Allmänläkarens upplevelser i mötet med barn och ungdomar
med psykisk ohälsa
En explorativ intervjustudie angående barn och ungdomar med psykiatriska
problem i primärvården i Stockholm.
”Små barn kan inte uttrycka sig och tonåringar pratar inte gärna.”
Henrik Sanderborg, ST-läkare i Allmänmedicin, Tullinge vårdcentral
VESTA programmet hp 2014
e-post: [email protected]
Vetenskaplig handledare: Solvig Ekblad, leg psykolog, Akademiskt Primärvårdscentrum,
adjungerande professor, Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik (LIME),
Karolinska Institutet
e-post: [email protected]
Klinisk handledare: Jesy Sivaprasad, Specialistläkare i Allmänmedicin, Tullinge vårdcentral
e-post: [email protected]
1
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Mätningar visar att den psykiska ohälsan ökar hos barn och ungdomar i Sverige.
Många barn söker primärvården som första instans då det är vanligt med exempelvis
somatiska symtompresentationer av psykisk ohälsa. Vilka erfarenheter allmänläkare har av att
arbeta med denna patientgrupp är lite känt.
Syfte: Att belysa och öka förståelsen för allmänläkarens roll samt perspektiv, tankar och
strategier när det gäller behandling, prevention och utredning av barn och ungdomar med
psykisk ohälsa.
Metod: Studien är en kvalitativ intervjustudie med fyra specialister i allmänmedicin
verksamma i Stockholm. Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Uppfattningen av primärvårdens uppdrag gentemot barn och unga med psykisk
ohälsa skiljde sig åt mellan informanterna och patientgruppen bedömdes som ovanlig. Arbetet
med denna grupp var förenat med en rad svårigheter samt utmaningar och man upplevde
bristande utbildning och erfarenhet av att arbeta med psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.
Diagnostik och farmakologisk behandling ansågs ligga inom specialistvårdens domäner men
bilden av specialistvården var dunkel. Primärvården ansågs kunna spela en roll för denna
patientgrupp men ej med dagens resurser. Det fanns också en kritik mot det rådande
ersättningssystemet vilket ansågs påverka identifieringen och handläggningen av
patientgruppen negativt.
Slutsats: Att barn söker primärvården med psykisk ohälsa upplevdes som ovanligt och när de
gör det är det initialt för kroppsliga besvär. Ingen ökning har noterats bland allmänläkarna
som har liten kännedom om det officiella uppdraget. Generellt upplevdes brister i utbildning
och erfarenhet av att arbeta med barn och unga med psykisk ohälsa och den egenskattade
kompetensen bedömdes som låg.
MeSH-termer: Allmänmedicin, Attityder hos hälso- och sjukvårdspersonal, Psykisk hälsa,
Barn- och ungdomspsykiatrisk vård, Kvalitativ forskning
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Bakgrund…………………………………………………………….. 4
Syfte och frågeställningar…………………………………………..
6
Material och metod………………………………………………….. 6
Etiska överväganden………………………………………………...
8
Resultat………………………………………………………………. 10
Diskussion……………………………………………………………
20
Slutsats………………………………………………………………
22
Referenser……………………………………………………………
23
Bilagor………………………………………………………………..
26
3
BAKGRUND
Ett flertal undersökningar visar att den psykiska ohälsan har ökat i Sverige under 1990- samt
början av 2000-talet (1). Bland barn och ungdomar ses en fortsatt ökning utifrån de senaste
mätningarna från 2011 och det är framförallt depressioner, ångestsjukdomar och missbruk
som ökar inom ungdomsgruppen (2). Samma rapport från Socialstyrelsen visar även att
sjukdomsförloppet ofta blir långdraget och de som behövt slutenvård i ung ålder har förhöjd
mortalitet i suicid eller andra dödsorsaker.
I Folkhälsorapporten 2009 ses att skolbarn som rapporterar att de känt sig nere, haft svårt att
somna, nervositet eller huvudvärk har ökat och ligger på en betydligt högre nivå än på 1980talet då mätningarna började (3). Det har även visats att känslor av nervositet och oro,
hopplöshets- samt missnöjeskänslor ger en ökad risk för prematur mortalitet och morbiditet
(4)(5)(6). En svensk longitudinell studie visar även att psykosomatiska symtom i ungdomen
kan förutsäga svår psykisk sjukdom i vuxen ålder (7). Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar
bör betraktas med stort allvar och kan ge stora negativa konsekvenser vilket gör det angeläget
att hitta dessa barn och ungdomar samt se till att de får rätt stöd och behandling.
Barn och ungdomar som mår psykiskt dåligt kan idag söka sig till flera instanser för att få
hjälp. Dels barn- och ungdomspsykiatrin, skolhälsovården, barnhälsovården samt på sina håll
ungdomsmottagningar samt familjecentraler. En viktig aktör är också primärvården som i
många sammanhang är den instans som först möter barnet eller ungdomen som lider av
psykisk ohälsa. I en enkätundersökning från Karolinska Institutet avseende svenska
förhållanden med 246 svarande sökte 89 % för fysiska besvär trots att 45 % uppgav att deras
psykiska välbefinnande inte var så bra. Hela 43 % uppgav att de inte trodde vårdcentralen var
en bra plats att få hjälp på vid psykisk ohälsa (8). Till detta kommer att många unga upplever
barriärer för att söka hjälp i form av rädsla för stigmatisering, skamkänslor samt svårigheter
att tolka symtom som är de vanligaste hindren (9).
Problemet att fånga upp dessa barn och ungdomar kan exemplifieras i en engelsk studie i
vilken bara 37 % av de barn som uppfyllde diagnoskriterier för psykisk sjukdom hade kontakt
med vården trots att de tillhörde en högriskgrupp med föräldrar med återkommande
depressioner som behandlades inom primärvården (10). Överlag är psykisk sjukdom hos
förälder en kraftig riskfaktor för utvecklande av psykisk ohälsa (11)(12). Svårigheten att hitta
dessa patienter, ställa rätt diagnos och ge adekvat behandling förstärks ytterligare av att det
4
för unga finns en tendens att presentera fysiska snarare än psykiska problem och att atypiska
och mindre specifika symtom jämfört med vuxna.
