Läkemedelsbulletinen

Nr 6 • JUNI 2014
Läkemedelsbulletinen
Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne
MS-behandling: nya möjligheter,
nya utmaningar
www.skane.se/lakemedelsradet
Sedan slutet av 1990-talet har vi tillgång till immunmodulerande läkemedel
som har effekt på den inflammatoriska
komponenten vid MS (uppkomst av skov
samt kontrastladdande förändringar på
MR) samt minskar risken för funktionsnedsättning. Inget läkemedel har hittills
visat effekt vid progressiv sjukdom utan
inflammatoriskt inslag. Behandlingen
har bättre effekt ju tidigare den startas
och alla patienter med skovvist förlöpande MS bör sålunda erbjudas behandling
redan efter första skovet, om utredningen
pekar entydigt mot MS-diagnos. Tidigare
har läkemedlen fått indikationen första
respektive andra linjens behandling. Första linjens behandling har måttlig effekt
men lång erfarenhet föreligger och inga
allvarliga biverkningar har noterats.
Andra linjens behandling ges till patienter med hög sjukdomsaktivitet då de har
bättre effekt men också risk för mer allvarliga biverkningar. De senast registrerade läkemedlen har mer diffus indikation och individualiserad behandling
betonas. Patienterna skall följas noggrant
med hänsyn till behandlingssvikt, såväl
kliniskt som med MR då man eftersträvar att slå ut sjukdomsaktivitet så mycket som möjligt.
Första linjens behandling
Interferon beta, ett naturligt förekommande
cytokin med immunmodulerande egenskaper, minskar uttrycket av ”major histocompatibility complex” (MHC) och
interfererar med bindningen av peptider
till MHC samt ändrar balansen mot mer
antiinflammatoriska cytokiner. Interferon beta 1a tar patienten som intramuskulär injektion en gång per vecka (Avo-
nex) eller subkutan injektion tre gånger
per vecka (Rebif), och interferon beta 1b
som subkutana injektioner varannan dag
(Betaferon, Extavia). Studier har visat
skovreduktion på cirka 30%, 60-80%
reduktion av MR-aktivitet samt minskad
risk för funktionsbortfallsutveckling.
Biverkningar omfattar lokala injektionsreaktioner, influensaliknande symtom
(främst i början), lätt leukopeni, leverpåverkan samt thyroideapåverkan. Neutraliserande antikroppar kan utvecklas och
då försvinner läkemedelseffekten.
Glatirameracetat (Copaxone) är en blandning av syntetiska polypeptider i det
myelinbasiska proteinet som inducerar
skifte från Th1 till Th2 celler. Patienten tar dagliga subkutana injektioner.
Studier har visat skovreduktion på cirka 30%, 30% reduktion av MR-lesioner
samt påverkan på handikapputveckling.
Biverkningsprofilen är gynnsam med
lokala injektionsreaktioner samt sällsynta oregelbundet förekommande benigna postinjektionsreaktioner (palpitationer, tryck i bröstet och dyspné). TLV har
nyligen begränsat subventionen för Copaxone till att vid nyinsättning endast gälla för patienter som inte uppnått behandlingsmålen med interferon beta-preparat,
eller när behandling med interferon betapreparat inte är ett lämpligt alternativ.
Dimetylfumarat (Tecfidera) är ett peroralt alternativ för skovvist förlöpande MS, som nyligen kommit in i läkemedelsförmånen. Läkemedlet tas två gånger
dagligen och är en vidareutveckling av
psoriasisläkemedel som använts i Tyskland. Dimetylfumarat har antiinflamma 1
1
F OT O: © C OLOU RB OX
Multipel skleros (MS) debuterar vanligen som skovvist förlöpande men hos
flertalet förändras förloppet förr eller senare med gradvis försämring,
sekundärprogressiv fas. Hos 10-15% uppträder symtomen redan från början
på ett progressivt sätt, primärprogressiv sjukdom. Sjukdomen debuterar
vanligen mellan 20 och 50 års ålder, dubbelt så ofta hos kvinnor som hos
män. Prevalensen i Sverige är 189/100 000 och incidensen 10/100 000/år.
