PM Läkemedelsförskrivning utifrån följsamhet mot Skånelistan - Förstudie Björn Jansson Oktober 2014 1 Innehåll 1. Sammanfattning .............................................................................................................................. 3 2. Metod och genomförande .............................................................................................................. 3 3. Syfte ................................................................................................................................................. 4 4. Bakgrund ......................................................................................................................................... 4 4.1 Skånelistan..................................................................................................................................... 4 4.2 Reglering av jävsfrågor .................................................................................................................. 5 5. Frågeställningar som skall besvaras - Iakttagelser: ......................................................................... 7 5.1 Hur är följsamheten mot Skånelistan i Region Skåne och hur kommuniceras listan mellan olika enheter?...................................................................................................................................... 7 5.2 Hur arbetar Läkemedelsrådet med Skånelistan? .................................................................... 8 5.3 Vilka policys finns för kontakter med läkemedelstillverkarna och är dessa aktuella/ uppdaterade? ...................................................................................................................................... 8 5.4 Vilka incitament finns till att följa Skånelistan? Vilka sanktioner finns och har det någon gång utdömts sanktioner?................................................................................................................... 9 6. Slutsatser och bedömningar.......................................................................................................... 10 2 1. Sammanfattning Den övergripande bedömningen och svarat på den övergripande revisionsfrågan baserad på intervjuer och redovisade uppgifter är att följsamheten mot Skånelistan och dess Bakgrundsmaterial 1 är god och har ökat de senaste åren. Den sammanfattande bedömningen är vidare att läkemedelsorganisationen har ett väl utbyggt arbete och dokumentation vad gäller kommunikation/information kring Skånelistan samt hur Läkemedelsrådet arbetar med Skånelistan. Vidare är policys och regler kring kontakter med läkemedelstillverkarna väl uppdaterade och brett täckande. Förstudiens resultat föranleder inte någon fördjupad granskning i dessa avseenden. Vad gäller följsamhet mot Skånelistan noteras att de incitament som finns för att följa Skånelistan är positiva (”morötter”) och sanktioner anges inte användas (utöver att om man väljer att inte följa man kan drabbas budgetmässigt i de fall man har ett kostnadsansvar). Vidare noteras att konstruktionen av Skånelistan med mjuka 2 rekommendationer kompletterade med Bakgrundsinformation till stöd för förskrivarens beslut om val av läkemedel är intressant men svårare att utvärdera vad avser följsamhet. Det anges t ex inte meningsfullt med den konstruktion Skånelistan har att mäta följsamhet som en enkel kvot mellan rekommenderade läkemedel och faktiskt utskrivna läkemedel för denna indikation 3. Någon tydlig uppföljning på detta sätt med mätetal på Skånenivå för följsamhet mot Skånelistan anges inte heller finnas eller vara ändamålsenlig. Mycket talar för att den styrningsform Skånelistan innebär med betoning på dialog och motivering är ändamålsenlig och att följsamheten är god. En fördjupad granskning av följsamheten mot Skånelistan rekommenderas därför inte. En jämförande granskning med landsting som arbetar med mer direkt styrande riktlinjer kan eventuellt vara motiverad. Vidare kan en granskning av skillnader mellan olika enheters följsamhet mot Skånelistan vara intressant. 2. Metod och genomförande Granskningen har genomförts genom dokumentstudier och intervjuer med berörda tjänstemän inom Region Skåne. Rapporten är sakgranskad av berörda tjänstemän inom Region Skåne. 