Doknr. i Barium
21615
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
Innehållsansvarig: Christina Bergqvist Grivans, Överläkare, Anestesi- och intensivvårdsklinik (chrgr6); Steen Fridriksson,
Sektionschef, Läkare neurokirurgi (stefr5)
Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning;
Neurointensivvårdsavdelning
Denna rutin gäller för
IVA-sektionen Område 5
Revideringar i denna version
Datum
160530
Version
2
Textredigering
Syfte
Att ge bakgrund till Subaraknoidal blödning (SAB) och sammanställa de behandlingsrutiner som gäller
för SAB vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Inledning
Subaraknoidal blödning orsakad av brustet aneurysm är ett livshotande tillstånd. I
befolkningsbaserade studier kan man visa att den totala mortaliteten för alla som drabbas av en
aneurysmruptur ligger på ca 50 % trots modern behandling. Den omedelbara mortaliteten är ca 1520% och vid konservativ behandling dör varannan patient med diagnostiserat aneurysm under de
första två månaderna. Morbiditeten är också betydande. De flesta patienter som skadas eller dör är
utslagna redan av den första blödningen men också reblödningar, kärlspasm och behandlingskomplikationer är viktiga bidragande faktorer.
De flesta reblödningar sker under de inledande timmarna eller dygnen efter första blödningen och är
den viktigaste dödsorsaken under det första dygnet, både på och utanför sjukhus. Symptomatisk
kärlspasm, som drabbar en fjärdedel av alla som behandlas för brustet aneurysm, leder till varierande
grader av ischemiska skador och eventuellt total hjärninfarkt. Kärlspasm står för den största andelen
av bestående skador hos de patienter som överlever. Hydrocephalus utvecklas hos ca 10 % av
patienterna, ibland med diskreta symptom, och röntgenuppföljning är nödvändig hos dem som inte
återhämtar sig helt.
En stor andel av de patienter som får full restitution, utan grovneurologiska symptom efter sin
blödning, har betydande neuropsykologiska störningar med svårigheter att komma tillbaka till arbete
och full social funktion. Betydande rehabiliteringsinsatser är därför nödvändiga även hos dessa
patienter.
Klinisk diagnostik
Subaraknoidalblödning ger oftast typiska symptom med akut insättande huvudvärk, förenad med
illamående och kräkningar. Huvudvärken är inte nödvändigtvis svår och ihållande. Det plötsliga,
attackliknande insjuknandet är den viktigaste nyckeln till diagnos (åskknallshuvudvärk – thunderclap
headache), snarare än intensiteten, och alla patienter med huvudvärk av denna typ bör genomgå
utredning för att utesluta SAB.
Många lättare blödningsepisoder förbises av patienter, eller undgår diagnostik. Retrospektivt framstår
dessa därför som en varningsblödning när patienten drabbas av sin andra, ofta mycket allvarligare,
större blödning som leder till diagnos. Av alla SAB-patienter som kommer till behandling
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
har ca 30 % upplevt plötsliga huvudvärksattacker och mer än en tredjedel av dessa har sökt kontakt
med sjukvården utan att få rätt diagnos. Denna undergrupp av patienter har betydligt sämre prognos
jämfört med SAB patienter utan anamnes på varningsepisoder. Det är därför av allra största vikt att
ha en mycket hög beredskap för SAB-diagnostik vid alla tillfällen av plötsligt insättande
huvudvärk.Nackstelhet förekommer ofta, men kan inte krävas som kriterium för utredning. Varierande
grad av medvetanderubbning kan förekomma och ibland insjuknar patienten direkt med djup
medvetslöshet eventuellt med sviktande vitala funktioner och/eller med tecken på
hjärnstamsinklämning.
Andra symptom av mera diffus karaktär kan uppträda vid SAB och vållar differentialdiagnostiska
svårigheter i ca 10 % av fallen. Exempelvis kan EKG-förändringar som antyder myokardischemi
uppstå, liksom förhöjning av hjärtenzymerna CK-MB och Troponin-T. En del patienter utvecklar
stressinducerad kardiomyopati. Förhöjda nivåer av hjärtmarkörerna TNThs (>80) och NTproBNP
(>2500) de första 2 dygnen efter insjuknande skall föranleda UCG.
