Huvud- och halscancer - Universitetssjukhuset Örebro

Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancervården
Huvud- och
halscancer
Beskrivning av standardiserat vårdförlopp
December 2014
Versionshantering
Datum
Beskrivning av förändring
2014-12-17
Slutlig version
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2014-12-17.
Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med
överenskomna rutiner.
Dokumentet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på
www.cancercentrum.se.
Standardiserat vårdförlopp för huvud- och halscancer
ISBN: 978-91-87587-08-5
December 2014
2
Innehållsförteckning
1.
2.
3.
4.
Introduktion ........................................................................................... 4
1.1
Inledning ................................................................................. 4
1.2
Om huvud- och halscancer ......................................................... 4
1.3
Nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer ......................... 4
1.4
Koordinatorsfunktion ................................................................. 4
1.5
Samarbete över landstingsgränser .............................................. 5
1.6
Multidisciplinär konferens (MDK) ................................................. 5
1.7
Flödesschema för vårdförloppet .................................................. 6
Ingång till standardiserat vårdförlopp ........................................................ 7
2.1
Symtom som ska föranleda misstanke ......................................... 7
2.2
Remiss till ÖNH-klinik (filterfunktion) ........................................... 7
2.3
Undersökning vid ÖNH-klinik (filterfunktion) ................................. 8
2.4
Definition av välgrundad misstanke ............................................. 8
2.5
Kommunikation och delaktighet .................................................. 8
Utredning och beslut om behandling .......................................................... 8
3.1
Utredningsförlopp...................................................................... 8
3.2
Klassifikation och beslut om behandling ....................................... 9
3.3
Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård ...................... 9
3.4
Kommunikation och delaktighet .................................................10
Behandling ............................................................................................10
4.1
Behandlingsalternativ ...............................................................10
4.2
Omvårdnad, rehabilitering och understödjande vård .....................10
4.3
Kommunikation och delaktighet .................................................11
5.
Uppföljning ............................................................................................11
6.
Indikatorer för uppföljning av standardiserat vårdförlopp ............................11
7.
6.1
Ledtider för nationell uppföljning ................................................11
6.2
Ingående ledtider .....................................................................12
6.3
Indikatorer för nationell uppföljning ............................................12
6.4
Indikatorer för kvalitet ..............................................................12
Arbetsgruppens sammansättning .............................................................13
3
1. INTRODUKTION
1.1
Inledning
Syftet med standardiserade vårdförlopp är att cancerpatienter ska uppleva en
välorganiserad, helhetsorienterad professionell vård utan onödig väntetid oavsett var
i landet patienten söker vård. Det innebär att samtliga steg i processen och samtliga
ledtider är beräknade utifrån vad som är värdeskapande tid ur patientens perspektiv,
alltså hur många dagar som krävs för att genomföra optimal handläggning och
medicinsk behandling, men utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt.
Vid implementering ansvarar respektive landsting för att skapa organisation och
resurser som möjliggör genomförande.
Misstanke kan uppstå i såväl primärvård som specialiserad vård, på patientens
initiativ eller i samband med behandling för en annan diagnos. Oavsett var
misstanken uppstår ska patienten remitteras till en öron-näsa-halsklinik för
bedömning av om utredning ska ske enligt det standardiserade vårdförloppet.
1.2
Om huvud- och halscancer
Varje år diagnostiseras cirka 1 300 patienter med huvud- och halscancer. Huvud- och
halscancer är ett samlingsbegrepp för tumörer i läpp, munhåla, svalg, struphuvud,
näsa och bihålor, spottkörtlar samt lymfkörtelmetastas på halsen med okänd
primärtumör (CUP-HH). Inom varje grupp finns det subgrupper som skiljer sig åt i
utredning, prognos och behandling.
De ICD-koder som ingår är C00-C14, C30-C32 samt C77.0. Kirurgi och onkologisk
behandling eller kombinationer av dessa är de behandlingsmetoder som används.
Cirka 90 procent av patienterna får kurativt inriktad behandling.
Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela gruppen är enligt SweHNCR 67 procent
men varierar mellan 29 och 92 procent beroende på diagnosgrupp.
1.3
Nationellt vårdprogram för huvud- och halscancer
Det standardiserade vårdförloppet för huvud- och halscancer gäller för vuxna
patienter. Det bygger på det nationella vårdprogrammet för huvud- och halscancer
som planeras att fastställas av Regionala cancercentrum i samverkan under våren
2015. I vårdprogrammet finns beskrivningar och rekommendationer för
vårdförloppets delprocesser samt hänvisningar till vetenskapligt underlag. Det finns
ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade
vårdförloppet.
1.4
Koordinatorsfunktion
Syftet med koordinatorsfunktionen är att säkra kontinuitet i vårdförloppet och
undvika onödig väntetid. Hur funktionen ska bemannas och organiseras beslutas och
utvecklas lokalt, anpassat till de lokala förhållandena. Koordinatorsfunktionen
behöver inte bemannas av samma person under hela förloppet.
Det ska finnas förbokade tider för undersökningar och behandlingar som
koordinatorsfunktionen använder för att boka in patienten i hela vårdförloppet.
4
1.5
Samarbete över landstingsgränser
För att vården ska vara sammanhållen och utan onödiga väntetider för patienten
kommer införandet av standardiserade vårdförlopp att ställa stora krav på samarbete
mellan landsting. Vid införandet bör tidigt identifieras de delar av vårdförloppet som
kräver samverkan med andra landsting. Angående kvalitetskrav och behov av
kringresurser, se aktuellt vårdprogram under rubriken Nivåstrukturering.
1.6
Multidisciplinär konferens (MDK)
Multidisciplinär konferens ska genomföras för alla patienter med nyupptäckt cancer
förutom läppcancer T1N0. En universitetsklinik ska ansvara för MDK. Syftet med
konferensen är att gå igenom utredning och ta ställning till behandling.
Följande personalkategorier ska medverka vid MDK:
 öron-, näs- och halsspecialist (ÖNH-specialist) med tumörkirurgisk inriktning
 onkolog med huvud- och halsinriktning
 radiolog
 patolog
 sjukhustandläkare
 kontaktsjuksköterska.
Vid behov även:
 andra inbjudna specialister (t.ex. käkkirurg, plastikkirurg, neurokirurg,
käkprotetiker, logoped, dietist)
 koordinatorsfunktion.
MDK ska diskutera patienten inför beslut om primär behandling.
5
1.7
Flödesschema för vårdförloppet
6
2. INGÅNG TILL STANDARDISERAT
VÅRDFÖRLOPP
2.1
Symtom som ska föranleda misstanke
Nedanstående symtom hos vuxna ska ge misstanke om huvud- och halscancer.
Symtomen är mycket olika för de olika tumörlokalerna. För en mer detaljerad
beskrivning av symtomen, se det nationella vårdprogrammet, respektive
diagnoskapitel.










Nytillkommen förstorad lymfkörtel eller knöl på halsen utan infektion eller
annan förklaring.
Ensidig nästäppa utan förklaring.
Blodig sekretion från näsan utan infektion eller annan förklaring.
Synlig eller palpabel tumör i näsa, munhåla, svalg eller spottkörtel.
Heshet i mer än 3 veckor utan förklaring eller förbättring.
Sväljbesvär eller klumpkänsla med smärta upp mot öronen.
Sår i munhåla, på tunga eller läppar som inte läker.
Ensidiga obehag eller smärtor utan infektion eller annan förklaring.
Serös mediaotit (otosalpingit) utan infektion eller annan förklaring.
Knöl i öronspottkörtel, med eller utan facialispares.
Om patienten har ett eller flera av ovanstående symtom ska remiss skickas till en
ÖNH-klinik (filterfunktion) med mottagande redan samma dag.
Vid osäkerhet ska ÖNH-kliniken kontaktas för konsultation.
Den som skriver remissen ska informera patienten om att det finns anledning att
misstänka cancer, vad som händer i nästa steg och vilka väntetider patienten kan
förvänta sig.
