Utmattningssyndrom (UMS)

Regional medicinsk riktlinje
Utmattningssyndrom (UMS)
Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-A § 34-2014) giltigt till juli 2019
Utarbetad av koncernstab hälso- och sjukvård i samverkan med ISM1, sektorsråden allmänmedicin och
psykiatri.
Syfte
Denna reviderade regionala riktlinje syftar till att standardisera utredningen och behandling vid misstänkt UMS
hos vuxna samt klargöra vårdnivåer.
___________________________________________________________________________________________________
Nytt sedan föregående revidering
Det har tillkommit en subspecialiserade mottagning (PMU) för konsultation, utredning, bedömning och/eller
behandling av UMS sedan den förra riktlinjen. Detta medför förändringar i vårdprocessen.
Bakgrund
Utmattningssyndrom (UMS) ICD-10, kod F 43.8A - kännetecknas av fysisk och psykisk utmattning.
Kardinalsymtomen är nedsatt energi, kognitiva störningar, och minskad tolerans för stress. Långdragna,
fluktuerande prodromalsymtom (sömnstörning, trötthet, perioder av nedstämdhet, irritabilitet, oro eller olika
somatiska symtom) är vanligt och kan leda till upprepade vårdkontakter innan UMS utvecklas fullt ut. Tidig
upptäckt kan förhindra denna utveckling. Diagnos ställs vid klinisk undersökning och när de diagnostiska
kriterierna för UMS är uppfyllda.(se bilaga 1)
Diagnostiska rekommendationer - differentialdiagnostik
Diagnosen UMS anses vara användbar för att skilja en lindrigare trötthet på grund av hög stressnivå från
sjukdom till följd av en långvarig stressbelastning. Patienterna är inte alltid medvetna om sin problematik och
kan behöva hjälp att uppmärksamma den. Kontakt med närstående eller arbetsgivare (med patientens
samtycke) kan vara en hjälp vid utredningen. Vid UMS blir patienten onormalt fort trött vid aktivitet och
behöver längre tid för återhämtning. De kognitiva störningarna uppmärksammas inte alltid initialt. De utgör
emellertid ett allvarligt rehabiliteringshinder.
Psykiatriska sjukdomar. Psykiatrisk samsjuklighet är vanligt. Kriterier för depressionsdiagnos bör prövas. I
de fall depression diagnostiseras och patienten samtidigt har ett utmattningssyndrom blir utmattningssyndrom
en tilläggsdiagnos. Liknande klinisk bild kan finnas vid anpassningsstörning (F432), /(myalgisk encefalomyelit
(ME)/chronic fatigue syndrome(CFS)) (F480, G933), fibromyalgi (M790) och missbruk/beroende av alkohol
eller andra droger (F10-F19) Vid behov av diagnostiskt stöd kan samverkan med specialistpsykiatrin
övervägas utifrån regional medicinsk riktlinje (RMR) Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och
specialistpsykiatri (vuxna).
Somatiska sjukdomar såsom diabetes, hypotyreos, hyperparatyreoidism, kronisk obstruktiv lungsjukdom,
hjärt-kärlsjukdom, B12-brist, Addisons sjukdom kan ge liknande symtombild och måste uteslutas.
Läkemedelsbiverkningar och riskbruk/skadligt bruk/beroende av alkohol, läkemedel eller andra droger (F10F19) bör också uteslutas (se bilaga 2).
Behandling
Vid UMS, oavsett svårighetsgrad, ska de viktigaste källorna till stressbelastning, mängd och upplevelse, hos
patienten identifieras. Det gäller både privat (exempelvis relationskonflikter, vård av barn eller närstående)
och arbete (krav i arbetet, arbetsbelastning, bristande egenkontroll, psykosocial arbetsmiljö, kränkande
särbehandling, orättvisor m.m.).
Identifiera resurser och stödjande faktorer Ett teambaserat arbetssätt med samarbete mellan vårdcentral
och rehabenhet är viktig vid rehabiliteringen. Olika kompetenser såsom läkare, psykolog sjuksköterska
arbetsterapeut, fysioterapeut, ska kunna erbjuda stöd och behandling. Rehabkoordinator eller
vårdsamordnare är viktiga funktioner som kan samordna insatserna från olika aktörer och bistå vid uppföljning.
Åtgärderna individualiseras beroende på patientens symtom, omgivningsförhållanden, energinivå och
kognitiva störningar.
