Intygsfärdande läkare - namn, tjänsteställning, ev specialistkompetens,
adress, tfn (Ev stämpel)
HÄLSODEKLARATION
(SJÖFS 1990:8)
Sjömannens personnummer
Namn
Intyg sökt för
obegränsad
fart
begränsad
fart
fart där läkarintyg
fordras
endast ang. syn- och
hörselförmågan
Avsedd befattning ombord (t ex befälhavare på lastfartyg,
ekonomibiträde i kök)
Hälsodeklaration
Ifylls av den undersökte före hälsoundersökningens början, behålls och förvaras som sekretessbelagd journal av den
undersökande läkaren.
Har Du eller har Du haft:
Om svaret är ja, fyll i typ av sjukdom
Långvarig infektionssjukdom?
Ja
Nej
Ämnesomsättningssjukdom?
Ja
Nej
Sockersjuka?
Ja
Nej
Hjärt- eller kärlsjukdom (även högt blodtryck)?
Ja
Nej
Lungvägs- eller lungsjukdom (även astma, allergi, tuberkulos)?
Ja
Nej
Hudsjukdom (även eksem, allergi)?
Ja
Nej
Mag- tarmsjukdom?
Ja
Nej
Psykiska besvär (även alkolism, narkomani, nervösa besvär)?
Ja
Nej
Sjukdom i rörelseorganen (skelett, leder, muskler, senor)?
Ja
Nej
Medfödd missbildning?
Ja
Nej
Urinvägs- eller njursjukdom (även prostatasjukdom)?
Ja
Nej
Blodsjukdom?
Ja
Nej
Nervsjukdom (även MS, epilepsi)?
Ja
Nej
Ögon- eller öronsjukdom?
Ja
Nej
Tumörsjukdom?
Ja
Nej
Annan (långvarig eller allvarlig) sjukdom?
Ja
Nej
Kroppsskada?
Ja
Nej
Har Du tuberkulinprövats?
Ja
Nej
Har Du lungröntgats?
Ja
Nej
Är Du vaccinerad mot tbc?
Ja
Nej
Anser Du dig vara helt arbetsför?
Ja
Nej
Har Du genomgått undersökning för att få intyg om tjänstbarhet till
sjöss?
Ja
Nej
Skydd mot tuberkulos:
När?
Ja
När?
När?
När?
Härmed försäkrar jag på heder och samvete att ovanstående uppgifter är sanningsenliga.
Ort och datum
Blankettutgivare: Infosoc Rättsdata AB
Hudrodnad?
Den undersöktes namnteckning
Nej
Syn- och hörselkrav för sjöfolk enligt sjöfartsverkets kungörelse SJÖFS 1981:56 (omtryckt SJÖFS 1990:7)
Personalen ombord är i tjänstbarhetsbedömningen på läkarintyget indelad så att inom varje personkategori gäller både gemensamma synkrav och
gemensamma hörselkrav. Sjöfartsverkets kungörelse innehåller tre synkravsgrupper ( 1-3 ) och tre hörselkravsgrupper (A-C) samt särkrav beträffande
syn- och hörselkraven för nybörjare i några av grupperna. I nedanstående tabell anges i kolumnerna 2 och 3 vilka syn- och hörselkrav somgäller för den i
kolumn 1 beskrivna personkategorin.
Kolumn 1
Kolumn 2
Kolumn 3
Personkategori enligt tjänstbarhetsbedömningen
Synkrav för aktuell personkategori
Hörselkrav för aktuell personkategori
“Personal inom däckavdelningen med
synkrav grupp 1": härmed avses “den som
ingår i minimibesättning och tillhör
däckavdelningen samt, oavsett detta,
befälhavare, styrman, rorsman och utkiksman”
Ovanstående utgör grupp 1 enligt sjöfartsverkets
synkrav och ingår såsom del i grupp A enligt
dess hörselkrav.
Med “nybörjare i grupp 1" menas i kolumn 2
den som första gången skall tillträda en
befattning som tillhör grupp 1.
Med “nybörjare i gruppen 1-B” menas i kolumn
3 den som första gången skall tillträda en
befattning som tillhör denna grupp. Gruppen AB omfattar all personal ombord inom
avdelningarna däck - maskin - radiotelegrafi.
