Doknr. i Barium Kategori Infektion RUTIN Giltigt fr.o.m. 2017-06-12 Version Hepatit B – Handläggning av patienter på Infektion Utfärdad av: Rune Wejstål, överläkare; Anders Eilard, överläkare Godkänd av: Lars-Magnus Andersson, verksamhetschef, överläkare Revisionsansvarig: Rune Wejstål, överläkare Denna rutin gäller för Infektion Ansvar Rune Wejstål, överläkare Arbetsbeskrivning Patienter som remitteras till Infektion Patienter med positivt HBsAg kallas för sjuksköterskebesök på Infektionsmottagningen. Skicka med ”Frågeformulär för hepatit B-bärare” i kallelsen. Om patienten uteblir vid första kallelsen skickas ytterligare en kallelse. Vid fortsatt uteblivande återsänds remissen (med standardtext), till exempel: ”Patienten har uteblivit trots två kallelser och härmed återsänds remissen. Du måste själv ombesörja information till patienten och anmälan enligt smittskyddslagen”. Informationsblad om hepatit B medsändes och kan lämnas till patienten. Patienter som kallas till Infektionsmottagningen för undersökning genomgår följande: 1. Sjuksköterskebesök för: provtagning enligt rutin (”nybesök hepatit B”, se Hepatitprovtagning) frågeformulär kontrolleras och kompletteras vid behov av provtagande sjuksköterska informationsblad med förhållningsregler för hepatit B ges till patienten Fibroscanundersökning görs vid besöket eller bokas av sjuksköterska patienten bokas till läkarbesök 2. Läkarbesök för att: komplettera anamnes och tidigare sjukhistoria ge kompletterande information till patienten (prognos, livsstilsfaktorer, smittskyddslagen) försöka klargöra smittväg och datera infektionen värdera missbruk (alkohol, droger), aktuell alkoholöverkonsumtion bedöma status (inklusive leverstigmata) bedöma sjukdomsfas av hepatit B-infektionen. Se nedan. bedöma patientens fibrosstadium. Beställ Fibroscanundersökning om detta inte är genomfört redan. barn i 13-14 årsåldern skall informeras tydligt om riskerna för sexuell smitta och hur man skyddar framtida partner. www.sahlgrenska.se 1 (av 5) Doknr. i Barium Version RUTIN Hepatit B – Handläggning av patienter på Infektion 3. Kontaktspårning med provtagning för HBsAg, anti-HBc och anti-HBs av sexualpartner samt barn till smittade mödrar (om det inte redan gjorts vid patientens första provtagningsbesök). Sexualpartner och familjemedlemmar erbjuds kostnadsfri hepatit B-vaccination (faktureras SME). Vid akut hepatit B skall smittspårning göras. Detta kan delegeras till kurator. 4. Gör smittskyddsanmälan enligt SML. 5. Rekommendera vaccination mot hepatit A (om inte immun). 6. Fortsatt utredning och klassificering: EASL (The European Association for the Study of the Liver) har i sina senaste riktlinjer (2017) introducerat en ny nomenklatur för sjukdomens olika stadier. I detta dokument används genomgående den gamla nomenklaturen. Ny nomenklatur Gammal nomenklatur HBeAg-positive chronic infection Toleransfas HBeAg-positive chronic hepatitis HBeAg-positiv immunaktivering HBeAg-negative chronic hepatitis HBeAg-negativ immunaktivering HBeAg-negative chronic infection Övervakningsfas HBsAg-negative phase Resolutionsfas Försök att klassificera vilken fas av sjukdomen patienten sannolikt befinner sig i. Vid nybesök kontrolleras blodprover igen efter 6 månader (B1-rutin + HBV-DNA) för att få en säkrare bedömning. Beställ Fibroscanundersökning om den inte är gjord inför nybesöket (se nedan). Toleransfas: HBeAg positivt, yngre patient, normala levervärden, högt HBVDNA (> 7 log IU/mL) HBeAg-positiv immunaktivering: HBeAg positivt, förhöjt ALAT, medelhögthögt HBV-DNA (ca 5-8 log IU/mL) HBeAg-negativ immunaktivering: HBeAg negativt, förhöjt ALAT, lågtmedelhögt-högt HBV-DNA (ca 4-8 log IU/mL) Övervakningsfas: HBeAg negativt, upprepat normala ALAT, ganska lågt HBVDNA (<4.3 log IU/mL = < 20 000 IU/ml) o Patienter med HBV-DNA < 3,3 log IU/ml (< 2 000 IU/ml) och HBsAg < 1000 IU/ml upprepat, har mycket låg risk för reaktivering efter mer än 3 års uppföljning. Resolutionsfas: HBsAg negativt och normalt ALAT. Patienten har sannolikt ”ockult hepatit B” (anti-HBs negativt eller positivt, HBV-DNA negativt eller mycket lågt i serum). OBS! Många patienter kan inte säkert klassificeras till en grupp och det skall påverka uppföljningsintervallet. För att kunna avgöra om patienten är i övervakningsfas krävs ofta levervärden under en period över flera år, särskilt gäller detta för patienter med www.sahlgrenska.se Sida 2 (av 5) Doknr. i Barium Version RUTIN Hepatit B – Handläggning av patienter på Infektion HBV-DNA i området 2 000 – 20 000 IU/ml (3,3 – 4,3 log IU/ml). Patientens sjukdomsfas skall omvärderas efter varje ny provtagning. För provtagning, se rutin ”Hepatitprovtagning”. Vid förhöjda ALAT och låg sannolikhet för hepatit B som orsak måste man värdera/utreda: steatos (NAFLD/NASH), läkemedelsbiverkan, kosttillskott/örtpreparat, alkoholkonsumtion, hemokromatos, Wilsons sjukdom, autoimmun hepatit m.m. Leverbiopsi blir ofta aktuell. 