Rutinmall - Alfresco

Doknr. i Barium
19985
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2017-06-12
RUTIN
Hepatit B - Handläggning av patienter på Infektion
Version
4
Innehållsansvarig: Anders Eilard, Överläkare, Läkare (aneil); Rune Wejstål, Universitetssjukhusö, Läkare (runwe)
Godkänd av: Lars Magnus Andersson, Verksamhetschef, Verksamhet Infektion (laran14)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Infektion
Denna rutin gäller för
Infektion
Ansvar
Rune Wejstål, överläkare
Arbetsbeskrivning
Patienter som remitteras till Infektion
Patienter med positivt HBsAg kallas för sjuksköterskebesök på Infektionsmottagningen.
Skicka med ”Frågeformulär för hepatit B-bärare” i kallelsen.
Om patienten uteblir vid första kallelsen skickas ytterligare en kallelse.
Vid fortsatt uteblivande återsänds remissen (med standardtext), till exempel: ”Patienten har
uteblivit trots två kallelser och härmed återsänds remissen. Du måste själv ombesörja
information till patienten och anmälan enligt smittskyddslagen”. Informationsblad om hepatit
B medsändes och kan lämnas till patienten.
Patienter som kallas till Infektionsmottagningen för undersökning genomgår följande:
1.
Sjuksköterskebesök för:
 provtagning enligt rutin (”nybesök hepatit B”, se Hepatitprovtagning)
 frågeformulär kontrolleras och kompletteras vid behov av provtagande sjuksköterska
 informationsblad med förhållningsregler för hepatit B ges till patienten
 Fibroscanundersökning görs vid besöket eller bokas av sjuksköterska
 patienten bokas till läkarbesök

Läkarbesök för att:
 komplettera anamnes och tidigare sjukhistoria
 ge kompletterande information till patienten (prognos, livsstilsfaktorer,
smittskyddslagen)
 försöka klargöra smittväg och datera infektionen
 värdera missbruk (alkohol, droger), aktuell alkoholöverkonsumtion
 bedöma status (inklusive leverstigmata)
 bedöma sjukdomsfas av hepatit B-infektionen. Se nedan.
 bedöma patientens fibrosstadium. Beställ Fibroscanundersökning om detta inte är
genomfört redan.
 barn i 13-14 årsåldern skall informeras tydligt om riskerna för sexuell smitta och hur
man skyddar framtida partner.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 5)
Doknr. i Barium
19985
Giltigt fr.o.m
2017-06-12
Version
4
RUTIN
Hepatit B - Handläggning av patienter på Infektion

Kontaktspårning med provtagning för HBsAg, anti-HBc och anti-HBs av sexualpartner
samt barn till smittade mödrar (om det inte redan gjorts vid patientens första
provtagningsbesök). Sexualpartner och familjemedlemmar erbjuds kostnadsfri hepatit
B-vaccination (faktureras SME).
Vid akut hepatit B skall smittspårning göras. Detta kan delegeras till kurator.

Gör smittskyddsanmälan enligt SML.

Rekommendera vaccination mot hepatit A (om inte immun).

Fortsatt utredning och klassificering:
EASL (The European Association for the Study of the Liver) har i sina senaste riktlinjer
(2017) introducerat en ny nomenklatur för sjukdomens olika stadier. I detta dokument
används genomgående den gamla nomenklaturen.
Ny
nomenklatur
Gammal
nomenklatur
HBeAg-positive
chronic infection
Toleransfas
HBeAg-positive
chronic hepatitis
HBeAg-positiv
immunaktivering
HBeAg-negative
chronic hepatitis
HBeAg-negativ
immunaktivering
HBeAg-negative
chronic infection
Övervakningsfas
HBsAg-negative
phase
Resolutionsfas
Försök att klassificera vilken fas av sjukdomen patienten sannolikt befinner sig i. Vid
nybesök kontrolleras blodprover igen efter 6 månader (B1-rutin + HBV-DNA) för att få
en säkrare bedömning. Beställ Fibroscanundersökning om den inte är gjord inför
nybesöket (se nedan).





Toleransfas: HBeAg positivt, yngre patient, normala levervärden, högt HBV-DNA
(> 7 log IU/mL)
HBeAg-positiv immunaktivering: HBeAg positivt, förhöjt ALAT, medelhögt-högt
HBV-DNA (ca 5-8 log IU/mL)
HBeAg-negativ immunaktivering: HBeAg negativt, förhöjt ALAT, lågt-medelhögthögt HBV-DNA (ca 4-8 log IU/mL)
Övervakningsfas: HBeAg negativt, upprepat normala ALAT, ganska lågt HBVDNA (<4.3 log IU/mL = < 20 000 IU/ml)
o Patienter med HBV-DNA < 3,3 log IU/ml (< 2 000 IU/ml) och
HBsAg < 1000 IU/ml upprepat, har mycket låg risk för reaktivering efter
mer än 3 års uppföljning.
Resolutionsfas: HBsAg negativt och normalt ALAT. Patienten har sannolikt ”ockult
hepatit B” (anti-HBs negativt eller positivt, HBV-DNA negativt eller mycket lågt i
serum).
OBS! Många patienter kan inte säkert klassificeras till en grupp och det skall påverka
uppföljningsintervallet. För att kunna avgöra om patienten är i övervakningsfas krävs
ofta levervärden under en period över flera år, särskilt gäller detta för patienter med
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 5)
Doknr. i Barium
19985
Giltigt fr.o.m
2017-06-12
Version
4
RUTIN
Hepatit B - Handläggning av patienter på Infektion
HBV-DNA i området 2 000 – 20 000 IU/ml (3,3 – 4,3 log IU/ml). Patientens
sjukdomsfas skall omvärderas efter varje ny provtagning. För provtagning, se rutin ”Hepatitprovtagning”.
Vid förhöjda ALAT och låg sannolikhet för hepatit B som orsak måste man
värdera/utreda: steatos (NAFLD/NASH), läkemedelsbiverkan, kosttillskott/örtpreparat,
alkoholkonsumtion, hemokromatos, Wilsons sjukdom, autoimmun hepatit m.m.
Leverbiopsi blir ofta aktuell.