1
Institutet för stressmedicin
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
1(4)
Regional medicinsk riktlinje: Utmattningssyndrom (UMS)
___________________________________________________________________________________________________
Rådgivande samtal. Tidigt i förloppet kan enkla råd medföra att patienten återfår kontrollen över
sitt liv. Ge råd om återhämtning efter stress, återhållsamhet med alkohol, regelbundet leverne
och fysisk aktivitet utifrån den nivå patienten befinner sig i.
I de fall stressbelastningen kommer från arbetet föreslå åtgärder på arbetsplatsen.
Arbetssättet kräver ett strukturerat omhändertagande med successiv upptrappning av olika aktiviteter över
lång tid, ibland flera år vid svår UMS. Brukarorganisationer kan i vissa fall vara till stöd.
Fysisk aktivitet/stresshantering. Tidig kontakt med arbetsterapeut/fysioterapeut på rehabenhet för
bedömning och behandling rekommenderas. Fysisk aktivitet enskilt eller i grupp, eller fysisk aktivitet på recept
är en viktig del i behandlingen. Vardagsaktiviteter som att städa, handla och arbeta i trädgården är lika viktiga
som de mer träningsinriktade momenten. Avspänningsträning och kroppskännedom, individuellt och i grupp,
har också positiva effekter vid stresstillstånd.
Sömnskola i grupp med kognitiv inriktning är en värdefull behandling när sömnstörningen är uttalad.
Psykoedukation/psykoterapi. Psykoedukativa insatser med fokus på att etablera en struktur i vardagen med
balans mellan aktivitet och återhämtning är värdefullt i början av förloppet. En alltför intensiv insats initialt är
inte verkningsfull. Då patientens kognitiva funktion medger kan KBT och IPT (förstahandsval vid samtidig
depression) eller korttidspsykodynamisk terapi, gärna i grupp, vara av värde för att identifiera problem och
förstå kopplingen med livsstil/livssituation vid UMS.
Läkemedel. Antidepressiva läkemedel kan erbjudas vid UMS där samsjuklighet med depression och/eller
ångest förekommer. Överväg sederande antidepressivum vid svår sömnstörning. Behandlingstidens längd bör
vara tillräckligt lång för att minska risken för recidiv, se RMR Depression hos vuxna. Behandling kan lindra
depression och ångest men påverkar för övrigt inte UMS förlopp. Bensodiazepiner bör undvikas vid
behandlingen av UMS.
Arbetslivsinriktad rehabilitering. Kontakt exempelvis via rehab.koordinatorn med arbetsgivare är av största
vikt för en lyckad rehabilitering. Avstämningsmöte med Försäkringskassan och arbetsgivaren för att planera
arbetsåtergång ska hållas så snart tillståndet medger. Arbetsåtergång bör ske successivt med arbetsuppgifter
som är anpassade till patientens kognitiva och fysiska förmåga samt med beaktande av
arbetsmiljöanpassningar, se Organisatorisk och social arbetsmiljö (AFS 2015:4). Arbetsgivaren kan även
koppla in företagshälsovården vid arbetsrelaterade besvär.
Sjukskrivning. Socialstyrelsens Försäkringsmedicinskt beslutstöd ger vägledning vid sjukskrivning vid UMS
utan samsjuklighet. Vid samsjuklighet är det läkarens sammanvägda bedömning som avgör prognos och
sjukskrivningens längd. Vid uttalat UMS med påtaglig funktionsnedsättning är heltidssjukskrivning lämpligt för
att minska kraven och ge möjlighet till återhämtning.
Uppföljning
Patienter med uttalat UMS bör följas regelbundet hos behandlaren med ett första återbesök efter 2−4 veckor
och därefter var 4:e till var 8:e vecka eller vid behov fram till återgång i arbete. I samband med återbesöken
diskuteras förutom patientens aktuella symtom, medicineringen, levnadsvanor och eventuell remiss till annan
kompetens. Uthållighet hos behandlaren är av största vikt eftersom utmattningssyndromet kan variera i klinisk
svårighetsgrad och behandlingstiden i de svårare fallen ofta blir lång, ibland flera år. Vid långdragna fall är det
angeläget att på nytt överväga samsjuklighet med t.ex. bipolär sjukdom, neuropsykiatrisk sjukdom. Man bör
även ta ställning till ytterligare kartläggning av de kognitiva svårigheterna, som i vissa fall kan vara uttalade
över lång tid.
Vårdprocess – vårdnivå
Primärvård - Vid misstanke om UMS bör tid erbjudas till primärvården inom en vecka. I de svårare fallen då
patienten uppenbart är i kris eller har suicidtankar bör denne erbjudas tid för snar läkarbedömning.