Det finns även ett tydligt samband mellan socioekonomiskt svaga grupper och ökad psykisk
ohälsa, ökat antal sjukhusinläggningar samt medicinering med psykofarmaka. Flickor löper
högre risk än pojkar för psykiatrisk slutenvård samt antidepressiv medicinering i tonåren men
pojkar har högre risk för suicid (13). För barn till flyktingar och ensamkommande
flyktingbarn är också den psykiska ohälsan hög med framförallt PTSD som största problem
(14)(15). Som vi kan se är det en heterogen grupp med barn och ungdomar som är i behov av
stöd och behandling vilket utgör en stor utmaning för vården.
De senaste åren har denna fråga fått ökad uppmärksamhet och i en ambition att underlätta för
primärvården att vara den första linjens psykiatri genomför nu Stockholms läns landsting ett
tilläggsavtal till primärvården (16). De vårdcentraler som vill och har möjlighet kan ansöka
om detta tilläggsavtal vilket innebär ett sammarbete med barn och ungdomspsykiatriskt
kompetent psykolog, med skolan, ungdomsmottagningar, kommunen samt barn och
ungdomspsykiatrin. Det är en öppen mottagning som skall stå för en grundläggande
bedömning och behandling samt remittering vid behov. Detta är även en reaktion på att det
har varit stor belastning på den specialiserade psykiatriska verksamheten med i vissa fall
oacceptabla väntetider innan behandling.
Allmänläkaren har haft och har fortsatt en viktig roll i att verka som den första linjen vad
gäller upptäckt och behandling av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Brittiska studier av
Kramer et al visar att allmänläkarnas bedömningar av psykisk sjukdom uppvisade hög
specificitet men låg sensitivitet, vilket innebär att många ungdomar med lindrigare besvär ej
uppmärksammas av primärvården (17). Norska fokusgruppsstudier konstaterar dock att
intresserade allmänläkare har goda förutsättningar att bedriva vård av denna grupp då
familjekännedom, förmåga till tillitsskapande relationer och kontinuitet är möjligt att uppnå i
primärvården (18).
Lite är dock känt om hur allmänläkarna själva ser på sin roll inom utredning, behandling samt
prevention av barn och ungdomar med psykisk ohälsa vilket denna studie syftar till att
undersöka.
I detta projekt används en vid definition av psykisk ohälsa vilken överensstämmer med
Socialstyrelsens: allt ifrån lindrigare besvär av tillfällig art som stör välbefinnandet och kan
5
påverka vardagen men även mer allvarligare former av psykisk sjukdom och
funktionsnedsättningar (2). Med barn och ungdomar menas barn under 18 år i enlighet med
FN:s barnkonvention (19).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syfte:
Att belysa och öka förståelsen för allmänläkarens roll samt perspektiv, tankar och strategier
när det gäller behandling, prevention och utredning av barn och ungdomar med psykisk
ohälsa.
Frågeställningar
1. Hur upplever allmänläkaren den psykiska ohälsan bland barn och ungdomar?
2. Hur upplever allmänläkaren sin roll i behandlingen, diagnostiken och preventionen av
barn och ungdomar med psykisk ohälsa?
3. Vilka svårigheter finns i hanteringen av dessa patienter och frågor och hur upplever
läkaren sin egen kompetens inom området?
4. Hur skulle man vilja att sjukvården tog hand om dessa patienter?
MATERIAL OCH METOD
Studiedesign
Syftet med studien var att locka fram allmänläkarens egna erfarenheter och upplevelser i sin
yrkesroll. Det är också ett relativt outforskat område och det finns få studier med liknande
syfte. Sammantaget var detta huvudanledningarna till att kvalitativ metodik användes.
Datainsamling skedde med semistrukturerade intervjuer med utgångspunkt från en frågeguide
(Bilaga 1) (20). Frågeguiden följer olika teman och exempel på frågor och det ges även
utrymme för följdfrågor. Varje intervju transkriberades och analyserades.
Studiepopulation
Specialister i allmänmedicin verksamma på vårdcentral i Stockholmsområdet.
6
Inklusionskriterier samt rekrytering:
Allmänläkare med specialistkompetens eller under senare delen av sin ST-tjänstgöring
inkluderades. Rekrytering av läkare skedde med skriftlig förfrågan till verksamhetschefer för
olika primärvårdsenheter i Stockholmsområdet via individuellt anpassade mail. Då det var
svårigheter med rekryteringen kontaktades ett stort antal primärvårdsenheter för
intresseförfrågan. Vi de tillfällen intresse fanns från potentiella informanter skickades ett
skriftligt informationsblad ut som innehöll en kort beskrivning av syftet med projektet,
frågeställningar, presentationsmetod samt information om frivillighet och anonymitet (Bilaga
2). Intervjuerna ägde rum på intervjupersonernas arbetsplats och de respektive
verksamhetscheferna lämnade sitt godkännande inför varje intervju (Bilaga 3).
Exklusionskriterier:
Läkare med specialistkompetens inom barn och ungdomspsykiatrin samt nyligen legitimerade
läkare exkluderades då den första gruppen kan anses ha en mycket hög kompetens inom
området och den senare ha för liten erfarenhet av behandling samt diagnostik av barn och
ungdomar.
Val av metod
Studien använde en kvalitativ metod och materialet samlades in med semistrukturerade
intervjuer och utgick från en fenomenologisk grund vilket innebar att det är läkarens
subjektiva upplevelser och uppfattningar som studerades (20)(21). En frågeguide användes
som exempel på teman och frågeställningar samt möjlighet gavs till följdfrågor (22).
Intervjuformatet valdes för att ge inblick i respondenternas erfarenheter, känslor och tankar.
Fokusgrupper har inom samma område prövats av en norsk forskargrupp där man bedömde
att svaren påverkades av att de andra deltagarna var kollegor samt att studieledarna var
specialister inom barn och ungdomspsykiatri (18). Detta hoppades denna studie kunna
undvika med val av metod samt då studieledaren besatt mindre erfarenheter än de intervjuade
och således ej kan betraktas som auktoritet inom området. Målsättning var att genomföra fyra
intervjuer samt initialt en provintervju i enlighet med givna ramar för VESTA -projektet. På
grund av svårigheter med rekrytering blev antalet intervjuer enbart fyra stycken och
provintervjun utfördes aldrig. En metodologisk nackdel var att antalet intervjuer innebar
svårigheter att få mättnad i analysen.