Anpassning till ålder och medicinskt tillstånd
Det finns ingen åldersgräns för utredning och behandling. Individuell bedömning görs där aktuellt
status, komorbiditet och ålder vägs in. Även patient i hög ålder men i gott tillstånd kan dra nytta av
utredning och behandling av en specifik blödningskälla medan en ung patient med ett svårt
insjuknande och med bestående djup medvetslöshet inte är betjänt av invasiva åtgärder som syftar till
att förhindra nya blödningar.
Klassificering
Patienter med subaraknoidalblödning brukar bedömas enligt Hunt & Hess skalan, vilken trots sin
enkelhet väl indikerar prognosen och utgör grunden för de flesta vetenskapliga publikationer under
mer än 30 år.
•
Grad 1 = opåverkad, vaken patient utan neurologiska symptom.
•
Grad 2 = vaken patient med svår till måttlig huvudvärk utan neurologiska symptom.
•
Grad 3 = lätt medvetandesänkning med eller utan fokala symptom.
•
Grad 4 = medvetslös patient med eller utan fokala symptom.
•
Grad 5 = djup medvetslöshet med inklämningsbild eller sviktande vitala funktioner.
RLS skalan är dock den kliniska klassificering som används rutinmässigt vid bedömning av SAB
patienter och övervakning dokumenteras enligt denna skala, som vid behov enkelt kan översättas till
Hunt & Hess skala.
DT- skalle är förstahandsundersökning vid klinisk misstanke om SAB. Vid små blödningar, eller när
mer än 24 timmar har gått från blödningen, minskar chansen att fånga det subaraknoidala blodet med
datortomografi. Därför skall en negativ DT alltid kompletteras med lumbalpunktion och likvoranalys
inkl. spektrofotometri. Alla absorptionsvärden över laboratoriets normalgränsvärde vid 415 nm
(oxyhemoglobin) och/eller 455 nm (bilirubin) bör leda till utredning. För laboratoriet på SU gäller
normalgränsvärdet 0,025 enheter. Lumbal punktion kan vara negativ de första 6-8 timmarna efter
aneurysmrupturen och man bör därför vänta helst 12 timmar med att genomföra LP vid negativ DT.
Lumbalpunktion resulterar i princip alltid i någon grad av blödning till subaraknoidalrummet och detta
omöjliggör senare tolkning av absorptionsvärden.
Förebyggande av reblödning
Det akuta omhändertagandet av SAB-patienter syftar till, förutom livräddande åtgärder, även till att så
effektivt som möjligt förhindra upprepade blödningar. Reblödningsrisken är störst under de första 24
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
timmarna efter insjuknandet.
Snabb transport och diagnos samt akut kirurgi eller endovaskulär behandling (coiling) är därför
nödvändigt. Trots det mest ambitiösa protokoll för akut handläggning av SAB drabbas ändå ett
betydande antal patienter av reblödningar, under transporten hit från lokalsjukhus eller under
utredning och väntan på operation eller coiling.
Man har i en öppen multicenterstudie kunnat visa att antifibrinolytisk behandling given redan på
mottagande lokala sjukhus ger ett effektivt skydd mot dessa mycket tidiga reblödningar och att
mortaliteten således kan reduceras.
Tranexamsyra (Cyklokapron®) skall ges till alla patienter med DT eller LP verifierad SAB, om inte mer
än en vecka har förlöpt från blödningen. Patienter med intracerebral blödning där ett underliggande
brustet aneurysm misstänks, ges Tranexamsyra enligt samma schema. Mot bakgrund av
reblödningens mycket dåliga prognos uppfattas kontraindikationer mot behandling med
Tranexamsyra som relativa, och endast känd allergi kan sägas vara absolut kontraindikation. 1g
(10ml) Cyklokapron® blandas i 100ml NaCl och ges iv så snart diagnosen SAB ställts. 1g (10ml) ges
sedan 3 timmar efter den första dosen och därefter ges 1g (10ml) var 6: e timme, dock högst i 48
timmar. Det är viktigt att terapeutisk nivå hålls konstant varför tillförsel måste kunna ske under
transport eller angiografi. Behandling med fibrinolyshämmare avslutas så snart patienten är opererad
med clips eller behandlad med coiling – eller underliggande aneurysm är uteslutet med angiografi.