1 Skånelistan består både av en lista med förstahandsläkemedel och en bakgrundsbok. Skånelistan är inte bara en lista med läkemedel. För enkelhets skull används här (där inte annat anges) begreppet Skånelistan för listan med förstahandsläkemedel och Bakgrundsmaterial för bakgrundsboken. 2 Med mjuka avses här att styrningen inriktas på att motivera och informera om val av lämpliga läkemedel i olika situationer. Detta kan dock vara väl så styrande när enheterna har ett ekonomiskt ansvar för kostnaderna för förskrivna läkemedel. 3 Detta skulle också vara praktiskt svårt eftersom statistik över läkemedelsförskrivning inte kopplas till diagnos och ett läkemedel som rekommenderas för en viss diagnos mycket väl kan vara ett som man rekommenderar skall minska vid andra diagnoser. 3 Revisorskollegiets kontaktpersoner har varit Magnus Bergström, Hans Johansson och Marie Nielsén. Projektledare från Revisionskontoret har varit Åsa Nilsson. Bland viktigare dokument som granskats märks Skånelistan (2014), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2014, Jävspolicy för Läkemedelsrådsorganisationen i Region Skåne (2008-06-23) samt Checklista för jävssituationer (2009-10-22). Dessutom finns viktiga styrande regler i överenskommelser om samverkansregler för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, Läkemedelsindustrin, Medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin. 3. Syfte Det övergripande syftet för denna förstudie är att utifrån ett patient-/medborgarperspektiv, granska läkemedelsförskrivning utifrån följsamhet mot Skånelistan. Förstudien skall också besvara följande frågeställningar: 1. Hur är följsamheten mot Skånelistan i Region Skåne och hur kommuniceras listan mellan olika enheter? 2. Hur arbetar Läkemedelsrådet med Skånelistan? 3. Vilka policys finns för kontakter med läkemedelstillverkarna och är dessa aktuella/ uppdaterade? 4. Vilka incitament finns till att följa Skånelistan? Vilka sanktioner finns och har det någon gång utdömts sanktioner? 4. Bakgrund 4.1 Skånelistan Skånelistan har uppdaterats årligen sedan 1999. Senast har den reviderats för 2014 av Läkemedelsrådet och dess terapigrupper. I Skånelistan rekommenderas de läkemedel som ska utgöra grunden för behandling av vanliga kliniska tillstånd. På senare år har en allt större del av de resurser som Region Skåne satsar på läkemedel gått till dyra preparat för relativt små patientgrupper med svåra sjukdomstillstånd. Läkemedelsrådet har därför lagt allt mer fokus på hantering av komplicerade behandlingar inom specialistsjukvården, behandlingar som inte kan omfattas av Skånelistan, dessa återfinns i stället i Läkemedelsriktlinjer som publiceras på nätet 4. Skånelistan innehåller alltså i huvudsak basläkemedel, läkemedel som förskrivs inom primärvården 5. Skånelistan innehåller ett föreslaget läkemedel (”förstaläkemedel”). Bakgrundsmaterialet innehåller rekommendationer hur man bör resonera vid val av läkemedel samt förslag på ”andraläkemedel” och ”tredjeläkemedel” etc vid olika sjukdomar och behandlingar. Denna konstruktion innebär att man lämnar rekommendation till stöd för val av läkemedel som förskrivaren bör beakta. Vid intervjuerna 4 Se http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Lakemedelsradet/Rekommendationer_riktlinjer/Lakemedelsriktlinjer/ 5 Skånelistan används också inom specialistsjukvården och är ett gott stöd vid förskrivningen inom specialistkliniker när basläkemedel eller andra läkemedel utanför det egna specialistområdet förskrivs. 4 framhålls att detta innebär att det vid en utformning som Skånelistans inte är meningsfullt att mäta följsamheten i form av t ex en procentuell andel av de preparat som skrivs som också anges i Skånelistan. Andra landsting anges i intervjuerna ha valt andra modeller t ex att räkna upp ett stort antal läkemedel som är rekommenderade vid en viss indikation, varvid man anger att det är meningsfullt att mäta följsamheten som en kvot utskrivna rekommenderade läkemedel vid en viss indikation i förhållande till totalt utskrivna läkemedel för indikationen i fråga. Skånelistan och dess bakgrundsmaterial är ryggraden i Läkemedelsrådets verksamhet. Skånelistan anges påverka nästan alla skånska läkares dagliga arbete och dess rekommendationer påverkar vid något tillfälle nästan alla skånska invånare. Preparatförteckningen