7
Form för datainsamling
Under tidsperioden januari - februari 2015 samlades data in med enskilda semistrukturerade
intervjuer på informanternas arbetsrum. En intervjuguide användes med öppna frågor (Bilaga
1) och spontana följdfrågor användes under intervjuerna med syfte att klargöra och
exemplifiera. Innan varje intervju erhölls samtycke från informanten samt dess
verksamhetschef. Intervjuerna bandades avidentifierade och transkriberades därefter i sin
helhet. Längden på intervjuerna varierade mellan 31-45 minuter.
Analys av data
Materialet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Meningsbärande enheter
identifierades och kondenserades till korta meningar. Dessa meningar sorterades i koder och
grupperades i kategorier och underkategorier och till tema (23). Det transkriberade materialet
gicks igenom flertalet gånger och kodades separat av handledare och studieledare för att öka
trovärdigheten i analysen av innehållet. Materialet processades igenom flertalet gånger för att
öka förståelsen och förbättra analysen. I tabell 1 visas exempel på hur analysen genomfördes.
Analysen genererade ett tema, fyra kategorier samt fjorton underkategorier vilka redovisas i
tabell 2. Analysens trovärdighet stärktes och exemplifierades med användandet av citat.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Kunskapen visar att den psykiska ohälsan ökar hos barn och ungdomar men lite är dock känt
om hur allmänläkarna själva ser på sin roll inom diagnosticering, behandling samt prevention
av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Denna studie syftar till att undersöka deras
erfarenheter genom intervjuer. Att fråga allmänläkare om deltagande i en semistrukturerad
intervju på dennes arbetsrum föranledde ett etiskt övervägande eftersom det är ett intrång i
den personliga integriteten.
Informationskravet och samtyckeskravet tillgodosågs genom att studiedeltagarna tillfrågades
via ett informationsblad att delta, där det tydligt framgick att medverkan är frivillig och att
anonymitet garanterades samt att det när som helst var möjligt att avbryta deltagandet (Bilaga
2).
Studiedeltagarna informerades även muntligen om projektets syfte, metodik och planerad
presentation innan intervjuerna genomfördes. Vidare delgavs information om hur deras
8
intervjumaterial kom att avidentifieras direkt efter intervjutillfället och sedan analyseras samt
att det inte kommer framgå vem som sagt vad i projektrapporten vilket säkerställer
konfidentialitetskravet. Namn och arbetsplats utelämnades i transkriptionen och allt material
kodades. Det var endast projektledaren som hade tillgång till bandinspelningarna och
transkriberingarna och dessa var inlåsta på studieledarens arbetsplats. Efter genomfört och
godkänt projekt kommer banden att förstöras. Studiedeltagarna erbjöds att ta del av rapporten
via brev innan den presenteras för att lämna åsikter och validera studien. Nyttan med projektet
var att öka kunskapen kring hur primärvårdens läkare arbetar, tänker och upplever barn och
ungdomar med psykisk ohälsa. Ambitionen var att genom denna kunskapsökning i
förlängningen förbättra förståelsen hur vården bäst utformas samt förbättras för denna grupp.
Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys av material från intervjuer med fyra specialistläkare i
allmänmedicin verksamma i Stockholm som berättar om sina erfarenheter av att arbeta med barn och
ungdomar med psykisk ohälsa.
Meningsbärande Kod
Underkategori
Kategori
Tema
enhet
”… de flesta av
Somatiska
Kroppsliga
Allmänläkares
Tankar om den
fallen… där jag
symtom
symtom men
uppfattning av
kliniska
misstänker
psykiska orsaker den psykiska
psykisk ohälsa så
vardagen och
ohälsan hos barn andras ansvar i
har det varit
arbetet med
somatiska
psykisk ohälsa
symtom de
hos barn
kommer för...”
”Första steg…
Primärvårdens
Stora behov och
Föreställningar
Tankar om den
skulle börja inom
fördelar som
framtida
om vårdens
kliniska
primärvården...
första instans
utmaningar
organisation och
vardagen och
möjligheter
andras ansvar i
Det är en
familjekontakt,
arbetet med
enklare, nära
psykisk ohälsa
hem… vi har god
hos barn
kontakt med hela
familjen som
husläkare..”
9
RESULTAT
Studiepopulation
Studiepopulationen utgjordes av fyra specialistläkare i allmänmedicin. De var verksamma vid
fyra olika vårdcentraler i Stockholm, två privata och två landstingsdrivna. Det var en jämn
könsfördelning och åldersspannet låg mellan 41 och 57 år med en medelålder på 51 år. De
hade varit specialister mellan sex till sjutton år. Ingen av informanterna hade särskild barnoch ungdomspsykiatrisk kompetens. Två av informanterna hade genomfört sin utbildning i
annat land, en inom och en utanför Europa. Fördelningen av socioekonomiskt svaga
respektive starka områden var jämn.
Kontext
Vid tidpunkten för intervjuerna genomfördes en satsning på barn och ungdomars psykiska
ohälsa i Stockholms läns landsting. Det innebar ett tilläggsavtal riktat till primärvården samt
till barn- och ungdomsmedicinska öppenvårdsmottagningar för att öka tillgängligheten för
den första linjens psykiatri (16).
Tankar om den kliniska vardagen och andras ansvar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn
Det framkom fyra kategorier i arbetet med analysen av intervjuerna. Dessa beskrivs var för
sig med separata underkategorier (tabell 2).
Allmänläkarens uppfattning av den psykiska ohälsan bland barn
Det framkom flera aspekter på allmänläkarnas syn på psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.
Resonemang fördes kring möjliga förklaringsmodeller till ökningen av den psykiska ohälsan
hos barn och ungdomar men det diskuterades också kring hur det ser ut på varje
intervjupersons mottagning och varför det inte märks i den kliniska vardagen att ohälsan ökar.