Tills aneurysmet säkrats ska även det systoliska blodtrycket, som regel, hållas < 160 mmHg. Det
innebär en balansgång mellan att minska risken för reblödning och att bibehålla cerebral perfusion
och undvika stroke. Med fördel inleds behandling med kortverkande antihypertensiva preparat,
exempelvis Labetalol, Trandate® 1-2 ml som titreras till önskad effekt.
Transport
Transport av patienter med SAB från lokalt sjukhus till SU skall ske så snabbt och skonsamt som
möjligt. Ansvar för patienten under transport, liksom bedömningen av behovet av att säkra luftvägen
införtransport, har avsändande läkare. Stor vikt bör läggas vid att få en lugn, smärtfri patient som inte
mår illa och kräks, och som har ett blodtryck under 160/100 mm Hg. (Högre blodtrycksvärden
accepteras hos äldre patienter.) Det är av stor betydelse för att förhindra reblödning. Oftast behövs
potenta analgetika som opiater iv. i kombination med intravenös antiemetika ex Ondansetron® eller
Droperidol®.
Följande kan användas som en rekommendation för bedömning inför avtransport:
Patient med opåverkade vitalparametrar och medvetandegrad (RLS 1):Patienten bedöms i
samråd med anestesiolog. Ordinarie ambulanspersonal övervakar samt vidtar eventuella
åtgärder för att säkra patientens vitalstatus. Syrgas på mask ges till alla patienter. Vid ofri
luftväg eller otillräcklig andning under transport är larynxmask ett förstahandsalternativ.
Patient med lätt medvetandesänkning (RLS 2): Patienten bedöms i samråd med
anestesiolog. Luftvägen säkras om risk för mer uttalad medvetandesänkning under
transporten finns. Patienten vårdas, intuberad eller ej, av anestesiutbildad sjuksköterska
och/eller läkare under transport.
Patient med sänkt medvetande (RLS >3): Patientens luftväg bör säkras med endotrakeal
intubation inför transporten, i de fall generell anestesi krävs bör kortverkande läkemedel
användas för att möjliggöra neurologisk bedömning på mottagande sjukhus. Normalt pCO2
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
eftersträvas. Patienten ska vårdas av anestesiutbildad sjuksköterska och/ eller läkare under
transport.
Hos patienter med ett stort intracerebralt hematom/ akut hydrocefalus med tecken på förhöjt
intrakraniellt tryck och hjärnstamsinklämning måste ett högre arteriellt tryck accepteras för att
garantera den cerebrala perfusionen. I dessa situationer ska såväl infusion Mannitol® som
hyperventilation övervägas i dialog med mottagande läkare.
Behandling med Nimodipin (Nimotop®) behöver inte påbörjas före transporten men alla patienter skall
ha fått fibrinolyshämmare före avfärd (se ovan). Försämras patienten under transporten bör
neurokirurgjour informeras om detta för att kunna förbereda bästa omhändertagande vid ankomsten.
Med gällande rutiner kommer 95 % av alla aneurysmfall till neurokirurgen inom 24 timmar och 50 %
inom 6 timmar efter blödningen.
Neuroradiologisk utredning
DTA är den första diagnostiska åtgärden vid konstaterad SAB. Denna undersökning utförs i många
fall på hemortssjukhuset. Det är väsentligt att DT-ai bedömning görs av neuroradiologi/SU. För
påvisande av aneurysm blir det ibland aktuellt med konventionell angiografi – DSA. All konventionell
angiografi – DSA utförs på Sahlgrenska sjukhuset och alla SAB-patienter i regionen som kan vara
aktuella för sådan utredning eller för behandling i de fall där DT-ai påvisat blödningskälla förs således
till NK/Sahlgrenska.
Vid perimesencephal blödning (typisk blodfördelning) utförs DTA, och om resultatet är negativt görs
ingen ytterligare angiografisk utredning eller framtida kontrollundersökning. Om både DTA och DSA
är negativa, bör utredningen kompletteras med ytterligare en DSA efter cirka en vecka.
I de fall ett intracerebralt hematom bedöms vara orsakat av ett brustet aneurysm och patientens
tillstånd kräver omgående åtgärd, genomförs akut utredning oavsett tidpunkt. I några enstaka fall med
expansiv intracerebral blödning och hotande inklämning är förloppet så pass akut att patienten måste
tas direkt till operation utan föregående angiografisk utredning.
