaserad sjukdom men i allmänhet har
Preoperative
chemotherapy
3x ECC q 3 weeks
D1+ surgery
3x ECC q 3 weeks
Preoperative
chemotherapy
3x ECC q 3 weeks
D1+ surgery
Chemoradiotherapy
45 Gy/25 fx
+ capecitabine
+ cisplatin
R
2 weeks
Uppläggning av CRITICS-studien.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 2 • 2009
3–6 weeks
Within 4–12 weeks
man bedömt vinsten vara för liten,
vägt mot den kostnad ekonomiskt
och biverkningsmässigt som detta
tillägg innebär. Vid svikt på Gemzar
har man även sett en vinst med att
gå vidare med Oxaliplatin i kombination med Fluorouracil eller Xeloda
för de patienter som fortfarande har
ett tillfredsställande allmäntillstånd.
Det finns också en grupp som fått
Gemzar adjuvant och vid recidiv är
dessa också aktuella för denna andra
linjens behandling.
Pancreascancer är dock fortfarande en sjukdom där man har så gott
som lika högt antal döda i sjukdomen
som diagnosticerade fall. En viktig
faktor i omhändertagandet är att
”rätt” patient blir opererad. Framsteg
har gjorts här genom att man bättre
kan definiera vilka som är operabla
främst tack vare utvecklingen av de
radiologiska undersökningarna. När
det gäller den stora andelen inoperabla patienter har man sett en klar
skillnad i om det rör sig om endast
lokalt avancerad sjukdom eller metastasering, som främst drabbar lever. I
det förra fallet kan man nå förlängd
överlevnad med tillägg av strålbehandling mot den lokalt avancerade
tumören förutsatt att man dessförinnan fått en stabilisering av sjukdomen med tre–sex månaders cytostatikabeh, oftast då Gemzar med eller
utan kombination.
Adjuvant behandling
Adjuvant behandling av pancreascancer har slagit igenom de senaste åren
efter att resultaten från främst de sk
ESPAC-studierna kommit. Man ser
där en klar vinst med behandling
postoperativt med en 5-FU baserad
behandling jämfört med ingen alls.
Det var en fyraarmad studie där man
även hade med strålbehandling som
en del . Emellertid visade det sig att
strålbehandling post op tvärtom hade
en negativ effekt vilket skapade en
hel del kritik främst från amerikanskt
håll där man på många centra hade
strålbehandling som standard i sin
adjuvanta behandling. Senare har
även en tysk studie visat att Gemzar
har minst lika bra effekt adjuvant som
5-FU så i regel är det Gemzar vi ger
adjuvant. En ny upplaga av ESPACstudien är på gång där man jämför
tillägg med Xeloda till Gemzar med
enbart Gemzar adjuvant.
83
Översiktsartikel
ning på grund av
biverkningar och
begränsade resultat.
Gallblåse-/gallgångscancer
Tumörer i denna region är ofta förhållandevis små när de upptäcks beroende
på att de många gånger ger symtom
i form av icterus. Trots detta är det
sällan man kan nå kuration. Tumören
är oftast snabbväxande och ger tidigt
metastaser till lever och kringliggande
lymfkörtlar.
Cytostatikabehandling ansågs länge lönlöst även sedan
vi börjat behandla pancreascancer.
Detta är ju dessutom en relativt liten
sjukdomsgrupp och de studier som
finns är få och med litet antal patienter inkluderade. Jag och många med
mig uppfattade dock att man borde
kunna behandla denna typ av tumör
med samma medel som pancreascancer. Även här minns jag den första
patienten med gallvägscancer som
fick Gemzar. Det var en kvinna som
hade uttalade allmänsymtom, främst
feber, av sin tumörsjukdom. Efter
några enstaka kurer försvann febern
och patienten mådde bra. Dock var
vinsten begränsad, symtomen återkom på nytt efter ca ett halvår. De
medel som är aktuella här utöver
Gemzar är främst Xeloda, 5-FU och
Oxaliplatin. Ett problem med utvärderingen är att det är svårt att följa
tumörresponsen på CT eftersom det
rör sig om så pass små förändringar
med diffus utbredning. Tumörmarkörer kan då vara av värde att följa,
främst är det CA 19-9 som brukar ge
utslag. Det bör betonas att det vetenskapliga underlaget för att ge behandling är svagt och det kan ej betraktas som standard att ge behandling.