”I mitt arbete får jag inte bokade patienter med psykisk ohälsa som aktivt söker till oss, det är
få fall och när de kommer så hänvisar vi direkt till BUP.” Intervju 1
Den osynliga gruppen
Ingen av informanterna hade noterat någon ökning i sitt eget mottagningsarbete av barn och
unga med psykisk ohälsa men de var medvetna om att det hade skett en ökning via medier och
statistik. Barn och ungdomar ansågs snarast vända sig till andra enheter i vården och det
10
Tabell 2. Tema, kategorier samt underkategorier som framkommit vid kvalitativ analys av
intervjumaterial med fyra specialister i allmänmedicin på fyra olika vårdcentraler i Stockholms län där
de berättar om erfarenheter och upplevelser av att arbeta med barn och ungdomar med psykisk ohälsa
inom primärvården.
Underkategori
Den osynliga gruppen
Kategori
Tema
Kroppsliga symtom men
Allmänläkarens uppfattning
psykiska orsaker
om den psykiska ohälsan
Anledningar till ökning av
bland barn
den psykiska ohälsan
Splittrad syn på det egna
uppdraget
Symtomdiagnoser hellre än
Tankar om egen och andras
psykiatriska diagnoser
roller i arbetet med psykisk
Vaga uppfattningar om den
ohälsa
specialiserade vården
Den psykosociala resursens
stora betydelse
Kliniska strategier viktiga
vid bemötande och
handläggning
Förtroendebrister och
andra utmaningar i att möta
barnen och föräldrarnas
Utmaningar i arbetet med
förväntningar
psykisk ohälsa hos barn
Den psykiska ohälsans låga
status inom vården
Obalans mellan utbildning
och förväntningar
Brister i erfarenhet och
kompetens
Stora behov och framtida
Föreställningar om vårdens
utmaningar
organisation
och möjligheter
Tidsbrist och kritik mot
rådande ersättningssystem
Tankar om den kliniska
vardagen och andras
ansvar i arbetet med
psykisk ohälsa hos barn
diskuterades i termer som ”ovanligt och ” få fall”. Ur ett historiskt perspektiv förstås att
allmänläkarna inte har känt sig huvudansvariga för den här patientgruppen och att det kan
vara en förklaring till de få fall som kommer till primärvården. Andra förklaringar till den
uteblivna ökningen var att allmänläkarna var för dåliga på att se den psykiska ohälsan och att
11
det höga tempot inom primärvården gjorde att man missade bakomliggande orsaker till
patientens besvär.
”Vi har någonstans fått en omedveten rutin om att vi inte sysslar med barn och ungdomar
med psykisk ohälsa inom primärvården utan det gör de på BUP, ungdomsmottagningar,
skolhälsovården och socialtjänsten. Så att patientströmmarna har inte kommit till
primärvården.” Intervju 4
Kroppsliga symtom men psykiska orsaker
Det fanns en medvetenhet om att det är vanligt med somatiska symtompresentationer hos barn
och ungdomar med psykisk ohälsa inom primärvården. Det ansågs vara en riskgrupp och
flera doktorer sökte då och var noga med att sondera anamnestiska uppgifter med fokus på
psykisk ohälsa. Tidsbrist togs upp som en orsak till att man missar att förhöra sig om psykiska
orsaker till patientens besvär och det uttrycktes även osäkerhet med vad man skall göra om
det visar sig vara psykisk ohälsa. Sjukvården ansågs även fokusera för mycket på kroppsliga
symtom vilket tar fokus från den psykiska aspekten.
”... när de kommer hit, att det döljer sig i mycket andra symtom, som vi fokuserar väldigt
mycket på, kroppsliga symtom hos barn och det har jag alltid känt att vi missar mycket
överlag… där det faktiskt är psykisk ohälsa.” Intervju 2
”Jag tror de flesta av fallen jag har haft där jag misstänker psykisk ohälsa så har det varit
somatiska symtom de kommer för först barnen.” Intervju 2
Anledningar till den ökande psykiska ohälsan
Flera förklaringsmodeller till ökningen av den psykiska ohälsan togs upp och det handlade om
samhällsförändringar med ökad stress i samhället, högt tempo på arbetsplatser samt ökning av
ohälsotalen i den vuxna befolkningen och fler personer med traumatisk bakgrund än tidigare.
Även demografiska förändringar och familjens förändrade roll och konstitution lyftes fram.
En annan aspekt på de ökande ohälsotalen var att vården och samhället idag var mer
intresserade än tidigare och uppmärksammade den psykiska ohälsan på ett nytt sätt. Det är
långt ifrån självklart att den ökning som vi ser i statistiken står för någon reell ökning ansågs
av flera.
12
”Jag tror det är en hårdare press liksom psykosocialt på barn också likväl som på vuxna
idag... vi ser ju många vuxna som lider av psykisk ohälsa och det där tror jag går hand i hand
med barn och deras psykiska ohälsa.” Intervju 2
”Jag tror inte det har ökat... beror på det här hur mycket man är intresserad, vilka riktlinjer
som kommer, vad man ska fråga och inte fråga...” Intervju 3
Tankar om den egna och andras roller i arbetet med psykisk ohälsa
Det framkom en skillnad i vilken roll informanterna har när det gäller barn och ungdomar
med psykisk ohälsa och det diskuterades även kring det psykosociala stödets roll och
uppfattningen av den specialiserade vården.
”Det ser jag som ett jättestort och viktigt uppdrag för primärvården, att hålla patienter ifrån
psykiatrin och specialistvården som inte har där att göra.” Intervju 4
Splittrad syn på det egna uppdraget
Diskussion om vilket uppdrag primärvården har för barn och unga med psykisk ohälsa gav en
splittrad bild. Det formella uppdraget var lite känt hos vissa informanter och det framkom
tankar om att primärvården ej har någon formell roll alls vad gäller barn och
ungdomspsykiatriska patienter. Hos andra informanter var uppdraget väl känt men ingen
tyckte att primärvården kan fullgöra det på grund av bristande erfarenhet, kompetensbrist och
tidsbrist. Informanter försökte trots detta arbeta med denna patientgrupp medan andra
remitterade alla patienter där det förelåg misstanke om psykisk ohälsa till specialistvård.
