Tentamen Cirkulation T3
1. Följande frågor behandlar vanliga störningar av hjärtrytmen.
a.
Förmaksflimmer:Ange ett viktigt sjukdomstillstånd som orsakar förmaksflimmer! (1
poäng)
b.
Vilken är den typiska EKG-bilden (rita gärna)? (Ange även P, Q, R och S!) (2 poäng)
c.
I vilken situation har flimret någon patofysiologisk betydelse? (1 poäng)
d.
Hur kan man vanligen skilja mellan supraventrikulära och ventrikulära extraslag? (2
poäng)
e.
Nämn en mycket viktig patofysiologisk innebörd av ventrikeltakykardi. (1 poäng)
f.
Vilken del av EKG förändras vanligen vid ischemisk hjärtsjukdom? (1 poäng)
2. Du tjänstgör som läkarstudent på vårdcentralen och skall ta upp anamnes på Margareta
(68). Hon söker för gångsvårigheter. Hon har haft besvär ett bra tag – säkerligen bortemot ett
halvår eller längre – och det har inte blivit bättre utan tvärtom! Hon berättar: ”Jag går ut på
promenad och i början känner jag ingenting, men efter några 100 meter börjar det göra ont i
höger vad. Det gör mer och mer ont och till slut måste jag stanna och vila. Då brukar jag ställa
mig vid ett skyltfönster och titta i några minuter. Då släpper alltid smärtan och så kan jag
börja gå igen, men sedan blir det likadant med ont i benet efter en stund.”
a. Diskutera Margaretas tillstånd. Vad lider hon av? (1 poäng)
b. Beskriv patogenesen av Margaretas sjukdom! (2 poäng)
c. Finns det några livsstilsfaktorer som kan försämra tillståndet? (1 poäng)
d. Vid Margarets sjukdomstillstånd brukar man mäta pulsen på olika ställen i kroppen?
Vilka ställen, och beskriv noga hur detta genomförs! (2 poäng)
3. Ett av de vanligaste medfödda hjärtfelen är en kvarstående öppning i förmaksseptum.
Beroende på hur stor öppningen är, kan felet leda till symptom under nyföddhetsperioden
eller senare i livet.
a.
Beskriv den embryonala utvecklingen av förmaksmellanväggen under normala
förhållanden! (3 poäng)
b.
Vilka fel i denna utveckling kan leda till en kvarstående öppning i
förmaksmellanväggen? (1 poäng)
c.
Om den kvarvarande öppningen är stor, vilka symptom visar patienten upp? (1 poäng)
Ett hjärtfel som kan vara medfödd, men som oftast är förvärvad, är mitralisinsufficiens.
d.
Beskriv (minst) två vanliga bakomliggande strukturella fel eller akuta och kroniska
sjukdomar som kan förorsaka mitralisinsufficiens! (2 poäng)
e.
Beskriv vilka symptom en patient med mitralisinsufficiens uppvisar och förklara dessa
symptom! (3 poäng)
4. På din mottagning på vårdcentralen träffar du Arne (53) som förra veckan cyklade omkull
och fick ett skavsår på knäet som har blivit infekterat. Arne är 178 cm lång och väger 90 kilo,
och har de senaste åren inte haft någon läkarkontakt, eftersom han känner sig frisk. Han är
byråkrat på länsstyrelsen, och sitter hela dagen bakom sitt skrivbord. Du låter sköterskan mäta
hans blodtryck, som är 160/95. När du har åtgärdat infektionen säger du till Arne: ”Ditt
blodtryck är för högt, vi måste göra något åt detta!”.
a.
Högt blodtryck kan i slutändan ge skador i hjärtat. Ange två vanliga sjukdomar i
hjärtat som kan orsakas av hypertoni och beskriv de underliggande patofysiologiska
mekanismerna (4 poäng)
1
b.
Beskriv vilka skador obehandlad hypertoni ger på kroppens blodkärl på
histologisk nivå och ge minst två exempel på hur dessa skador kan yttra sig som
sjukdom/symtom för patienter (3 poäng)
c.
