Essentiell trombocytos

Innehåll
Förord 3
Inledning 4
1 E
ssentiell trombocytos 5
• Bakgrund
• Vad betyder essentiell trombocytos (ET)?
• Hur vanlig är essentiell trombocytos?
• I vilka andra situationer kan trombocytantalet vara förhöjt?
2 S
ymptom 8
• Komplikationer och symtom
• Vilka symtom ser man vid essentiell trombocytos?
3 D
iagnos 10
• Hur ställs diagnos vid upptäckt av höga trombocytnivåer?
2 B
ehandling 11
• Nya läkemedel
• Prognos
Förord
Cirka 2 500 svenskar insjuknar varje år i Sverige i någon form av blod- eller blodcancersjukdom, ordet blodcancer används ofta som ett samlingsnamn för ett flertal olika cancersjukdomar i blod, benmärg eller körtlar.
Vi representerar ett 15-tal diagnoser, sjukdomarnas symptom kan skilja
sig åt, de kan behandlas på flera olika sätt och kan dessutom ha varierande prognos. I Sverige insjuknar också ett hundratal barn och ungdomar
varje år med någon av dessa diagnoser. För den som drabbats av en svår
sjukdom är behovet av information stort och den ska i huvudsak ges av
behandlande läkare. Som ett komplement ger Blodcancerförbundet ut en
serie skrifter med grundläggande fakta om de olika blodsjukdomarna. Texterna är skrivna av några av landets främsta specialister inom respektive
sjukdom. Vi tackar alla som lagt ned tid och arbete på att ta fram uppdaterade skrifter.
Skrifterna kommer också på sikt att finnas som nedladdningsbara filer på
vår hemsida.
Bli gärna medlem i Blodcancerförbundet. Tillsammans är vi starka!
Varma hälsningar
Blodcancerförbundet
Sundbyberg i maj 2011
Inledning
En skrift av det här slaget kan inte ersätta den information du behöver av
din läkare om din sjukdom, men den kan vara ett komplement. Jag hoppas du kan ha nytta av den för att få en fylligare bild av sjukdomen. Det är
dock viktigt att komma ihåg att varje patients situation är unik och att det
förekommer många individuella avvikelser från den vedertagna bilden av
en sjukdom. Det är också så, att det görs mycket forskning på det här området. Nya upptäckter görs hela tiden, och både förklaringar till sjukdomen
och behandlingen kan ändras. Därför råder jag dig att diskutera med din
läkare om du finner något som du undrar över i den här skriften.
Gunnar Birgegård
Professor i hematologi
Akademiska sjukhuset, Uppsala
4
Information från Blodcancerförbundet
1
Essentiell trombocytos
Bakgrund
Trombocyter (blodplättar) är de blodkroppar, som är nödvändiga för att
blodet ska kunna levra sig normalt. De är de minsta av blodkropparna,
mindre än hälften så stora som röda blodkroppar. Antalet trombocyter i
blodet varierar normalt mellan cirka 140 och 400 miljarder per liter. När
en skada uppkommer i väggen till ett blodkärl, utsöndras ämnen som aktiverar trombocyterna. Deras form förändras och de blir ”klibbiga”, det vill
säga de fastnar lättare i varandra och i strukturer vid skadan. På det sättet
bidrar de till uppkomsten av ett skyddande internt ”förband” som tätar
skadan och hindrar blödning från kärlet.
Vad betyder essentiell trombocytos (ET)?
Ordet ”trombocytos” betyder att antalet trombocyter är högre än normalt,
och ”essentiell”, som kommer från latinet, anger helt enkelt att orsaken
är okänd. Vi har dock kommit något närmare en förklaring till sjukdomens
mekanismer de senaste 5 åren. Människan har ett system för reglering
av blodkropparnas produktion som ska hållas i balans av stimulerande
och bromsande faktorer i samverkan. Vid de så kallade myeloprolifera-
Det finns tre typer av blodkroppar
• Vita blodkroppar, leukocyter
• Röda blodkroppar, erytrocyter
• Blodplättar, trombocyter
Megakaryocyter är ett förstadium till trombocyter.
Information från Blodcancerförbundet
5
Cirka 80 nya fall
upptäcks per år
i Sverige.
Sjukdomen är vanligast
vid 50–60 års ålder
och hos kvinnor.
