Ortopediska infektioner
Anna Stefánsdóttir
Överläkare, Ortopediska kliniken,
Skånes universitetssjukhus
Ortopediska infektioner
• Septisk artrit
• Ledprotesinfektioner
• (Osteomyelit)
• Spondylit
• Profylax
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Septisk artrit
Lokalisering
• KNÄ
•
•
•
•
•
HÖFT
axel
fotled
handled
armbåge
Anna Stefánsdóttir
Bild från Lars Lidgren och
Sven Åke Hedström
2013-12-06
Septisk artrit
Symptom / signs
•
•
•
•
•
•
•
smärta
rörelseinskränkning
svullnad
rodnad
värmeökning
feber
allmän påverkan
Anna Stefánsdóttir
Bakterier
• staph. Aureus
• streptokocker
• gram-negativa bakterier
• M. tuberculosis
2013-12-06
Septisk artrit - diagnostik
• Ledvätskeanalys:
- vita (> 50 x 109/l)
- glukos (< 1,5 mmol/l eller
< 50% av B-glukos)
- (laktat (> 2,8 mmol/l))
- kristaller (pyrofosfat, urat)
- odling (pediatrisk
blododlingsflaska)
- direktmikroskopi
- PCR 16S rRNA
Anna Stefánsdóttir
• Blododling x 2
• Blodprover
- CRP, SR, vita, glukos
• Röntgen
• Ev ultraljud
2013-12-06
Septisk artrit - behandling
• empirisk behandling:
- kloxacillin 2g x 3 iv
- äldre, pat. med patologi i urinvägar / tarm
cefotaxim 1g x 3 iv
Vid PC allergi Klindamycin 600mg x 3 + ev.aminoglykosid för
gram neg teckning
• anpassning efter odlingssvar
• iv beh. 5 - 7 dagar, total behandlingstid 4 - 6 veckor
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Septisk artrit - behandling
• dagliga punktioner
- sköljning
- ledvita + ev odling
• synovektomi vid terapisvikt
- artroskopsik
- öppen
• OBS Septisk artrit i höftled
akut fenestrering
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Ledprotesinfektioner
Cementerad total höftartroplastik
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Ledprotesinfektioner
Primär knäprotes i Sverige
Uni-protes
Från Svenska knäprotesregistret
www.knee.se
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Total-protes
Post-operativa infektioner*
SSI = surgical site infektion
- Incisional SSI
• superficial
• deep
- Organ / space SSI
*CDC = center for disease control
Horan et al, AJIC 1992
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Post-operativa infektioner
SSI = surgical site infektion
- Ytlig sårinfektion
- Ledprotesinfektion
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Patogenes vid ledprotesinfektion
- biofilm bildning
Ref. Lasa. Microbiology 2009
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Ledprotesinfektion
- uppstår tidigt efter operation
Höftprotes drygt 1%
Ref. Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Anna Stefánsdóttir
Knäprotes ca. 1.6%
Ref. The infected knee arthroplasty
Anna Stefánsdóttir, avhandling 2010
2013-12-06
Klassifikation av protesinfektion
akut:
protesålder < 30 dagar eller symptom < 3 veckor
kronisk: protesålder > 30 dagar eller symptom > 3 veckor
Misstanke om akut ledprotesinfektion
• Anamnes
- sårläkningsproblem, sjukdomskänsla,
feber, värk
• Undersökning
- BT, puls, temp
- lokal status: sårstatus, svullnad,
rodnad, värmeökning
• Prover
- CRP (blodstatus, kreatinin, PK, leverprover)
• Slätröntgen
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Misstanke om akut ledprotesinfektion - forts
• Sårodling
• Ledpunktion
• odling av ledvätska
- höftled med hjälp av ultraljud eller C-båge
- om små mängder använd Pedi-bact flaska
• ledvita + andel PMN
• direkt mikroskopi
• ev. bakterie DNA (16S rDNA) (om antibiotikum
givit)
• Blododling
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
• måste framgå att det är
en protesled
• journalanteckning
- punktat varifrån?