Blodtrycket regleras fysiologiskt bl a av ett system som inkluderar ett
proteolytiskt enzym och en dekapeptid. Beskriv detta system och hur det påverkar
blodtrycket! (2 poäng)
d.
Nämn tre vanliga grupper av läkemedel med farmakologiskt olika
verkningsmekanism som används för behandling av högt blodtryck och beskriv
verkningsmekanismen! (6 poäng)
5. Eva (68) har under lång tid missbrukat alkohol. Hon tillhör "A-laget" som sitter i parken
nära en systembutik och dricker sprit. När hon sitter där en kväll somnar hon och märker inte
att hon får en blödning i magsäcken och blodiga uppkastningar. Nästa morgon hittas Eva död.
Evas alkoholmissbruk har lett till att hon har fått levercirrhos vilket gör att blodflödet genom
levern (delvis) är blockerat. Till levern kommer både venöst blod och arteriellt blod.
a. Namnge den artär och den ven som för blod till levern! (Du kan bortse från att artären delar
sig strax innan den når levern!)(1 poäng)
b. Artären och venen i förra delfrågan ligger i en bindvävsstruktur (som stabiliserar dessa
kärl). Vad kallas bindvävsstrukturen och från vilken större struktur är bindvävsstrukturen en
del? (1 poäng)
c. Den ven som för blod till levern (dvs svaret på delfråga a) bildas av flera vener som
dränerar inälvorna. Beskriv hur denna ven bildas, och exakt var venen bildas! (2 poäng)
d. Förklara hur levercirrhos leder till en blödning i magsäcken! (2 poäng)
e. Ange genom vilka artärer blodet går från aorta abdominalis till levern! (1 poäng)
f. Vad är för en kirurg viktigt att veta om gallblåsans arteriella försörjning? (1 poäng)
6. Små och stora olycksfall där människor skadar sig och börjar blöda oväntat mycket
inträffar i alla möjliga sammanhang. Det kan se otäckt ut och vara svårt att få stopp på
blödningen. Med anatomikunskaper, basal förståelse för cirkulationsfysiologi, och en smula
klokhet kommer du dock mycket långt. Beskriv kort den viktigaste åtgärden du först skulle
vidta i följande scenarier för att ta hand om den som skadat sig i syfte att begränsa
blodförlusten, medan du ber någon förbipasserande ringa på ambulans. Motivera!
a. Granngubben i sommarstugan bredvid kommer utrusande från sin trädgård med höger
hand inlindad i en blodig T-shirt. Han har klämt handen i vedkapen och klippt av
tummen och pekfingret nästan inne mot handflatan. Det fullkomligt sprutar blod ur
såret och det provisoriska förbandet förslår inte att stoppa flödet. Du ser dig om efter
något skärp eller liknande att dra hårt kring armen men hittar inget att använda
omedelbart (2 poäng)
b. I en butik på stan snavar en äldre herre i shorts, han faller mot en glashylla som går
sönder och skär upp ett 5-10 cm jack på underbenet. När du rusar dit står han
framåtlutad och trycker förgäves ett förband expediten kommit med mot såret på
vaden medan mörkt blod forsar mellan fingrarna. Det ser ut att redan ligga nästan 1
liter blåsvart blod i pölen på golvet. Du ser att han har stora åderbråck på båda benen.
(1 poäng)
c. En ung kvinna cyklar omkull på stan och ramlar så illa att hon skär upp ett sår på sidan
av halsen mot en vass kant på styret. Folk skyndar dit. När du kommer fram ser du
henne blek och tagen men helt vaken med välvilliga människor runt om som håller i
henne och tvingar henne att ligga ner på marken medan de försöker lugna henne. Du
kan nätt och jämt känna hennes puls, svag och snabb. Såret är 4-5 cm långt och
2
beläget lågt på sidan av halsen ungefär över m sternocleidomastoideus och ser inte så
djupt ut, och du ser heller ingen pulserande artär, men det fullkomligt forsar ut mörkt
blod. (1 poäng)
Inre blödningar i buk, bäcken eller thorax vid t ex trafikolyckor är viktiga att upptäcka i tid.