”Med de resurser vi har idag... vill jag inte alls ta på mig att vi tar hand om barn med psykisk
ohälsa faktiskt...” Intervju 3
”När man diskuterar med en specialist i allmänmedicin så ser man inte att man har det här
uppdraget riktigt även om man från landsting och beställare hävdar det.” Intervju 4
Symtomdiagnoser hellre än psykiatriska diagnoser
Det fanns en samsyn kring att det är en specialistangelägenhet att ställa psykiatriska diagnoser
på barn och ungdomar. Flera anledningar till detta kom upp och det handlade om osäkerhet
kring diagnoskriterier och hur man tillämpar dessa samt bristande erfarenhet av att arbeta med
psykisk ohälsa hos barn. Det fanns även en osäkerhet av vilka konsekvenser en psykiatrisk
13
diagnos har för barnet och dennes relationer till omgivningen och att det är viktigt att inte
göra barnet sjukt och behålla det friska hos individen.
”Tänk om det är något tillfälligt, något som bara går över. Och sen så har jag ställt den här
diagnosen, vad har det för konsekvenser för skolan… barnets relation till föräldrarna.
Skolans syn på barnet, vad kommer att hända?” Intervju 2
Vissa undantag kunde skönjas och det handlade om äldre tonåringar och i vissa fall lindriga
psykiska sjukdomar. Symtomdiagnoser var något man hellre använde på barn för att undvika
psykiatriska diagnoser. Man kan ana här att det fanns en omtanke om barnet i detta agerande
och att det syftade till att förhindra stigmatisering och vad man upplevde som livslånga
konsekvenser av psykiatriska diagnoser.
”Det är inte roligt för en människa att få depressionsdiagnos, det står i journalen resten av
livet. Då måste man vara hundra procent säker att det inte är någonting annat bakom.”
Intervju 1
Vaga uppfattningar om den specialiserade vården
Vad den specialiserade vården för barn och ungdomar med psykisk ohälsa gör och hur den
fungerar tycks vara höljt i dunkel för informanterna. Det uttrycktes oro för att specialistvården
gör barnet sjukare än vad det är men det framhålls också att man har stort förtroende. Vissa
informanter ansåg att dess roll är att ta hand om all form av psykisk ohälsa hos barn och andra
såg specialistvården som en hjälp när inte primärvården klarar av sjukdomen längre eller vid
allvarligare tillstånd.
”Ja de ställde den och den diagnosen och fick den behandlingen kanske och sen är det inget
mer med det liksom.” Intervju 2
”Det är två olika världar, två olika kulturer. Mycket handlar om att avvisa patienter som inte
får plats, inte uppfyller kriterier... vi förstår inte varandra över huvud taget.” Intervju 4
”Men jag vet åtminstone att han har gått till någon kompetent mottagning och kompetent
personal som ska ta om hand om honom.” Intervju 3
Det fanns en samsyn kring att farmakologisk behandling skall initieras och skötas via
specialister men man kunde tänka sig undantag när det rörde sig om äldre tonåringar och
lindrigare former av ångestmediciner. Brister i kommunikationen mellan primärvården och
14
specialistvården framhölls. Det handlade om remissförfarande och uteblivna remissvar vilket
orsakade farhågor hos doktorer att patienterna kunde tappas bort.
Den psykosociala resursens stora betydelse
Kuratorernas och psykologernas roll i bemötandet och i handläggningen av barn och
ungdomar med psykisk ohälsa bedömdes som viktigt för informanterna. Man beskrev att det
psykosociala stödet tillför en annan kompetens än vad läkarna har och denna kompetens
spelar en viktig roll i primärvården. Det psykosociala stödets roll framhålls även på de
vårdcentraler där denna befattning ej tar hand om barn under arton år och de sågs ofta som en
förutsättning för att kunna hantera denna patientgrupp överhuvudtaget.
”Utan hjälp från andra, kurator eller så, känns det för mig att vi inte kan komma långt med
den här biten ärligt talat.” Intervju 3
Utmaningar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn
Arbetet med barn och ungdomar med psykisk ohälsa tycks vara kantat av en rad svårigheter
och utmaningar. Att som läkare försöka finna patientens förväntningar, farhågor och
föreställningar i mötet beskrevs som svårt och det framkom en rad olika strategier för att
bemästra det. Andra svårigheter handlade om läkarnas bristfälliga utbildning och erfarenhet
av detta ämne samt den psykiska ohälsans status inom vården
”Små barn kan inte uttrycka sig och tonåringar pratar inte gärna.” Intervju 3
Kliniska strategier viktiga vid bemötande och handläggning
I bemötandet av psykisk ohälsa hos barn användes olika strategier för att nå fram men även
för att skapa allians med föräldrar och anhöriga som beskrevs som barnets advokater. De
strategier som beskrevs handlade om att fokusera på barnets anamnes, att tala i enrum med
barn och föräldrar men även att sondera om droger och andra riskfaktorer när man misstänkte
psykisk ohälsa. Ofta använde sig informanterna av somatiska utredningar som strategi för att
kunna tala om psykisk ohälsa och för att vinna barnets och föräldrarnas förtroende.
”... om jag märker i anamnesen att det här är inte mycket somatik kan jag kanske göra en
grundutredning för att bara mera bevisa för föräldrarna och barnet självt.” Intervju 3
15
En strategi för att nå samsyn kring psykisk ohälsa som förklaringsmodell var att tidigt tala
om psykosociala orsaker bakom somatiska symtom vilket uppfattades bana väg för en god
allians i senare skede.
”Alltså jag brukar direkt föra in det i samtalet. Inte som en liksom, vi pratar bara somatik och
sen om tre månader så börjar vi prata om att det kanske är någonting annat. För det blir
mycket svårare för patienten att hantera det.” Intervju 2
Dock så framkom även motsatta tankar om att det är först vid uteslutning av somatisk
sjukdom som psykiska förklaringsmodeller kan tas emot och samsyn kan nås.
”först och främst, det gör jag inte (talar om psykiska orsaker) förrän jag på något sätt
försöker föra det i bevis, att visa provresultat och det rent medicinska att vi kan utesluta att
det här är något organiskt eller kroppslig sjukdom.” Intervju 4
Förtroendebrister och andra utmaningar i att möta barn och föräldrarnas förväntningar
Andra utmaningar handlade om bristande förtroende för allmänläkaren. Vissa önskade
fortsatta somatiska utredningar vilket uppfattades av doktorerna som rimligt och jag fick en
känsla av att det var självklart att de skulle få remiss trots att doktorerna var säkra i sin
bedömning. Bristande sjukdomsinsikt hos barn och deras föräldrar samt svårigheter att
kommunicera sin sjukdom var andra aspekter som togs upp.