MS är efter trauma vanligaste anledningen till neurologisk funktionsnedsättning hos yngre vuxna och sjukdomen medför stora kostnader för samhället
i form av bortfallen arbetsförmåga, vård- och behandlingskostnader.
toriska och immunomodulerande egenskaper, bland annat genom att inducera
skifte från Th1 till Th2 celler samt minska antal infiltrativa celler i centrala nervsystemet. Läkemedlet aktiverar transkriptionsfaktor Nrf2, vilket leder till
ökat uttryck av proteiner involverade i
skydd mot oxidativ stress och skulle därmed kunna ha neuroprotektiv effekt. Två
fas III-studier har visat på en cirka 50%ig skovreduktion. MR-lesionsutveckling reducerades med 70-90% och den
ena studien visade en reduktion av sjukdomsprogression med 38%. Biverkningar omfattar gastrointestinala besvär (illamående, smärta, diarré) och ”flush”, som
brukar uppträda i början av behandlingen för att sedan minska eller försvinna.
Övriga biverkningar inkluderar lätt leukopeni och leverpåverkan.
Teriflunomid (Aubagio) är ytterligare ett
peroralt nyligen registrerat alternativ för
skovvist förlöpande MS, som nyligen fått
avslag från TLV och därmed inte ingår
i läkemedelsförmånen. Teriflunomid
utgör den aktiva metaboliten till leflunomid (Arava) som används mot reumatoid
artrit. Läkemedlet hämmar mitokondrieenzymet dihydroorotatdehydrogenas vilket leder till minskad proliferation av
B- och T-lymfocyter. I fas III-studier har
man sett drygt 30%-ig skovreduktion,
30-80% MR lesionsreduktion samt cirka
30%-ig minskning av sjukdomsprogress.
Biverkningsprofilen är lindrig med initiala gastrointestinala biverkningar, lätt
förhöjda leverenzymer (täta levervärdeskontroller krävs), lätt blodbildspåverkan
samt tunnare hår. Teriflunomid elimineforts. nästa sida
ras långsamt från plasma, individuella variationer upp till två år,
varför man vid behov av snabbare elimination behöver behandla med kolestyramin eller aktivt kol. Teratogen effekt har observerats i djurstudier och fertila kvinnor måste använda pålitligt
preventivmedel upp till två år efter avslutad behandling alternativt genomgå accelererad elimineringsprocedur.
samt nefropatier. Detta gör att patienterna måste följas noggrant
under men även fyra år efter avslutad behandling.
Rituximab (Mabthera), monoklonal antikropp mot CD20 som
uttrycks på pre-B-lymfocyter och mogna B-celler, ges som intravenös infusion högst var sjätte månad. Läkemedlet orsakar lys
av B-celler och ges mot andra autoimmuna sjukdomar men
har inte godkänd indikation vid MS. I fas II-studie på skovvist förlöpande MS sågs cirka 50% skovreduktion samt minskning av nya MR-lesioner med drygt 90% jämfört med placebo.
I fas III-studie på primärprogressiv MS förelåg inte någon signifikant minskning av progressionsgrad hos rituximabbehandlade patienter jämfört med placebo, men i en förbestämd subgruppsanalys fann man en signifikant behandlingseffekt hos
patienter med kontrastuppladdning på MR vid inklusion och
hos patienter som var 50 år eller yngre. Infusionsreaktion kan
förekomma liksom liten ökad risk för infektioner inklusive opportunistiska infektioner, PML har hittills endast setts vid kombinationsbehandling och ej vid MS. Rituximab används off label
som andra linjens behandling för patienter med hög sjukdomsaktivitet trots förstahandsbehandling där det av någon anledning bedöms olämpligt att använda natalizumab eller fingolimod, samt vid progressiv MS hos yngre patienter med tecken på
pågående inflammatorisk aktivitet.
Andra linjens behandling
Natalizumab (Tysabri), en monoklonal antikropp mot integrin,
reducerar övergång av lymfocyter över blodhjärnbarriären och
minskar därmed inflammationen i centrala nervsystemet (CNS).
Natalizumab ges som intravenös infusion var fjärde vecka. Studier har visat skovreduktion på 68%, minskat funktionsbortfall
med 54% på två år och reduktion av MR-lesioner med 80-90%.