d. Vilka symtom och undersökningsfynd som tecken på inre blödning skall man vara
uppmärksam på och hur (och varför) skiljer sig tecknen på större inre blödning åt
mellan en ung vältränad person och en äldre människa med typisk medicinering mot
hypertoni. (4 poäng)
7. Karl-Gustav är 64 år och helt frisk. En dag blir han ändå kallad till sjukhuset för
rutinkontroll av kroppspulsådern med ultraljud. Den BMA (biomedicinsk analytiker) som gör
undersökningen förklarar att screening för aneurysm är något som görs rutinmässigt i Sverige
sedan bara några år.
a. Vad innebär aortaaneurysm och på vilket parti av aorta är det allra vanligast att det
uppträder? (1 poäng)
b. Varför kallas Karl-Gustav till screeningundersökning istället för att man t ex skickar ut
information om sjukdomen till riskgrupper och med kort väntetid erbjuder
undersökning till de som utvecklar symtom? Och vilka är symtomen? (2 poäng)
c. Vad menas med aortadissektion, vilka symtom ger det och på vad sätt skiljer sig
symtomen från aneurysm? (3 poäng)
d. Aneurysm och dissektion har till stora delar samma etiologi och kan drabba alla åldrar.
I vilka åldrar är dessa sjukdomar vanligast förekommande och vilken är den
vanligaste/troligaste etiologin hos en 28 åring respektive en 78 åring som drabbas (3
poäng)
e. Laplaces lag är en lag inom fysiken som har betydelse i detta sammanhang. Vad säger
den? (1 poäng)
8. Mikael (59) är frisk men känner sig orolig eftersom ett stort antal släktingar på båda
mammas och pappas sida har drabbats av hjärtkärlsjukdomar (hjärtinfarkt, stroke mm) runt 60
års ålder. För några veckor sedan hade han faktiskt on i bröstet och mådde illa och var
sjukskriven ett par dagar. Mikael har nu (på familjens uttryckliga begäran) beställt tid hos dig
på vårdcentralen för att få en ”check-up” som han uttrycker det. Han jobbar på kontor som
säljchef (vilket ofta är rätt stressigt), han är gift och har två barn 18 och 22 år. Senaste 5 åren
har han gått upp lite i vikt och väger 96 kg (183cm lång) eftersom han inte hinner motionera
numera så ofta (spelar lite golf ibland). Han röker drygt ett paket cigaretter/dag, och dricker
ett par glas vin till helgen. Mikael medger också att han kanske inte alltid äter jättenyttigt, det
blir ofta hamburgare och annat snabbt på luncherna. Har försökt aldrig riktigt lyckats gå ner i
vikt men undrar lite över vad du tror om LCHF (dvs kost med lågt kolhydratinnehåll). Du
mäter hans blodtryck till 160/90. Blodfetterna är lätt förhöjda (som väntat).
Mikael är rädd att han kan få hjärtinfarkt som sin pappa.
a. Vilken är den enskild viktigaste riskfaktorn hos Mikael? (1 poäng)
b. Vid undersökningen kontrollerar du bl a cirkulationen genom att känna pulsen i
fötterna. Vad heter artärerna du försöker palpera och var på foten letar du efter
pulsen? (2 poäng)
c. Ett enkelt blod- eller urinprov avslöjar om Mikael även har ett tidigt stadium av en
annan mycket vanlig sjukdom starkt förknippad med bl a övervikt och
3
kärlsjukdom hos medelålders och äldre. Vilken sjukdom och vilket prov? (2
poäng)
d. Du tar också ett EKG för att utesluta att episoden för några veckor sedan faktiskt
var en hjärtinfarkt. Vilken typ av förändringar ses på EKG några veckor efter en
större infarkt? (1 poäng)
e. Du skriver ut tre mediciner: en så kallad HMG-CoA-reduktas-hämmare, en Beta-1
receptorblockerare samt acetylsalicylsyra. Förklara kort verkningsmekanismen och
ange syftet med var och en av dessa mediciner så att Mikael blir motiverad att ta
dem. (3 poäng)
4
Svar:
Fråga 1.