”Man har inte riktigt det här förtroendet för allmänläkaren, du är ju ändå inte någon sådan
här specialist och många vill ändå gå vidare med det här och träffa en specialist.” intervju 4
Det fanns en känsla av att barn behöver mycket stöd och starka och friska föräldrar för att
komma fram i sjukvården och att information om behandling och möjligheter till hjälp
saknades hos många med psykisk ohälsa. Andra aspekter var att man söker sjukvården för
problem som inte kan betraktas som sjukdom. Emotionella reaktioner hos läkaren, bristande
distans och svårigheter med objektiviteten då det är barn inblandade samt ibland även hotfulla
oförstående föräldrar var andra försvårande faktorer.
”Det är alltid svårt framförallt när det gäller föräldrar… Åh, det är inte psykiskt problem det
är så att mitt barn är sjukt på riktigt...” Intervju 3
16
Andra beskrivningar som kom fram var att det går bra och oftast utan svårigheter att tala om
psykisk ohälsa med barnen och föräldrarna då de ofta har varit inne på det själva i sina egna
föreställningar kring symtomen.
Den psykiska ohälsans låga status inom sjukvården
Att sjukvårdens intresse för den psykiska ohälsan ökar var en vanlig uppfattning men fortsatt
tycks statusen vara låg. Patientfall med psykisk ohälsa diskuterades i låg utsträckning i de
olika läkargrupperna och det noterades bristande intresse från kollegor och det fanns
erfarenheter av sviktande kollegialt stöd från handledare. Klarare riktlinjer vid psykisk ohälsa
efterlystes och jämförelser med somatiska sjukdomstillstånd gjordes för vilka det finns
oerhört detaljerade vårdprogram och riktlinjer. Ett annat begrepp som diskuterades var
”funktionella besvär” och vilken negativ innebörd det har i sjukvården och då framförallt i
den specialiserade sjukvården.
”Det är en grupp som kommer lite i andra hand eller vad jag ska säga... i den här allmänna
diskussionen och när det gäller fall och så... det tror jag går hand i hand med att det är en
grupp som inte har så stark röst själva.” Intervju 2
”Det är funktionellt… jag har upplevt att det under min lärotid att man säger det på ett sätt
med en sådan betoning att det är ingenting att bry sig om eller det är ingenting vi hanterar.
Det är ingenting för oss. Det tycker jag man lär sig på sjukhusen mycket.” Intervju 4
Obalans mellan utbildning och förväntningar
En klar samsyn bland de intervjuade fanns om avsaknad av utbildning inom barn och
ungdomspsykiatri och ingen tyckte sig vara tillräckligt utbildad för att bemöta denna
patientgrupp. Det pekades på den diskrepans som finns i läkarutbildningens fokusering på
somatiska sjukdomar och den verklighet man upplever på vårdcentralerna där ibland en
majoritet av patienterna har psykisk ohälsa som förklaring till sina besvär.
”… hela läkarutbildningen är väldigt mycket somatik. Man inser generellt när man börjar
jobba som distriktsläkare hur mycket annat det är egentligen.” Intervju 2
Det påpekades också i en transkulturell aspekt att de som gjort sin grundutbildning utomlands
ej mött dessa patienter eller fått utbildning i detta ämne då det där har varit en strikt
uppdelning mellan somatisk och psykiatrisk vård såväl för barn som för vuxna. Det fanns en
frustration över de förväntningar som allmänläkaren har på sig att klara allt, somatiska besvär
17
och psykiatriska besvär på den korta besökstid som man har till förfogande och över att man
som grupp förväntas kunna saker utan formell utbildning eller träning. Begreppet ”osmos” för
inhämtande av kunskap utan träning eller utbildning användes här som beskrivande av den
upplevda situationen.
”Det kanske är det vanliga, att läkarna på något magiskt sätt skall kunna allt. Osmos.”
Intervju 2
Brister i erfarenhet och kompetens
Det uttrycktes det frustration över att de som beslutar över primärvården inte lyssnar in
doktorernas åsikter och erfarenheter. Primärvården ansågs inte ha hanterat denna patientgrupp
på många år och det upplevdes som en stor kostnad att öka kompetensen. Dock så framhölls
det på flera håll att primärvården är en lämplig plats för de med lindrig psykisk ohälsa och
psykosomatiska besvär där flera uppfattade sig ha en god kompetens. Sammantaget ansågs att
det finns en bas av kompetens bland doktorerna men att den inte är tillräcklig för att ta
huvudansvaret som första linjen för barn med psykisk ohälsa.
”Jag känner mig inte kompetent att ta hand om barnpsykiatriska besvär ärligt talat. Trots att
jag jobbat en hel del med barn.” Intervju 3
”… det saknas oerhört mycket kompetens inom allmänmedicin och hos distriktsläkarna då, vi
har ju inte träffat den här gruppen på de senaste tjugo åren.” Intervju 4
Föreställningar om vårdens organisation och möjligheter
Hur man uppfattade primärvårdens förutsättningar att ta hand om denna patientgrupp
varierade. Primärvårdens fördelar och brister diskuterades samt det rådande
ersättningssystemet kritiserades.
Stora behov och framtida utmaningar
Alla var överens om att de resurser som primärvården har i dagsläget inte räcker för att ta
hand om barn och unga med psykisk ohälsa på ett tillräckligt bra sätt.
”Självklart behöver vi resurser i form av utbildning först, sen det andra vi behöver är mycket
mer läkare som skall jobba inom primärvården eftersom vi får en uppgift till... mera
kuratorer och psykologer...” Intervju 3
18
Primärvården ansågs dock ha fördelar gentemot den specialiserade vården för patienterna och
man talade här om geografisk närhet, familjeperspektivet, trygghet, lokalkännedom och
förmågan att stärka det friska hos patienten. Primärvårdens framtida roll varierade mellan att
vara en plats för behandling och diagnostik, fungera som en vägvisare för patienten men det
fanns även åsikter om att primärvården inte bör ha något ansvar för denna patientkategori alls.
