Upprättare: Annchristin I Johansson Rutin Diarienr: Ej tillämpligt Dokument ID: 09-33398 Fastställandedatum: 2017-03-08 Revisionsnr: 7 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 1(17) Fastställare: Tommy Stokka Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 - 2018, Region Gävleborg Innehåll 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Syfte och omfattning ...................................................................................2 Allmänt ........................................................................................................2 Ansvar och roller .........................................................................................2 3.1. Projektägare.......................................................................................2 3.2. Chefer på berörda enheter .................................................................2 3.3. Behandlare.........................................................................................2 Beskrivning .................................................................................................2 4.1. Syfte...................................................................................................3 4.2. Mål .....................................................................................................3 4.3. Målgrupper .........................................................................................3 4.4. Återgång i arbete................................................................................3 4.5. Ersättning Arbetsgivar- Arbetsförmedlingskontakt ..............................3 4.5.1. Syfte med ersättningen ......................................................................3 4.5.2. Förutsättningar ...................................................................................4 4.6. Behandling .........................................................................................4 4.6.1. Psykisk ohälsa och långvarig smärta..................................................4 4.6.2. Behandlingsmetoder ..........................................................................5 4.6.3. Kompetenser......................................................................................7 4.6.4. Förhållningssätt ..................................................................................9 4.6.5. Tidsgränser och omfattning ................................................................9 4.6.6. Godkännandeförfarande ....................................................................9 4.6.7. Ansökningsblanketter .........................................................................9 4.7. Uppföljning av behandling ................................................................10 4.7.1. Inhämtande av godkännande hos patienten .....................................10 4.7.2. Instrument ........................................................................................10 4.8. Patientens väg .................................................................................10 4.8.1. Lätt till medelsvår psykisk ohälsa samt stressproblematik ................10 4.8.2. Icke specifik smärta i nacke, axlar och ländrygg ...............................11 4.9. Stimulansbidrag ...............................................................................13 4.10. Ersättningsnivå per behandlingsserie ...............................................13 4.10.1. Två faser ...................................................................................14 4.10.2. Flera serier ................................................................................14 4.11. Registrering av produktion ...............................................................14 4.11.1. Databas för rehabiliteringsgarantin ............................................14 4.11.2. Sekretess ..................................................................................15 4.11.3. Produktionsrapportering ............................................................15 4.12. Utbetalning av ersättning till verksamheter .......................................16 Plan för kommunikation och implementering .............................................16 Dokumentinformation ................................................................................16 Referenser ................................................................................................17 Utskriftsdatum: 2017-07-15 2(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 1. Syfte och omfattning Detta dokument anger rutiner roller och ansvar för tillämpning av villkor 3 i ”En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess 2017 - 2018”, insatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta. Dokumentet ersätter rutin för rehabiliteringsgarantin 2016. Detta rutindokument är reviderat och anpassat utifrån det nya avtalet. Dokumentet kan komma att revideras om förändringar i villkoret uppstår. Överenskommelsen ”En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2017 2018” är tvåårig. Rutinen gäller alla hälso- och sjukvårdsverksamheter inom Region Gävleborg samt privata vårdgivare med landstingsavtal. 