- subcutant / subfasciellt / etc
- hur mycket?
- utseende?
- vilka prover tagna?
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Behandling av akut protesinfektion
(postoperativ eller hematogen)
• Mjukdelsrevision (e. debridement)
- vävnadsodlingar
- rensa bort infekterad vävnad
- skölja
- byta utbytbara delar av protesen
• Antibiotika
Förutsatt att protesen sitter stabilt och mjukdelarna är intakta
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Antibiotika vid akut postoperativ infektion
• empiriskt iv antibiotikum
• justeras enl resistensmönster
• per os behandling 3 månader
utifrån resistensmönster
• om möjligt kombinationsbehandling som inkluderar
rifampicin
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Akut postoperativ protesinfektion
• Staph aureus vanligast
• KNS nästan lika vanlig!
• svårare att ställa diagnos vid
KNS infektion!
• Streptokocker
• Enterokocker
• Gram-negativa bakterier
• Anaerob bakterier
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Hematogen protesinfektion
• 73 år gammal man
• revisionsprotes vä knä
• plötslig smärta, svullnad och
feber
• sår på underbenet
• CRP 114
• ledpunktion och blododling
visar staph. Aureus
• mjukdelsrevision + ab
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Behandlingsalternativ vid protesinfektion
• mjukdelsrensning och byte av utbytbara komponenter
• utbytesartroplastik
•
1 stegs
•
2 stegs
• artrodes
• resektion artroplastik
• amputation
• supprimerande antibiotika
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion
• extraktion av protes – rensning
• insättande av ny protes under samma operation
• kan övervägas när:
- bakteriologin är känd
- resistensmönstret är gynnsamt
- mjukdelarana intakta
• lämpar sig ofta vid infekterad höftprotes
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion
• 73 år gamal man
• 20 år gammal protes
• kronisk infektion med fistel suppression med heracillin
• antibiotika utsatt och
ledpunktion efter 2 veckor
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion
•
•
•
•
•
•
protesextraktion
vävnadsprover och PCR
upprensning
ny protes – genta og clinda cement
inj cloxacillin
t. ciproxin + k. rimactan 3 mån
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• sätta ut ev. ab minst 2 veckor
• ledpunktion
• odling
• ledvita + diff
(> 1.7 x 109 /L och > 65% PMN )
• om negativ odling upprepa
• om fortfarande negativ vävnadsbiopsi
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• inget antibiotika 2 veckor innan steg I
• per-operativa odlingar
• ledvätska i flaskor
• vävnadsbitar för odling och PCR
• ultraljudsbehandling av protesen?
• starta antibiotika beh när odlingar
är tagna
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• extraktion av protes
• rensa bort allt cement, främmande
material och dött ben
• skölja
• spacer med antibiotika enligt
resistensmönster
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Spacer
•
•
•
•
•
•
•
lokal antibiotikum
fylla hålrum
minska ärrbildning
behålla längd
underlätta steg II
underlätta mobilisering
bättre funktion efter steg II?