a. förstorad förmak
b. Snabb, oregelbunden förmaksaktivitet. Vissa impulser leds över, med oregelbundet
förekommande QRS-komplex med normalt utseende.
c. Vid hög kammarfrekvens blir fyllnaden av kamrarna försämrad
d. Vid SVES är QRS-komplexet oftast helt normalt medan vid VES är det alltid helt abnormt.
e. Kan gå över i ventrikelflimmer.
f. ST-sträckan samt T-vågen.
Fråga 2
abc. Arteriell insufficiens i höger ben p.g.a. åderförkalkning och med rökning som
bidragande orsak.
d. Fundamentalt att palpera pulsar i vänster och höger ben (femoralis, tibialis post/ant,
poplitea); studenten skall beskriva lokalisationen var dessa kärl palperas.
Fråga 3.
a. Under vecka 5 bildas en skiljevägg, septum primum mellan den högra och den vänstra
delen av förmaket; en öppning (ostium primum) kvarstår dock. Mellan atrium och ventrikel
växer endocardium ut och bildar en (ofullständig) mellanvägg, septum intermedium.
Septum primum växer ihop med septum intermedium och ostium primum försvinner. En ny
öppning (ostium secundum), bildas dock genom programmerad celldöd i septum primum.
Till höger om septum primum bildas nu en tjockare mellanvägg (septum secundum), som
lämnar en öppning (foramen ovale) kvar. Öppningarna (ostium secundum och foramen ovale)
ligger inte på varandra men släpper ändå igenom blodet från höger förmak till vänster
förmak.
b. De vanligaste orsakerna är ett onormalt stort foramen secundum (onormalt stor resorption
av vävnad när öppningen bildas) eller bristfällig bildning av septum secundum.
c. Cyanos (blåfärgning av huden) och polycytemi (ökat antal röda blodkroppar).
d. Defekta papillarmuskler eller chordae tendinae, inflammation (endokardit, reumatisk feber,
hjärtinfarkt)
e. Lungödem (förhöjt tryck i vänster förmak leder till förhöjt tryck i lungcirkulationen, vilket
pressar vätska ut i alveolerna), trötthet (minskat blodutflöde till aorta), förmaksflimmer
(hypertrofi av vänster förmak).
Fråga 4.
a.
1. Ischemisk hjärtsjukdom/infarkt via ateroscleros i kranskärlen.
2. Hjärtsvikt. Via en ökning av belastningen (afterload, trycket i aortan), vilket bl a ger
hypertrofi av vänsterkammaren, och knutet till detta även en fibros (med ”stel” kammare, dvs
dålig compliance, och diastolisk dysfunktion). Den ischemiska hjärtsjukdomen bidrar även till
sviktutveckling. Aktivering av bl a stresshormoner och renin anses även inblandade i
hypertrofi och fibrosutveckling.
b.
Ateroscleros med intimahyperplasi, bildning av aterosclerotiska plaque med
lipidinlagring, ev förkalkning, senare stenosering av kärllumen i mindre artärer,
plaqueruptur kan inträffa med akut trombosbildning. Kan leda till exempelvis perifer arteriell
ischemi (claudicatio), stroke, hjärtinfarkt, aterosclerotisk utlöst organsvikt (tex njursvikt,
tarmischemi, etc), aorta-aneurysm och aortadissektion .
c.
Detta är renin-angiotensisystemet: Renin är en proteolytisk enzym som
utsöndras av den juxtaglomerulära apparaten i njurarna, angiotensinogen är ett
5
plasmaglobulin som syntetiseras av levern. Renin spjälkar en decapeptid, angiotensin I, från
angiotensinogen; angiotensin I har ingen (viktig) biologisk aktivitet. Angiotensin I omsätts av
ACE (angiotensin-converting enzyme) i angiotensin II. Angiotensin II binder till AT1 (och
AT2) receptorer (G-protein kopplade receptorer) och detta har bl a följande effekt:
vasokonstriktion.
d.
