Septisk artrit Bertil Christensson Stockholm 2012 Ortopediskt fall Maria Löfgren Infektionskliniken Halmstad 2012 Allmänna kommentarer • 90% av artriterna orsakas av stafylokocker eller streptokocker • Polyartrit: Meningokock (och gonokock) • Upp till 20% av alla patienter har engagemang av mer än en led • Behandla i (4) – 6 veckor? Kortare för barn • Mortalitet i genomsnitt ca 10% • Sequelae i genomsnitt 20-25% Septisk artrit utan protes Lab-diagnostik • Ledvätskeanalys: – – – – – – – Vita (> 50 x 109/l) Glukos (< 1,5 mmol/l eller < 50% av B-glukos) Laktat (> 2,8 mmol/l) Kristaller (pyrofosfat, urat) Odling (pediatrisk blododlingsflaska) Direktmikroskopi PCR 16S rRNA • Blododling x 2, ev. övriga relevanta odlingar (urin, sår, svalg, nasofarynx etc) Septisk artrit i icke-protesled Diagnostik • Finns ingen kombination av kemiska ledvätskeanalyser som säkert kan differentiera mellan septisk/aseptisk artrit • Ledvätskeodling (och blododling) enda säkra • Använd (pediatrisk) blododlingsflaska • 16SrRNA PCR lämpligt vid t ex pågående antibiotikabehandling (sterilt rör utan tillsats) Fall 1 Lund Septisk artrit S aureus? • 56-årig lagerarbetare från Höör, frisk • 3 dagars smärta i höger knä, tilltagande svullnad, rodnad, svårt att stödja, temp 38,3 grader • Status: Rött, varmt, svullet • Blododling x 2 • Ledpunktion: Odling, socker, celler, kristaller Odlingsnegativ septisk artrit • Ledvätska: 65 ml grumlig • Vita 72 x 109/L, led/blodsocker 2,8/6,3 inga kristaller • Ekvacillin (kloxacillin) 2 g x 3 iv • Tappar (och odlar) dagligen på successivt minskande mängder, men lika grumlig • Efter 5 dagar förbättrad, men 30 ml grumlig ledv. Odlingssvar: Ingen växt i blododling eller ledvätska PCR 16S rRNA vid neg odling och pågående antibiotikabehandling • Skickar PCR 16SrRNA på ledvätska dag 5 • Gå hem med Heracillin 1 g x 3 • Efter 1 vecka svar på PCR: Borrelia burgdorferi • Telefon: Pat frisk. Motvilligt till provtagning • Borreliaserologi starkt pos. SR 72 mm. Doxyferm 200 mg x 2 i 3 veckor • Förnekar fästingbett. Bor i Höör. Katten drar in massor av fästingar varje kväll….. Anja Rosdal Örebro Tb-artrit • Långdragna symtom – odlingsnegativ – destruerande • Vävnadsodling alltid säkrast (gäller även svamp) • Tänk på ursprungsland • PCR på ledvätska ej tillräcklig sensitivitet • IGRA-test bäst på latent tb - ej på aktiv tb • Eftersträva pos odling m h t resistens Kvinna född 1931 Anna Lange Jendeberg Infektionskliniken Örebro Kronisk S.aureus artrit • Ovanligt, men förekommer, t ex efter steroidinjektion intraartikulärt • När kan man sätta in en protes i ett infekterat knä? Efter 6 mån? 12 mån? Enstegs- eller tvåstegs? Fall 2 - Lund • 63-årig tid frisk kvinna • 27 juli akut frossa, kräkningar, ont i vä ljumske • 31 juli inlägges med misstänkt sepsis och smärtor i vä höft • Blododling x 2: S.aureus • Ultraljud höft med punktion: 10 ml grumlig ledvätska: S.aureus Diagnos: Septisk coxit • Ekvacillin 2 g x 3 iv. • Kliande exanthem efter 14 dagar – hem med Dalacin (klindamycin) 300 mg x 3 i 4 veckor Återbesök 6 veckor • Fortfarande ont – CRP förhöjt • Rtg visar broskreduktion – osteit? • Tillägg av T Fusidin 500mg x 3 Återbesök 3 månader • Ännu mera ont, går med svårighet med käpp, CRP 8 • Status: Kraftigt inskränkt rörlighet i höften • 1,5 cm benförkortning • Ny rtg Vad visar rtg? • Caputnekros! • Varför?? Lärdomar • Alla septiska coxiter ska opereras med fenestrering för att minska trycket i leden och förhindra caputnekros genom stas av artären. Enbart punktion eller upprepade