Strålbehandling har även använts här
med tanke på den begränsade utbredningen, främst adjuvant postoperativt, men endast i begränsad omfatt84
Primär levercancer
Här är en av de
numera få tumörsjukdomar
där
vi tills nyligen
betraktade
det
som helt uteslutet att ge någon
medicinsk onkologisk behandling. De cytostatika vi haft till buds
har visat sig i princip helt verkningslösa. Interferon har även provats med
mycket begränsad effekt. En vanlig
metastaslokal är skelettet och där kan
onkologen komma in för att ge palliativ strålbehandling mot skelettsmärtor. För två år sedan kom emellertid
resultat från en studie med kinashämmaren Nexavar (sorafenib) där man
såg en signifikant överlevnadsvinst.
Denna behandling håller på att införlivas i vår behandlingsarsenal, dock
hittills endast i utvalda fall eftersom
även denna sjukdom drabbar många
äldre män med alkoholbruk. Behandlingen är också behäftad med en del
biverkningar som avviker från de en
onkolog är van att se. Det är dessutom en ekonomisk fråga, även om
det rör sig om ett förhållandevis litet
patientantal.
Onkologiska avvägningar
Gemensamt för patienter med övre
gastrointestinal cancer är att avancerad sjukdom ofta ger uttalade symtom
snabbt och tidigt i förloppet. Det
krävs därför erfarenhet och omdöme
när man lägger upp palliativ onkologisk behandling för dessa patienter.
Det gäller avgörande om behandling
överhuvudtaget skall ges, hur ”tung”
behandling som är lämplig och inte
minst när behandlingen skall avslutas.
Därmed inte sagt att man drar ut på
behandling för långt fram i förloppet,
det kan likaväl vara så att en behandling avslutas för tidigt, när den fortfarande har förutsättningar att vara
av värde palliativt. Det är alltför lätt
att tolka symtom hos patienten som
biverkningar av kemoterapin när det
i själva verket är av grundsjukdomen.
Med anledning av det som nämnts
ovan om den uttalade symtomatologin bör även ett palliativt team, eller
motsvarade, kopplas in tidigt, egentligen i samband med initiering av
behandlingen.
I mitt arbete är jag verksam som
onkolog på fyra olika kirurgiska klinker i Västsverige och jag upplever
stort värde av det nära samarbetet
med kirurgerna samt att patienten
är hemmahörande på en och samma
klinik under hela behandlingsförloppet. Även det faktum att man kan
sköta dessa behandlingar på cytostatikamottagningarna på läns – och länsdelssjukhusen gör att patienten får
vård och behandling så nära hemmet
som möjligt.
Framtiden
Ser man framåt är ju det faktum att
vi kommer att bli allt bättre på att
behandla dessa åkommor en självklarhet mot bakgrund av den utveckling som hittills skett. Vi kommer att
få allt fler medel som är mera specifikt
riktade mot tumörens mekanismer
för överlevnad och tillväxt. I och med
detta kommer det också att utvecklas
alltfler situationer där man kombinerar olika behandlingsmodaliteter.
Genom att man får bättre kontroll
över tumörspridning kommer kirurgins roll snarast att öka i betydelse för
att avlägsna de större tumörer som
kvarstår efter att de mindre och de
mikroskopiska metastaserna oskadlig­
gjorts.
Jan-Henry Svensson
Onkologmottagningarna
Varberg, Alingsås, Skövde och Lidköping
[email protected]
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 2 • 2009
