Ortopediska infektioner
Anna Stefánsdóttir
Överläkare, Ortopediska kliniken,
Skånes universitetssjukhus.
Ortopediska infektioner
I.
II.
III.
IV.
V.
Septisk artrit
Ledprotesinfektioner
Infekterad osteosyntesmaterial
Spondylit
Profylax
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Septisk artrit
Lokalisering:
• KNÄ
• HÖFT
• axel
• fotled
• handled
• armbåge
Infektionens ursprung:
1. Hematogen spridning
4. Iatrogen spridning
Bild från Lars Lidgren och
Sven Åke Hedström
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Septisk artrit
Symptom / signs
Bakterier
•
•
•
•
•
•
•
• staph. Aureus
• streptokocker
• gram-negativa bakterier
smärta
svullnad
rörelseinskränkning
rodnad
värmeökning
feber
allmän påverkan
Anna Stefánsdóttir
• M. tuberculosis
2014-05-16
Septisk artrit - diagnostik
• Ledvätskeanalys:
- vita (> 50 x 109/l)
- glukos (< 1,5 mmol/l eller
< 50% av B-glukos)
- (laktat (> 2,8 mmol/l))
- kristaller (pyrofosfat, urat)
- odling (pediatrisk
blododlingsflaska)
- direktmikroskopi
- PCR 16S rRNA
Anna Stefánsdóttir
• Blododling x 2
• Blodprover
- CRP, SR, vita, glukos
• Röntgen
• Ev. ultraljud
2014-05-16
Septisk artrit – differential diagnostik
• Kristall artrit
- Urat (gikt)
- Pyrofosfat
• Reaktiv artrit
• Inflammatorisk ledsjukdom
- Reumatoid artrit
- Spondyloartrit
• Trauma
Septisk artrit - behandling 1
• empirisk behandling:
- kloxacillin 2g x 3 iv
- äldre, pat. med patologi i urinvägar / tarm
cefotaxim 1g x 3 iv
Vid PC allergi Klindamycin 600mg x 3 + ev.aminoglykosid
för gram neg teckning
• anpassning efter odlingssvar
• iv beh. 5 - 7 dagar, total behandlingstid 4 - 6 veckor
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Septisk artrit – behandling 2
• Septisk artrit i höftled
akut fenestrering
• Septisk artrit i knäled / axelled
- artroskopisk synovektomi
- alt. dagliga punktioner
‐ ledvita + ev. odling
• Vila
• Avlastning
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Ledprotesinfektioner
Cementerad total höftartroplastik
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Hur vanligt med infektion efter höftprotes?
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Ledprotesinfektioner
Primär knäprotes i Sverige
Uni-protes
Total-protes
Från Svenska knäprotesregistret
www.knee.se
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Revision pga infektion
- högre risk för män än kvinnor
• Män är i större utsträckning
än kvinnor bärare av
stafylokockus aureus
• Andra faktorer ?
Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2013
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Halvprotes vid höftfraktur
Från Svenska höftprotesregistret
www.shpr.se
Post-operativa infektioner*
SSI = surgical site infektion
- Incisional SSI
• superficial
• deep
- Organ / space SSI
*CDC = center for disease control
Horan et al, AJIC 1992
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Post-operativa infektioner
SSI = surgical site infektion
- Ytlig sårinfektion
- Ledprotesinfektion
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Patogenes vid ledprotesinfektion
- biofilm bildning
Ref. Lasa. Microbiology 2009
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Klassifikation av protesinfektion
akut*:
protesålder < 30 dagar eller symptom < 3 veckor
kronisk: protesålder > 30 dagar eller symptom > 3 veckor
Behandling av protesinfektion
akut:
försök rädda protesen
kronisk: protesen måste avlägsnas för att bota infektionen
* Akut = akut post op eller akut hematogen
Misstanke om akut ledprotesinfektion
• Anamnes
- sårläkningsproblem, sjukdomskänsla,
feber, värk
- primär fokus (sår, munhåla, tarm etc)
• Undersökning
- BT, puls, temp
- lokal status: sårstatus, svullnad,
rodnad, värmeökning
• Prover
- CRP (blodstatus, kreatinin, PK, leverprover)
• Slätröntgen
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Misstanke om akut ledprotesinfektion - forts
• Sårodling
• Ledpunktion
• odling av ledvätska
- höftled med hjälp av C-båge
- om små mängder - använd Pedi-bact flaska
• ledvita + andel PMN
• direkt mikroskopi
• ev. bakterie DNA (16S rDNA) (om antibiotikum
givit)
• Blododling
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
• måste framgå att det är
en protesled
• journalanteckning
- punktat varifrån?