2. Allmänt Sedan 2006 har SKL och regeringen ingått överenskommelser för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och för att utveckla sjukskrivningsprocessen, den s.k. sjukskrivningsmiljarden. Syftet med överenskommelserna har varit att ge landstingen ekonomiska drivkrafter att prioritera sjukskrivningsfrågan för att åstadkomma en effektiv och kvalitetssäker sjukskrivningsprocess och bidra till en stabil sjukfrånvaro 3. Ansvar och roller 3.1. Projektägare Fastställare av denna rutin 3.2. Chefer på berörda enheter Ansvarar för att känna till och tillämpa innehållet i denna rutin. 3.3. Behandlare Behandlare inom KBT/KPT/IPT/PDT/I-KBT/Beteendemedicin/Fysioterapi samt medarbetare i MMR-team: Ansvarar för att känna till och tillämpa innehållet i denna rutin vid behandling av lätt till medelsvår psykisk ohälsa samt långvariga smärttillstånd. 4. Beskrivning Syftet med insatser inom villkoret fortsätter att vara att stimulera tillgången till medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser för patienter med smärtproblematik eller lindrig och medelsvår psykisk ohälsa. Utskriftsdatum: 2017-07-15 3(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 För att i ökad utsträckning främja patientens återgång i arbete behöver kontakterna med arbetsgivare och Arbetsförmedlingen i samband med behandlingarna stimuleras särskilt 4.1. Syfte Att stimulera insatser för patienter med lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvariga smärttillstånd för att stärka den enskildes ställning i sjukskrivningsprocessen och ge fler kvinnor och män i Gävleborgs län möjlighet till evidensbaserad behandling i tidigt skede så att möjligheten att återuppta arbete eller annan sysselsättning ökar. 4.2. Mål Målen med stimulanserna i Region Gävleborg är förebygga sjukskrivning förkorta sjukskrivningstiden förebygga återinsjuknande möjliggöra återgång i arbete Detta utesluter inte andra samtidiga mål såsom exempelvis reducerad smärtintensitet, större samhällelig delaktighet, bättre hälsa och livskvalitet. 4.3. Målgrupper Kvinnor och män i arbetsför ålder, 16 – 67 år, med lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta. 4.4. Återgång i arbete För att i ökad utsträckning främja patientens återgång i arbete behöver kontakterna med arbetsgivare och Arbetsförmedlingen stimuleras specifikt. Om patienten gett sitt samtycke stimuleras att arbetsgivar- eller arbetsförmedlingskontakter tas inom behandlingens ram och särskild ersättning utgår för rapporterade behandlingar. 4.5. Ersättning Arbetsgivar- Arbetsförmedlingskontakt Ersättning utgår med 3000 kronor per behandling upp till av staten fastställt ersättningstak. Arbetsgivar- Arbetsförmedlingskontakterna rapporteras tillsammans med behandlingsrapportering i databasen. Avstämningsmöten ingår inte i denna ersättning. 4.5.1. Syfte med ersättningen Syftet med ersättningen är att stimulera ökade kontakter med arbetsgivare och Arbetsförmedlingen. Avsikten med kontakten är i första hand att uppmärksamma arbetsgivaren om att det kan finnas behov av att anpassa arbetsplatsen, Utskriftsdatum: 2017-07-15 4(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 arbetsuppgifter eller rehabiliteringsinsatser och därigenom främja patientens återgång i arbete eller att på bästa sätt stödja kvinnan/mannen att kunna börja arbeta/söka arbete. Syftet med ersättningen är att stimulera ökade kontakter med arbetsgivare och Arbetsförmedlingen. 4.5.2. Förutsättningar En grundförutsättning är att patienten gett sitt medgivande till att kontakt tas med arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen. En förutsättning för att ersättning kan utgå är också att samarbetet kan påbörjas, det räcker inte med att skicka ett brev eller ringa ett samtal om det inte blev någon etablerad kontakt. Vem som ska ta kontakten är upp till verksamheten själv att avgöra. I de fall det finns en koordinator så kan den personen ha den rollen. 4.6. Behandling Insatserna ska vara i enlighet med nationella riktlinjer och bästa tillgängliga kunskap och av somatisk och psykologisk karaktär som ges för icke specificerad långvarig smärta i rygg, axlar och nacke samt lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress till personer i åldrarna 16-67 år. Insatserna ska vara definierade i till exempel Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, eller i SBU:s rapport Rehabilitering vid långvarig smärta. Landstingen/Regionerna ska säkerställa en hög kvalitet för behandlings- och rehabiliteringsinsatserna. 