Sjukdomen är
inte ärftlig.
tiva sjukdomarna, dit
ET hör, tillsammans
med polycythemia
vera och myelofibros, är den balansen rubbad genom
att de bromsande
faktorerna delvis
är
”urkopplade”.
Vid ET är det fr. a.
bromsen på trombocytproduktionen som
fallerar. Produktionen av
trombocyter är därför ökad,
vilket i benmärgen, där blodkropparna bildas, syns genom att
förstadierna till de mogna trombocyterna
(megakaryocyter) är fler än normalt. År 2005 upptäcktes att ca hälften av
ET-patienterna har en rubbning i den gen som styr balansen i blodkroppsproduktionen, en s.k. mutation, som fått namnet ”JAK2-mutation” efter
namnet på genen. Mutationen är inte nedärvd utan uppkommer spontant
under livet. Att denna mutation är viktig vid ET är odiskutabelt, men eftersom ca hälften av ET-patienterna inte har den måste det också finnas
andra mekanismer. På senare tid har flera andra mutationer hittats hos
ET-patienter, och fler upptäckter kan väntas.
Hur vanlig är essentiell trombocytos?
Sjukdomen är ovanlig. I Sverige upptäcks cirka 80 nya fall varje år, något
fler kvinnor än män. Sjukdomen förekommer ända från unga år men är
vanligast i 50–60-årsåldern. Sjukdomen är inte ärftlig, men i enstaka familjer förekommer flera fall.
6
Information från Blodcancerförbundet
I vilka andra situationer kan trombocytantalet vara förhöjt?
Benmärgen kan reagera på en rad olika händelser med att öka produktionen av trombocyter. Vanliga infektioner, järnbrist, operationer och blödningar kan alla ge förhöjt antal trombocyter. Denna typ av trombocytförhöjning kallas för reaktiv och är helt ofarlig.
Det finns vissa blodsjukdomar som är släkt med essentiell trombocytos
där trombocytförhöjning också förekommer, nämligen polycytemia vera
och myelofibros.
Information från Blodcancerförbundet
7
2
Symtom
Komplikationer och symptom
Vilka symtom ser man vid essentiell trombocytos?
Mer än hälften av patienterna med essentiell trombocytos upptäcks av en
slump och har inga symtom när sjukdomen diagnostiseras. De flesta patienter som kommer under kontroll och behandling är sedan symtomfria
och har inga besvär av sjukdomen annat än kontrollerna och att medicineringen hos vissa personer kan ge biverkningar. Ibland upptäcks sjukdomen genom att patienten får en blodpropp eller har cirkulationsbesvär
från händerna eller fötterna i form av domningar, smärtor, köldkänsla eller
missfärgning av huden. Den vanligaste komplikationen till ET är blodproppar i benen, hjärtat eller hjärnan. Risken
för proppar beror på vilken riskgrupp man tillhör (se nedan)
och anges till några procent
per patient-år.
Egendomligt nog förekommer det också
att ett högt antal
trombocyter
ger
upphov till blöd• Blodpropp
ningar, till exem• Blödningar (vid mycket
pel
näsblödning
höga trombocythalter)
eller
blödningar
från tarmen. An• Cirkulationsrubbningar
ledningen till det är
i händer och fötter i form av
att
trombocyterna
domningar, smärtor, köldkänsla
ibland inte fungerar
eller missfärgning
normalt, särskilt när
det blir väldigt många
trombocyter i blodcirkulationen, och att ett ämne som är
Komplikationer
och symptom
som kan förekomma
8
Information från Blodcancerförbundet
nödvändigt för blodkoagulationen, den sk Willebrandfaktorn, konsumeras
av de många trombocyterna.
Om sjukdomen inte behandlas, utan patienten får ha höga trombocytvärden under mycket lång tid ökar risken för blodproppar och blödning.
Information från Blodcancerförbundet
9
3
Diagnos
Hur ställs diagnos vid upptäckt av höga trombocytnivåer?
Världshälsoorganisationen WHO har 2008 utfärdat nya rekommendationer för diagnosen ET. Först måste man utesluta andra orsaker till trombocytförhöjning, ex. inflammation och järnbrist. Sedan undersöker man
om patienten uppfyller vissa kriterier, som innefattar en förhöjning av
trombocyterna till >450 i mer än tre månader, benmärgsförändringar av
ett karaktäristiskt slag och ev förekomst av en särskild mutation. Sedan
år 2005 kan man hos ungefär hälften av patienterna analysera förekomsten av en mutation, dvs en rubbning i en gen, den sk JAK2-mutationen.
