Doknr. i Barium
21532
Dokumentserie
su/adm
RUTIN
Utredning av yrkescancer
Giltigt fr o m
2015-04-10
Version
2
Innehållsansvarig: Ralph Nilsson, Överläkare, Västra Götalandsregionens Miljömedicinska Centrum (VMC) (ralni)
Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Sahlgrenska
Revideringar i denna version
Syfte kompletterat. Tillägg av innehållsansvarig. Rubrik kompletterad. Datum ändrat.
Ange här versionsnummer för det dokument som ersätts med dokument i Barium. OBS! Detta gäller
bara första gången ett dokument läggs in i Barium.
Syfte
PM för utredning av cancer och olika yrkes- och miljörelaterade riskfaktorer.
Arbetsbeskrivning
Förberedelser
Tänk igenom frågeställningen. Rör det sig om en sambandsbedömning eller är frågan t.ex. om en
cancerpatient kan återgå i tidigare arbete? Det kan vara värdefullt att ha gjort en preliminär
litteraturgenomgång och man bör också diskutera med yrkeshygieniker innan man träffar patienten.
Fundera och resonera om vilka exponeringar som kan vara relevanta för den specifika cancerformen.
Ibland får vi remisser på patienter som avlidit. I dessa fall är det ofta nödvändigt att ta kontakt med
anhöriga eller arbetsledare för att komplettera exponeringsbedömningen.
Medicinsk utredning och definition av sjukdom
Den medicinska diagnosen är nästan alltid klar när det gäller denna typ av patienter. Det är viktigt att
ta reda på när symptomen började och när diagnosen ställdes. Ibland kan den histologiska
tumörtypen vara viktig att känna till (PAD). T ex kan lungtumörer eller hjärntumörer vara metastaser
från annat organ och det är naturligtvis primärtumören som skall sambandsbedömas.
Exponeringsutredning
Förutom en allmän yrkesanamnes bör exponeringsutredningen fokuseras på kända
cancerframkallande faktorer (se nedan) och speciellt de som har associerats till den aktuella
tumörtypen/lokalisationen. Med tanke på den långa induktions/latenstiden för många cancerformer
kan det vara viktigt att även penetrera exponering som ligger förhållandevis långt tillbaka i tiden. Även
senare exponeringar kan naturligtvis vara av intresse med tanke på promotoreffekter. Oftast bör
yrkeshygienisk bedömning göras. Resonera om vilka exponeringar/tidsperioder som bör utredas
vidare av yrkeshygieniker. Glöm inte att fråga om tobak (ökad risk för cancer i lunga, larynx,
munhåla/svalg, matstrupe, pankreas, urinvägar samt för leukemi), alkohol (ökad risk för cancer i
munhåla/svalg, matstrupe, lever, larynx), exponering på fritiden (hobby?), andra sjukdomar som kan
öka cancerrisken (t ex hepatit B och C) samt eventuell cytostatika- och strålbehandling tidigare.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
2
RUTIN
Utredning av yrkescancer
Sambandsbedömning
Den yrkesmedicinska bedömningen av cancerpatienter bör grundas på en medicinsk/vetenskaplig
bedömning och vi bör undvika försäkringsjuridiska termer i vår bedömning, men denna kommer ofta
att ligga till grund för en försäkringsmedicinsk bedömning varför det kan vara bra att känna till
Försäkringskassans bedömningsprocess och kriterier för olika tidsperioder. Det kan vara värdefullt att
strukturera bedömningen i flera steg:
1. Diagnos. Vilken är diagnosen och hur pass säker är den? Tidpunkt för insjuknande och
diagnos kan vara viktigt vid diskussion om t.ex. tidssamband och induktions/latenstid. Se
ovan.
2. Exponering. Vilka är de relevanta exponeringarna och under vilka tidsperioder inträffade de?
Försök om möjligt ge ett ungefärligt dosmått. Tänk även på andra exponeringsvägar än via
andningsvägarna, t ex hudupptag. Se ovan.
3. Hur väletablerat är sambandet mellan exponeringen/yrket och sjukdomen? Se diskussion
nedan.
4. Vad talar för och emot ett samband för den enskilde patienten? Se diskussion nedan
5. Vilka är konsekvenserna av sjukdomen? Nedsatt funktions/arbetsförmåga? Kan patienten
återgå i tidigare arbete? Krävs särskild försiktighet?
Hur väletablerat är sambandet mellan exponeringen/yrket och sjukomen?