Behandling
Hos medvetandesänkta patienter med hydrocephalus anläggs ett ventrikeldränage. Denna åtgärd kan
bli aktuell även innan kompletterande utredning görs. När neuroradiologisk utredning påvisat
aneurysm sker dialog mellan neurointervention och neurokirurgi om lämpligaste behandling.
Medvetslösa patienter med stora intracerebrala hematom opereras oavsett tidpunkt på dygnet, ibland
utan föregående angiografisk utredning om det kliniska förloppet är mycket akut. Aneurysmoperation
(och angiografisk utredning) avböjs för patienter i Hunt & Hess grad 5 som inte förbättras av
ventrikeldränage.
Om man inte kan med ledning av DTA resultatet bestämma vilken behandling som är optimal för
patienten, utförs en DSA utan dröjsmål. Andra fall där DTA utredningen kompletteras med DSA, är
om DTA utfaller negativt eller om DTA visar multipla aneurysm.
Operation
Clipping av ett brustet aneurysm syftar till att förhindra reblödning. Prognosen för patienter med
reblödning är avsevärt sämre än för patienter med endast en aneurysmruptur. Reblödning har minst
50 % mortalitet och färre än var femte individ kommer tillbaka till full funktionsnivå. Operation
genomförs snarast möjligt efter angiografi på dag- och tidig kvällstid. För patienter som kommer in
senare än tre dygn efter blödningen fastställs operationstidpunkten individuellt med hänsyn till risk för
utveckling av kärlspasm. Det är av stor vikt att minimera hjärnretraktionen vid operation. Mannitol®,
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
hyperventilation och intraoperativ ventrikel- eller lumbalpunktion är rutinmetoder för att underlätta
åtkomst. Temporär regional cirkulationsavstängning kan användas liberalt för att underlätta såväl
dissektionen som för att kontrollera intraoperativ aneurysmruptur.
Endovaskulär behandling
Endovaskulär behandling av aneurysm (coiling/embolisering) har utvecklats som alternativ till
kirurgisk behandling. Aneurysmet stängs intravasalt med mikrospiraler (coils). Behandlingen sker i
narkos. Frekvensen av behandlingskomplikationer är jämförbar med öppen kirurgi men den
endovaskulära metoden är skonsammare i ett vidare perspektiv. Indikationerna skiljer något och man
måste välja bästa metod i det enskilda fallet, främst med utgångspunkt från det angiografiska fyndet.
Vid endovaskulär behandling används i vissa situationer förutom coils andra material såsom stents
mm. Vissa patienter förbehandlas med trombocytaggregationshämmare inför aneurysmembolisering.
Sådan behandling ordineras speciellt från fall till fall. Under en endovaskulär behandling ska
trombocythämmande behandling genomföras. Dessa ordinationer ges av neurointerventions läkare.
Trombosprofylax
Samtliga patienter som kommer till behandling för brustet aneurysm får trombosprofylax. Peroperativ
trombosprofylax med lågmolekylärt heparin (Fragmin® 2500 E s.c) används med början före
operation. När aneurysmet är säkrat, med clipping eller embolisering, får samtliga patienter generell
trombosprofylax, med Fragmin® 2500 E x1 s.c tills de är fullt mobiliserade. Patienter som ligger kvar
sederade i respirator skall dessutolm förses med pneumatiska kompressionssystem, Covidien
Kendall SCD™, används f.n. på NIVA
Antibiotikaprofylax
Peroperativ antibiotikaprofylax med början före incisionen ges till samtliga fall som går till operation,
enligt gällande rutiner. Se separat Rutin om antibiotikaprofylax.
V-drän och intrakraniell tryckmätning
Många patienter uppvisar redan vid ankomst varierande grad av akut likvorcirkulationsstörning.
Intraventrikulär tryckmätning genomförs i de fall där patienten uppvisar kliniska eller radiologiska
tecken till förhöjt intrakraniellt tryck, alt. där trycket varit högt före eller i samband med operation.
Tryckmätningstidens längd och åtgärder vid påvisad tryckstegring individualiseras och styrs bl.a. av
patientens behov av likvordränering, hjärnsvullnad, mm.