punktioner räcker inte! (Utom hos barn) • Dock inte ”vetenskap” utan bara ”beprövad erfarenhet” • Alla CRP stegringar är inte infektion Septisk artrit hos barn i Finland Peltola et al. Clin Infect Dis 2009;48:1201-10 • • • • • • • • Prospektiv, randomiserad, multicenter N=130 Totalt 10 dagars antibiotika vs 30 dagar Cefalosporin eller clindamycin Intravenös behandling 2-4 dagar S.aureus dominerade Ingen skillnad på 10 vs 30 dag Alla läkte utan sequelae utom en (30 d. gr) Septisk coxit i Finland Pääkönen M et al. J Pediatr Orthop B 2010;19:264-9 • 62 barn med septisk coxit • 71% S.aureus • Enligt protokollet invasiv kirurgi endast vid dålig klinisk effekt/CRP • Ingen kirurgi utförd hos 81% • Alla läkte utan sequelae Septisk axelledsartrit • Tänk på att den ofta tömmer sig distalt längs med främre bicepssenan • Misstolkas ofta som erysipelas, cellulit, trombos i överarmen • Punktera axelled med eller utan ultraljud för diagnos Steroidbehandling av septisk artrit Ja eller Nej? Intraartikulära eller generella steroider som adjuvant behandling av septisk artrit? • God effekt av systemiska steroider i musmodell av S.aureus artrit. Färre CD4-celler och makrofager i synovian, lägre cytokinnivåer, ssk gammainterferon, förbättrad histopatologi (Sakiniene et al. Arthr Rheum 1996;39:1596-605) • God effekt av intraartikulära steroider i kaninmodell, där cytokin-inducerad inflammation dämpats, förbättrad histopatologi (OBS KNS, ej S.aureus) (Wysenbeek et al. Ann Rheum Dis 1998;57:687-90) • Enstaka humana fallbeskrivningar finns av intraartikulära steroider (t ex Ann Rheum Dis 2000;59:240) Mindre sequelae, kortare symtomduration (hos barn) • Double blind, randomized, placebocontrolled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children • Costa Rica • Odio CM et al. Pediatr Infect Dis J 2003;22:883-8 Diagnostik och antibiotika • • • • • Ålder 3 mån – 13 år Positiv ledvätske- och/eller blododling Antibiotika: Empiriskt: ampicillin + oxacillin 7 dagar iv + 7 dagar po Dexamethasone: 0,2 mg/kg/dos 3 ggr dagligen i 4 dagar respektive placebo. Steroidbehandlingen påbörjades 15-20 minuter före 1:a antibiotikados Patienter • Dexamethasone n=61 (evaluerbara n=50) • Placebo n= 62 (evaluerbara n=50) • Ej evaluerbara pga avsaknad av purulent ledvätska – bedömdes som icke bakteriell synovit • Etiologi: S.aureus 67%, H influenzae 13%, pneumokocker 9% Symtom resolution Antibiotika behandlingstid Dexamet. • Spt-frihet 2,3 +/- 5 • IV antib. 7,2 +/- 1,2 • PO antib. 7,2 +/- 2,5 Placebo 7,8 +/- 2 dagar 10 +/- 5,6 dagar 9 +/- 2,6 dagar Resultat sequelae • Normal ledfunktion vid EOT (End Of Treatment), 6, 12 mån • EOT • 6 mån • 12 mån Dexamet. 48 (96%) 49 (98%) 49 (98%) Placebo CI 34 (68%) 5,5-16,6 31 (62%) 1,4-4,2 37 (74%) 1,3-4,1 Inga (SIC) sequelae, kortare symtomduration hos barn • Dexamethasone therapy for septic arthritis in children. Results of a randomized double-blind placebo-controlled study. • Harel L et.al. J Pediatr Orthop 2011;31:211-15 • Israel Cefuroxime +/- Dexamethason x 4 i 3 dygn • • • • • Cefuroxime +/- dexamethasone 24 resp 25 barn Mest K.kingae, några få S.aureus Stort bortfall Samma resultat som Odio et al. men INGA barn med sequelae i någondera gruppen Rekommendation?? • Det finns ingen kontrollerad randomiserad studie av cortison som adjuvant behandling av septisk artrit hos vuxna! • Därför kan steroidbehandling INTE rekommenderas generellt • Används ändå av vissa (även intraartikulärt) vid klinisk terapisvikt med kvarstående odlingsnegativ synovit • Rätt eller fel?