Hur väl känt är det att patientens exponering kan orsaka den aktuella tumörtypen eller att den är
överrepresenterad i det aktuella yrket? Detta bör grunda sig på allmänt accepterade översikter,
såsom kapitlet om cancer och exponering i arbetsmiljön i boken ”Arbetssjukdom – skadlig inverkan –
samband med arbete (Arbete och hälsa 2002:15), i läroböcker, utvärderingar av myndigheter och
översiktsartiklar. Detta bör kompletteras med litteratursökning, speciellt om sambandet är osäkert. I
bedömningen bör också biologiska och toxikologiska resonemang vägas in, speciellt om data är
sparsamma för den aktuella tumörlokalisationen eller för det specifika ämnet.
Bedömningarna i kapitlet i Arbete och Hälsa grundar sig i huvudsak på översiktsartiklar och IARCs
monografier (står under Fcd i biblioteket). IARC (International Agency for Research on Cancer)
samlar regelbundet grupper av internationellt etablerade experter till möten, där man efter en grundlig
genomgång och diskussion av litteraturen tar ställning till hur välbelagt sambandet är mellan olika
exponeringar och cancer. IARC klassificerar agens i följande grupper:
1. ”Carcinogenic to humans”
3. ”Not classifiable”
2a. ”Probably carcinogenic to humans ”
4. ”Probably not carcinogenic to humans”
2b. ”Possibly carcinogenic to humans ”
Ämnen och processer i grupp 1 och 2a finns i bilaga 1-3. Tabellerna är hämtade från kapitlet om
”Occupational Exposures” i World Cancer Report 2008 från IARC
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/2008/wcr_2008.pdf (obs ca 120 MB). Det går även
att söka i IARCs databaser, se www.iarc.fr/ . Där finns också listor på vilka ämnen och processer
som utvärderats. Eftersom IARC regelbundet uppdaterar sina utvärderingar och alla inte finns listade i
tabellerna på slutet, t ex nickelföreningar och läderdamm, kan det vara klokt att uppdatera dessa från
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php Det tillkommer också samband med nya
tumörformer för de ämnen som finns listade, t ex arsenik – urinblåsa och asbest – larynx, ovarier.
Det finns även förteckningar över kända och misstänkta cancerframkallande kemikalier som andra
organisationer gett ut:
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
2
RUTIN
Utredning av yrkescancer
• Arbetsmiljöverket: A, B och C-listan i Hygieniska gränsvärden (AFS 2005:17). Föreskriften är
tillgänglig via AVs hemsida: www.av.se http://www.av.se/dokument/afs/AFS2005_17.pdf
• Kemikalieinspektionens lista. Kan nås via KemIs hemsida: www.kemi.se/. Man kan söka i
klassificeringsdatabasen http://apps.kemi.se/klassificeringslistan/default.cfm som innehåller ca 3300
ämnen varav ca 970 har någon form av cancerklassificering. Sök på riskfraserna R45 (Kan ge
cancer), R49 (Kan ge cancer vid inandning) och R40 (Misstänks kunna ge cancer).
Syftet med t ex gränsvärdeslistan och kemikalieinspektionens lista är i huvudsak preventivt och Knoteringen i gränsvärdeslistan kan baseras huvudsakligen på undersökningar på djur varför
epidemiologiska data inte behöver finnas tillgängliga.
Flertalet listor och förteckningar utgår från vilka agens som ger upphov till cancer, medan man i
undersökningssituationen oftast måste utgå från tumörtyp och bedöma flera olika
exponeringsfaktorer.
Det finns också några böcker om yrkescancer i biblioteket (står under Fcc), t ex Schottenfeld &
Fraumeni. Cancer – Epidemiology and Prevention. Oxford University Press 2006.
Oftast bör man göra en egen litteratursökning, t ex i PubMed www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ . Sök
först review-artiklar och se sedan om det tillkommit några väsentliga studier sedan den senaste
översikten skrevs. Det finns även andra relevanta databaser tillgängliga via UB:s hemsida, t ex
Arbline, Riskline Scopus och The Cancer Handbook, se länk:
http://www.ub.gu.se/sok/databaser/sok/index.xml?data=10&offset=0&hpp=10&action=search&t=subje
ct
Vid sökning på enskilda ämnen kan det vara klokt att söka på CAS-numret eftersom den kemiska
nomenklaturen kan variera. Tänk också på att söka på yrke och inte bara på ämnen. Ibland kan man
hitta relevant information också via mer allmänna sökmotorer såsom Google Scholar:
http://scholar.google.se/
Det kan vara värdefullt att sammanfatta och dokumentera resultatet av en litteratursökning i form av
en minnesanteckning med de viktigaste litteraturreferenserna. Mejla denna till funktionsgruppssamordnaren som kan lägga den i mappen med litteraturgenomgångar i allmänmappen på servern.