Uppföljning:
Toleransfas:

Provtagning hepatit-B1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar,
förutom barn < 12 år där det räcker 1 gång/år.

HBV-DNA och HBeAg vartannat år.

Läkarbesök vartannat år.
HBeAg-positiv immunaktivering:

Provtagning hepatit-B1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar.

HBV-DNA, HBeAg, anti-HBe 1 gång/år.

Vid utdragen immunaktivering (>1-2 år) ska behandling övervägas och
Fibroscanundersökning upprepas varje år.

Läkarbesök vid >1 års immunaktivering.
HBeAg-negativ immunaktivering:

Provtagning hepatit-B1 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar.HBVDNA 1 gång/år.

Vid utdragen immunaktivering (>1-2 år) ska behandling övervägas och
Fibroscanundersökning upprepas varje år.

Läkarbesök vid >1 års immunaktivering.
Övervakningsfas:

Provtagning hepatit-B1 rutin initialt 1 gång/år med efterföljande brevsvar.
Provtagningen kan glesas ut vid långvarigt normala ALAT.Omväxlande HBVDNA vartannat år och kvantitativt HBsAg vartannat år. Ordinerande läkare
ansvarar för rätt beställning till nästkommande gång.

Läkarbesök vid behov.

Hos patienter med upprepade HBV-DNA < 3,3 log IU/ml (2 000 IU/ml) och
HBsAg < 1000 IU/ml kan provtagningen glesas ut till vart tredje år. I så fall tas
HBV-DNA och kvantitativt HBsAg vid varje tillfälle.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 5)
Doknr. i Barium
19985
Giltigt fr.o.m
2017-06-12
Version
4
RUTIN
Hepatit B - Handläggning av patienter på Infektion
Resolutionsfas:
 Provtagning HBsAg och anti-HBs 1 gång/år med efterföljande brevsvar.
 Patienten behöver inte följa förhållningsreglerna längre när HBsAg är negativt.
 Uppföljningen avslutas när anti-HBs blivit positivt och HBV-DNA negativt.
Levercirros:
 Om patienten inte redan står på behandling, anmäl till hepatitrond!
 Provtagning hepatit-B2 rutin 2 gånger/år med efterföljande brevsvar.
 Ultraljud 2 gånger/år för HCC-screening (hepatocellulär cancer). Anmäl patienten
för automatisk uppföljning – se rutin HCC-surveillance vid kronisk hepatit
 Gastroskopi för bedömning av esofagusvaricer. Upprepas därefter i enlighet med
rekommendation från endoskopisten.
 I princip alla patienter står på behandling och följer då provtagning enligt rutin Hepatit B-Behandling med antivirala läkemedel
HCC-screening:
 För personer med ursprung från Afrika söder om Sahara och ålder över 20 år eller
med Östasiatiskt ursprung och ålder över 50 år för kvinnor/40 år för män kan
HCC-screening i utvalda fall övervägas även om cirros inte föreligger. Detta
gäller t.ex. vid familjeanamnes på HCC, diabetes mellitus, fetma eller
alkoholöverkonsumtion. Diskutera på hepatitrond innan HCC-screening påbörjas
för ovanstående patienter. Patienter i stabil övervakningsfas screenas dock inte
f.n. för HCC.
Behandling:
 Om behandling övervägs, eller andra frågor uppstår, skall patienten anmälas till
hepatitrond för gemensam diskussion (blankett finns i arkivet). Se även rutin –
Hepatit B-Behandling med antivirala läkemedel.
Fibroscan alternativt leverbiopsi (fibrosbedömning)
Indikationer
 Fibrosbedömning bör göras på samtliga patienter med kronisk hepatit B, i första hand
med Fibroscan.
 Om Fibroscanundersökning misslyckas (ofta på grund av obesitas) eller patientens
leversjukdom är svårbedömd kan leverbiopsi utföras (efter diskussion på hepatitrond).
 Inför behandling är det ofta motiverat att genomföra leverbiopsi.
 Vid misstanke om autoimmun hepatit är leverbiopsi av värde.
Kontraindikationer för leverbiopsi
 Blödningsrubbning
 Uttalat lungemfysem (kan utgöra risk för oavsiktlig lungpunktion)
 Oförmåga att hålla andan i minst 5 sekunder eller att följa instruktioner
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 5)
Doknr. i Barium
19985
Giltigt fr.o.m
2017-06-12
Version
4
RUTIN
Hepatit B - Handläggning av patienter på Infektion
Fibroscanbeställning dikteras vid besök eller annan patientkontakt och bokning sker via
Administration.
Biopsi görs på Röntgen eller på dagvården, se rutindokument – Leverbiopsi. Ange i journal
lämplig förprovtagning (leverstatus, PK-INR, TPK och APTT) och premedicinering (t.ex.
injektion Atropin 0,5 mg sc + injektion Petidin 50 mg i.m.). ASA eller NSAID/motsvarande
bör sättas ut en vecka innan ingreppet.
Uppföljning och utvärdering
Revision vartannat år.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 5)