Septisk artrit
Bertil Christensson
Stockholm 2012
Ortopediskt fall
Maria Löfgren
Infektionskliniken Halmstad
2012
Allmänna kommentarer
• 90% av artriterna orsakas av stafylokocker
eller streptokocker
• Polyartrit: Meningokock (och gonokock)
• Upp till 20% av alla patienter har
engagemang av mer än en led
• Behandla i (4) – 6 veckor? Kortare för barn
• Mortalitet i genomsnitt ca 10%
• Sequelae i genomsnitt 20-25%
Septisk artrit utan protes
Lab-diagnostik
• Ledvätskeanalys:
–
–
–
–
–
–
–
Vita (> 50 x 109/l)
Glukos (< 1,5 mmol/l eller < 50% av B-glukos)
Laktat (> 2,8 mmol/l)
Kristaller (pyrofosfat, urat)
Odling (pediatrisk blododlingsflaska)
Direktmikroskopi
PCR 16S rRNA
• Blododling x 2, ev. övriga relevanta odlingar
(urin, sår, svalg, nasofarynx etc)
Septisk artrit i icke-protesled
Diagnostik
• Finns ingen kombination av kemiska
ledvätskeanalyser som säkert kan
differentiera mellan septisk/aseptisk artrit
• Ledvätskeodling (och blododling) enda
säkra
• Använd (pediatrisk) blododlingsflaska
• 16SrRNA PCR lämpligt vid t ex pågående
antibiotikabehandling (sterilt rör utan
tillsats)
Fall 1 Lund
Septisk artrit S aureus?
• 56-årig lagerarbetare från Höör, frisk
• 3 dagars smärta i höger knä, tilltagande
svullnad, rodnad, svårt att stödja, temp
38,3 grader
• Status: Rött, varmt, svullet
• Blododling x 2
• Ledpunktion: Odling, socker, celler,
kristaller
Odlingsnegativ septisk artrit
• Ledvätska: 65 ml grumlig
• Vita 72 x 109/L, led/blodsocker 2,8/6,3 inga
kristaller
• Ekvacillin (kloxacillin) 2 g x 3 iv
• Tappar (och odlar) dagligen på successivt
minskande mängder, men lika grumlig
• Efter 5 dagar förbättrad, men 30 ml grumlig ledv.
Odlingssvar: Ingen växt i blododling eller
ledvätska
PCR 16S rRNA vid neg odling och
pågående antibiotikabehandling
• Skickar PCR 16SrRNA på ledvätska dag 5
• Gå hem med Heracillin 1 g x 3
• Efter 1 vecka svar på PCR: Borrelia
burgdorferi
• Telefon: Pat frisk. Motvilligt till provtagning
• Borreliaserologi starkt pos. SR 72 mm.
Doxyferm 200 mg x 2 i 3 veckor
• Förnekar fästingbett. Bor i Höör. Katten
drar in massor av fästingar varje kväll…..
Anja Rosdal
Örebro
Tb-artrit
• Långdragna symtom – odlingsnegativ –
destruerande
• Vävnadsodling alltid säkrast (gäller även
svamp)
• Tänk på ursprungsland
• PCR på ledvätska ej tillräcklig sensitivitet
• IGRA-test bäst på latent tb - ej på aktiv tb
• Eftersträva pos odling m h t resistens
Kvinna född 1931
Anna Lange Jendeberg
Infektionskliniken Örebro
Kronisk S.aureus artrit
• Ovanligt, men förekommer, t ex efter
steroidinjektion intraartikulärt
• När kan man sätta in en protes i ett
infekterat knä? Efter 6 mån? 12 mån?
Enstegs- eller tvåstegs?
Fall 2 - Lund
• 63-årig tid frisk kvinna
• 27 juli akut frossa, kräkningar, ont i vä
ljumske
• 31 juli inlägges med misstänkt sepsis och
smärtor i vä höft
• Blododling x 2: S.aureus
• Ultraljud höft med punktion: 10 ml grumlig
ledvätska: S.aureus
Diagnos: Septisk coxit
• Ekvacillin 2 g x 3 iv.
• Kliande exanthem efter 14 dagar – hem
med Dalacin (klindamycin) 300 mg x 3 i 4
veckor
Återbesök 6 veckor
• Fortfarande ont – CRP förhöjt
• Rtg visar broskreduktion – osteit?
• Tillägg av T Fusidin 500mg x 3
Återbesök 3 månader
• Ännu mera ont, går med svårighet med
käpp, CRP 8
• Status: Kraftigt inskränkt rörlighet i höften
• 1,5 cm benförkortning
• Ny rtg
Vad visar rtg?
• Caputnekros!
• Varför??