”Första steg tycker jag skulle börja inom primärvården... Det är en familjekontakt, enklare,
nära hem... vi har god kontakt med hela familjen som husläkare...” Intervju 1
”Vi skulle kunna vara en spindel i nätet som hade det här kontaktnätet med andra
organisationer och funktioner också i lokalsamhället.” Intervju 4
”Med dagens resurser som vi har tycker jag inte alls, och jag vill inte alls ta på mig att vi tar
barn med psykisk ohälsa..” Intervju 3
Tidsbrist och kritik mot rådande ersättningssystem
En försvårande faktor vid omhändertagandet var bristen på tid. Dels handlade det om de korta
besöken men även den bristande tid som finns för uppföljning och möjligheter att ta tillbaka
patienterna inom rimlig tid. Tiden som aspekt lyftes även fram som viktig faktor när det gäller
handläggandet av patienterna i exempelvis alliansskapandet. En utav fördelarna med de
psykosociala resurserna var att det har mer tid för att ta en bredare och djupare anamnes och
mer tid för möjlighet till behandling jämfört med doktorerna. Utbrett var också missnöjet med
dagens ersättningssystem som upplevdes som försvårande för arbetet då man får ägna mycket
tid åt banala åkommor och kanske inte upplever sig som doktor, ha möjlighet att gå bakom det
uppenbara och aktivt leta efter bakomliggande förklaringar till patientens besvär.
”Det gör att vi tvingas springa fortare och fortare och då, dels är det lätt att missa... Man
fiskar inte ens, man skapar inte utrymmer för patienter eller anhöriga som följer med att ta
upp det här... De tjugo minuter vi oftast har, då har man inte öppnat upp för det som
egentligen är allmänmedicinens kärna att i mötet skapa möjligheter till dialog och lindra oro
och skapa trygghet.” Intervju 4
”Kunna sätta behandling och följa upp men det är inte ofta man hinner på grund av tider, det
finns inga tider att erbjuda så snabbt till patienten... Sen sysslar vi med snuvor och sådant
som över huvud taget inte behöver komma till läkare... hela systemet är upplagt på fel sätt.”
Intervju 3
19
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Studien ger vid lag att barn och ungdomar som sökt för psykisk ohälsa inom primärvården
upplevdes som ovanliga och ohälsan gav sig oftast uttryck i kroppsliga besvär.
Allmänläkarens uppdrag uppfattades olika men diagnosticering och farmakologisk behandling
bedömdes ligga utanför primärvårdens ansvarsområde. Den största svårigheten som
informanterna upplevde är brister i utbildning samt för liten erfarenhet av psykisk ohälsa hos
barn och unga och den egenskattade kompetensen bedömdes som låg. Åsikten om hur
primärvården skall organiseras på bästa sätt för denna patientgrupp skiljde sig åt mellan
informanterna.
Allmänläkarens uppfattning av den psykiska ohälsan hos barn
Ingen av informanterna ansåg att de träffade barn med psykisk ohälsa i högre grad nu än
tidigare vilket kan vara ett uttryck för att barn och ungdomar ej söker primärvården för
psykisk ohälsa i första hand (8). En annan förklaring kan vara att primärvården inte är
tillräckligt bra på att fånga upp denna patientkategori (24). Flera orsaker till den ökning som
ses i statistiken diskuterades och det framkom åsikter om att det inte är en reell ökning vi ser
utan snarast ett uttryck för ökat intresse från sjukvårdens sida vilket pekar på bristerna i de
icke standardiserade metoderna för mätning av psykisk ohälsa och användandet av osäkra
markörer (25). I likhet med tidigare studier uppfattade informanterna att barnen söker för
atypiska och kroppsliga symtom snarare än för psykiska besvär (26).
Tankar om egen och andras roller i arbetet med psykisk ohälsa
Det officiella uppdraget för primärvården var lite känt bland informanterna och det upplevda
uppdraget skiljde sig åt med stor diskrepans (27). Vissa remitterade alla patienter med
misstanke om psykisk ohälsa till specialistmottagningar medan andra behöll patienterna och
försökte arbeta med uppföljning och behandling via psykosocialt stöd. Farmakologisk
behandling ansågs i huvudsak vara en specialistangelägenhet vilket går i linje med en
amerikansk undersökning av hur primärvårdsläkare uppfattar sitt uppdrag gentemot den
specialiserade psykiatrins (28).
Man föredrog symtomdiagnoser framför psykiatriska diagnoser och en jämförelse kan göras
med en svensk studie som visade att allmänläkares förskrivning av psykofarmaka var
20
betydligt vanligare än användandet av psykiatriska diagnoser (29). Detta kan tolkas som att
det fortsatt finns stigmatisering kring psykisk ohälsa och otillräcklig kunskap om diagnostiska
kriterier bland allmänläkarna men det beskrevs som en delvis medveten strategi för att se till
det friska hos patienterna. Liknande resonemang av allmänläkare har förts tidigare i
vuxenpsykiatrisk kontext (30). Att arbeta oberoende av varandra i olika medicinska
verkligheter gör att förståelsen och ibland respekten för varandras olika behov och perspektiv
minskar vilket kan var en av förklaringarna till den osäkerhet om den specialiserade vården
som beskrevs av informanterna (31).
Utmaningar i arbetet med psykisk ohälsa hos barn
Att arbeta med barn med psykisk ohälsa är svårt och förenat med utmaningar (32). Det
beskrevs konkreta svårigheter som är utvecklingsrelaterade kopplade till patienterna såsom
förmåga till kommunikation, men även svårigheter i dialog och alliansbildande med föräldrar
och andra aktörer. Man upplevde även att allmänläkarens status, samt att statusen av psykiska
åkommor hos patienter och andra var svårigheter som påverkade arbetet vilket sedan tidigare
finns beskrivet som barriärer för att söka hjälp (9).
Det fanns en känsla av tillräcklig kunskap vad gäller besvär av lindrig art såsom
psykosomatiska besvär men man upplevde sig otillräcklig vad gäller de allvarligare
åkommorna. Sammantaget träder bilden fram av att ha ett ansvarsområde som man ej
upplever sig ha tillräcklig kompetens för att klara av på bästa möjliga sätt. Att allmänläkare
har känslor av otillräcklighet och dålig kompetens inom dessa frågor finns beskrivet tidigare.
I en australiensisk randomiserad studie genomfördes en utbildning med varaktiga resultat på
läkarnas upplevelse av kompetens och förbättrade kliniska resultat (33).