Vad talar för och emot ett samband för den enskilde patienten?
Vid bedömningen av vilka skäl som talar för och emot ett samband i det enskilda fallet bör man bland
annat tänka på:
• Sambandets styrka/storleken av den relativa risken och betydelsen av denna i det enskilda fallet. De
relativa risker som rapporteras i litteraturen bör sättas i relation till den exponering som den enskilde
patienten har. Även tidsperioden kan behöva vägas in om t ex risken ändrar sig efter upphörd
exponering, se nedan under punkt tre.
• Vissa samband mellan exponeringsfaktorer och specifika tumörformer är mycket starka
(signaltumörer). Exempel på sådana samband är:
asbest – mesotheliom
trädamm – sinonasala adenocarcinom
vinylklorid – leverhemangiosarkom
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
2
RUTIN
Utredning av yrkescancer
I dessa fall är det i allmänhet ingen tveksamhet vid sambandsbedömningen (förutsatt att
exponeringen är påtaglig). För de flesta tumörformer är den aktuella yrkesexponeringen bara en av
många – kända eller okända – orsaksfaktorer. Sambanden är oftast någorlunda starka för tumörer i
luftvägar och hud (kontaktytor mot omgivningen)
lever och urinvägar (avgiftnings och utsöndringsorgan)
blodbildande organ (hög celldelningshastighet)
För att kvantitativt kunna bedöma sambandets styrka i det enskilda fallet måste man ha kännedom
om exponerings-responssambandet och dosen av det carcinogena ämnet. Dosen bestäms i
huvudsak av exponeringstidens längd och exponeringsnivån.
Cancerrisken antas ofta öka proportionellt med ökande dos (linjärt dos-responssamband) men detta
är omdiskuterat, t ex för bensen – leukemi och för joniserande strålning - cancer. Om man känner till
den relativa risken kan man relativt lätt beräkna den etiologiska fraktionen för den aktuella
exponeringsfaktorn – denna motsvarar ungefär sannolikheten för att faktorn har varit av betydelse för
uppkomsten av patientens tumörsjukdom. Om t ex RR = 2 så motsvaras detta av en etiologisk
fraktion på 50 %. Det finns dock felkällor varför man bör vara försiktig med att dra slutsatser från
detta.
Kunskapen om det kvantitativa exponerings - responssambandet är oftast relativt dålig, varför man
oftast är hänvisad till att göra en grov bedömning. I praktiken är det endast ett fåtal samband där
kunskapsläget kanske är tillräckligt för att man skall kunna göra en ungefärlig kvantitativ
risk/sambandsbedömning, t ex asbest – lungcancer, bensen – leukemi och joniserande strålning och
vissa tumörformer.
Latens- eller induktionstiden, d v s tiden mellan första exponering och den manifesta
sjukdomen. Många agens verkar i ett tidigt skede av processen som leder till manifest
cancer (initiatorer) medan andra kan verka i ett sent skede (promotorer). För många
cancerframkallande ämnen kan man räkna med att minst 10 års, och ofta 20 års latenstid
måste förflyta från exponeringens början innan en riskökning uppträder som är förenlig med
att övervägande skäl skall tala för sambandet. För mesoteliom kan latenstiden vara ännu
längre. För sambandet bensen - leukemi anses dock latenstiden kunna vara kortare än 10
år.
Utvecklingen av risken sedan den carcinogena exponeringen upphört. De flesta som
utvecklar förmodat yrkesrelaterad cancer är pensionerade och exponeringen för de flesta
kända yrkescarcinogenerna har minskat kraftigt under de senaste decennierna i Sverige.