- subcutant / subfasciellt / etc
- hur mycket?
- utseende?
- vilka prover tagna?
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Behandling av akut protesinfektion
(postoperativ eller hematogen)
• Mjukdelsrensning (e. debridement)
- vävnadsodlingar
- rensa bort infekterad vävnad
- skölja
- byta utbytbara delar av protesen
• Antibiotika
Förutsatt att protesen sitter stabilt och mjukdelarna är intakta
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Princip vid antibiotikabehandling
vid akut protesinfektion
• om pat allmän tillstånd tillåter vänta med ab tills
vävnadsodlingar är tagna
• vid sepsis eller allmän påverkan empirisk ab i samråd
med infektionsläkare
• Iv ab enligt resistensmönster tills lokal status ua och
CRP gått ner (ofta 10-14 dagar)
• Po ab enligt resistensmönster
- Vid staphylokockinfektion rifampicin kombinerad med i första
hand ciproxin och i andra hand klindamycin
• uppföljning på ort/inf mott – beh tid 3 månader
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Behandlingsalternativ vid protesinfektion
• mjukdelsrensning och byte av utbytbara komponenter
• utbytesartroplastik
•
1 stegs
•
2 stegs
• artrodes
• resektion artroplastik
• amputation
• supprimerande antibiotika
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
En-stegs revision vid kronisk protesinfektion
• extraktion av protes – rensning
• insättande av ny protes under samma operation
• kan övervägas när:
- bakteriologin är känd
- resistensmönstret är gynnsamt
- mjukdelarana intakta
• lämpar sig oftare vid infekterad höftprotes
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• sätta ut ev. ab minst 2 veckor
• ledpunktion
• odling
• ledvita + diff
(> 1.7 x 109 /L och > 65% PMN )
• om negativ odling upprepa
• om fortfarande negativ vävnadsbiopsi
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• inget antibiotika 2 veckor innan steg I
• per-operativa odlingar
• ledvätska i flaskor
• vävnadsbitar för odling och PCR
• ultraljudsbehandling av protesen?
• starta antibiotika beh när odlingar
är tagna
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• extraktion av protes
• rensa bort allt cement,
främmande material och dött ben
• skölja
• spacer med antibiotika enligt
resistensmönster
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Spacer
•
•
•
•
•
•
•
lokal antibiotikum
fylla hålrum
minska ärrbildning
behålla längd
underlätta steg II
underlätta mobilisering
bättre funktion efter steg II?
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• iv antibiotika 7-10 dagar
• po antibiotika ca 5 veckor
- sammanlagt 6 veckor
• följa CRP och sårläkning
• sätta ut ab
• vänta 2 veckor
• om u.a. gå vidare till steg 2
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Två-stegs revision vid kronisk protesinf.