4.6.1. Psykisk ohälsa och långvarig smärta 4.6.1.1. Lindrig till medelsvår psykisk ohälsa Ångestsyndrom Tillstånd där flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Ångesten ska vara så svår att den leder till inskränkningar i individens dagliga liv eller till andra funktionsnedsättningar. Ångesttillstånd kan medföra panikattacker, fobier och tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Depression Här omfattas depressionstillståndet nedstämdhet av sådan svårighetsgrad att personens funktionsförmåga påverkas. Svårigheter att utföra förvärvsarbete liksom att ha ett fungerande privatliv förekommer. Någon strikt gräns mellan det normala och det sjukliga kan ibland vara svår att dra. Stress Att vara ”stressad” är ingen sjukdom, utan en naturlig och livsviktig psykologisk och biologisk reaktion på yttre påfrestningar. Hur individen reagerar beror på Utskriftsdatum: 2017-07-15 5(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 påfrestningens styrka och varaktighet och möjlighet till återhämtning. Stress kan dock leda till sjukdom och ohälsa, både kroppsligt och psykiskt. Det är uppenbart att psykiska sjukdomar kan förvärras av stress, men stress kan också vara en väsentlig bakgrundsfaktor. 4.6.1.2. Långvarig smärta Följande kriterier ska vara uppfyllda: Yrkesför ålder, 16 – 67 år Långvarig smärta, minst tre månaders varaktighet Smärta i nacke/skuldror och/eller ländrygg eller generaliserad smärta Bedöms kunna återgå i arbete eller stanna kvar i arbete efter ett genomgånget multimodalt rehabiliteringsprogram 4.6.1.3. Diagnoslista för MMR-behandling F45.4 M53.0 M53.1 M54.2 M54.4 M54.5 M54.6 M54.9 M75.1 M75.9 M77.9 M79.1 M79.7 R52.2A R52.2C R52.9 S13.4 T91.8 4.6.2. Kroniskt somatoformt smärtsyndrom Cervikokraniellt syndrom (Nackhuvudvärk) Cervicobrachiellt syndrom (Nack/skuldervärk) Cervikalgi (Nacksmärta) Lumbago med ischias (Ländryggssmärta med ischias) Lumbago (Ländryggssmärta) Thoracalgi (Smärtor i bröstryggen) Ryggvärk Rotator cuff-syndrom i skulderled Sjukdomstillstånd i skulderled, ospecificerad Smärta i muskelfästen/senor/bindväv kring axelled Myalgi (Muskelsmärta nacke, axlar, rygg) Fibromyalgi Nociceptiv smärta Smärta utan känd orsak Generaliserad smärta Sen-effekter av Whiplash-skada (nack-skulder värk) Sena besvär efter WAD Behandlingsmetoder 4.6.2.1. Kognitiv beteendeterapi – KBT och kognitiv psykoterapi - KPT KBT/KPT inriktar sig på att påverka tankemönster. Det finns ett flertal metoder, varav några är utvecklade för att behandla ångesttillstånd. KBT/KPT kombinerar inslag från både beteendeterapi och kognitiv terapi med syfte att påverka tankar, känslor och beteende i en positiv riktning. Olika strategier med övningar och hemuppgifter är en viktig del. Ett flertal metoder finns. Gränsdragningen mellan de olika terapierna är inte entydig och ofta är det svårt att avgöra vilken Utskriftsdatum: 2017-07-15 6(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 terapiform som använts i studier. KBT/KPT kan ske individuellt eller i grupp. Hur många tillfällen som ingår avgörs efter behovet. 4.6.2.2. Interpersonell psykoterapi - IPT Interpersonell psykoterapi fokuserar på hur relationer påverkar patienten och hur relationer kan hanteras. Terapeuten har en aktiv roll. Terapin ges antingen individuellt eller i grupp. I interpersonell terapi ingår en utbildning i depressionernas natur och behandlingsmöjligheter, en identifiering av för patienten centrala relationer och förändringar i livet samt en behandling av problem i dessa med fokus på här och nu. 4.6.2.3. I-KBT behandling (Nyhet 2016) Den teoretiska utgångspunkten för internetbehandling är att de verksamma mekanismerna är desamma som i sedvanlig psykologisk behandling, men att de förmedlas på ett nytt sätt. En web-baserad intervention är en behandling som man går igenom på egen hand, där behandling ges via ett datorprogram och där stöd ges av en internetbehandlare. Internetbehandling är oberoende av geografisk plats. 4.6.2.4. Psykodynamisk behandling (Nyhet 2016) Psykodynamisk psykoterapi är ett möte mellan terapeut och patient där fokus ligger på att söka förståelse för den unika individen snarare än att följa i förväg uppställda manualer. Ett särdrag hos psykodynamisk terapi är att den är individuellt utformad utifrån den unika individ som söker behandling. Den psykodynamiska terapeuten strävar efter att nå en så tillitsfull och förtroendefull kontakt med patienten att de två tillsammans kan undersöka svåra, ofta dolda, känslor och tankar hos patienten. 