Läkemedlet ges som andrahandsbehandling men även vid nydebuterad aggressiv sjukdomsbild. Neutraliserande antikroppar
ses i låg frekvens och leverpåverkan kan förekomma. Den opportunistiska infektionen progressiv multifokal leukoencefalopati
(PML) har en årlig incidens på 3,56/1000 behandlade patienter,
23% mortalitet och hög morbiditet. Förutsättningen för PML är
att man har haft en JCV- infektion och det kontrolleras genom
mätning av anti-JCV-antikropps indexvärde i blod. Ytterligare
riskfaktorer för PML utgör tidigare immunsuppressiv behandling 30% samt ökande behandlingsduration (vid främst två år
ökar risken). En hög uppmärksamhet för nytillkomna neurologiska symtom och främst kognitiva/personlighetsförändring bör
finnas och patienterna följs kliniskt, kognitivt samt med MR
regelbundet för att finna PML så snart som möjligt för att förbättra prognosen.
Autolog blodstamcellstransplantation kan utföras i enstaka fall
när patienten uppvisar en mycket hög inflammatorisk aktivitet
men ännu inte ådragit sig irreversibel funktionsnedsättning.
Kostnader för immunmodulerande MS-behandling
Under 2013 användes ovan beskrivna läkemedel för ca 110 msek
i Region Skåne. TLV har nyligen omprövat subventionen för
interferoner och Copaxone vilket har resulterat i prissänkningar
med cirka 30% för Avonex/Rebif och en begränsad subvention
för Copaxone. Besluten träder i kraft maj-juni 2014 och beräknas frigöra ca 70 msek per år på nationell nivå.
Fingolimod (Gilenya) verkar som antagonist på S1P-receptorer på
lymfocyter, blockerar lymfocyternas förmåga att lämna lymfkörtlarna. Denna lymfocytomfördelning minskar infiltrationen
av patogena lymfocyter till CNS och eventuellt finns även neuroregenerativ effekt. Fingolimod tas dagligen oralt och har indikation som andrahandsbehandling men kan ges som förstahandsbehandling vid nydebuterad aggressiv sjukdomsbild. Studier har
visat skovreduktion på 54%, MR lesionsreduktion på 70-80%
och reduktion av funktionsbortfall över två år på 30%. Vid
behandlingsstart framkallar fingolimod en övergående sänkning av hjärtfrekvensen och sällsynt fördröjd atrioventrikulär
överledning. Första dosen skall intas på sjukhus under särskild
övervakning och läkemedlet bör undvikas hos patienter med
hjärtsjukdom eller hjärtpåverkande läkemedel. Övriga biverkningar är lymfopeni, leverpåverkan, makulaödem samt eventuellt infektioner.
Preparat
Ungefärlig årskostnad per patient
(efter TLV-omprövning maj 2014)
Avonex, Rebif,
Betaferon, Extavia
Tredje linjens behandling
Alemtuzumab (Lemtrada), humaniserad monoklonal antikropp
mot CD52 på cellytan av mogna lymfocyter. Bindningen ger
upphov till cytolys av framför allt T- och B-celler, normala nivåer av B-celler nås efter 3-6 månader medan T-cellerna är reducerade i minst 1-2 år. Alemtuzumab var tidigare registrerat som
MabCampath och användes främst inom hematologin. Läkemedlet ges som infusion i två cykler (fem respektive tre dagar)
med 12 månaders mellanrum (eventuellt kan fler cykler behövas)
och är indicerat för patienter med skovvis MS och aktiv sjukdom. Två fas III studier med interferon beta (Rebif) som aktiv
kontroll visade att alemtuzumab var signifikant bättre än Rebif
avseende skovfrekvens (cirka 50%) och flera MR-parametrar. I
studien där patienter med behandlingssvikt inkluderades sågs
också bättre effekt än Rebif avseende utveckling av bestående
funktionsnedsättning (42%). Biverkningar omfattar infusionsrelaterade reaktioner, något ökad risk för infektioner samt potentiellt allvarliga men behandlingsbara autoimmuna sjukdomar
såsom thyroideasjukdomar, idiopatisk trombocytopen purpura
90 000
Copaxone
120 000
Tecfidera
140 000
Tysabri
200 000
Gilenya
200 000
Lemtrada
År 1: 340 000 kr
År 2: 200 000 kr
Sammanfattning
Utökning av behandlingsarsenalen för skovvis MS ger större
möjlighet att individualisera behandlingen samtidigt som det
blir allt mer komplicerat med större krav på uppföljning. Neurologen SUS har varje fredag en behandlingskonferens där man
diskuterar in- och utsättning samt byte av immunmodulerande
läkemedel mot MS. Ett förslag är att övriga sjukhus i Skåne skulle kunna ansluta till denna konferens vid behov. Arbete pågår
med att ta fram regionala riktlinjer för dessa läkemedel och ett
regionmöte för neurologer och MS-sjuksköterskor planeras den
19 september.
