Tjänsteutlåtande

1 (5)
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
TJÄNSTEUTLÅTANDE
2014-01-27
Handläggare:
Anne-Marie Norén
Hälso- och sjukvårdsnämnden
2014-03-04, p 3
Förslag till förfrågningsunderlag enligt lagen om
valfrihetssystem för rehabilitering vid långvarig
smärta med eller utan samsjuklighet och för
utmattningssyndrom
Ärendebeskrivning
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 13 november 2012 att införa
vårdval enligt lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) för rehabilitering
vid långvarig smärta och psykisk ohälsa. I detta ärende presenteras förslag
till förfrågningsunderlag samt inbjudan till vårdgivare att ansöka om
godkännande.
Beslutsunderlag
Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2014-01-27
Förfrågningsunderlag enligt LOV för rehabilitering vid långvarig smärta
med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom
Ärendets beredning
Ärendet har beretts i Programberedningen för äldre och multisjuka.
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar
att
införa vårdval för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan
samsjuklighet och för utmattningssyndrom enligt LOV
att
godkänna förslag till förfrågningsunderlag för rehabilitering vid
långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för
utmattningssyndrom
att
inbjuda vårdgivare att ansöka om godkännande för rehabilitering vid
långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för
utmattningssyndrom
att
driftsstart tidigast kan ske från och med 2014-10-01
att
respektive sjukvårdsutskott ges i uppdrag att besluta om
godkännande av vårdgivare enligt LOV rehabilitering vid långvarig
smärta med eller utan samsjuklighet och för utmattningssyndrom
HSN 1211-1348
2 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
att
uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma med ett
förfrågningsunderlag för ett tilläggsuppdrag till ovanstående uppdrag
omfattande rehabilitering för patienter med ME/CFS (myalgisk
encephalit/chronic fatigue syndrome)
att
omedelbart justera beslutet.
HSN 1211-1348
Förvaltningens motivering till förslaget
Behovsbeskrivning
Smärta i rygg, nacke och axlar samt lätt och medelsvår psykisk ohälsa
förekommer i primärvården hos cirka 150 000 personer per år i Stockholms län.
Dessa diagnoser står också för två tredjedelar av alla sjukskrivningar. Den
diagnos som har ökat mest de senaste åren, såväl inom sjukvården som för
sjukskrivning, är utmattningssyndrom inom psykisk ohälsa. Långvarig smärta
definieras internationellt som en ihållande och intermittent smärta som har
bestått mer än tre månader. Den kan uppkomma oberoende av genes, men är
vanligast i rörelseorganen. Det finns en samsjuklighet med smärta och framförallt
psykisk ohälsa, som är svår att ange exakt, men som uppskattas till minst en
tredjedel hos patienter med långvarig smärta. Utmattningssyndrom består bl.a.
av psykisk och fysisk ohälsa, sömnstörningar och orkeslöshet under en längre tid.
Den nationella rehabiliteringsgarantin (rehabgarantin) är en överenskommelse
mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting. Den syftar
till tidig och effektiv rehabilitering för en ökad eller bibehållen arbetsförmåga för
nämnda patientgrupper. Syftet med Hälso- och sjukvårdsförvaltningens arbete
inom rehabgarantin är också att skapa ett långsiktigt uppdrag för målgrupperna
inklusive samsjuklighet samt med synkronisering av resurserna i primärvård och
specialistvård.
Evidensen för rehabilitering av patienter med allvarligare tillstånd inom
dessa målgrupper är multimodal rehabilitering (MMR) – kompetens från
flera professioner som samarbetar systematiskt med patienten mot ett
gemensamt mål. Ett fåtal av förvaltningens vårdavtal innehåller idag ett
sådant uppdrag med specifika beskrivningar och uppföljningskrav. Att
integrera sådana krav i ett ordinarie uppdrag och därmed på sikt säkra
evidens och uppnå ökad tydlighet för patienter och remitterande vårdgivare
utgör syftet med detta vårdval.
Nuvarande verksamhet
Majoriteten av patienter med smärta och psykisk ohälsa ska tas om hand i
primärvården, till exempel av husläkare och den psykosociala resursen och eller
med primärvårdsrehabilitering.
3 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
HSN 1211-1348
Patienter med utmattningssyndrom av lindrigare typ som behandlas i
primärvården, var 2400 år 2012. För patienter med allvarligare grad av
utmattningssyndrom finns sedan några år tillbaka en försöksverksamhet med
fyra, numera tre, vårdgivare, som arbetar med MMR. Evidensläget för MMR och
utmattningssyndrom är svagt för närvarande, men erfarenheten från
försöksverksamheten talar för den. I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande från
2011 föreslås också att MMR ska gälla även för psykisk ohälsa. Under 2012
rehabiliterades 300 patienter med utmattningssyndrom i försöksverksamheten.
Kostnaden för dessa inklusive ett större antal bedömningar var cirka 35 mnkr.
Patienter med smärta som riskerar en långvarig sådan och kan utveckla en
samsjuklighet, särskilt psykisk sådan, bedöms utgöra 5 – 10 procent av de cirka
100 000 patienter som årligen får smärtdiagnoser i primärvården. De behöver en
mer specialiserad MMR. Idag finns i länet sex vårdgivare som arbetar med dessa
patienter, men deras uppdragsbeskrivningar och ersättningsmodeller är mycket
olika. Det innebär ett splittrat och otydligt utbud för såväl remittenter som
patienter. Jämförelsetal med andra landsting pekar på att färre patienter med
långvarig smärta får tillgång till MMR i Stockholms län. Under 2012
rehabiliterades 1400 patienter med långvarig smärta i MMR på specialistnivå.