4.6.2.5. Multimodal rehabilitering MMR är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla kvinnor och män med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. MMR innebär ett antal välplanerade och synkroniserade åtgärder under en längre tid och kräver att personal från olika yrkeskategorier arbetar i team och är tränade att arbeta i team. Fysisk träning, ergonomisk undervisning, samtalsbehandling samt arbetsplatsrelaterade åtgärder samordnas och synkroniseras. För att avgöra om patienten har förutsättningar att tillägna sig innehållet i det multimodala rehabiliteringsprogrammet och för att säkerställa att någon form av arbetsåtergång eller återupptagande av studier bedöms som rimlig/trolig förutsätts att teamets medlemmar genomför en bred utredning. En bred utredning och det multimodala rehabiliteringsprogrammet i sig utgår från nödvändigheten att förstå och rehabilitera smärtans hela komplexitet och dess negativa konsekvenser. Teamet har regelbundna möten för diskussion om utredning, rehabiliteringsprogress- och resultat. Teamet har också ett utvecklat och genomtänkt sätt att låta patienten vara en del av teamarbetet för att säkerställa att patientens vilja och självständighet beaktas samt säkerställa långsiktiga rehabiliteringsresultat. Hur det multimodala rehabiliteringsprogrammets exakt ska vara uppbyggt finns det idag inte tillräcklig kunskap om men SBU-rapporten, Rehabilitering vid Utskriftsdatum: 2017-07-15 7(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 långvarig smärta ger viktig vägledning liksom Indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta Socialstyrelsen.se 4.6.2.6. Beteendemedicinskt behandlingsprogram tillhandahållet av sjukgymnast/fysioterapeut (Nyhet 2017) Kombinationer av psykologiska behandlingsmetoder och fysisk aktivitet/träning och/eller manuella respektive fysikaliska metoder. 4.6.2.7. Aktiv specifik träning och sjukgymnastiskt ledd träning (Nyhet 2017) Fysisk aktivitet/träning, avspänning, biofeedback och fysikalisk terapi. Det är lämpligt att valet av behandlingsinsatser sker i enlighet med den algoritm som har framtagits i SBU rapporten ”Indikationer förmultimodal rehabilitering vid långvarig smärta” 4.6.3. Kompetenser 4.6.3.1. KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT För att få ersättning krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av: 1. 2. 3. Leg psykolog/psykoterapeut med KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT inriktning Leg psykolog/psykoterapeut med annan inriktning men som har kompetens att arbeta med KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT. Behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom, fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT i omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning. 4.6.3.2. Multimodal rehabilitering Avgörande för om multimodal rehabilitering ska kunna levereras i praktiken är att teamets sammanlagda kompetens är tillräcklig i förhållande till det program man ska följa och smärtkomplexiteten hos den patientgrupp det riktas till. Det är svårt att utifrån litteraturen dra säkra slutsatser om vilka kompetenser som är nödvändiga för att utföra en lyckad multimodal rehabilitering. Många gånger finns det också praktiska hinder för att få tillgång till den önskade, mest ändamålsenliga kompetensen. Vidare kan kompetens definieras och inhämtas på olika sätt. Ändå finns det anledning att sträva efter hög kompetens, eftersom brister i kompetens kan äventyra resultaten. De nedan preciserade kraven ska därför ses som mål att sträva emot. Kompetens inom ett team som erbjuder MMR 1-program Ingående kunskap om teamarbete och det multimodala rehabiliteringsprogrammets mål och komponenter som ingår i MMR 1. Grundläggande kunskap om smärta och smärtbehandling. Utskriftsdatum: 2017-07-15 8(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 Uppdaterad kunskap om den biopsykosociala modellen avseende långvarig smärta, för förståelse av uppkomst, utveckling och konsekvenser av långvarig smärta. Utbildning på grundnivå i teori och tillämpning av beteendemedicinska principer. Kunskap om sambandet mellan aktivitetsutförande och hälsa/ohälsa samt färdighet att använda dem i standardiserad och vetenskapligt förankrad bedömning och behandling av aktivitetshinder. Kunskap i att genomföra standardiserade test av exempelvis fysisk kapacitet, muskelfunktion, rörlighet, koordination och balans. Kunskap i att planera och vägleda patienten till ökad fysisk aktivitet och förbättrad förmåga genom olika former av fysisk träning. Utbildning i KBT steg I. Vidareutbildning i smärtans psykologi samt erfarenhet (under handledning) av behandling av smärtproblematik. Ingående kunskap om psykosociala konsekvenser, behandling och rehabilitering vid långvarig smärta. Kunskap om psykosocial rehabilitering, socialförsäkringsfrågor och arbetsmarknadsfrågor. Kompetens inom ett team som erbjuder MMR 2-program MMR 2 kräver fördjupad kompetens, speciellt vad gäller hantering av de negativa psykologiska komponenterna, samsjuklighet och smärttillstånd med hög intensitet. Specialistkunskap i rehabiliteringsmedicin eller annan specialitet (exempelvis allmänmedicin) med tilläggsspecialiteten