JAK2-mutationen förekommer också vid de närbesläktade sjukdomarna
polycytemia vera och myelofibros men inte hos friska individer. Den kan
alltså inte säkert säga att det är just ET som en patient har, men är ett bevis
för att patienten har en av dessa tre, och ET kan sedan urskiljas genom
benmärgens utseende och genom att det bara är trombocyterna som är
förhöjda, inte de andra blodkropparna.
Diagnos
• Prov för blodstatus: blodvärde, trombocyter, vita
blodkroppar
• Benmärgsprov
• Genetiskt prov (JAK2), tas som vanligt venprov i armen
10
Information från Blodcancerförbundet
4
Behandling
Det huvudsakliga målet med behandling vid ET är att minska risken för
blodproppar och blödningar samt att minska eventuella symptom. Det
finns internationella och nationella rekommendationer om hur man ska
bedöma risken för blodproppar och blödningar hos ET-patienter. Patienter
med högre risk är sådana som är över 60 år, som tidigare haft proppar eller
som har trombocyter över 1500 miljarder. Låg risk har de patienter som
saknar någon av dessa faktorer.
Patienter med högre risk behandlas med läkemedel som sänker trombocytnivån, helst till normalt värde. Dessutom ges salicylsyra, som håller
isär trombocyterna så att de inte klumpar ihop sig och bildar proppar.
Patienter med låg risk kan ofta slippa behandling, men många får salicylsyra, särskilt om det finns andra riskfaktorer för att bilda blodproppar
som hjärtkärlsjukdom, sockersjuka, ärtlighet för proppar eller rökning. Alla
som har cirkulationsbesvär i huden i extremiteterna får också salicylsyra,
som brukar ha god effekt på dessa symptom. Salicylsyrabehandlingen är
densamma som många andra patienter har för att förebygga hjärtinfarkt
eller andra blodproppar.
Det vanligaste läkemedlet är hydroxyurea (Hydrea®), ett cellhämmande
medel som tas som en tablett. Dosen kan vara mycket olika hos olika in-
Behandling
• Patienter med högre risk behandlas med
trombocytsänkande medicin och salicylsyra
• patienter med låg risk slipper ofta behandling eller har
enbart salicylsyra
Information från Blodcancerförbundet
11
divider, men är oftast en–tre tabletter dagligen. Enstaka patienter får ett
visst illamående av tabletterna, men den besvärligaste biverkan är annars
hudutslag och sår i slemhinnorna, som inte så få patienter får med tiden.
Hydroxyurea kan också dämpa produktionen av röda och vita blodkroppar, och om en hög dos behövs för att hålla nere trombocyterna, kan detta
bli ett problem genom att blodvärdet (Hb) sjunker eller antalet vita blodkroppar blir för lågt. Det finns studier som talar för att risken för leukemi är
något ökad efter lång tids användning av hydroxyurea. I andra studier ser
man inte denna effekt och frågan är därför omdiskuterad, men i praktiken
har oron för riskökningen lett till att man för yngre patienter, som kan förväntas behöva medicinering i många år, undvikit hydroxyurea eller andra
s.k. ”cellgifter”.
Om hydroxyurea inte har tillräcklig effekt eller ger biverkningar som inte
kan tolereras kan man använda något av andrahandsmedlen anagrelide
(Xagrid®) eller interferon. Xagrid®) har inte någon allmänt dämpande effekt på benmärgen utan verkar bara på trombocyternas förstadier och
minskar därigenom produktionen av trombocyter. Tämligen vanliga biverkningar av Xagrid®) är huvudvärk, hjärtklappning och lös avföring, som
dock brukar minska eller försvinna inom några veckor. Interferon är en
substans som normalt finns i kroppen men som också kan ges som läkemedel. Vid ET används i allmänhet en långverkande form av interferon,
som ges en gång per vecka. Effekten är god, men det är tämligen vanligt
med biverkningar i form av trötthet och nedstämdhet. Interferon är inte
som hydroxyurea ett sk cellhämmande medel men har liksom denna en
allmänt dämpande effekt på benmärgen och kan alltså även den ge problem med sänkt blodvärde (Hb).