i Skånelistan domineras av basläkemedel vid folksjukdomar och syftet är att förskrivningen till ett stort antal patienter, oavsett var behandlingen startar, skall följa dessa rekommendationer. En målsättning för Skånelistan anges vara att skapa gemensamma stabila behandlingsstrategier för alla inblandade – patienter, anhöriga och läkare – i såväl sluten- som öppenvård. Det viktigaste urvalskriteriet för de läkemedel som har tagits upp på listan anges vara den medicinska ändamålsenligheten i form av klinisk effekt. När värderingarna utmynnat i flera medicinskt likvärdiga alternativ, anges att kostnadsaspekten varit avgörande vid val av rekommenderat preparat. I de fall där dokumentation gällande miljöpåverkan föreligger anges att även hänsyn tagits till denna. Till Skånelistan 6 finns som nämnts också ett Bakgrundsmaterial som ger vägledning för hur förskrivaren bör resonera i vissa mer ovanliga kliniska situationer när man måste söka sig utanför listan, eftersom Skånelistan inte är fullständigt täckande. I bakgrundsmaterialet ingår också några kapitel för vilka specifika rekommendationer saknas på Skånelistan, Fetma och Fysisk aktivitet samt ett separat avsnitt om Måltal för läkemedel. Skånelistan och dess bakgrundsmaterial omfattar bara en del, om än en stor och viktig sådan, av Läkemedelsrådets rekommendationsarbete. Terapiriktlinjer kring flera vanliga sjukdomstillstånd har publicerats och uppdateras regelbundet på nätet under www.skane.se/lakemedelsradet/vprogram . 4.2 Reglering av jävsfrågor Grundläggande reglering för hur offentlig myndighets relationer till andra aktörer skall skötas ges i lagstiftningen främst Regeringsformen 1 kap 9 § (som anger att de som arbetar inom en förvaltningsmyndighet har att iaktta saklighet och opartiskhet i sitt uppdrag) och Förvaltningslagen (11 och 12 §§ där det anges att när jäv föreligger vederbörande inte äger rätt att delta i beslut i ett ärende, yttra sig eller närvara, samt att jävssituationer skall protokollföras). Vidare har Region Skåne 2010 beslutat tillämpa en överenskommelse om samverkansformer mellan läkemedelsföretag och den offentliga hälso- och sjukvården och dess medarbetare enligt en rekommendation 2010-11-12 från Sveriges kommuner och Landsting (SKL). Överenskommelsen har träffats mellan Läkemedelsindustriföreningen (LIF) och SKL. Överenskommelsen reglera bl a formerna för produktinformation, terapiinriktad utbildning och vetenskapliga sammankomster. 6 Skånelistan består både av en lista med förstahandläkemedelsmedel och en bakgrundsbok. Skånelistan är inte bara en lista med läkemedel. För enkelhets skull används här (där inte annat anges) begreppet Skånelistan för listan med förstahandsläkemedel och Bakgrundsmaterial för bakgrundsboken. 5 Särskilt anges att sponsring av planeringskonferenser eller enskild klinks utbildning ej är tillåten vidare regleras samverkansprojekt mellan hälso- och sjukvården och läkemedelsindustrin. 2013 har dessa regler kring samverkan utvecklats ytterligare i en ny överenskommelse som bl a behandlar serviceinformation, produktinformation, sammankomster, konsultation och uppdrag, samarbetsprojekt, frågor kring att vara referenskund, marknadsundersökningar, upphandling, stipendier och donationer 7. Utöver dessa regler som gäller alla verksamma inom Region Skåne finns specifika regler för de som ingår i Läkemedelsrådsorganisationen (LRO) i form av bl a en jävspolicy och checklista för jävssituationer. Jävspolicyn för Läkemedelsrådsorganisationen (LRO) i Region Skåne är från 2008. Syftet med policyn är att förtydliga de spelregler som ska gälla vid alla kontakter med läkemedelsindustrin. Målet är att LRO alltid skall vara en trovärdig organisation som respekteras av alla vid kontakter med läkemedelsindustrin. Jävspolicyn utgår från den reglering som finns i lag och hänvisar till grundläggande regler i Regeringsformen 1 kap 9 § (som anger att de som arbetar inom en förvaltningsmyndighet har att iaktta saklighet och opartiskhet i sitt uppdrag och bl a skall de som ingår i LRO självmant anmäla omständigheter som kan rubba förtroendet för opartiskheten) och Förvaltningslagen (11 och 12 §§ där det anges att när jäv föreligger vederbörande inte äger rätt att delta i beslut i ett ärende, yttra sig eller närvara, samt att