smärtlindring samt ingående och regelbundet uppdaterad teoretisk och praktisk kunskap om diagnostik, behandling och rehabilitering av långvarig smärta. Utbildning på avancerad nivå inom beteendemedicinska tillämpningar inom sjukgymnastik. Utbildning på avancerad nivå inom områdena arbetsterapi och smärta samt omfattande erfarenhet av arbetsterapeutisk bedömning, behandling och rehabilitering vid långvarig smärta. Utbildning i KBT steg II Vidareutbildning i smärtans psykologi. Utbildning i och erfarenhet av att utöva avancerade tekniker som exponering av rörelserädsla, depression och smärta samt katastroftankar och smärta. Vidareutbildning inom psykosocialt behandlingsarbete. Uppdaterad teoretisk och praktisk kunskap om psykosociala konsekvenser, behandling och rehabilitering vid långvarig smärta. Utskriftsdatum: 2017-07-15 9(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 Omfattande och regelbundet uppdaterad kunskap om gällande regelverk inom arbetsmiljö, arbetsskydd, sociala förhållanden och socialförsäkringssystemet och dess rehabiliteringskedja. För att få ersättning inom ramen för MMR1 och MMR2, krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av: 1. Team bestående av somatisk, psykologisk och social kompetens. I Gävleborg förordas team minst bestående av följande kompetenser: läkare, fysioterapeut/sjukgymnast, arbetsterapeut och psykosocial resurs. Även andra kompetenser kan vid behov knytas till teamet. 2. Ett Vårdprogram finns för verksamheten som beskriver det multimodala arbetssättet MMR1 eller MMR2 eller båda komplexitetsnivåerna, om verksamheten erbjuder båda nivåer. För vidare läsning se SKL-rapporten ”Uppgifter och kompetensbehov vid multimodal rehabilitering” skl.se 4.6.4. Förhållningssätt Vård och behandling ska erbjudas kvinnor och män inom ramen för det övergripande kravet på god vård på lika villkor enligt Hälso- och sjukvårdslagens § 2. Personer i åldern 16-67 år har inte förtur utan den som har störst behov av vård ska få det först. 4.6.5. Tidsgränser och omfattning Rehabiliteringsgarantin bör följa tidsgränserna för vårdgarantin. Inom 180 dagar bör behandlingen vara avslutad alternativt överföras till annan vårdinstans. Behandlingarna måste omfatta minst 5 personalledda behandlingstillfällen. 4.6.6. Godkännandeförfarande En förutsättning för att få vara leverantör av rehabilitering inom ramen för detta villkor i Region Gävleborg är att verksamheten verkar inom Region Gävleborg eller har vårdavtal inom ramen för Hälsoval. Syftet med detta är att säkerställa att verksamheten bedrivs enligt de kompetenskrav som ställs och att behandlingsinsatsen håller den kvalitet som krävs. 4.6.7. Ansökningsblanketter Ansökningsblanketter för behandling med KBT/KPT/IPT/IKBT/PDT/Beteendemedicin/Fysioterapi respektive Multimodal rehabilitering vid smärta finns tillgänglig på www.regiongavleborg.se hemsidan för Bra Sjukskrivning. De hälsocentraler som har rätt att bedriva MMR1 förbinder sig även att ta remisser från andra hälsocentraler rörande Rehabgarantin. Patienterna behöver inte lista om sig för att ta del av denna behandling. Utskriftsdatum: 2017-07-15 10(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 4.7. Uppföljning av behandling I Region Gävleborg görs uppföljning av alla kvinnor och män som behandlas inom tidigare Rehabiliteringsgarantins ram. Regionen vill kunna följa kvaliteten i de aktuella insatserna på gruppnivå fördelat på kön och syftet är att få en bild av resultatet av insatserna i länet samt att se att resurser kommer hela länet till del. Observera att den information som inhämtas kopplat till varje patient i detta uppföljningsbatteri är helt anonymt. 4.7.1. Inhämtande av godkännande hos patienten Innan patienten fyller i uppföljnings-instrument skall information ges om behandlingen och att instrumenten ingår i uppföljning. I och med detta deltar de i uppföljning på gruppnivå och de individuella svaren kommer inte att synas i slutresultatet. Syftet med uppföljningen är att följa kvaliteten i insatserna. Informationen ingår inte i någon studie där avsikten är officiell publikation. Patientens deltagande är frivilligt och hon/han lämnar sitt muntliga medgivande till att delta vilket dokumenteras i journalen. 