Petra Nilsson och Lucia Alonso Magdalena, Neurologen SUS
För Terapigrupp Neurologi
För referenser se Läkemedelsrådets hemsida
www.skane.se/lakemedelsradet/bulletinen2014
2
2
Bältrosvaccinet Zostavax utesluts ur
högkostnadsskyddet
neringen och utesluter därför Zostavax
ur högkostnadsskyddet.
Zostavax är ett vaccin mot bältros och
postherpetisk neuralgi avsett att användas
vid vaccination av personer i åldrarna 50
år eller äldre.
Beslutet träder i kraft den 1 november
2014. Nämnden för läkemedelsterapier
(NLT) vid SKL har fått uppdraget att ge
en rekommendation till landstingen kring
hur Zostavax ska hanteras fram till den
1 november. I avvaktan på NLT:s beslut
kvarstår rekommendationen att inte förskriva Zostavax. Läkemedelsrådet återkommer med vidare besked.
TLV tog in Zostavax i högkostnadsskyddet med uppföljningsvillkor att visa
långtidseffekten av vaccinet. Efter redovisning av långtidsstudien av vaccineffekten omprövades det tidigare beslutet då
studien inte gav stöd för att effekten varade
så länge som antogs i samband med det
första beslutet.
TLV anser att kostnaden för vaccinet inte
står i rimlig relation till nyttan av vacci-
F OT O: © C OLOU RB OX
Zostavax ut ur förmånen
www.tlv.se
Bengt Ljungberg
Läkemedelsrådet
Auditgranskning av kostsam
läkemedelsterapi
Bakgrund
Många effektiva men kostsamma läkemedel har tillkommit
under senare år. I Region Skåne finns övergripande riktlinjer
för kostsam läkemedelsterapi, se www.skane.se/Upload/Webbplatser/Lakemedel/Rek_och_riktlinjer/lakemedelsriktlinjer/
Overgripande_principer_kostsamma_lm.pdf
Auditprocessen var indelad i två delar; dels frågor kring verksamheten och dels frågor som kunde besvaras vid genomgång
av patientjournalen. I den första delen ställdes frågor om vilka
riktlinjer som användes för insättning och utsättning av läkemedel samt om registrering i kvalitetsregister. I den andra delen
granskades patientjournaler, totalt för 35 patienter.
På uppdrag av Region Skånes revisorer gjordes en extern
granskning 2012 avseende användningen av kostsamma läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom, multipel skleros, Parkinsons sjukdom och reumatism. Det visades att användningen
av kostsamma läkemedel sker med patientsäkerhet och likabehandlingsprincipen som riktmärken. De patientföreningar
som intervjuades uppgav samtliga att patienter som behöver
dessa läkemedel också får dem. Emellertid framkom att de regionala riktlinjerna för kostsamma läkemedel ej var kända inom
alla verksamheter.
På samtliga enheter hade behandling inletts i överensstämmelse
med specificerade riktlinjer, utom i ett fall där preparatval gjordes utanför då godkänd indikation. Däremot fanns skillnad
när det gällde i vilken utsträckning behandlingen var diskuterad i flerläkarforum. Än större skillnader förelåg när det gällde
dokumentation av uppföljningsbara behandlingsmål.
Vid samtliga enheter utvärderades effekten av behandlingen
och vid utebliven effekt avslutades insatt terapi.
Sammanfattning
Arbetet med auditen har inneburit att regionens riktlinjer blivit
förankrade på ett tydligare sätt inom de granskade enheterna.
Resultaten utgör en bra plattform för förbättringsarbete inom
verksamheterna. Exempelvis har det inom reumatologin skett
en skärpning av vissa rutiner efter denna audit. Terapigruppen bedömer att resultaten som framtagits kan användas för
jämförelse mellan olika enheter inom regionen. Vi anser vidare att auditförfarandet med en relativt begränsad arbetsinsats
och ekonomisk satsning åstadkommit en god överblick över
användningen av dessa kostsamma läkemedel. För att uppnå
likabehandling samt gemensam policy i hela regionen bedömer
vi auditprocessen som mycket viktig.
