Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.

Dokumentnamn:
Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och kvinnocentrum i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Giltig fr o m:
2015-10-16
Framtagen av: (Namn, titel, klinik)
Caroline Lilliecreutz, överläkare
Kvinnokliniken Linköping, Marie
Blomberg, överläkare Kvinnokliniken
Linköping
Sökord:
Obstetrik
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i
Linköping
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef, Kvinnokliniken
Linköping
Kön:
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och Kvinna
barnsängstid
Giltigt t o m:
2017-10-01
Diarienummer:
BKC-2015-83
Ålder:
Vuxen
Trombosprofylax under graviditet, förlossning och postpartum.
Venösa tromboemboliska komplikationer (VTE) är en av de enskilt största orsakerna till
maternell död under graviditet (incidens 1-2 per 100 000 graviditeter).
I Sverige är förekomsten av VTE 13/10 000 graviditeter, varav hälften inträffar under
graviditeten och hälften postpartum.
Kvinnor som under graviditet anses ha ökad risk för VTE bör informeras om livsstilsfaktorer
som minskar risken för insjuknande: regelbunden motion (halverar risken), hålla vikten
(optimalt BMI <25), inte röka. Vid risksituationer (t.ex. långa resor, immobilisering) viktigt att
använda kompressionsstrumpor.
Som trombosprofylax under graviditet används lågmolekylärt heparin och
kompressionsstrumpor.
Utredning avseende trombofili under graviditet
Kvinnor med tidigare VTE eller uttalad hereditet (förstagradssläkting som insjuknat före 60 års
ålder eller flera nära släktingar) rekommenderas utredning avseende hereditär trombofili med
provtagning av antitrombin, protein C, fritt protein S, APC resistens (FV Leiden),
protrombingenmutation och homocystein.
Vid tidigare VTE hos den gravida kvinnan tas dessutom prov för förvärvad trombofili genom
bestämning av antikroppar för lupus antikoagulans, kardiolipin-AK och beta2 glykoprotein I.
Om kvinnan redan är trombofiliutredd behöver endast lupus antikoagulans och kardiolipin-AK
ochbeta2 glykoprotein I omkontrolleras.
Beslut om utredning tas av bm vid inskrivningssamtalet. Vi tveksamheter kring om indikation
för utredning föreligger tas beslut gemensamt med läkare via konsult eller på planeringsrond.
Om fullständig trombofiliutredning ej gjorts under aktuell graviditet bör detta göras efter
avslutad amning men tidigast tre månader postpartum på respektive vårdcentral. Pat informeras
om detta av barnmorska/läkare på efterkontrollen.
Om Protein S varit sänkt under graviditet och omkontroll är rekommenderad bör detta göras på
vårdcentral efter avslutad amning. Pat informeras om detta av barnmorska/läkare på
efterkontrollen.
Handläggning av gravida kvinnor med trombosprofylax under graviditet
Gravida kvinnor som skall påbörja normaldostrombosprofylax i första trimestern skall vid
första kontakten med KH bokas till KK mottagningen för livsstilsinformation, vaginalt
ultraljud, provtagning (APTT, Pk-INR och blodstatus) och insättande av trombosprofylax.
¨
Gravida kvinnor som skall påbörja normaldostrombosprofylax efter första trimestern bokas
efter inskrivningen till läkare på KH med samma handläggning som ovan.
Gravida kvinnor som skall påbörja högdostrombosprofylax skall bokas till läkare på Spec
MVC.
I MHV 2 dokumenteras vilken typ och dos av trombosprofylax som används. I MHV 3
dokumenteras tidpunkten för när trombosprofylax ges.
Läkarbesök planeras även i graviditetsvecka 30-34 för graviditets- och förlossningsplanering,
ställningstagande till hur länge trombosprofylaxen skall fortgå, behov av ev induktion och
tidpunkt för denna samt vilken typ av smärtlindring som kan erbjudas.
Behandling av pågående VTE hos gravid kvinna sköts i samarbete med
Specialistmödrahälsovården och Koagulationsmottagningen på US.
Riskpoäng summeras till ett riskscore
1p
Riskökning 5 ggr
Heterozygot FV Leiden
Heterozygot
protrombingenmutation
Övervikt BMI>28 vid inskrivning
Ålder >40 år
2p
25 ggr
Protein S brist
Protein C brist
3p
125 ggr
Homozygot FV Leiden
Homozygot
protrombingenmutation
4p
10% absolut risk
Tidigare VTE
Antifosfolipidsyndrom
VTE*
Mycket hög risk
Mekanisk hjärtklaff
utan Kontinuerlig
antikoagulantiaprofylax
Antitrombinbrist***
Upprepade tromboser
Antifosfolipidsryndrom med VTE
Immobilisering tex Dubbelmutationer
OHSS**
gipsbehandling
strängt
VTE hos förstagradssläkting <60 eller
sängläge
år
Preeklampsi
Homocystein >8 under graviditet
Inflammatorisk tarmsjukdom
Ablatio
Sectio
Annan större riskfaktor
*Tillägg av lågdos ASA 75mgx1 ** Vid OHSS rekommenderas profylax tom gravv 13 *** Direktkontakt med Koagulationskonsult redan vid insättning av
profylax
Handläggning baserat på riskscore
1 riskscore
2 riskscore
Ingen åtgärd
3 riskscore
Korttidsprofylax
6 veckor postpartum
postpartum (minst 7 dagar),
samt korttidsprofylax i
samband med tillfällig
riskfaktor
4 riskscore
Mycket hög risk
Antepartumprofylax from Högdosprofylax:
andra trimestern samt minst Antepartumprofylax, samt
6 veckor postpartum
minst 12 veckor postpartum
Profylax påbörjas i tidig
Vid tidigare VTE påbörjas graviditet (efter konstaterad
profylax i tidig graviditet
viabel graviditet)
(efter konstaterad viabel Remisstill
graviditet.)
Koagulationsmottagningen
US vid behandlingens start
Provtagning vid trombosprofylax