2.2
Remiss till ÖNH-klinik (filterfunktion)
Remissen till ÖNH-kliniken ska innehålla
 anamnes, ange särskilt
- symtom och fynd som ligger till grund för misstanke och tidigare
utredningar av dem
- samsjuklighet
- tidigare sjukdomar och behandlingar
- läkemedel
- rökning
- social situation samt eventuella språkhinder eller funktionsnedsättningar
 kontaktuppgifter för patienten inklusive mobiltelefonnummer.
7
2.3
Undersökning vid ÖNH-klinik (filterfunktion)
Patienter med symtom enligt 2.1 ska utredas vid en ÖNH-klinik.
Filterfunktionen inleds med remissgranskning. Om remissgranskningen bekräftar
misstanken om cancer ska patienten kallas till en klinisk undersökning utförd av
ÖNH-läkare. Denna undersökning avgör om malignitetsmisstanken är så stark
(välgrundad misstanke) att det är motiverat att utreda patienten enligt standardiserat
vårdförlopp. I dessa fall ska utredningen starta omedelbart, se kapitel 3.
Det ska noteras i patientens journal och det administrativa systemet att utredningen
sker som en del i ett standardiserat vårdförlopp.
Om utredning enligt standardiserat vårdförlopp inte är motiverad ska patienten
utredas enligt normala rutiner.
2.4
Definition av välgrundad misstanke
Välgrundad misstanke föreligger när klinisk undersökning vid ÖNH-klinik ger
malignitetsmisstanke, se 2.3.
2.5
Kommunikation och delaktighet
Den som startar utredningen enligt det standardiserade vårdförloppet ska informera
patienten om
 att det finns anledning att utreda cancermisstanke enligt standardiserat
vårdförlopp
 vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den
inledande fasen
 vilka väntetider patienten kan förvänta sig.
3. UTREDNING OCH BESLUT OM BEHANDLING
3.1
Utredningsförlopp
Utredningen ska utföras på ett sådant sätt att den utgör tillräckligt underlag för beslut
om behandlingsrekommendation vid MDK.
När den välgrundade misstanken bekräftats, vid första undersökningen på ÖNHklinik, beställs fler undersökningar. Undersökningsförloppet ska vara slutfört inom
14 dagar från första besöket på ÖNH-kliniken, vilket innebär att alla utredningssvar
då ska föreligga.
8
Tabellen visar inom hur många kalenderdagar från första besöket på ÖNH-kliniken
de enskilda undersökningarna ska kunna erbjudas.
Undersökning
Kalenderdagar
Biopsi (om ej i narkos)
0
CT huvud-hals-thorax
6
Cytologi
0
Labbdata (kreatinin)
0
MR
6
PET-CT
6
Tandstatusbedömning
14
UL-FNAC
7
Utredning i narkos (inkl. optimering av 7
patienten vid samsjuklighet)
Definitivt svar på PAD ska finnas tillgängligt inom 3 arbetsdagar.
Om utredningen resulterar i att cancersjukdom inte bekräftas ska det standardiserade
vårdförloppet avslutas och patienten handläggas individuellt.
3.2
Klassifikation och beslut om behandling
TNM-klassifikation och stadieindelning ska göras enligt senaste UICC (International
Union Against Cancer), TNM-classification of malignant tumours.
Beslut om behandlingsrekommendation ska fattas vid MDK undantaget läppcancer
T1N0. Behandlingsbeslut fattas av den behandlande läkaren tillsammans med
patienten och de närstående.
3.3
Omvårdnad, rehabilitering och understödjande
vård
Patienten ska få en kontaktsjuksköterska eller annan fast vårdkontakt i samband med
att utredningen påbörjas.
Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att en individuell vårdplan upprättas tillsammans
med patienten i samband med diagnos. Den individuella vårdplanen ska sedan
uppdateras löpande under behandling och uppföljning.
Patienten ska erbjudas kontakt med kurator.
Vid behov ska patienten ha tillgång till
 psykolog
 strukturerad rökavvänjning
 nutritionsstöd
 smärtbehandling
 tandvård
 logoped.