Vid UMS med psykiatrisk samsjuklighet som kräver specialistpsykiatrisk bedömning eller -behandling ska
patienten erbjudas kontakt med specialistpsykiatrins öppenvård enligt RMR Ansvarsfördelning och
konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri (vuxna).
Patienter med UMS där primärvården ansvarar för samsjuklighet (vanligen ångest/depression) och tillståndet
är svårbedömt trots adekvata insatser kan primärvården remittera direkt till PMU för konsultativ bedömning.
___________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
2(4)
Regional medicinsk riktlinje: Utmattningssyndrom (UMS)
___________________________________________________________________________________________________
Specialistpsykiatri (öppenvård)
Efter remiss från primärvården sker utredning av patientens psykiatriska tillstånd inom specialistpsykiatrins
basmottagningar-öppenvård i enlighet med gällande RMR för respektive diagnos.
När bedömning av psykiatrisk samsjuklighet är gjord och insatser för UMS krävs, skrivs remiss till PMU.
Frågeställningar till PMU kan vara konsultation, utredning, eller behandling av UMS.
Psykiatrimottagning utmattningssyndrom (PMU).
Efter att patienten bedömts och/eller behandlats för den psykiatriska samsjukligheten inom psykiatrisk
öppenvård tar PMU emot remiss. Utgångspunkten är att remittenten har kvar behandlingsansvaret för
samsjukligheten. Avsteg får göras i samråd mellan remittent och PMU.
Remittering från psykiatrisk öppenvård till PMU föregås av



Utredning av eventuell samsjuklighet
Fastställande av vårdplan samt vid behov samordning av kommunala insatser
Påbörjande av behandling avseende samsjuklighet
Remiss till PMU ska innehålla:










Tydlig frågeställning – konsultation, utredning eller behandling.
Tidigare och aktuella sjukdomar, somatiska såväl som psykiatriska inklusive samsjuklighet.
Eventuellt skadligt bruk av alkohol eller psykoaktiva substanser
Aktuella stressrelaterade symtom och diagnos(er)
Aktuella stressorer i arbete och privatliv.
Aktuellt arbete eller studier.
Aktuella läkemedel.
Utförd utredning och behandling.
Resultat av genomförda behandlingar.
Sjukskrivningshistorik somatiskt och psykiatriskt samt aktuell sjukskrivning.
Uppföljning av denna riktlinje
Efterlevnaden till denna riktlinje kommer att följas upp av Kunskapsstöd för psykisk hälsa i samverkan med
enheten Regional vårdanalys och återkopplas till sektorsråden genom följande indikatorer:
 Andel patienter med diagnos F43.8A som huvud- eller bidiagnos
 Andel patienter med diagnos F43.8A som har en strukturerad vård- och omsorgsplan (AU120)
 Andel patienter med diagnos F43.8A som har haft ett avstämningsmöte. Mäts genom AU 120 med
tilläggskoderna ZV503 (Försäkringskassan), ZV504 (närstående), ZV506 (arbetsgivare)
 Andel patienter med diagnos F43.8A som haft ett rådgivande samtal (DV063)
 Sjukskrivningsstatistik från INERA2 för diagnos UMS
Innehållsansvarig
Sektorsråden i allmänmedicin och psykiatri.
2
Statistiktjänsten - Uppföljning och samlad statistik för den i läkarintygen ordinerade sjukskrivningen.
___________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
3(4)
Regional medicinsk riktlinje: Utmattningssyndrom (UMS)
___________________________________________________________________________________________________
Bilaga 1
Diagnostiska kriterier för UMS (ICD-10 kod F 43.8A)
Samtliga kriterier som betecknas med stor bokstav måste vara uppfyllda.
A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats
till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex
månader.
B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden
C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor:
1) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet
4) Sömnstörning
5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel
eller ljudkänslighet
D. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i
andra viktiga avseenden.
E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering)
eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom).
F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är
uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella
diagnosen.
Bilaga 2
Laboratorieprover att överväga vid somatisk utredning:
-
Hb (anemi)
SR (infektion, reumatisk sjukdom)
P-glucos (diabetes)
Na/s
K/s
Ca/s (hyperparathyreoidism)
Homocystein - B12/folsyra (brist kan medföra kognitiv påverkan)
TSH (hypothyreos)
ASAT
CDT eller PEth (alkoholmissbruk)
HbA1C och lipider (kan ge information om stresspåverkan)
EKG (påvisa ev. hjärtåkomma)
Eventuell drogtestning
___________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
4(4)