APTT, PK-INR, TPK tas före start.
TPK kontrolleras 2 v. efter start av profylax
Normaldosprofylax (vid riskscore 2 - ≥4 ):
 Ges i endos, företrädesvis morgondos.
 Anti-FXa kontrolleras enbart på kvinnor med ingångsvikt >90 kg, vid onormal
viktuppgång under graviditeten och/eller vid komplikationer.
 Ev kontroll av anti-FXa utförs som toppvärde 3 h efter given injektion när profylax
givits i 2 v. Anti-FXa 0.20-0.45 kIE/ml eftersträvas.
 Vid behov av justering av dos minskas eller höjs denna stegvis med en halv
normalprofylaxdos.
 Ny kontroll av anti-FXa efter dosändring utförs efter 2 veckor
 Om subterapeutiska nivåer av Anti-FXa eller andra komplikationer kan
koagulationskonsult (sökare 96202 US dagtid på vardagar) tillfrågas om råd. Vid
mindre brådskande ärenden remiss i Cosmic till Koagulationsmottagningen, US.
Dosering av normaldosprofylax
Kroppsvikt (kg)*
Innohep
s.c enh/24h
<90
4500
≥90
75enh/kg**
Fragmin
s.c. enh/24h
5000
7500**
*Inskrivningsvikt på mödrahälsovården
** Initialdoser
Högdosprofylax (vid ”mycket hög risk”.):




Behandling initieras av läkare på SMVC i samråd med Koagulationsmottagningen. Ges
uppdelat på två dos, morgon och kväll.
Vid insättande av högdosprofylax ska remiss skickas till Koagulationsmottagningen,
som sköter dosering och provtagning vidare.
Dessa patienter bör ha läkartid i v 32-34 för info och planering av handläggning kring
förlossning. Aktuella anteckningar från Koagulationsmottagningen kan ses i Cosmic.
Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax.
Initial dosering av högdosprofylax
Kroppsvikt (kg)*
Innohep
Fragmin
<50
50-80
>80
3500Ex2
4500Ex2
4500 Ex2
2500Ex2
5000Ex2
7500Ex2
*Inskrivningsvikt på mödrahälsovården
Trombosprofylax vid Partus
Normaldosprofylax
Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste
injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras.
 Vid spontant värkarbete görs uppehåll under aktivt värkarbete och nästkommande
injektion ges 4 timmar efter partus.
 Vid induktion tar patienten ordinarie dos dagen före induktion. Induktionsdagens
morgon ges pat 2500E Innohep, därefter som vid spontant värkarbete.
 Vid epidural-/spinalanestesi (EDA/SPA): Om normala APTT, PK-INR och TPK kan
EDA/SPA anläggas 10h efter senaste normaldosinjektionen eller 6 h efter reducerad
dos. Påföljande profylaxdos ges tidigast 2 timmar efter anläggande av EDA.
Epiduralkateter borttages tidigast 10 respektive 6 h efter given injektion.
 Vid elektivt sectio kan trombosprofylax ges med start 4h efter operation.
 Vid akut sectio, individuell behandling beroende på när senaste Innohepinjektion
givits.
Högdosprofylax
Vid ankomst till förlossningen kontrolleras APTT, PK-INR, TPK. Tidpunkt för senaste
injektion och dygnsdos antikoagulantia noteras.
Ryggbedövning är aldrig aktuell för patienter med högdosprofylax.
 Vid spontant värkarbete ges 2500E Innohep var 12:e timme tills patienten är förlöst.
 Vid induktion tar patienten ordinarie doser dagen före induktion, därefter 2500E
Innohep var 12:e timme.
 Koagulationmottagningens anteckningar finns i Cosmic.
Trombosprofylax Postpartum
 Patienter som haft profylax under graviditeten återinsätts på den dos som gällde senast
innan partus och påbörjas tidigast 4 timmar efter partus. Hur länge den skall pågå beror
på riskscore.
 Vid nyinsättning postpartum (enligt riskscore) följs normaldosprofylaxregim.
 Vid högdosprofylax tas snarast kontakt med Koagulationskonsult för ställningstagande
till fortsatt handläggning. Kvinnor med högdosprofylax skall inte ges NSAID preparat
som smärtlindring postpartum.
Trombosprofylax vid flygresa
Rekommendera i första hand kompressionsstrumpor och att man går upp ofta och rör på sig.
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd)
2015-10-16
Reviderat av (namn, titel,
klinik):
Caroline Lilliecreutz,
överläkare Kvinnokliniken
Linköping,
Godkänd av: (Namn, titel)
Ninnie Borendal Wodlin,
verksamhetschef,
Kvinnokliniken Linköping