Lärdomar
• Alla septiska coxiter ska opereras med
fenestrering för att minska trycket i leden
och förhindra caputnekros genom stas av
artären. Enbart punktion eller upprepade
punktioner räcker inte! (Utom hos barn)
• Dock inte ”vetenskap” utan bara ”beprövad
erfarenhet”
• Alla CRP stegringar är inte infektion
Septisk artrit hos barn i Finland
Peltola et al. Clin Infect Dis 2009;48:1201-10
•
•
•
•
•
•
•
•
Prospektiv, randomiserad, multicenter
N=130
Totalt 10 dagars antibiotika vs 30 dagar
Cefalosporin eller clindamycin
Intravenös behandling 2-4 dagar
S.aureus dominerade
Ingen skillnad på 10 vs 30 dag
Alla läkte utan sequelae utom en (30 d. gr)
Septisk coxit i Finland
Pääkönen M et al. J Pediatr Orthop B 2010;19:264-9
• 62 barn med septisk coxit
• 71% S.aureus
• Enligt protokollet invasiv kirurgi endast vid
dålig klinisk effekt/CRP
• Ingen kirurgi utförd hos 81%
• Alla läkte utan sequelae
Septisk axelledsartrit
• Tänk på att den ofta tömmer sig distalt
längs med främre bicepssenan
• Misstolkas ofta som erysipelas, cellulit,
trombos i överarmen
• Punktera axelled med eller utan ultraljud
för diagnos
Steroidbehandling av septisk
artrit
Ja eller Nej?
Intraartikulära eller generella steroider som
adjuvant behandling av septisk artrit?
• God effekt av systemiska steroider i musmodell
av S.aureus artrit. Färre CD4-celler och
makrofager i synovian, lägre cytokinnivåer, ssk
gammainterferon, förbättrad histopatologi (Sakiniene et
al. Arthr Rheum 1996;39:1596-605)
• God effekt av intraartikulära steroider i
kaninmodell, där cytokin-inducerad inflammation
dämpats, förbättrad histopatologi (OBS KNS, ej
S.aureus) (Wysenbeek et al. Ann Rheum Dis 1998;57:687-90)
• Enstaka humana fallbeskrivningar finns av
intraartikulära steroider (t ex Ann Rheum Dis 2000;59:240)
Mindre sequelae, kortare
symtomduration (hos barn)
• Double blind, randomized, placebocontrolled study of dexamethasone
therapy for hematogenous septic arthritis
in children
• Costa Rica
• Odio CM et al. Pediatr Infect Dis J
2003;22:883-8
Diagnostik och antibiotika
•
•
•
•
•
Ålder 3 mån – 13 år
Positiv ledvätske- och/eller blododling
Antibiotika: Empiriskt: ampicillin + oxacillin
7 dagar iv + 7 dagar po
Dexamethasone: 0,2 mg/kg/dos 3 ggr
dagligen i 4 dagar respektive placebo.
Steroidbehandlingen påbörjades 15-20
minuter före 1:a antibiotikados
Patienter
• Dexamethasone n=61 (evaluerbara n=50)
• Placebo n= 62 (evaluerbara n=50)
• Ej evaluerbara pga avsaknad av purulent
ledvätska – bedömdes som icke bakteriell
synovit
• Etiologi: S.aureus 67%, H influenzae 13%,
pneumokocker 9%
Symtom resolution
Antibiotika behandlingstid
Dexamet.
• Spt-frihet 2,3 +/- 5
• IV antib. 7,2 +/- 1,2
• PO antib. 7,2 +/- 2,5
Placebo
7,8 +/- 2 dagar
10 +/- 5,6 dagar
9 +/- 2,6 dagar
Resultat sequelae
• Normal ledfunktion vid EOT (End Of
Treatment), 6, 12 mån
• EOT
• 6 mån
• 12 mån
Dexamet.
48 (96%)
49 (98%)
49 (98%)
Placebo
CI
34 (68%) 5,5-16,6
31 (62%) 1,4-4,2
37 (74%) 1,3-4,1
Inga (SIC) sequelae, kortare
symtomduration hos barn
• Dexamethasone therapy for septic arthritis
in children. Results of a randomized
double-blind placebo-controlled study.
• Harel L et.al. J Pediatr Orthop
2011;31:211-15
• Israel
Cefuroxime +/- Dexamethason x
4 i 3 dygn
•
•
•
•
•
Cefuroxime +/- dexamethasone
24 resp 25 barn
Mest K.kingae, några få S.aureus
Stort bortfall
Samma resultat som Odio et al. men INGA
barn med sequelae i någondera gruppen
Rekommendation??
• Det finns ingen kontrollerad randomiserad
studie av cortison som adjuvant
behandling av septisk artrit hos vuxna!
• Därför kan steroidbehandling INTE
rekommenderas generellt
• Används ändå av vissa (även intraartikulärt) vid klinisk terapisvikt med
kvarstående odlingsnegativ synovit
• Rätt eller fel?