4.7.2. Instrument För KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT: HAD självskattningsformulär Arbetsförmåga självskattningsformulär Båda dessa skall fyllas i av patienten i början av behandlingen och vid behandlingens avslut. Se uppföljningsformulär på Bra Sjukskrivnings hemsida: www.regiongavleborg.se För Multimodal rehabilitering/Beteendemedicin/Fysioterapi: EQ-5D självskattningsformulär Arbetsförmåga självskattningsformulär Båda dessa skall fyllas i av patienten i början av rehabiliteringen och vid rehabiliteringens avslut. Se uppföljningsformulär på Bra Sjukskrivnings hemsida: www.regiongavleborg.se 4.8. Patientens väg 4.8.1. Lätt till medelsvår psykisk ohälsa samt stressproblematik Steg 1 – Bedömning En bedömning av patient tillhörande berörda målgrupper sker av bedömningsteam/eller enskild behandlare varpå ställningstagande till val av behandling sker. Utskriftsdatum: 2017-07-15 11(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 Teamet/den enskilda behandlaren bestämmer vilka reliabla och valida instrument man vill använda sig av vid bedömning, behandlingens start och avslut. Dock skall HAD och Självskattningsformulär för arbetsförmåga alltid användas. Rehabiliteringsplan – att tydliggöra arbetslinjen Inför behandling ska rehabiliteringsplan upprättas i enlighet med Regionens gemensamma rutin. Se Bra Sjukskrivnings hemsida: www.regiongavleborg.se Arbetsrelaterade mål ska ingå exempelvis att vidmakthålla arbetsförmågan, återgå på del-eller heltid, börja arbetsträna eller återuppta studier. Steg 2 – Behandling Behandling startar inom 30 dagar inom primärvård och inom 90 dagar när det gäller specialist- samt privat vård. Vid behandlingsstart skall HAD samt Självskattningsformulär för arbetsförmåga fyllas i av alla patienter med psykisk ohälsa. Behandling påbörjas och KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDS genomförs. Det kan ske hos olika instanser; behandling inom Region Gävleborgs egen regi eller externa vårdgivare. Behandlingen inom ramen för detta villkor bör omfatta 8-10 sessioner, dock minst 5. Efter avslutad behandling skall behandlingen följas upp med HAD, Självskattningsformulär för arbetsförmåga samt med de övriga instrument som teamet/behandlaren valt att använda. Efter avslut registreras behandlingsserien samt in- och utstatus för HAD och Självskattningsformulär för arbetsförmåga i databasen http://rehabgarantirapport 4.8.2. Icke specifik smärta i nacke, axlar och ländrygg 4.8.2.1. Intensitetsnivåer MMR är en rehabiliteringsmetod som har utvecklats för att behandla patienter med förhållandevis stora och komplexa rehabiliteringsbehov. Val av intensitetsnivå i behandling, MMR1 alt MMR2 alternativt fysioterapeutisk behandling beror på komplexiteten i varje enskilt patientärende. En god bedömning är därför grunden innan val av intensitetsnivå. Komplex problematik – typ A Smärta i nacke, axlar, ländrygg alt utbredd generaliserad smärta, som varat mer än tre månader. Ingen eller begränsad samsjuklighet som inte kräver specifik samordning. Begränsad psykologisk problematik och/eller psykosocial situation. Mycket komplex problematik – typ B Stark eller mycket stark smärta i nacke, axlar, ländrygg alt utbredd generaliserad smärta, som varat mer än tre månader. Samsjuklighet finns, som kräver specifik medicinsk samordning med annan vårdgivare. Påtaglig psykologisk och/eller psykosocial problematik finns. Utskriftsdatum: 2017-07-15 12(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 4.8.2.2. Indikation för MMR1 respektive MMR 2 Om de nedan beskrivna förutsättningarna är uppfyllda och patientens problematik bedöms som komplex (typ A) finns indikation för MMR1. Om de nedan beskrivna förutsättningarna är uppfyllda och patientens problematik bedöms som mycket komplex (typ B) finns indikation för MMR2. Som stödstruktur vid bedömning används bedömningsmatrisen i Indikatorer för multimodal rehabilitering 4.8.2.3. Två steg Steg 1 – Bedömning En bedömning av patient tillhörande berörd målgrupp sker av bedömningsteam varpå ställningstagande till behandling sker. Ett alternativ är insats enligt multimodalt behandlingsprogram, MMR1 eller MMR2. Teamet bestämmer vilka reliabla och valida instrument man vill använda sig av vid bedömning, behandlingens start och avslut. Dock skall EQ-5D och Självskattningsformulär för arbetsförmåga alltid användas. Multimodal eller unimodal rehabilitering? MMR vid smärta är relevant att erbjuda om följande förutsättningar är uppfyllda: Patientrelaterade förutsättningar: Patienten har ihållande eller intermittent smärta som varat under mer än tre månader. Smärtan och dess konsekvenser är av sådan dignitet att de i hög grad påverkar patientens dagliga liv. Patienten har potential för ett aktivt förändringsarbete, trots smärtan. Patienten har inte någon annan sjukdom eller något annat tillstånd som innebär hinder för att delta i programmet. Vårdprocessrelaterade förutsättningar: Utredning har gjorts på ett systematiskt sätt, vilket innebär att strukturerad anamnes har tagits upp, andra tillstånd som skulle kunna orsaka smärttillståndet (röda flaggor) har uteslutits screening för psykosociala riskfaktorer (gula flaggor) har gjorts, patientens förväntningar och beredskap för förändring samt hur smärtan påverkar möjligheten till aktiviteter, har kartlagts. Kartläggning av patientens arbete (blå flaggor) är gjord, inklusive den ergonomiska och psykosociala arbetssituationen (svarta flaggor) Evidensbaserad optimering