Om en patient som vårdas för subaraknoidal blödning, har öppet V-drän och får en reblödning
(plötslig klinisk försämring och samtidigt färskt blod som kommer i dränet) måste dränet omedelbart
stängas. Se separat Rutin om V-drän: Ventrikeldränage och tryckmätning.
Vasospasm
Cerebral ”vasospasm” och sen ischemi-utveckling är en av de viktigaste orsakerna till morbiditet och
mortalitet hos patienter med aneurysmblödning. Spasmen uppkommer framför allt under 4-15 dagen
efter aneurysmrupturen och orsaker till denna är fortfarande oklara. Var fjärde patient med
aneurysmblödning får symptomatisk vasospasm med ischemiska symptom (eng. delayed cerebral
ischemia DCI) och ca hälften av dessa får bestående hjärnskador. Snabb diagnostik och tidigt insatt
behandling är avgörande för att begränsa dessa skador. Spasmrelaterad mortalitet är relativt ovanlig
jämfört med mortalitet efter reblödning. Trots intensiv forskning har ingen högeffektiv farmakologisk
behandling kunnat framställas.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
Spasmprofylaktiska åtgärder
Samtliga patienter som vårdas för aneurysmblödning får spasmprofylax.
CalciumantagonistenNimodipin (Nimotop®) har specifik verkan på hjärnans kärl. Medicineringen ges
peroralt eller intravenöst. Peroralt i dosen 60 mg x 6/ dygn i upp till 3 veckor. Hos patienter med
ventrikelretention ges intravenöst Nimotop® profylaktiskt (10 ml/ tim). Patienter som kommer sent till
diagnos får inte alltid Nimopdipin men däremot kan behandling bli aktuell vid massiv SAB utan påvisat
aneurysm. Vid övergång från intravenös till peroral Nimodipin kan full tablettdos påbörjas direkt efter
att den intravenösa Nimotop®-flaskan tömts. Vid avslutning av peroral behandling, kan medicinen
sättas ut direkt utan nedtrappning.
Normovolemi och en normal cirkulerande blodvolym ska upprätthållas för att undvika vasospasm och
ischemi. Att i förebyggande syfte försöka åstadkomma hypervolemi är inte rekommenderat.
Vätskebalansen ska följas dagligen, liksom vikt på patienten. S-Na ska ligga > 135 mmol/l. SABpatienter utvecklar inte sällan störningar i vätske- och natriumbalans. Detta kräver noggrann
observation, utredning och adekvat behandling. Liksom för andra neurointensivvårdspatienter gäller
noggrann Glukoskontroll.
Monitorering för tidig upptäckt av spasm
Klinisk värdering av patienterna är fortfarande den känsligaste metoden för tidig upptäckt av ischemi.
Tilltagande oro eller förvirring, diskret dysfasi eller pares, tilltagande huvudvärk eller oförklarlig feber
är samtliga indikationer på kärlspasm. Det är därför viktigt att patienter inte hålls nersövda onödigt
länge, då detta försvårar den kliniska värderingen.
Transkraniell Doppler (TCD) används för att mäta flödeshastigheten i circulus Willisi, för att tidigt
avslöja spasmutveckling. Normal medelhastighet i mellersta hjärnartären (MCA) är 65 (+/- 10) cm/sek
men förhöjda värden är inte synonyma med vasospasm. Topphastigheten är troligtvis mer tillförlitlig
parameter än medelhastigheten. Hastigheter över 2 m/s motiverar i allmänhet en intensifierad
utredning och behandling av spasm. Ju snabbare utveckling av höga hastigheter desto större risk för
symptomgivande spasmutveckling. Vid misstanke om spasmutveckling kan DT-ai med perfusion vara
av värde för att upptäcka vasospasm/ischemi för närmare kartläggning.
Behandling av symptomatisk spasm
Om ischemiska symptom uppstår ges regelmässigt intravenöst Nimotop®, ibland i doser upp till 15
ml/tim.
Att optimera global cirkulation för att sekundärt förbättra den cerebrala perfusionen är väsentligt.