9
3.4
Kommunikation och delaktighet
Alla beslut om utredning och behandling ska ske i samråd med patienten, och även
med de närstående om patienten önskar.
Inför diskussionen om behandlingsbeslut ska patienten få
 preliminärt diagnosbesked
 information om vilka behandlingsstrategier som kan vara aktuella, inklusive
behandlingens syfte och biverkningar.
Patienten ska i samband med behandlingsbeslutet få
 diagnosbesked
 information om behandlingsrekommendation, behandlingens syfte och
biverkningar
 information om vad som är nästa steg och hur lång väntetid patienten kan
förvänta sig
 information om vem som är patientens kontaktsjuksköterska under det
fortsatta förloppet.
Dessutom bör patienten informeras om
 var patienten kan få ytterligare information och stöd, t.ex. genom
patientföreningar
 att patienten har rätt till en ny medicinsk bedömning, ”second opinion”.
4. BEHANDLING
4.1
Behandlingsalternativ
Se det nationella vårdprogrammet.
4.2





Omvårdnad, rehabilitering och understödjande
vård
Kontaktsjuksköterskan ska under behandlingen kunna initiera kontakt med
- tandhygienist eller tandläkare
- logoped
- dietist
- smärtenhet
- kurator
- sjukgymnast
- annan rehabiliteringskompetens.
Innan strål- eller cytostatikabehandling påbörjas ska alla patienter ha fått en
bedömning av sitt tandstatus.
Samtliga patienter ska nutritionsbedömas av dietist och följas upp genom hela
vårdkedjan.
Smärtupplevelsen ska fortlöpande dokumenteras i patientens journal genom
exempelvis visuell analog skala (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS).
Rökare ska informeras om att rökning ökar risken för biverkningar under
behandlingen och för återfall efter behandlingen.
10
Den som vid varje tidpunkt har ansvar för patienten har också ansvar för att göra en
aktiv överlämning till nästa instans, inklusive till primärvården i samband med att
behandlingen avslutas.
4.3
Kommunikation och delaktighet
Patienten ska under behandlingen löpande informeras om
 vem som är kontaktsjuksköterska
 kommande steg i behandlingen och förväntad väntetid
 behandlingens biverkningar.
I samband med att behandlingen avslutas ska patienten få en skriftlig
sammanfattning av sin behandling och rekommendationer om till exempel tandvård,
nutrition och solvanor.
5. UPPFÖLJNING
Patienten ska följas under 5 år, se det nationella vårdprogrammet. Patienten ska ha en
kontaktsjuksköterska på den uppföljande enheten under hela uppföljningen.
6. INDIKATORER FÖR UPPFÖLJNING AV
STANDARDISERAT VÅRDFÖRLOPP
6.1
Ledtider för nationell uppföljning
Följande ledtider används för nationell uppföljning av det standardiserade
vårdförloppet.
Patientgrupp
Från
Till
Tid
Kirurgisk behandling
Välgrundad misstanke
Start av behandling
30 kalenderdagar
Onkologisk
behandling
Välgrundad misstanke
Start av behandling
38 kalenderdagar
Ovanstående ledtider gäller såväl kurativ som palliativ tumörspecifik behandling.
Ledtiderna är de tider som vården ska kunna erbjuda patienterna. Den enskilda
patienten kan tacka nej till ett erbjudet utrednings- eller behandlingsdatum av
personliga skäl vilket leder till längre ledtider.
Definition av mätpunkter:
 Välgrundad misstanke: Uppstår under det första besöket hos ÖNH-läkaren
(filterfunktion). (Någon remiss kommer i de flesta fall inte att skickas
eftersom den som fastställer välgrundad misstanke fortsätter utredningen.)
 Behandlingsstart kirurgi: datum för operation.
 Behandlingsstart onkologi: datum för första onkologiska behandling,
medicinsk behandling eller strålbehandling.