jävssituationer skall protokollföras). Vidare anges i jävspolicyn ett antal tilläggsregler: 1) Alla som deltar i LRO:s arbete skall årligen lämna en jävdeklaration på en speciell blankett, 2) Enstaka kontakter med extern part skall löpande jävsanmälas på särskild blankett, 3) När jäv föreligger skall personen ej delta i beslut i ärendet (jävssituationen skall protokollföras), 4) I samband med information och utbildning i LRO:s regi skall eventuellt jävsgrundande kontakter öppet deklareras, 5) LRO får aldrig sammankopplas med industriintressen, 6) Fortbildning får ej sponsras av läkemedelsindustrin eller annan extern part. Vidare anges i jävspolicyn ett antal exempel på situationer som kan utgöra risk för jäv, bl a deltagande utbildning eller vetenskaplig sammankomst arrangerad av industrin för att marknadsföra produkter etc. Det betonas vidare att vid deltagande i kliniska prövningar samtliga överenskommelser och ersättningar ska deklareras offentlig samt att Region Skåne ytterst hanterar de ekonomiska ersättningarna. Läkemedelsrådet har utarbetat en checklista för jävsituationer (2009-10-22). I denna anges ett antal typsituationer som kan innebära jäv i terapigrupps- och läkemedelsrådsarbetet. Checklistan anges vara ett komplement till jävspolicyn. Checklistan avser Läkemedelsrådsorganisationen (LRO) och utgår från jävsreglerna i förvaltningslagen 11 och 12 §§. Utgångspunkten är att den enskilde själv 7 Överenskommelse om samverkansregler för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin, Medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin (Sveriges Kommuner och Landsting, Läkemedelsindustriföreningens Service AB, Swedish Medtech och Swedish Labtech, november 2013). 6 skall vara uppmärksam på och ge tillkänna omständigheter som kan utgöra jäv. Nya medlemmar i LRO skall fylla i en jävsdeklaration innan medverkan i LRO. Alla medlemmar skall årligen per 1 januari lämna en jävsdeklaration på en speciell blankett. I jävsdeklarationen deklareras alla större åtaganden mot extern part. Jävsanmälan som avser enstaka kontakter av mindre omfattning skall lämnas löpande. Bland företeelser som innebär jäv anges ”omfattande ägarengagemang i läkemedelsföretag”, ”stadigvarande tjänsteförhållande eller konsultuppdrag åt extern part”, adjungering till styrelseuppdrag, professur eller andra uppdrag som via arbetsgivaren innebär ett anställningsförhållande till industrin (med undantag för kliniska prövningar), sponsring av kongressresor, oskälig ersättning för föreläsningar samt att uppträda med sitt namn kopplat till rollen i LRO i alla samarbeten med industrin. Vidare anges ett antal fall som kan innebära jäv (t ex deltagande i industrins advisory board, vetenskapliga råd, referensgrupper mm, särskilt om deltagandet inte sker inom ramen för den ordinarie anställningen hos huvudmannen). Det anges vidare att ledamot av terapigrupp som har eller de senaste två åren har haft forskningssamarbete med läkemedelsföretag inte deltar i bedömningen av dennes produkter. Om det bedöms viktigt att bevaka industriarrangerad utbildning eller vetenskaplig sammankomst, bör deltagandet finansieras av Läkemedelsrådet eller arbetsgivaren och ska först godkännas av arbetsgivaren. 5. Frågeställningar som skall besvaras - Iakttagelser: 5.1 Hur är följsamheten mot Skånelistan i Region Skåne och hur kommuniceras listan mellan olika enheter? I intervjuerna anges att följsamheten mot Skånelistan är god. Man betonar dock att det inte är meningsfullt att mäta följsamheten i något enkelt mätetal eftersom Skånelistan och dess bakgrundsinformation mer är utformat som ett helhetsstöd till förskrivarna inte som en uttömmande lista på rekommenderade läkemedel. Kommunikationen till enheterna kring Skånelistan följer enligt intervjuerna en årlig process där i början av året alla med förskrivningsrätt får Skånelistan och Bakgrundsmaterial. Under året har Enheten för Läkemedelsstyrning ett stort antal besök på olika vårdenheter där man diskuterar såväl enhetens förskrivningsmönster som Skånelistan och följsamheten mot Skånelistan. 