Huvudgrupper av läkemedel:
i.
ACE(angiotensin-converting enzyme)-hämmare (enalapril, captopril,
lisinopril, ramipril mm) hämmar omsättning av angiotensin I till angiotensin
II. Huvudsakliga direkta effekten på blodtrycket sker via kärldilatation men
också gynnsamma effekter på bla natriumutsöndringen renalt mm.
ii.
Angiotensin II-receptorblockerare, verkar på ett annat steg i renin-angiotensin
systemet.
iii. Kalciumantagonist (nifedipin, amlodipin mm) hämmar inflödet av Ca2+-joner
i kärlväggens glatta muskelceller och förhindrar därigenom kärlkontraktion.
iv. Diuretika (loopdiuretika, tiaziddiuretika) ökar diuresen vilket minskar
cirkulerande blodvolym
v.
Aldosteronantagonister (=spironolakton) som diuretika men brukar räknas till
egen grupp
vi.
Betareceptorblockerare. (ex metoprolol, bisoprolol etc). Beta-1receptorblockad ger minskad cardiac output, fr a vid stress
vii.
Alfa-1-receptorblockerare (doxazozin) hämmar perifer vasokonstriktion
(används också för att relaxera glatt muskulatur i prostata/urinvägar vid
prostatahyperplasi)
Fråga 5.
a. a. hepatica propria, v. portae
b. omentum minus, del av peritoneum
c. venen bildas bakom caput pancreatis, v. mesenterica inferior förenar sig med v.
lienalis, och den förenade venen förenar sig med v. mesenterica superior till v. portae
d. Anastomosen runt distala esofagus/magsäcken (vv. oesophagei/v. gastrica sin) blir
överbelastade
e. aorta-truncus coeliacus-a. hepatica communis.-a. hepatica propria-a.hepatica sin/dx
f. förgreningsmönstret av a. hepatica propria/sin/dx/a. cystica varierar och många av
variationerna har en hög frekvens
Fråga 6.
a. Komprimera artärerna till handen, på underarmen komprimeras både a
radialis och a ulnaris i handledsnivå eftersom det finns en
kollateralcirkulation i handen, alternativt (fast troligen svårare) komprimeras
a brachialis på underarmens insida mot humerus.
b. Be mannen lägga sig på golvet och lyft upp hans ben. Venös blödning från
varicer upphör i princip helt om kroppsdelen kommer en bit över hjärtnivå
eftersom blodtrycket i venen då blir 0. Men blödning från varicer kan bli
obehagligt stor om personen sitter eller står.
c. Skada på v. jugularis externa i halsen. Sätt kvinnan upp! (Tryck gärna milt på
såret). Förklaring som ovan, blöder från stor ven och trycket i vener beror helt
på läget i förhållande till hjärtat.
d. Takykardi, perifert nedsatt cirkulation (extremiteter), lågt blodtryck, (takypne).
Yngre personer har väl utvecklade kompensationsmekanismer och svarar med
takykardi och vasokonstriktion, men sjunker inte avsevärt i sitt blodtryck
6
förrän sent i förloppet (blir tidigt vita om händer och fötter, kan när de går i
full chock till sist t o m bli ”blodtomma” i stora kärl som a femoralis). Äldre
personer däremot är känsligare för blödning och sjunker tidigare i blodtryck
pga sämre kompensationsmekanismer vilka dessutom ofta är blockerade av
mediciner (t ex betablockad slår ut takykardi, kärldilaterare som t ex ACEhämmare och calciumflödeshämmare slår ut vasokonstriktion etc).