Det är också möjligt att kombinera två av dessa läkemedel om effekten av
ett inte är tillräcklig eller om patienten får biverkningar av den dos av ett
läkemedel som skulle behövas för att hålla trombocytnivån normal. Genom att kombinera två läkemedel som verkar på olika sätt kan man hålla
nere dosen av båda medlen och därmed undvika biverkningar.
12
Information från Blodcancerförbundet
Om ingen av dessa behandlingar fungerar kan man också ge radioaktivt
fosfor, oftast som en drickbar lösning. Effekten av detta är långvarig och
det går att upprepa behandlingen. Det finns också ett par andra cellhämmande medel som kan användas i speciella situationer, men alla dessa
behandlingar ger en viss ökning av risken för att utveckla leukemi, varför
de används bara i speciella situationer. Bevisen är här starkare än för hydroxyurea.
Hydroxyurea
är ett cytostatikum = cellhämmande läkemedel
Ovanliga biverkningar: hudutslag, sår i slemhinnorna
och ibland illamående.
Interferon
är en substans i immunförsvaret som också finns som
läkemedel.
Biverkningar: trötthet och nedstämdhet.
Anagrelid (Xagrid®)
är en medicin som hämmar trombocytproduktion.
Biverkningar: huvudvärk, hjärtklappning, lös avföring.
Information från Blodcancerförbundet
13
Nya läkemedel
Sedan JAK2-mutationen hittades har läkemedel som riktar sig direkt mot
denna utvecklats och prövas vid all de tre närbesläktade sjukdomarna ET,
polycythemi och myelofibros. Främst verkar de ha sin plats vid myelofibros, eftersom deras effekt framför allt är att lindra de allmänsymptom
som är vanliga hos patienter med den sjukdomen. Det är oklart om dessa
läkemedel får någon plats i ET-behandlingen. Flera läkemedel med andra
verkningsmekanismer prövas också för närvarande inom området, som
de senaste åren blivit ett mycket livligt och dynamiskt forskningsområde.
Man kan alltså förvänta sig att nya läkemedel kommer till användning vid
ET så småningom.
Prognos
Essentiell trombocytos är en kronisk sjukdom med god prognos, trots
att den klassas som en tumörsjukdom i WHO:s klassifikationssystem.
Patienter med essentiell trombocytos har knappast en kortare livslängd
än andra, och om kontroller och behandling genomförs ordentligt har de
flesta inga symtom av sjukdomen. Tidigare siffror gällande frekvensen av
blodproppar och blödningar härstammar från en tid då sjukdomen inte
behandlades lika aktivt som nu. I mycket sällsynta fall kan sjukdomen utvecklas till en akut leukemi. Hos några procent at ET-patienterna övergår
sjukdomen i den närbesläktade sjukdomen myelofibros, som är ett allvarligare tillstånd och yttrar sig genom att en fiberökning i benmärgen minskar dess förmåga att tillverka blodkroppar, med bl. a. blodbrist som följd.
14
Information från Blodcancerförbundet
Information från Blodcancerförbundet
15
Blodcancerförbundet
Blodcancerförbundet bildades 1982 och har som uppgift att stödja dem
som drabbats av blodcancer eller annan allvarlig blodsjukdom, deras närstående och personal inom hematologi. I skrivande stund har Blodcancerförbundet cirka 3 500 medlemmar och vi finns i femton lokala föreningar.
Vår målsättning är att alla blod- och blodcancersjuka ska erbjudas god
vård och rehabilitering.
Blodcancerförbundet har ett centralt kansli i Sundbyberg. I de lokala föreningar runt om i landet där kan medlemmar mötas och få stöd. Föreningarna fungerar även som länk till de lokala sjukhusen. Förbundet är en
ideell organisation med statsbidrag. Vi är medlemmar i Handikappföreningarnas samarbetsorgan, HSO.
Hæma
Blodcancerförbundets medlemstidning, Hæma, utkommer med fyra nummer per år. Tidningen är specialiserad på blodcancersjukdomar. Hæmaredaktionen har hög kunskap om dessa sjukdomar och tillgång till den
bästa expertisen inom olika intresseområden. Hæma belyser frågor om
behandling, läkemedel och aktuella forskningsrön. Tidningen har förbundets medlemmars intressen i fokus.