Behandlingen bygger på att säkerställa normovolemi samt att, för patienter som inte redan är
hypertensiva, höja blodtrycket. Hos patienter med symtomgivande vasospasm föreligger en absolut
indikation för invasiv cirkulationsmonitorering, exempelvis PiCCO. En önskad volymsbelastning
åstadkoms lämpligen med en kombination av kristalloider och kolloider, som hos de flesta även leder
till en ökad hjärtminutvolym. Noradrenalin kan användas för att inducera hypertension och eventuellt i
kombination med annat inotropt läkemedel, för att ytterligare öka hjärtminutvolymen.
Blodtryckshöjning får inte ske på bekostnad av hjärtminutvolymen. Vilka droger som används får
styras med hjälp av den hemodynamiska monitoreringen och med hänsyn till patientfaktorer så som
exempelvis förekomst av hjärtsjukdom. Målvärden för blodtryck och hjärtminutvolym är individuella
och ett nära samarbete mellan intensivvårdsläkare och neurokirurg är av största vikt vid behandling
av dessa patienter.
Förhöjd kroppstemperatur förvärrar skadan i ett ischemiskt område och feber måste därför behandlas
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
aktivt med farmaka eller kylning. Om aktiv kylning används bör patienten vara sederad, för att undvika
shivering.
Om patienten ligger lågt i Hb och har risk att utveckla ischemi kan blodvärdet behöva optimeras. För
Magnesium, som tidigare har använts för behandling av vasospasm, saknas förnärvarande
vetenskapligt stöd. Det är dock rimligt att S-Mg kontrolleras och hålls inom normalgränserna.
Om insatt behandling inte reverserar nytillkomna tecken till ischemi inom högst två till tre timmar,
måste kärlspasmens utbredning kartläggas, vilket kan ske med hjälp av DT-angiografi eller
konventionell kateterangiografi. Vid segmentell kärlspasm i huvudstammarna kan endovaskulär
ballongdilatation genomföras och vid diffus, generell kärlspasm kan intraarteriell Papaverin- eller
Nimodipininjektion prövas. Det finns en god dokumentation av positiva effekter från sådan
endovaskulär behandling.
Hjärnsvullnad
En kraftig subarachnoidalblödning kan orsaka hjärnsvullnad som kan utgöra ett svårbalanserat
behandlingsproblem där behov av ödembehandling och samtidig spasmbehandling delvis kan
motverka varandra. Farmakologisk behandling med t.ex. barbituratsedering kan behövas för att
minska den cerebrala metabolismen.
Hydrocephalus
Många av de svårast sjuka patienterna utvecklar likvorcirkulationsstörning. Hos de flesta kan
ventrikeldränaget avvecklas medan några få kräver shuntoperation i det första vårdförloppet. De
patienter som inte återhämtar sig postoperativt som förväntat måste genomgå DT kontroll för att
utesluta hydrocephalus eller i förekommande fall shuntdysfunktion. Det kan också vara aktuellt med
punktion av shunten för att diagnosticera ev. infektion. Hydrocefalusproblem kan uppträda när som
helst efter en subaraknoidalblödning och frågeställningen är relevant långt in i rehabiliteringsfasen.
Postoperativ angiografisk kontroll
Angiografi utförs direkt postoperativt vid osäkerhet angående clipsläget eller vid vissa akuta
komplikationer (trombos mm.) Kompletterande angiografi av kärlområde som inte undersökts
preoperativt görs också vanligtvis; under samma vårdtillfälle om patientens tillstånd medger det,
annars i ett senare skede. Kontrollangiografi av det opererade aneurysmet utförs endast på särskild
indikation och då oftast vid ett senare tillfälle.
Omvårdnad och Mobilisering
Patienter som läggs in med brustet aneurysm utsätts i regel för någon form av invasiv behandling,
embolisering eller clipping av aneurysm och flertalet får V-drän. Alla patienter bör
helkroppsdesinfekteras med Descutan-tvål vid ankomst. Avstå om patienten shivrar och stressar med
blodtryckstegring som följd. Huvud/hårtvätt av Descutan är nödvändigt om patienten opereras och får
V-drän. Detta skall dock ske under så lugna former som möjligt, särskilt på vakna patienter, för att
undvika/minimera stress och obehag. ”SAB-regim” gäller för patienter med brustet aneurysm som
ännu inte är behandlat innefattar bl.a. strikt sängläge, lugn miljö för vakna patienter, undvikande av
blodtryckstegring. Allt detta för att minska risken för reblödning.