11
6.2
Ingående ledtider
Ledtiderna för nationell uppföljning bedöms förutsätta följande ledtider:
Från
Till
Tid
Remissbeslut vid misstanke
Remissankomst
0 kalenderdagar
Remissankomst
Första besök (välgrundad misstanke)
5 kalenderdagar
Första besök (välgrundad misstanke)
MDK
18 kalenderdagar
MDK
Behandlingsstart, kirurgi
12 kalenderdagar
MDK
Behandlingsstart, onkologi
20 kalenderdagar
MDK
Beslut om ingen behandling
Ej relevant att mäta
Definition av mätpunkter:
 Remissbeslut: den dag då remissen upprättades/dikterades (remissens
dokumentdatum)
 Remissankomst: den dag då remissen (vid misstanke) ankom till kliniken.
Tiden från MDK till behandlingsstart består av
 behandlingsdiskussion med patienten
 behandlingsbeslut tillsammans med patienten
 tid för patienten att förbereda sig för behandlingen
 förberedande åtgärder inför behandlingen.
6.3
Indikatorer för nationell uppföljning
Följande indikatorer används för nationell uppföljning av det standardiserade
vårdförloppet:
Indikator
Målvärde
Antal remisser (vårdbegäran) från primärvård respektive
specialiserad vård som märkts med ”standardiserat
vårdförlopp för huvud- och halscancer”
Andel patienter av de som anmälts till standardiserat
vårdförlopp som fått diagnosen huvud- och halscancer
Andel patienter av de som fått diagnosen huvud- och
halscancer som anmälts till standardiserat vårdförlopp
6.4
Indikatorer för kvalitet
Följande indikatorer används för uppföljningen av vårdkvaliteten enligt det nationella
vårdprogrammet:
Indikator
Målvärde
Behandlingsbeslut tas på MDK
90 procent
Följsamhet mot behandlingsbeslut
80 procent
Relativ 5-årsöverlevnad
70 procent
12
7. ARBETSGRUPPENS SAMMANSÄTTNING
Martin Beran, ordförande, med.dr, ÖNH-specialist, Norra Älvsborgs Länssjukhus,
Trollhättan, RCC väst
Annika Axelsson, patientrepresentant, Mun- och halscancerförbundet
Eva Brun, docent, onkolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund, RCC Syd
Robert Cameron, patolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Lena Cederblad, onkolog, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Tomas Ekberg, med.dr, ÖNH-specialist, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Göran Elmberger, patolog, Universitetssjukhuset, Örebro
Marcela Ewing, allmänläkare, onkolog, RCC väst
Lovisa Farnebo, med.dr, ÖNH-specialist, Linköpings Universitetssjukhus, Linköping,
RCC Sydöst
Lennart Flygare, odont. dr, tandläkare, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Brith Granström, sjuksköterska, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, RCC norr
Eva Hammerlid, docent, ÖNH-specialist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg,
RCC Väst
Hedda Haugen Cange, med.dr, onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Viveca Henriksson Rahm, radiolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Anders Högmo, med.dr, ÖNH-specialist, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Christer Jensen, radiolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Ulf Jönson, patientrepresentant, Mun- och halscancerförbundet
Bea Kovacsovics, radiolog, Universitetssjukhuset, Linköping
Göran Laurell, professor, ÖNH-specialist, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Freddi Lewin, docent, onkolog, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Margareta Lundin, med.dr, radiolog, Universitetssjukhuset, Örebro
Magnus Niklasson, med.dr, ÖNH-specialist, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Inger Nilsson, radiolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Jan Nyberg, käkkirurg, Käkkirurgiska kliniken, Örebro
Jan Nyman, docent, onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, RCC Väst
Johan Reizenstein, onkolog, Universitetssjukhuset, Örebro
Olof Rudling, radiolog, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Helena Sjödin, onkolog, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
Karin Söderström, onkolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Magnus Wahlgren, ÖNH-specialist, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, RCC Norr
Johan Wennerberg, professor, ÖNH-specialist, Skånes Universitetssjukhus, Lund,
RCC Syd
Anders Westerborn, ÖNH-specialist, Universitetssjukhuset, Örebro, RCC Uppsala Örebro
13