7. Uppföljning: Toleransfas: Provtagning hepatit-B1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar, förutom barn < 12 år där det räcker 1 gång/år. HBV-DNA och HBeAg vartannat år. Läkarbesök vartannat år. HBeAg-positiv immunaktivering: Provtagning hepatit-B1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar. HBV-DNA, HBeAg, anti-HBe 1 gång/år. Vid utdragen immunaktivering (>1-2 år) ska behandling övervägas och Fibroscanundersökning upprepas varje år. Läkarbesök vid >1 års immunaktivering. HBeAg-negativ immunaktivering: Provtagning hepatit-B1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar.HBV-DNA 1 gång/år. Vid utdragen immunaktivering (>1-2 år) ska behandling övervägas och Fibroscanundersökning upprepas varje år. Läkarbesök vid >1 års immunaktivering. Övervakningsfas: Provtagning hepatit-B1 rutin initialt 1 gång/år med efterföljande brevsvar. Provtagningen kan glesas ut vid långvarigt normala ALAT.Omväxlande HBVDNA vartannat år och kvantitativt HBsAg vartannat år. Ordinerande läkare ansvarar för rätt beställning till nästkommande gång. Läkarbesök vid behov. Hos patienter med upprepade HBV-DNA < 3,3 log IU/ml (2 000 IU/ml) och HBsAg < 1000 IU/ml kan provtagningen glesas ut till vart tredje år. I så fall tas HBV-DNA och kvantitativt HBsAg vid varje tillfälle. www.sahlgrenska.se Sida 3 (av 5) Doknr. i Barium Version RUTIN Hepatit B – Handläggning av patienter på Infektion Resolutionsfas: Provtagning HBsAg och anti-HBs 1 gång/år med efterföljande brevsvar. Patienten behöver inte följa förhållningsreglerna längre när HBsAg är negativt. Uppföljningen avslutas när anti-HBs blivit positivt och HBV-DNA negativt. Levercirros: Om patienten inte redan står på behandling, anmäl till hepatitrond! Provtagning hepatit-B2 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar. Ultraljud 2 gånger/år för HCC-screening (hepatocellulär cancer). Anmäl patienten för automatisk uppföljning – se rutin HCC-surveillance vid kronisk hepatit Gastroskopi för bedömning av esofagusvaricer. Upprepas därefter i enlighet med rekommendation från endoskopisten. I princip alla patienter står på behandling och följer då provtagning enligt rutin Hepatit B-Behandling med antivirala läkemedel HCC-screening: För personer med ursprung från Afrika söder om Sahara och ålder över 20 år eller med Östasiatiskt ursprung och ålder över 50 år för kvinnor/40 år för män kan HCC-screening i utvalda fall övervägas även om cirros inte föreligger. Detta gäller t.ex. vid familjeanamnes på HCC, diabetes mellitus, fetma eller alkoholöverkonsumtion. Diskutera på hepatitrond innan HCC-screening påbörjas för ovanstående patienter. Patienter i stabil övervakningsfas screenas dock inte f.n. för HCC. Behandling: Om behandling övervägs, eller andra frågor uppstår, skall patienten anmälas till hepatitrond för gemensam diskussion (blankett finns i arkivet). Se även rutin – Hepatit B-Behandling med antivirala läkemedel. Fibroscan alternativt leverbiopsi (fibrosbedömning) Indikationer Fibrosbedömning bör göras på samtliga patienter med kronisk hepatit B, i första hand med Fibroscan. Om Fibroscanundersökning misslyckas (ofta på grund av obesitas) eller patientens leversjukdom är svårbedömd kan leverbiopsi utföras (efter diskussion på hepatitrond). Inför behandling är det ofta motiverat att genomföra leverbiopsi. Vid misstanke om autoimmun hepatit är leverbiopsi av värde. Kontraindikationer för leverbiopsi Blödningsrubbning Uttalat lungemfysem (kan utgöra risk för oavsiktlig lungpunktion) Oförmåga att hålla andan i minst 5 sekunder eller att följa instruktioner www.sahlgrenska.se Sida 4 (av 5) Doknr. i Barium Version RUTIN Hepatit B – Handläggning av patienter på Infektion Fibroscanbeställning dikteras vid besök eller annan patientkontakt och bokning sker via Administration. Biopsi görs på Röntgen eller på dagvården, se rutindokument – Leverbiopsi. Ange i journal lämplig förprovtagning (leverstatus, PK-INR, TPK och APTT) och premedicinering (t.ex. injektion Atropin 0,5 mg sc + injektion Petidin 50 mg i.m.). ASA eller NSAID/motsvarande bör sättas ut en vecka innan ingreppet. Uppföljning och utvärdering Revision vartannat år. www.sahlgrenska.se Sida 5 (av 5)