Efter adekvat aneurysmbehandling och tillfredsställande klinisk situation får SAB-patienter mobiliseras
efter ork och förmåga. Bl.a. betyder det att patienter som är vakna och relativt välmående efter
blödningen samt genomgången operation/embolisering, får sitta och resa sig fritt, såvida de inte
uppvisar några kliniska tecken på vasospasm. Peroral vätske- och näringstillförsel tidigt i
efterförloppet. I de fall klinisk vasospasm har inträffat begränsas mobiliseringsgraden vanligtvis till
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 7 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
mobilisering i säng.
Vårdnivå
Patienter som är vakna efter blödning och aneurysmbehandling och inte har klinisk vasospasm kräver
intensivvårdsplats vanligen 4-6 dygn. Fortsatt intensivvårdsbehov föreligger för de patienter som
behöver respiratorbehandling, intensiv hemodynamisk monitorering och behandling samt de med
uttalade problem att hålla en stabil vätske- och natriumbalans. Patienterna ska som regel även
intensivvårdas så länge som behandling för utvecklad vasospasm eller om uttalad risk för att
vasospasm ska utvecklas finns. När detta är överståndet kan patienten flytta till en övervakad plats på
vårdavdelning. Det är dock av yttersta vikt att dessa patienter fortsättningsvis övervakas noggrant och
dygnet runt på avdelningen, med tanke på sen spasmutveckling, minst 10 dagar efter blödningen.
Återföring till hemortsjukhus
Det förekommer inte sällan att de svårast sjuka SAB patienterna har ett utdraget intensivvårdsbehov
bortom den rent neurokirurgiska fasen beroende på lungproblem eller infektion. Väl etablerade rutiner
finns i regionen för att överföra dessa patienter till hemortens intensivvårdsenhet. Dessa patienter
vårdas enligt gängse principer men måste bedömas med avseende på utveckling av hydrocephalus
eller kroniskt subduralhematom samt även senkommen spasmrelaterad ischemi. Svårt medtagna
patienter med aneurysmblödning kan ha mycket långdragna vårdförlopp trots en på sikt god prognos.
En patient med aneurysmblödning och okomplicerat vårdförlopp skrivs rutinmässigt ut från
neurokirurgen tidigast på dag 10 efter insjuknandet. Vasospasm-risken är visserligen beskriven som
mest uttalad dag 4 – 15, men det är mycket ovanligt att spasmen börjar manifestera sig efter dag 10.
Sällsynt kan vasospasm vara symptomatisk ända upp till 3 veckor efter SAB, därav Nimotopbehandling/-profylax under denna tidsrymd.
Patienter med symptomatisk vasospasm eller behov av likvordränage kräver oftast längre vårdtider
på NK. Om en SAB-patient försämras efter vårdtiden på NK, men inom ca 3 v från insjuknandet,
måste vasospasm fortfarande övervägas och en snabb värdering av detta måste göras. Detta
innefattar en akut DT och neurokirurgisk bedömning.
Rehabilitering
Närmare en fjärdedel av de patienter med aneurysmblödning som kommer till behandling återhämtar
sig inte helt. Morbiditeten kan bestå av allt ifrån mindre kognitiva störningar hos neurologisk bevarade
individer till grava neurologiska bortfall eller ett vegetativt tillstånd. Dessa patienter är oftast i
medelåldern och yngre än strokepopulationen för övrigt. Det är mycket viktigt att aktiva
rehabiliteringsinsatser kan erbjudas denna grupp och att de diskreta men ofta betydande
neuropsykologiska störningarna uppmärksammas. Patienter med spasmbetingade infarkter kan ha
hemianopsi vilket måste värderas i relation till bilkörning.
Uppföljning på SU/Sahlgrenska
Patienter som behandlats för specifik blödningskälla, aneurysm, AVM, AV fistel, följs upp på regional
nivå enligt särskild rutin beträffande det angiografiska resultatet av behandlingen.