2013 gjordes mer än 900 sådana besök, samtliga vårdenheter inom primärvården besöktes liksom ett stort antal kliniker inom sjukhusvården. Utöver skriftlig kommunikation och besök har Läkemedelsenheten även en hemsida med information som löpande uppdateras och där bl a Läkemedelsriktlinjerna finns. Vårdenheterna kan också följa sin egen förskrivning via statistik som finns som en applikation 8. Vid intervjuerna betonas betydelsen av att läkemedelsarbetet är integrerat i linjen och att det nätverk som terapigrupperna har också fungerar som en viktig källa till information och kommunikation. Vidare ger Enheten för läkemedelsstyrning ut en särskild läkemedelsbulletin som finns såväl på nätet 8 På detta sätt redovisas bl a kvalitetsindikatorerna när det gäller läkemedel i hälsovalet och en redovisning av förskrivning av antibiotika som är en återkoppling till målen. 7 som i pappersformat i vilken man bl a informerar kring förändringar i Skånelistan 9. I intervjuerna anges vidare att det är av stor betydelse att det redan i journalsystemen framgår vilka läkemedel som är rekommenderade på Skånelistan. Vid intervjuerna anges att följsamheten mot Skånelistan är hög och ökande vilket anges bl a visas genom den låga kostnadsutvecklingen för läkemedel. Följsamheten mot Skånelistan anges i intervjuerna vara ett ”icke-problem”. Det anges dock att följsamheten mot Skånelistan varierar mellan enheter på ett sätt som inte alltid är motiverat. 5.2 Hur arbetar Läkemedelsrådet med Skånelistan? Läkemedelsrådets arbete med Skånelistan anges i intervjuerna kunna beskrivas som en årlig process. Processen börjar under våren med träffar mellan terapigrupperna och läkemedelsföretagens representanter bl a annat i form av en Hearing. I detta skede hämtar terapigruppera in information som skall ligga till grund för förslag till förändringar i Skånelistan och dess Bakgrundsinformation. Mot denna bakgrund utarbetar de olika terapigrupperna förslag till förändringar av Skånelistan och dess Bakgrundsinformation. Beslut fattas sedan under hösten av Läkemedelsrådet kring Skånelista och Bakgrundsinformation för följande år. Efter nyår distribueras Skånelistan och Bakgrundsinformation. Träffar genomförs med vårdenheter där förskrivningsmönster, Skånelistan och Baggrundsinformationen diskuteras och denna diskussion blir också en input i det fortsatta arbetet med nästa revidering. När nya läkemedel/patentutgångar tillkommer under året lämnar terapigrupperna en rekommendation om plats i terapin. Skånelistan är ett ständigt levande dokument som anpassas efter omvärldsförändringar i form av t ex nya läkemedel, patentutgångar och Tandvårds- och läkemedelsverkets arbete med omprövningar. 5.3 Vilka policys finns för kontakter med läkemedelstillverkarna och är dessa aktuella/ uppdaterade? Av intervjuer och dokument framgår att regleringen av kontakter mellan verksamma inom hälso- och sjukvärden är utformade på ett alltmer heltäckande sätt. Grundläggande reglering för hur relationer skall skötas ges i lagstiftningen främst Regeringsformen 1 kap 9 § (som anger att de som arbetar inom en förvaltningsmyndighet har att iaktta saklighet och opartiskhet i sitt uppdrag) och Förvaltningslagen (11 och 12 §§ där det anges att när jäv föreligger vederbörande inte äger rätt att delta i beslut i ett ärende, yttra sig eller närvara, samt att jävssituationer skall protokollföras). 9 Se t ex http://www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/For_vardgivare/Lakemedelsbulletinen/2014/LB_1_201 4.pdf 8 Region Skåne har vidare ett eget regelverk som delvis består i att man antagit överenskommelser som förhandlats fram av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). De grundläggande reglerna omfattar alla verksamma inom hälso- och sjukvården. Till detta kommer särskilda regler som primärt avser de som är verksamma inom Läkemedelsrådsorganisationen (LRO). Dessa senare regler anges ta särskilt fasta på den känsliga position som de har som arbetar med att utarbeta förslag och rekommendationer kring val av läkemedel. Region Skåne har 2010 t ex beslutat tillämpa den överenskommelse om samverkansformer mellan läkemedelsföretag och den offentliga hälso- och sjukvården och dess medarbetare enligt en rekommendation 2010-11-12 från Sveriges kommuner och Landsting (SKL). 