Utvecklingen av risken är okänd för de flesta yrkescarcinogener. För sjukdomar med lång
latens/induktionstid, såsom mesoteliom, räknar man med att incidensen kommer att
fortsätta att öka en bit in på 2000-talet, trots att asbestexponeringen i praktiken nästan
upphörde i mitten av 1970-talet. Det finns studier som talar för att risken för lungcancer
minskar 20 år efter upphörd asbestexponering.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
RUTIN
Utredning av yrkescancer
Version
2
Samverkande - konkurrerande faktorer. Tyvärr är kombinationsexponeringar sällan
studerade vetenskapligt, med några undantag, t ex lungcancer –
asbest/rökning/dieselavgaser. De flesta etiologiska faktorer till en tumörsjukdom verkar
antingen additivt (riskerna för vardera exponeringen adderas) eller multiplikativt
(riskfaktorerna samverkar så att riskerna multipliceras). I flera fall förefaller samverkan
(interaktionen) vara ett mellanting mellan additiv och multiplikativ modell, t ex asbest och
rökning). Några välbelagda exempel på biologiskt konkurrerande faktorer är svåra att ge
utan konkurrerande faktorer är mer ett försäkringsjuridiskt begrepp. Hur kunskap om
samverkansmekanismer skall användas vid försäkringsmedicinska bedömningar finns det f
n knappast någon mer djupgående analys eller samförstånd om, se även diskussion i Bengt
Järvholms kapitel i Arbete och hälsa 2002:15. Vi bör undvika att ta ställning till om
samverkande faktorer skall räknas som ”befintligt skick” eller som ”konkurrerande” faktorer
eftersom detta är en försäkrings-juridisk bedömning.
Fortsatt exponering
Ibland vill man att vi, förutom att göra en sambandsbedömning, även ger synpunkter på om patienten
kan arbeta kvar i sitt nuvarande yrke. Även i dessa fall är en yrkeshygienisk bedömning värdefull. Vi
vet inte om patienter som t ex cytostatikabehandlats för en leukemi är känsligare för exponering för t
ex bensen eller lösningsmedel än andra, men ibland kan det vara motiverat med extra försiktighet i
form av åtgärder på arbetsplatsen eller arbetsbyte av psykologiska skäl.
Patientkonferens
Alla cancerfall som remitterats till oss bör diskuteras på patientkonferens, dels för att
sambandsbedömningarna ofta är svåra, dels för att det kan vara värdefullt ur utbildningssynpunkt.
Information till patient och andra berörda
Det upplevs ofta som positivt för patienten att få gå igenom sin arbetssituation och resultatet av
exponerings- och sambandsutredningen för att stilla sin oro oavsett om vi bedömer att det finns ett
samband eller inte. Förklara också att den försäkringsjuridiska bedömningen kan skilja sig från den
medicinska. Försäkringskassan fattar ofta sina beslut med utgångspunkt från hur väldokumenterat ett
samband är i litteraturen och om en majoritet av läkare med expertkunskaper inom området anser att
det finns ett väletablerat samband och inte utifrån en enskild läkares bedömning i ett utlåtande.
Tänk också på att om möjligt återkoppla bedömningen till FHV eftersom ett fall av misstänkt
yrkescancer ofta skapar oro på arbetsplatsen och kan motivera vidare åtgärder. Om det bedöms
finnas ett misstänkt samband med en exponering som fortfarande finns på arbetsplatsen bör man
överväga en anmälan till Arbetsmiljöverket enligt 2a § Arbetsmiljöförordningen och 11 § AFS 2005:6,
Medicinska kontroller i arbetslivet.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
2
RUTIN
Utredning av yrkescancer
Yrkesmässigt hanterade ämnen klassade som cancerogena hos människa (IARC 1)
(Översättning av tabell 2.13.1 i World Cancer Report 2008)
Exponering
Målorgan
Industri eller
användning
Exponering
4-Aminobifenyl
Urinblåsa
Gummi
Galliumarsenid
Arsenik och föreningar
Lunga +
hud
Glas, metall,
pesticid
Mineralolja,
obehandlad eller mild
behandlad
Hud
Smörjmedel
Asbest
Lunga +
lungsäck
Isolering,
konstruktion
Senapsgas
Svalg
Krigsgas
Lösningsmedel,
bränsle
2-naftylamin
Urinblåsa
Pigment
Bensen
Målorgan
Industri eller