Fråga 7.
a. Aneurysm är en vidgning av kroppspulsådern. Förekommer överallt men vanligast
i bukaorta.
b. Aneurysm är som regel asymtomatiska. Dom kan rupturera (spricka) och det är ett
i bästa fall omedelbart livshotande tillstånd med cirkulatorisk chock.
c. Aortadissektion är ett hematom i väggen av aortaorssakat av en intimaruptur och
som uppkommer akut när aortas vägg delar sig i sina lager. Aorta kan sedan
spricka helt pga en akut dissektion. Symtomen är URAKUT smärta (från bröstet
eller ryggen oftast) samt eventuellt ischemiska symtom från de sidogrenar till
aorta som kan klippas av i samband med dissektionen (stroke, organischemi,
pulslöshet i arm eller ben etc) . Detta skiljer sig från aneurysm som inte(sällan)
ger några symtom. Däremot ger ruptur av ett aneurysm och en akut dissektion
likartade akuta smärtor och om dissektionen spricker helt med påföljande
blödning får man samma cirkulatoriska chock.
d. Hos en 28 åring är etiologin vanligen bindvävssjukdom (Marfan, Ehlers-Danlo)
medan hos en 78åring är de tstarkt kopplat till hypertoni (ateroskleros)
e. Laplace lag anger att tensionen i väggen av ett kärl (rör)= radien x trycket (ev
dividerat med väggtjockleken). Detta förklarar att risken för ruptur ökar med
storleken på ett aneurysm, (liksom att små blodkärl inte spricker trots att de har så
tunn vägg (jämfört med aorta t ex)).
Fråga 7.
f. Aneurysm är en vidgning av kroppspulsådern. Förekommer överallt men vanligast
i bukaorta.
g. Aneurysm är som regel asymtomatiska. Dom kan rupturera (spricka) och det är ett
i bästa fall omedelbart livshotande tillstånd med cirkulatorisk chock.
h. Aortadissektion är ett hematom i väggen av aortaorssakat av en intimaruptur och
som uppkommer akut när aortas vägg delar sig i sina lager. Aorta kan sedan
spricka helt pga en akut dissektion. Symtomen är URAKUT smärta (från bröstet
eller ryggen oftast) samt eventuellt ischemiska symtom från de sidogrenar till
aorta som kan klippas av i samband med dissektionen (stroke, organischemi,
pulslöshet i arm eller ben etc) . Detta skiljer sig från aneurysm som inte(sällan)
ger några symtom. Däremot ger ruptur av ett aneurysm och en akut dissektion
likartade akuta smärtor och om dissektionen spricker helt med påföljande
blödning får man samma cirkulatoriska chock.
i. Hos en 28 åring är etiologin vanligen bindvävssjukdom (Marfan, Ehlers-Danlo)
medan hos en 78åring är de tstarkt kopplat till hypertoni (ateroskleros)
j. Laplace lag anger att tensionen i väggen av ett kärl (rör)= radien x trycket (ev
dividerat med väggtjockleken). Detta förklarar att risken för ruptur ökar med
storleken på ett aneurysm, (liksom att små blodkärl inte spricker trots att de har så
tunn vägg (jämfört med aorta t ex)).
Fråga 8
7
a. Rökning
b. A dorsalis pedis, mitt på fotryggen, A tibialis posterior, bakom mediala
malleolen
c. (Typ 2-)diabetes mellitus. U- eller S-glukos.
d. Q-vågor. (nytillkomna ST-T förändringar, dålig R-vägsprogression ger halvt
poäng)
e. Sänker kolesterolnivån (”Blodfettsänkande” godkännes) Mekanism: HMGCoA-reduktas-hämmare hämmar kolesterolsyntesen. Betablockerare hämmar
adrenalins/noradrenalins effekter på beta receptorer (beta-1 fr a på hjärtat)
vilket sänker blodtrycket och minskar hjärtats arbete (syrgaskonsumtion).
Acetylsalicylsyra hämmar trombocytaggregationen genom att hämma
cyklooxygenas i trombocyter. Minskar därför infarkt/trombos risken.
8
9
10