av farmakologisk behandling har gjorts. Icke-farmakologiska unimodala åtgärder har övervägts/erbjudits/prövats. Tillståndets komplexitet har graderats (MMR1 alt. MMR2) enligt en särskild indelningsmodell. Patienten har fått såväl muntlig som skriftlig information om MMR. Utskriftsdatum: 2017-07-15 13(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 Vårdgivarrelaterade förutsättningar: • Flera professioner arbetar i team med planerade och samordnade åtgärder mot ett gemensamt mål som definieras tillsammans med patienten. • Kompetens för att handha smärttillståndets komplexitet finns i MMR-teamet. Rehabiliteringsplan – att tydliggöra arbetslinjen Inför behandling inom rehabiliteringsgarantin ska rehabiliteringsplan upprättas. Arbetsrelaterade mål ska ingå exempelvis att vidmakthålla arbetsförmågan, återgå på del-eller heltid, börja arbetsträna eller återuppta studier. Steg 2 – Behandling Behandling startar inom 30 dagar inom primärvård och inom 90 dagar när det gäller specialist- och privat vård. Vid behandlingsstart skall EQ-5D samt Självskattningsformulär för arbetsförmåga fyllas i av alla patienter med smärtproblematik som deltar i det multimodala rehabiliteringsprogrammet eller i fysioterapeutisk behandling. Behandling påbörjas och rehabiliteringsprogrammet genomförs enligt individuell plan. För att behandlingen ska uppvisa positiva effekter finns rekommendationen att behandlingens längd för MMR behandling omfattar minst 40 timmar. Efter avslutad rehabilitering skall insatsen följas upp med EQ-5D, Självskattningsformulär för arbetsförmåga samt med de ev övriga instrument som teamet valt att använda. Efter avslut, registrera behandlingsserien samt in- och utstatus för EQ-5D och Självskattningsformulär för arbetsförmåga i Rehabiliteringsgarantins databas. 4.9. Stimulansbidrag Sveriges Landsting/Regioner får del av statsbidrag utifrån ett på förhand fastställt tak utifrån befolkningsunderlaget 1 november 2017 respektive 1 november 2018 för evidensbaserade medicinska rehabiliteringsinsatser, i enlighet med nationella riktlinjer och bästa tillgängliga kunskap, av somatisk och psykologisk karaktär som ges för icke specificerad långvarig smärta i rygg, axlar och nacke samt lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stress till personer i åldrarna 16 – 67 år. Insatserna ska vara definierade t.ex. i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 eller SBU:s rapport Rehabilitering vid långvarig smärta. Landstingen säkerställer en hög kvalitet för behandlings- och rehabiliteringsinsatserna. Ersättning i Region Gävleborg tillfaller under 2017-2018 den producerande divisionen/enheten/privata enheten enligt beslut av Hälso- och sjukvårdsdirektören. 4.10. Ersättningsnivå per behandlingsserie Utskriftsdatum: 2017-07-15 14(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 För behandlingar som påbörjas efter 1 januari 2017 och är avslutade innan 2018-12-31 gäller följande ersättningsnivåer: MMR 1: 10 000 kronor per genomförd behandlingsserie MMR 2: 20 000 kronor per genomförd behandlingsserie KBT/KPT/IPT/I-KBT/PDT/Beteendemedicin/Fysioterapi: Ersättning utgår utifrån antal genomförda behandlingar upp till ersättningstaket med 5000 kronor per behandlingsserie. Varje behandlingsserie måste omfatta minst 5 sessioner 4.10.1. Två faser För att kunna begära ersättning för behandling med KBT/KPT/IPT/IKBT/PDT/Beteendemedicin/Fysioterapi eller Multimodal rehabilitering krävs en insats i två faser, en inledande bedömning för att klargöra behandlingsbehov, motivationsnivå mm samt efterföljande genomförd behandlingsserie för målgruppen 4.10.2. Flera serier Det är viktigt att den insats patienten får är grundad på framtagen rehabiliteringsplan och planerad så att den enskilda kvinnans eller mannens hela rehabiliteringsbehov tillgodoses i möjligaste mån. Två rehabiliteringsserier inom denna ersättning får inte bedrivas parallellt, gå omlott eller läggas direkt efter varandra. Om en patient brutit en behandling och påbörjar den igen räknas det som samma behandlingsserie. 4.11. Registrering av produktion 4.11.1. Databas för rehabiliteringsgarantin En databas finns sedan tidigare för registrering av all produktion i rehabiliteringsgarantin och den är också tillämplig för denna registrering. Det huvudsakliga syftet med databasen är att datainsamlingen ska ske med god sekretess och att underlätta avläsning av produktion, vilket utgör grunden för hemtagande av statsbidrag. 