användning
Halvledare
Bensidin
Urinblåsa
Pigment
Nickelföreningar
Näshåla,
lunga
Metall,
legering
Beryllium och föreningar
Lunga
Flyteknik,
metall
Radon-222 och dess
restprodukter
Lunga
Gruva
Bis(klormetyl)eter
Lunga
Kemi
Skifferolja
Hud
Smörjmedel,
bränsle
Plast, gummi
Kiseldioxid, kristallint
Lunga
Konstruktion,
gruva
1,3-butadien
Dimetylkloreter
Lunga
Kemi
Sot
Hud, lunga
Pigment
Kadmium och föreningar
Lunga
Pigment, batteri
Svavelsyradimma
Struphuvud,
lunga
Kemi
Krom(VI)föreningar
Näshåla,
lunga
Ytbehandling,
pigment
Talk innehållande
asbestfibrer
Lunga
Papper, färg
Koltjärebeck
Hud,
lunga,
urinblåsa
Konstruktion,
elektroder
2,3,7,8Tetraklordibensodioxin
Koltjära
Hud,
lunga
Bränsle
Vinylklorid
Lever
Plast
Kemi,
sterilisering
Trädamm
Näshåla
Trä
Etylenoxid
Formaldehyd
Svalg
Kemi
Plast, textil
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
2
RUTIN
Utredning av yrkescancer
Yrkesmässiga exponeringsscenarion klassade som cancerogena hos människa (IARC 1)
(Översättning av del av tabell 2.13.3 i World Cancer Report)
Industri/yrke
Målorgan
Aluminiumproduktion
Lunga, urinblåsa
Auramintillverkning
Urinblåsa
Skotillverkning och reparation
Näshåla, leukemi
Sotning av skorsten
Hud, lunga
Förgasning av kol
Hud, lunga, urinblåsa
Koltjärdestillation
Hud
Koksproduktion
Hud, lunga, njure
Möbeltillverkning
Näshåla
Hematibrytning med exponering för radon
Lunga
Järn- och stålgjutning
Lunga
Isopropanoltillverkning
Näshåla
Tillverkning av magenta
Urinblåsa
Målare
Lunga, urinblåsa
Beläggning och takbeklädnad med stenkolsbeck
Lunga
Gummiindustri
Urinblåsa, leukemi
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
2
RUTIN
Utredning av yrkescancer
Table 2.13.2 Agents, groups or agents and mixtures classified as probable human carcinogens [9],
for which exposure is primarily occupational (from Word Cancer Report, WHO 2008).
Exposure
Suspected target organ
Main industry or use
Acrylamide
-
Plastic
Benzidine-based dyes
Bladder
Pigment, leather
Captafol
-
Pesticide
<-Chlorinated toluenes (benzal
chloride, benzotrichloride,
benzyl chloride, benzoyl
chloride)
-
Pigment, chemical
4-Chloro-o-toluidine
Bladder
Pigment, textile
Cobalt metal with tungsten
carbide
Lung
Hard metal production
Creosotes
Skin
Wood
Diesel engine exhaust
Lung
Transport, mining
Diethyl sulfate
-
Chemical
Dimethylcarbamoyl chloride
-
Chemical
1,2-Dimethylhydrazine
-
Research
Dimethyl sulfate
-
Chemical
Epichlorohydrin
-
Plastic
Ethylene dibromide
-
Fumigant
Indium phosphide
-
Semiconductors
Lead compounds, inorganic
Lung, stomach
Metals, pigments
Methyl methanesulfonate
-
Chemical
4-4’ –Methylene-bis-2chloroaniline (MOCA)
Bladder
Rubber
Non-arsenical insecticides
Leukemia
Agriculture
Polychlorinated biphenyls
Liver, lymphoma
Electrical components
Styrene-7,8-oxide
-
Plastic
Tetrachloroethylene
Oesophagus, lymphoma
Solvent
o-Toluidine
Bladder
Pigment
Trichloroethylene
Liver, lymphoma
Solvent, dry cleaning
1,2,3-Trichloropropane
-
Solvent
Tris(2,3dibromopropyl)phosphate
-
Plastic, textile
Vinyl bromide
-
Plastic, textile
Vinyl fluoride
-
Chemical
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 9)
Doknr. i Barium
21532
Giltigt fr.o.m
2015-04-10
Version
2
RUTIN
Utredning av yrkescancer
Ansvar
Läkare inom Arbets- och miljömedicin, VO Medicin Område 6
Sektionschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs.
Uppföljning, utvärdering och revision
Sektionschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av verksamhetens rutiner.
Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av enhetschef utsedd ersättare.
Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient.
Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO.
Dokumentation
Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets
gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar.
Granskare/arbetsgrupp
Eva Andersson, överläkare, Arbets- och miljömedicin
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 9)