• steg 2
• ny protes
• antibiotika tills odlingssvar
- negativt – sätt ut ab
- positiv – fortsatt ab 3 mån
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Artrodes
• avsaknad av fungerande extensor mekanism
• stor risk för kvarstående eller ny infektion
• risker med ytterligare kirurgi
• extern fixation
• märgspik
• 1-stegs
• 2-stegs
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Protesextraktion
• 70 årig multisjuk man
• protes pga fraktur
• 2 veckor post op
mjukdelsrevision pga
infektion
• blandinfektion – Staph aur,
Proteus, og Enterokokkus
faecium
• Antibiotika och VAC®
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Protesextraktion
• protesextraktion
• Staph aureus
• k. dalacin 3 månader
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Protesextraktion
sequester
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Infekterad osteosyntesmaterial
• Patogenes och bakteriologi samma
som vid akut post op
ledprotesinfektion
• Behandla både frakturen och
infektionen
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Spondylit
•
•
•
•
•
•
vuxna (50-70 år)
lumbalt / thorakalt
haematogen infektion vanligast
iatrogen (post-operativ efter ryggkirurgi)
risk för neurlogiska skador
varierande symptom
- ont i ryggen
- ev. neurologiska symptom
- ev. feber
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Spondylit - utredning
• MR
- om negativ och kvarstående klinisk misstanke ny MR
• Blododling - negativ i ca 50%
• CT-ledd punktion med odling och cytologi (även vid redan
insatt ab-behandling)
• Vid neurologiska bortfallssymtom akut handläggning med
ryggortoped
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Spondylit
- antibiotikabehandling
• Cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv vid misstänkt tarm eller
urinvägsfokus hos äldre
- eller
• Kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3 - 4 vid S.aureus misstanke
• Intravenös behandling (1)-2-4 veckor
• Per oral behandling utifrån resistensmönster ca 2 månader
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Indikationer för ryggkirurgi vid spondylit
• Progredierande neurologisk påverkan
• Instabilitet
• Svår invalidiserande smärta
• Komplicerande epiduralabscess
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Tuberkulös spondylit
• Patient från länder med hög tb-prevalens
• Långdragen, kronisk ryggsmärta
• Lumbalt och nedre thorakalryggen
• Spridning via främre longitudinala ligamentet
• Destruerande, abscesser t ex psoas
• Punktion med odl, mikroskopi, PCR
• Typiska MR fynd
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Nekrotiserande fasciit
•
•
•
•
Grupp A hemolytiska streptokocker
Snabbt insjuknande
Ibland, men inte alltid, finns ett sår som ingångsport
Vanligt med diskrepans mellan mycket svår smärta och relativt
måttligt lokalstatus
• Smärta, frossa och allmänpåverkan. Symtom som vid sepsis
med feber, takykardi och lågt blodtryck tillstöter
• Fasciit / pannikulit / myosit
• Snabb diagnos och behandling
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Infektionsförebyggande åtgärder
• Patientselektion
• Preoperativ optimering
- Rökstopp
- Diabetes
- Medicinering etc
• Basala hygienrutiner
• Preoperativ tvätt med
descutan
- 20-30% av befolkningen S.
Aureus
• Operationsmiljön
- Ventilation
- Klädsel
- Disciplin
• Antibiotikum
- Systemiskt
- I bencement
• Sårbehandling
• Tidig upptäckt av sårproblem
• Kontroll av hudkostym
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Operationsmiljön
John Charnleys ”green-house”
From www.charnleyresearch.co.uk
Anna Stefánsdóttir
Ventilationsystemet på C-op i
Lund bygger på
temperaturskillnader på luft
2014-05-16
Effekten av systemisk antibiotikum
•
inj. cloxacillin 1g im 1 timme före op-start, därefter var 6e timme upp till 24
timmar och därefter po cloxacillin 1gx4 i 14 dagar
•
vs. placebo
•
djup infektion efter 2 – 9 års uppföljning
• behandlingsgrupp 14 / 695 (2.0 %)
• placebo grupp
p < 0.001
59 / 370 (15.4 %)
Carlsson, Lidgren and Lindberg. Prophylactic antibiotics against early and late deep
infections after total hip replacements. Acta Orthop 1977
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Antibiotikaprofylax vid knäproteskirurgi i Sverige
Ref: Knäprotesregistret: Årsrapport 2013
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
” The goal of antimicrobial prophylaxis is to achieve serum and tissue drug
levels that exceed, for the duration of the operation, the MICs for the
organisms likely to be encountered during the operation.”
Ref: Bratzler et al. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory
Statement from the National Surgical Infection Prevention Project.
Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1706–15
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
Antibiotikaprofylax vid tandvård
Antibiotikaprofylax kan övervägas inför tandutdragning,
omfattande tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi hos
patienter som nyligen fått ledprotes (< 3 månader) och har nedsatt
immunförsvar
I övrigt rekommenderas inte antibiotikaprofylax
i samband med tandvård
Om antibiotika används då amoxicillin
Anna Stefánsdóttir
2014-05-16