4.11.1.1. Uppgifter till databasen Patientdata Uppgifter om behandling Uppgifter om vårdgivare Uppföljning – resultat från HAD, EQ-5D och Självskattningsformulär för arbetsförmåga. Uppgift om arbetsgivar- eller Arbetsförmedlingskontakt upprättats Utskriftsdatum: 2017-07-15 15(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 4.11.1.2. Aktörer med access till RG-databasen Alla medarbetare i verksamheter i Region Gävleborg, samt vissa privata verksamheter med vårdavtal, har via Plexus access till databasen, http://rehabgarantirapport/ Enheter som ej har tillgång till databasen skickar in underlagen i pappersform., se 5.9.1.3. Verksamheter inom Region Gävleborgs regi ska löpande och snarast, efter varje avslutad behandlingsserie, registrera de nödvändiga uppgifterna direkt i databasen. Varje behandlare som registrerar behandlingsserier kan följa upp vilka patienter man själv registrerat via ”Mina Rapporter”, som finns tillgänglig längst upp i registreringsarket. 4.11.1.3. Aktörer utan access till RG-databasen Vårdgivare som inte har access till databasen gör rapportering via separat rapportblad. Rapportblad samt kopia på utvärderingsformulär (EQ-5D, HAD och Självskattningsformulär för arbetsförmåga) för alla rapporterade patienter skickas senast den sista i varje månad till Lednings- och verksamhetsstöd för registrering: Christina Sundman Region Gävleborg, Lednings- och verksamhetsstöd Redovisningsenheten (451),Söderhamns sjukhus 826 81 Söderhamn 4.11.2. Sekretess Den person som registrerar behandlingsserier kan endast se de patienter som hon/han själv registrerat. Detta är styrt till användar-ID. De enda som kan se alla registreringar är ansvariga för dessa ersättningar inom Lednings- och verksamhetsstöd. Skälet till det är att tillgång till helheten behövs för de kvartalsvisa avläsningarna för hemtagande av statsbidrag. Databasen är helt regionintern och enbart skapad för att säkerställa att data som samlas in hanteras på ett sekretessmässigt korrekt sätt. Ingen kontakt finns med andra system, varken internt eller externt. 4.11.3. Produktionsrapportering Produktionsersättning per behandlingsserie tillfaller i Region Gävleborg den producerande divisionen alternativt enheten enligt beslut av Hälso- och sjukvårdsdirektören. 4.11.3.1. Påverkan av ny patientlag 2015 Det landsting i vilken patienten är folkbokförd rapporterar till Försäkringskassan för patienter som har fått rehabilitering såväl i det egna landstinget eller om patienten har fått rehabilitering i annat landsting. Fakturering mellan landsting sker i enlighet med riksavtalet. Utskriftsdatum: 2017-07-15 16(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 4.11.3.2. Datum för registrering Av bokföringsskäl är det viktigt att avslutade behandlingsserier registreras i databasen direkt efter avslut. Det är önskvärt att varje månads produktion är registrerad i databasen senast: 8 februari 7 mars 5 april 10 maj 8 juni 4 juli 8 augusti 5 september 5 oktober 8 november 6 december för januari för februari för mars för april för maj för juni för juli för augusti för september för oktober för november 5 januari 2018 för december och för avslutade behandlingar under 2017 som ej blivit registrerade under året. För 2018 gäller motsvarande redovisningsdatum. 4 januari 2019 för december och för avslutade behandlingar under 2018 som ej tidigare blivit registrerade under året. Om man missat att registrera avslutad behandlingsserie innan angivna brytdatum för aktuell månad registreras posten så snart det är möjligt och kommer därmed med vid nästkommande månadsavläsning. Observera! För sent inkomna registreringar vid årsbryt utgår ingen ersättning. 4.12. Utbetalning av ersättning till verksamheter För verksamheter inom Region Gävleborg sker bokning av produktionsersättning till de kostnadsställen som respektive division redovisar. Bokningarna sköts av ekonom inom Lednings- och verksamhetsstöd. Privata verksamheter fakturerar sin produktion enlig överenskommelse med Region Gävleborg. Eventuella frågor mailas till rehabiliteringsgarantins funktionsbrevlåda: [email protected] 5. Plan för kommunikation och implementering Dokumentet publiceras på extern webb under ”Bra sjukskrivning” och som nyhet på Plexus. 6. Dokumentinformation Denna rutin har i sin ursprungliga utformning tagits fram av: Utskriftsdatum: 2017-07-15 17(17) Rutin Dokumentnamn: Psykisk ohälsa och långvarig smärta. Insatser inom hälso- och sjukvården 2017 2018, Region Gävleborg Dokument ID: 09-33398 Giltigt t.o.m.: 2018-03-08 Revisionsnr: 7 Maria Johansson, projektledare, Bra Sjukskrivning Revidering av Rutin: Annchristin Johansson, samordnare försäkringsmedicin, Utvecklingsavdelningen 7. Referenser Dokument Överenskommelse Kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 2017 - 2018 Frågor och svar PM angående vård av smärttillstånd enl ÖK 2016 Rehabilitering vid långvarig smärta Sjukskrivning och rehabilitering Uppgifter och kompetensbehov vid multimodal rehabilitering Indikationer för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta Behandling av ångestsyndrom Behandling av depressionssjuksomar Plats www.skl.se www.skl.se skl.se www.sbu.se skl.se skl.se www.socialstyrelsen.se www.sbu.se www.sbu.se Utskriftsdatum: 2017-07-15