Angiografiundersökning utförs, vid behov, i nära anslutning till behandlingen. Vid endovaskulär
behandling, s.k. embolisering, av aneurysm följs patienter också upp ett respektive tre år efter
primärbehandling. Efter behandling av andra blödningskällor sker uppföljning efter individuella
bedömningar. Uppföljande undersökningar och bedömningar sker vid multidisciplinär neurovaskulär
rond och patient/remitterande läkare erhåller regelmässigt skriftligt besked/information.
Klinisk uppföljning på NK utförs vid ett tillfälle 4-8 veckor efter utskrivning förutsatt att det bedöms
vara till gagn för patienten. Denna bör också omfatta kompletterande information om tillståndet med
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 8 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
dess potentiella komplikationer, prognos samt planering framöver. För patienter där ingen
blödningskälla påträffats vid utredningen och/eller där ingen invasiv behandling genomförts eller
planerats sker ingen uppföljning på regional nivå.
SAB utan påvisat aneurysm
Omkring 20 % av alla patienter med subaraknoidalblödning har inget angiografiskt påvisbart
aneurysm. Dessa patienter har överlag en god prognos och så gott som samtliga återhämtar sig helt.
Själva blödningen är oftast liten till måttlig och risken för reblödning är i det närmaste obefintlig.
Patienterna kan mobiliseras så snart deras tillstånd medger detta. Sjukskrivningsperioden uppgår
oftast till ett par månader.
Screeningundersökning för aneurysm
Familjär anhopning av cerebrala aneurysm är ovanlig. De som har mer än en förstagradssläkting
(förälder/syskon/barn) med känt aneurysm bör genomgå utredning. I första hand används CT
angiografi som idag ger en säkrare diagnostik än MR angiografi. Negativt utfall behöver inte följas upp
med konventionell angiografi. Om starka psykologiska skäl finns att utreda individer med mera
avlägset släktskap bör detta genomföras.
Icke brustna aneurysm
Multipla aneurysm
Omkring 10 % av patienter med aneurysmblödning har multipla aneurysm. Man försöker operera så
många som möjligt av dessa vid ingreppet, men det är mycket tveksamt att genomföra multipla
kraniotomier på patienter med akut hjärnskada, efter subaraknoidalblödning. Via den radiologiska
utredningen går det i stort sett alltid att fastställa vilket av de multipla aneurysmen som har rupturerat.
För endovaskulär behandling gäller motsvarande riktlinjer och ingreppet begränsas av katetertidens
längd.
Tillfälligt upptäckta icke brustna aneurysm
Den årliga blödningsrisken för ett icke-rupturerat aneurysm är i snitt en procent. Stora aneurysm har
betydligt större rupturrisk. Behandlingsrisken (clipping eller embolisering) är oftast låg och hos flertalet
patienter kan därför profylaktisk aneurysmbehandling motiveras. Hos patienter över 70 år måste
speciella hänsyn tas men stora aneurysm bör åtgärdas.
Jätteaneurysm utgör en särskild undergrupp. Vissa fall har till stora delar trombotiserats och
behandlingsindikationen relaterar lesionens expansivitet och som eventuell embolikälla. Andra
jätteaneurysm har helt öppetstående lumen och dessa har stor rupturrisk. Behandlingen kan vara
såväl kirurgisk som endovaskulär och ibland finns endast möjligheten att stänga pulsådern. Om
patienten inte tolererar detta vid preoperativ utvärdering kan ibland bypass kirurgi komma ifråga, men
det finns tydliga icke-behandlingsbara fall inom denna kategori.
Granskare Arbetsgrupp
Minna Lilja Intensivvårdssjuksköterska/ Avdelningslärare NIVA AnOpIva omr 5 SU
Ingrid Pettersson Intensivvårdssjuksköterska NIVA AnOpIva omr 5 SU
Revision 2016-04-15
Hans C:son Silander,Överläkare Neurokirurgen Omr 6 SU
Helena Odenstedt Hergès, T.f. VÖL NIVA AnOpIVA Omr 5 SU
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 9 (av 10)
Doknr. i Barium
21615
Giltigt fr.o.m
2015-08-05
Version
4
RUTIN
Subaraknoidalblödning-Vårdprogram NIVA/ CIVA –
RUTIN
handläggning
av
patienter med aneurysmal subaraknoidal blödning
Referens
AHA/ASA Guidelines 2012.
Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2012;43:1711-1737
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 10 (av 10)