Kostnaden för dessa inklusive ett större antal bedömningar var cirka 90 mnkr.
Förfrågningsunderlaget
Förfrågningsunderlaget har arbetats fram i en förvaltningsövergripande
projektgrupp. Synpunkter har inhämtats från en referensgrupp med
representanter från vårdgivare som bedriver MMR för långvarig smärta och
utmattningssyndrom samt sakkunnig inom området. Vidare från en sakkunnig
referent utanför länet. Samverkan har skett med DHR och HSO. Avstämningar
har skett med de fackliga organisationerna och brukarorganisationerna.
Basuppdrag för rehabilitering av patienter med långvarig smärta och
utmattningssyndrom.
Uppdraget innebär ett samlat uppdrag för dessa patienter och syftar till att öka
patientens funktions/ aktivitetsförmåga och livskvalité med fokus på
arbetsförmåga för dem i arbetsför ålder. Uppdraget föreslås omfatta multimodal
bedömning och rehabilitering på specialistnivå. Patientgrupperna kan behöva
olika omfattning av rehabilitering, men den beteendemedicinska komponenten är
gemensam och utgör därmed en stor del av resurserna. Det innebär att
vidareremittering kan undvikas och att samordningsvinster för vårdgivaren kan
ske. Det multimodala teamet skall minst bestå av läkare, psykolog och
sjukgymnast. Vid behov skall även andra legitimerade hälsoprofessioner kunna
ingå i teamet. Särskilda kompetenskrav för uppdraget beskrivs. Uppdraget
omfattar öppenvårdsrehabilitering med vårdtjänsterna; mottagningsbesök
individuellt och i grupp, enstaka besök utanför mottagningen och
hjälpmedelsförskrivning. Målgrupperna för uppdraget är patienter som har
4 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
HSN 1211-1348
allvarlig grad av långvarig smärta och eller allvarligt utmattningssyndrom, enligt
nivåer på specifikt angivna bedömningsinstrument. Särskild hänsyn skall tas till
den samsjuklighet som finns inom målgrupperna.
För att underlätta husläkares bedömning av vårdnivå för dessa patientgrupper
kommer insatser via Cefam (Centrum för allmänmedicin) att genomföras. Ett
tilläggsuppdrag med en enklare form av MMR för primärvården kommer att
arbetas fram för patienter med sådana behov. För specialistvården kommer
under 2014 ytterligare tilläggsuppdrag att arbetas fram för rehabilitering av
patienter med ME/CFS (myalgisk encephalit/chronic fatigue syndrome) samt för
tilläggstjänster med olika slags utbildningsinsatser till primärvården.
Ett arbete med utveckling och utvärdering av en koordinatorsfunktion i
primärvården för rehabgarantins målgrupper pågår i enlighet med tidigare
beslut. En sådan ska syfta till att främja synkroniseringen av resurserna på de
olika vårdnivåerna.
Uppföljning sker genom analys och kontroll av inrapporterad verksamhetsdata, statistiska underlag, kvalitetsutfall, uppföljningsmöten och revisioner.
Förvaltningen kommer under första verksamhetsåren att noga granska
följsamheten till uppdraget och utvecklingen av kvalitetsindikatorer.
Ersättningsmodellen består av en rörlig del för varje besök och en fast del
för följande delar: avslutad bedömning, avslutad rehabilitering och
avbruten rehabilitering. För att ersättning skall utgå för den rörliga delen
krävs registrering av diagnos, besökstyp, vård-åtgärd och
vårdgivarprofession. Ersättningen har under 2014/2015 till syfte att,
förutom att ersätta vårdgivaren för uppdraget, beskriva uppdragets
innehåll.
Väsentliga skillnader
I förfrågningsunderlaget ställs jämfört med befintliga avtal tydligare krav på
målgrupper och kompetens. Godkännandekraven för uppdraget innebär ett
minimikrav på 300 patienter i rehabilitering och 400 patienter i bedömning per
år. Krav på beskrivningssystem motsvarande de nationella föreskrifterna samt en
enhetlig ersättningsmodell införs. I enlighet med budgetuppdrag och
framtidsplanens intentioner integreras nu psykiska och somatiska tillstånd.
Ekonomiska konsekvenser
Den huvudsakliga kostnaden för uppdraget finns i budget 2014, då flera av de
befintliga vårdgivarna bedöms ansöka om det nya uppdraget. Om volymerna ökar
och om nya vårdgivare tillkommer kan denna merkostnad initialt finansieras av
statsbidraget för rehabgarantin.
5 (5)
TJÄNSTEUTLÅTANDE
Konsekvenser för patientsäkerhet
Vårdvalet bedöms främja patientsäkerheten genom ökad tydlighet och
transparens avseende uppdrag, beskrivnings- och kompetenskrav.
Konsekvenser för jämställd och jämlik vård
Vårdvalet bedöms ge en ökad jämställd och jämlik tillgång till vårdtjänster inom
uppdraget för rehabilitering för patienter med långvarig smärta och
utmattningssyndrom.
Miljökonsekvenser
Införande av vårdval bedöms få oförändrade miljökonsekvenser.
Miljöcertifiering/diplomering regleras i avtalet.
Catarina Andersson Forsman
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Olle Olofsson
Avdelningschef
HSN 1211-1348