2013 har dessa regler kring samverkan utvecklats ytterligare i en ny överenskommelse som bl a behandlar serviceinformation, produktinformation, sammankomster, konsultation och uppdrag, samarbetsprojekt, frågor kring att vara referenskund, marknadsundersökningar, upphandling, stipendier och donationer. Utöver dessa regler som gäller alla verksamma inom Region Skåne finns specifika regler för de som ingår i Läkemedelsrådsorganisationen (LRO) i form av bl a en jävspolicy och checklista för jävssituationer. Jävspolicyn för Läkemedelsrådsorganisationen (LRO) i Region Skåne är från 2008. Syftet med policyn är att förtydliga de spelregler som ska gälla vid alla kontakter med läkemedelsindustrin. Läkemedelsrådet har vidare utarbetat en checklista för jävsituationer (2009-10-22 – se avsnitt 4.2 ovan). I denna anges ett antal typsituationer som kan innebära jäv i terapigrupps- och läkemedelsrådsarbetet. Checklistan anges vara ett komplement till jävspolicyn 5.4 Vilka incitament finns till att följa Skånelistan? Vilka sanktioner finns och har det någon gång utdömts sanktioner? Av intervjuerna framgår att några sanktioner inte finns för att öka följsamheten mot Skånelistan 10 och några sådana har alltså inte heller utdelats. Det anges att man prioriterar att arbeta med positiva incitament (”morötter”). Som sådana incitament för att stimulera till följsamhet mot Skånelistan anges att ackrediteringsvillkoren för vårdcentralerna inom hälsovalet innehåller fyra kvalitetsindikatorer avseende läkemedelsförskrivning: 1) behandlingstryck vad gäller (potentiellt) olämpliga läkemedel till äldre, 2) antibiotikatryck/-förskrivning, 3) återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholmissbruk och 4) magsårsmedicin. (Man vill stimulera till minskad förskrivning av 1, 2 och 4 samt ökad förskrivning av 3). Av intervjuerna framgår vidare att bland de incitament som finns för att följa rekommendationer om rationell läkemedelsanvändning är vårdcentralernas kostnadsansvar för basläkemedel till listad befolkning av stor betydelse. Det anges att de vårdenheter som följer rekommendationerna i 10 Detta utöver att man kan drabbas kostnadsmässigt i de fall man har kostnadsansvar för förskrivna läkemedel. 9 Skånelistan med Bakgrundinformation har lättare att klara sin läkemedelskostnad och därmed budgeten. 6. Slutsatser och bedömningar Den sammanfattande bedömningen är att läkemedelsorganisationen har ett väl utbyggt arbete och dokumentation vad gäller kommunikation/information kring Skånelistan samt hur Läkemedelsrådet arbetar med Skånelistan. Vidare är policys och regler kring kontakter med läkemedelstillverkarna väl uppdaterade och brett täckande. Förstudiens resultat föranleder inte någon fördjupad granskning i dessa avseenden. Vad gäller följsamhet mot Skånelistan noteras att de incitament som finns för att följa Skånelistan är positiva (”morötter”) och sanktioner anges inte användas (utöver att man kan drabbas kostnadsmässigt i den mån man har kostnadsansvar för förskrivna läkemedel). Vidare noteras att konstruktionen av Skånelistan med mjuka rekommendationer kompletterade med bakgrundsinformation till stöd för förskrivarens beslut om val av läkemedel är intressant men svårare att utvärdera i form av ett enhetligt mätetal vad avser följsamhet på regionnivå. Någon tydlig sådan uppföljning som kan sammanfattas i enkla tal för följsamhet mot Skånelistan anges inte heller finnas 11. Den uppföljning som prioriteras är i första hand på enhetsnivå. Enheten för läkemedelsstyrning följer upp förskrivningen vid besök som genomförs ca 4 gånger/år/enhet. Förskrivningsmönster i förhållande till rekommendationer och patientunderlag på den aktuella enheten diskuteras. Omvärldsförändringar beaktas också vid dessa besök. Mycket talar för att den styrform Skånelistan innebär med betoning på dialog, information och motivering är ändamålsenlig och att följsamheten är god. En fördjupad granskning av följsamheten mot Skånelistan rekommenderas därför inte. En jämförande granskning med landsting som arbetar med mer direkt styrande riktlinjer kan eventuellt vara motiverad och intressant. Vidare kan en granskning av skillnader mellan olika enheters följsamhet mot Skånelistan vara intressant. 11 Däremot finns applikationer med uppföljning av läkemedelsförskrivning på enhetsnivå för respektive vårdcentral. Dessa speglar följsamhet till Skånelistans rekommendationer och speglar vårdcentralens egen utveckling för de läkemedelsgrupper som är vanliga i primärvården. 10