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• iv antibiotika 7-10 dagar
• po antibiotika ca 5 veckor
- sammanlagt 6 veckor
• följa CRP och sårläkning
• sätta ut ab
• vänta 2 veckor
• om u.a. gå vidare till steg 2
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• steg 2
• ny protes
• antibiotika tills odlingssvar
- negativt – sätt ut ab
- positiv – fortsatt ab 3 mån
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Artrodes
• avsaknad av fungerande extensor mekanism
• stor risk för kvarstående eller ny infektion
• risker med ytterligare kirurgi
• extern fixation
• märgspik
• 1-stegs
• 2-stegs
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Protesextraktion
• 70 årig multisjuk man
• protes pga fraktur
• 2 veckor post op
mjukdelsrevision pga
infektion
• blandinfektion – Staph aur,
Proteus, og Enterokokkus
faecium
• Antibiotika och VAC®
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Protesextraktion
• protesextraktion
• Staph aureus
• k. dalacin í 3 mánuði
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Protesextraktion
sequester
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Supprimerande antibiotikabehandling
• JCA
• flertal proteser
• candida albicans inf i
armbågsled
• flukonazol
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Akut postoperativ infektion efter osteosyntes av
fraktur
• Patogenes och bakteriologi samma
som vid akut post op
ledprotesinfektion
• Behandla både frakturen och
infektionen
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Akut postoperativ infektion efter
osteosyntes av fraktur
Tidig sårinfektion med staph aureus, plattan blottad,
septisk artrit, läker på ab
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Spondylit
•
•
•
•
•
•
vuxna (50-70 år)
lumbalt / thorakalt
haematogen infektion vanligast
iatrogen (post-operativ efter ryggkirurgi)
risk för neurlogiska skador
varierande symptom
- ont i ryggen
- ev. neurologiska symptom
- ev. feber
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Spondylit - utredning
• MR
- om negativ och kvarstående klinisk misstanke ny MR
• Blododling - negativ i ca 50%
• CT-ledd punktion med odling och cytologi (även vid redan insatt
ab-behandling)
• Vid neurologiska bortfallssymtom akut handläggning med
ryggortoped
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Spondylit
- antibiotikabehandling
• Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller
urinvägsfokus hos äldre
- eller
• Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3 - 4 vid S.aureus misstanke
• Intravenös behandling (1)-2-4 veckor
• Per oral behandling utifrån resistensmönster ca 2 månader
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Indikationer för ryggkirurgi vid spondylit
• Progredierande neurologisk påverkan
• Instabilitet
• Svår invalidiserande smärta
• Komplicerande epiduralabscess
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Tuberkulös spondylit
• Patient från länder med hög tb-prevalens
• Långdragen, kronisk ryggsmärta
• Lumbalt och nedre thorakalryggen
• Spridning via främre longitudinala ligamentet
• Destruerande, abscesser t ex psoas
• Punktion med odl, mikroskopi, PCR
• Typiska MR fynd
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Infektionsförebyggande åtgärder
• Patientselektion
• Preoperativ optimering
- Rökstopp
- Diabetes
- Medicinering etc
• Basala hygienrutiner
• Preoperativ tvätt med
descutan
• Kontroll av hudkostym
Anna Stefánsdóttir
• Operationsmiljön
- Ventilation
- Klädsel
- Disciplin
• Antibiotikum
- Systemiskt
- I bencement
• Sårbehandling
• Tidig upptäckt av sårproblem
2013-12-06
Operationsmiljön
John Charnleys ”green-house”
From www.charnleyresearch.co.uk
Anna Stefánsdóttir
Ventilationsystemet på C-op i
Lund bygger på
temperaturskillnader på luft
2013-12-06
Effekten av systemisk antibiotikum
•
inj. cloxacillin 1g im 1 timme före op-start, därefter var 6e timme upp till 24
timmar och därefter po cloxacillin 1gx4 i 14 dagar
•
vs. placebo
•
djup infektion efter 2 – 9 års uppföljning
• behandlingsgrupp 14 / 695 (2.0 %)
• placebo grupp
p < 0.001
59 / 370 (15.4 %)
Carlsson, Lidgren and Lindberg. Prophylactic antibiotics against early and late deep
infections after total hip replacements. Acta Orthop 1977
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Antibiotikum vid knäproteskirurgi i Sverige
Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2011
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
” The goal of antimicrobial prophylaxis is to achieve serum and tissue drug
levels that exceed, for the duration of the operation, the MICs for the
organisms likely to be encountered during the operation.”
Ref: Bratzler et al. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory
Statement from the National Surgical Infection Prevention Project.
Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1706–15
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
Antibiotikaprofylax vid tandvård
Antibiotikaprofylax kan övervägas inför tandutdragning,
omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi hos
patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har nedsatt
immunförsvar
I övrigt rekommenderas inte antibiotikaprofylax
i samband med tandvård
Om antibiotika används då amoxicillin
Anna Stefánsdóttir
2013-12-06
???
