Artikeln publicerad i Magasinet för vård och vetenskap nr 4/06
Kärlkirurgi – från öppna till ”minimalt invasiva”
operationer. En stor vinst för patienten
Kärlkirurgin är en relativt ung specialitet,
som växt fram från slutet på 50-talet. När
man talar om kärlkirurgi menar man de
kärl som ligger utanför hjärtat. Inom kärlkirurgin finns i huvudsak två grupper av
patienter. Den ena gruppen är de med problem med benen, de som inte kan gå eller
har svåra smärtor i benen, vilka kommer
från sjukdom i benens kärl.
Den andra gruppen är den där människor
drabbas av ett aneurysm, en utbuktning på
en pulsåder, vanligast kroppspulsådern.
Om inte aneurysmet opereras finns risken
att det så småningom rupturerar, spricker,
och patienten får då ett livshotande tillstånd. De här patienterna har man sedan
60-talets början behandlat genom öppna
operationer där ett graft sätts in, ett konstgjort kärl som ersätter det sjuka stället på
kroppspulsådern. I mitten på 90-talet började man göra dessa operationer endovaskulärt, det vill säga inifrån kärlet med
hjälp av katetrar som förs in genom lårpulsådern.
USÖ ligger i frontlinjen
– Här på Universitetsjukhuset Örebro
(USÖ) är vi långt framme när det gäller
kärlkirurgi, säger Lars Norgren, klinikchef
på Kirurgiska kliniken. Vi gör en stor del
av alla kärloperationer endovaskulärt, mer
än de allra flesta sjukhus. När det gäller
aneurysm tror jag mig våga påstå att vi
ligger högst i landet. Vi behandlar över 80
procent av alla aneurysm med den här tekniken.
– De patienter som kommer in till sjukhuset med ett brustet aneurysm är oerhört
akut sjuka och transporteras ofta till operation i ”hatt och rock”. Men idag ser vi att
vi kan hinna med en snabb undersökning,
datortomografi, för att fastställa om det är
möjligt att behandla även dessa endovaskulärt. Vinsten för patienten är stor. Vid en
öppen operation är dödligheten uppemot
40 procent, vid endovaskulär behandling
tycks den kunna reduceras till omkring 10
procent. Det skall sägas att denna verksamhet är avhängig stort engagemang av
speciellt utbildad personal: kirurger, operations-, anestesi- och röntgenpersonal.
Människor med aortaaneurysm har vanligen inte några specifika symtom. Ofta upptäcks aneurysmet i samband med någon
annan undersökning. Det förs nu en diskussion om screening på den största riskgruppen, män över 65 år. Det är endast ett
sjukhus i Sverige som redan börjat med
screening, men flera planerar för detta och
vi avser att snarast ta upp denna diskussion
också i Örebro läns landsting, säger Lars
Norgren. Man hittar inte ett så stort antal
patienter som kräver omedelbar operation,
men dem man hittar kan man operera i ett
lugnt skede och patienten slipper den stora
risk som ett rupturerat aortaaneurysm innebär.
Mest väsentligt är dock att många små
aneurysm (mindre än 5 cm diameter) påträffas, och dessa följs sedan för att opereras om de ökar i storlek. Det finns idag
klara bevis för att detta är ett effektivt sätt
att minska dödligheten i brustet aortaaneurysm.
Kortare vårdtider
Efter öppen operation av ett aneurysm
krävs intensivvårdsövervakning och en
längre sjukhusvistelse. När operationen
görs planerat endovaskulärt kommer patienten in till sjukhuset dagen före ingreppet
och går för det mesta hem dagen efter.
Ingreppet görs ofta i lokalbedövning, särskilt de akuta, rupturerade aneurysmen där
det är en stor fördel att inte behöva söva
patienten, eftersom den cirkulationssvikt
patienten får av rupturen, ytterligare accentueras. Vid de planerade operationerna
sövs patienten i regel fortfarande. Dessa
patienter är stabilare och där vill man veta
att man har tid på sig vid ingreppet. När
patienten är smärtstillad sticker man i pulsådern i ljumskarna. Med hjälp av en ledare
och genomlysning letar man sig fram till
området ovanför aneurysmet och kartlägger det. Sedan förs ett stentgraft, en slags
kärlprotes, in genom katetern, placeras i
rätt läge och fixeras.
– Just nu äskar vi medel till en så kallad
hybridsal. Vissa aneurysm är inte tillgängliga enbart med ett endovaskulärt ingrepp
samtidigt som en öppen operation vid
komplicerade fall är ett enormt ingrepp
med stor risk för patienten. Här gör vi istället ett hybridingrepp, vilket innebär att vi
opererar både med öppen kirurgi och med
endovaskulär teknik. Då går man först in
med öppen kirurgi och gör en omkoppling
i kärlen. När cirkulationen är säkrad täcker
man aneurysmet med ett stentgraft. Här har
vi den stora vinsten med den här nya typen
av ingrepp, att man kan kombinera dem
med de gamla och på det sättet minska
riskerna för patienten avsevärt och ändå
lösa problemet. För att göra de här ingreppen krävs mycket speciell utrustning och
stor kapacitet. Vi gör ingreppen redan idag,
men vi behöver större operationsutrymme
med ny utrustning och det hoppas och tror
jag skall bli verklighet snart.