För denna personkategori fordras, förutsatt att
sjömannen har fyllt 20 år eller dessförinnan har
innehaft befattning i grupp 1 (se kolumn 1):
För denna personkategori fordras, förutsatt att
sjömannen tidigare innehaft befattning inom
gruppen A-B, dvs däck - maskin audiotelegrafi:
S synskärpa med eller utan korrektion minst 0,8
binokulärt och utan korrektion minst 0,2
binokulärt
S synfält normalt i båda ögonen vid prövning
enligt Donders’ metod
S färgsinne normalt vid prövning enligt metod
som anges i socialstyrelsens kungörelse
(SOSFS 1977:77) om färgsinnesundersökning.
Är sjömannen däremot nybörjare i grupp 1 och
vid undersökningen inte har fyllt 20 år, så
fordras:
S synskärpa utan korrektion minst 0,8
binokulärt
S synfält normalt i båda ögonen vid prövning
enligt Donders’ metod
S färgsinne normalt vid prövning enligt metod
- att vid provning av vardera örat för sig väl
uppfatta ordinär viskstämma på 1 meters
avstånd och ordinär konversationsstämma på 4
meters avstånd, i båda fallen utan hörapparat
och utan synstöd.
Är sjömannen däremot nybörjare i gruppen A-B
(se kolumn 1), så fordras oavsett sjömannens
ålder:
S hörselförmågan skall undersökas med
tonaudiometer
S medelvärdet av eventuell hörselnedsättning på
frekvenserna 500, 1000 och 2000 hertz
(tonmedelvärdet) får inte på något öra
överstiga 25 decibel
S medelvärdet av eventuell hörselnedsättning på
frekvenserna 3000, 4000 och 6000 hertz
(diskantmedelvärdet) får inte på något öra
överstiga 30 decibel.
som anges i ovannämnda kungörelse
S eventuell översynthet får inte överstiga 3,0
dioptrier på något öga.
“Personal inom däckavdelningen med
synkrav grupp 2 och radiotelegrafipersonal”:
härmed avses dels all annan personal inom
däckavdelningen än den ovan nämnda, alltså
däckpersonal som inte ingår i minimibesättning
och inte får vara befälhavare, styrman, rorsman
eller utkiksman, dels radiotelegrafipersonal.
För denna personkategori fordras:
S Synskärpa med eller utan korrektion minst 0,5
För denna personkategori gäller för ickenybörjare respektive nybörjare de hörselkrav som
anges här ovan.
binokulärt.
Ovanstående ingår såsom del i grupp 2 enligt
sjöfartsverkets synkrav och såsom del i grupp A
enligt dess hörselkrav.
“Personal inom maskinavdelningen”: denna
personal ingår såsom del i grupp 2 enligt
sjöfartsverkets synkrav och utgör grupp B enligt
dess hörselkrav.
För denna personkategori fordras:
S synskärpa med eller utan korrektion minst 0,5
För denna personkategori fordras, förutsatt att
sjömannen tidigare innehaft befattning inom
grupperna A-B, dvs däck - maskin radiotelegrafi:
binokulärt.
S att vid prövning av vardera örat för sig väl
uppfatta ordinär viskstämma på 1 meters
avstånd och ordinär konversationsstämma på 2
meters avstånd, i båda fallen utan hörapparat
och utan synstöd.
Är sjömannen däremot nybörjare i gruppen A –
B (se kolumn 1 i översta rutan), så gäller de
hörselkrav som i kolumn 3 i översta rutan anges
för nybörjare.
“Övrig personal (intendenturpersonal)”:
härmed avses sådan personal ombord som inte
tjänstgör inom avdelningarna däck - maskin radiotelegrafi. Denna personal utgör grupp 3
enligt sjöfartsverkets synkrav och grupp C enligt
dess hörselkrav.
För denna personkategori fordras:
För denna personkategori fordras:
S synskärpa med eller utan korrektion minst 0,2
S att på det ena örat väl uppfatta ordinär
binokulärt.
konversationsstämma på 1 meters avstånd utan
hörapparat och utan synstöd.