För att säkerställa att samtliga verksamheter uppfyller Region
Skånes övergripande principer för kostsam läkemedelsterapi fick
Läkemedelsrådet i Region Skåne i uppdrag att ta fram en plan
för audit (medicinsk revision) och genomföra den i ett pilotprojekt
för senare utvärdering.
Auditgranskning pilotprojekt på fyra kliniker våren 2013
Deltagande kliniker var en hudklinik, en gastroenhet, en neurologenhet och en reumatologklinik. Klinikerna var spridda
både geografiskt inom Skåne och storleksmässigt.
Denna audit omfattade läkemedel som var nyinsatta och ordinerade efter den 1/7 2012. För varje enhet valdes som högst
20 patienter slumpmässigt ut för granskning. Om totalantalet aktuella patienter inte översteg 20 skulle samtliga tas med
i granskningen. Den externa granskningen genomfördes av
FoU-centrum Skåne/enheten för kliniskt forskningsstöd.
Terapigrupp Biologiska läkemedel
3
3
B
ADRESSÄNDRING
Uppgifter sänds till
Läkemedelsrådet
se adress nedan.
OBS! Ange även din
gamla adress.
Gemensam lagerstatusfunktion för
alla apotek via FASS.se
Från och med 5 maj 2014 finns en
lagerstatusfunktion, gemensam för
landets samtliga apotek, som gör det
möjligt för kunder att i förväg kontrollera om ett läkemedel finns tillgängligt eller om det måste beställas.
Tjänsten är ett resultat av ett samarbete mellan Sveriges Apoteksförening och LIF och finns tillgänglig både
för datorer, läsplattor och mobiler
via Fass.se och Sverigesapotek.se.
Den nya lagerstatustjänsten förbättrar
möjligheterna för apotekens kunder att
välja hur man vill göra med sitt recept –
åka till ett apotek eller kontakta apoteket för att göra en förbeställning. För den
kund som går direkt till ett apotek blir
det också lättare för personalen att hjälpa
kunden att vid behov få information om
lagerstatusen på andra apotek.
För att ta reda på om ett läkemedel finns
i lager eller måste beställas, söker man
på produktens namn eller varunummer
i FASS.se. Lagerstatustjänsten kommer
visa om ett läkemedel finns i lager, fåtal
i lager eller ej i lager och om utbyte finns
(apotek är enligt lag skyldiga att byta till
billigaste läkemedlet om alternativ finns
– vilket är den vara som därför lagerförs
i första hand).
Tjänsten kommer inte att kunna visa
lagerstatus på läkemedel där det finns
risk för rån och inbrott, till exempel narkotikaklassade läkemedel och tillväxthormoner. Tjänsten kan inte heller visa
lagerstatus för läkemedel som inte är
godkända i Sverige (s.k. licensläkemedel)
och inte sådana läkemedel som måste till-
verkas individuellt (s.k. extemporeläkemedel).
Emma Lundgren
Enheten för Läkemedelsstyrning
Jext – autoinjektor med adrenalin
Jext, som är rekommenderad på Skånelistan har länge dragits
med svåra leveransproblem. Utlovad leverans i slutet av maj
uteblev och företaget kan inte ge något nytt leveransdatum.
Kvar på marknaden finns nu EpiPen (2 styrkor) och Emerade
(3 styrkor). EpiPen har funnits i många år och är redan känd i
vården. Emerade är ny sedan ett halvår. Båda produkterna är
bra och kostar ungefär lika mycket per injektor, men Emerade har 30 månaders hållbarhet mot EpiPen som har 18 måna-
der. Handhavandet är aningen olika och så även nållängden.
Den europiska läkemedelsmyndigheten EMA har börjat
granska alla tillgängliga data om hur autoinjektorer avger adrenalin och om produktinformationen innehåller tillräckligt
tydlig och detaljerad information för korrekt användning.
Terapigruppen för obstruktiva lungsjukdomar och allergi
Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00.
E-post: [email protected] Hemsida: www.skane.se/lakemedelsradet
Redaktör: Emma Lundgren. Grafisk form: Wilma Designbyrå. Tryckeri: TMG Öresund AB
4