Föreställningar om vårdens organisation och möjligheter
Åsikter om hur vården skall vara organiserad för att ta hand om dessa patienter på bästa
möjliga sätt var även det något som skilde sig åt tydligt mellan informanterna. Vissa menade
på att specialistvården skall ta hand om alla barn med psykisk ohälsa och andra menade på att
primärvården har fördelar. Dessa fördelar är geografisk närhet, familjekännedom, kontinuitet
och kunskap om lokalsamhället vilket känns igen från norska fokusgruppstudier kring samma
tema (18). Allmänläkarens roll sågs som en lots eller ”spindel i nätet” med förmåga att hjälpa
patienten hitta rätt i sjukvården.
21
Rådande ersättningssystem med fokusering på produktion och korta besökstider diskuterades
och det fanns en kraftfull kritik mot vårdvalet i Stockholm. Det var framförallt tidsbrist och
oförmågan att erbjuda snabb uppföljning och kontinuitet som utmålades som den största faran
för att ej kunna möta de krav som ställs. Detta är i analogi med den kritik som framfördes av
Riksrevisionen 2014 (34). Vad gäller den preventiva rollen diskuterades det inte av någon av
informanterna som en viktig uppgift för primärvården.
Metoddiskussion
Styrkor och svagheter
Då området är outforskat och studien syftar till att beskriva upplevelser lämpar sig en
kvalitativ metod väl (20). Inget strategiskt urval skedde på grund av svårigheter med
rekrytering och de informanter som deltog kan ha varit specialintresserade av ämnet vilket
sänker studiens trovärdighet. Enbart fyra respondenter är för lite för att uppnå mättnad och
viss bias kan ha infunnit sig då studieledaren själv arbetar inom primärvården. Spridningen av
ålders-, köns- och arbetserfarenhet bland informanterna blev god vilket tillsammans med
användandet av citat och tydligt redovisad analysmetod stärker trovärdigheten. Insamlade
data analyserades med avseende på meningsbärande enheter och kodades av studieledaren
samt av den vetenskaplige handledaren för att nå högre grad av pålitlighet.
Implikationer
Studien bidrar till att förbättra omhändertagandet av barn och ungdomar med psykisk ohälsa
genom att visa på att utbildning av primärvårdens läkare inom detta område behövs (24).
Studien kan även ligga till grund för fler studier inom detta relativt outforskade område.
SLUTSATS
Att barn söker primärvården med psykisk ohälsa upplevdes som ovanligt och när de gör det är
det initialt för kroppsliga besvär. Ingen ökning har noterats bland allmänläkarna som har liten
kännedom om det officiella uppdraget. Generellt upplevdes brister i utbildning och erfarenhet
av att arbeta med barn och unga med psykisk ohälsa och den egenskattade kompetensen
bedömdes som låg. Diagnostik samt farmakologisk behandling av psykisk ohälsa ansågs ligga
inom specialistvårdens uppdrag med vissa undantag. Vårdvalet kritiserades och det ansågs
gynna banala åkommor på bekostnad av denna patientgrupp som ansågs behöva fler och
längre tider.
22
REFERENSLISTA
1.
Socialstyrelsen. Folkhälsan i Sverige. Statens Folkhälsoinstitut; 2013
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-3-26 Hämtad 2014-11-03
2.
Socialstyrelsen. Psykisk ohälsa bland unga. 2013
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-5-43 Hämtad 2014-11-03
3.
Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. 2009
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71 Hämtad 2014-11-03
4.
Ringbäck Weitoft G, Rosén M. Is perceived nervousness and anxiety a predictor of
premature mortality and severe morbidity? A longitudinal follow up of the Swedish
survey of living conditions. J Epidemiol Community Health. 2005 Sep;59(9):794–8.
5.
Kuo W-H, Gallo JJ, Eaton WW. Hopelessness, depression, substance disorder, and
suicidality--a 13-year community-based study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
2004 Jun;39(6):497–501.
6.
Koivumaa-Honkanen H, Honkanen R, Viinamäki H, Heikkilä K, Kaprio J, Koskenvuo
M. Life satisfaction and suicide: a 20-year follow-up study. Am J Psychiatry. 2001
Mar;158(3):433–9.
7.
Bohman H, Jonsson U, Päären A, von Knorring L, Olsson G, von Knorring A-L.
Prognostic significance of functional somatic symptoms in adolescence: a 15-year
community-based follow-up study of adolescents with depression compared with healthy
peers. BMC Psychiatry. 2012;12:90.
8.
Karolinska Institutets folkhälsoakademi. Den dolda psykiska ohälsan bland unga vuxna
som uppsöker vårdcentral. Karolinska Institutet; 2009
http://www.folkhalsoguiden.se/Rapport.aspx?id=3262 Hämtad 2014-11-03
9.
Gulliver A, Griffiths KM, Christensen H. Perceived barriers and facilitators to mental
health help-seeking in young people: a systematic review. BMC Psychiatry.
2010;10:113.
10. Potter R, Mars B, Eyre O, Legge S, Ford T, Sellers R, et al. Missed opportunities: mental
disorder in children of parents with depression. Br J Gen Pract. 2012 Jul
1;62(600):e487–93.
11. Henin A, Biederman J, Mick E, Sachs GS, Hirshfeld-Becker DR, Siegel RS, et al.
Psychopathology in the Offspring of Parents with Bipolar Disorder: A Controlled Study.
Biol Psychiatry. 2005 Oct 1;58(7):554–61.
12. Pilowsky DJ, Wickramaratne PJ, Rush AJ, Hughes CW, Garber J, Malloy E, et al.
Children of currently depressed mothers: a STAR*D ancillary study. J Clin Psychiatry.
2006 Jan;67(1):126–36.
13. Mörk E, Sjögren A, Svaleryd H. Hellre rik och frisk, om familjebakgrund och barns
hälsa. SNS Förlag; 2014 http://www.sns.se/sites/default/files/hellre-rik-och-frisk-inlagarev.pdf Hämtad 2014-11-05
23
14. Bronstein I, Montgomery P. Psychological distress in refugee children: a systematic
review. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011 Mar;14(1):44–56.
15. Jakobsen M, Demott MAM, Heir T. Prevalence of psychiatric disorders among
unaccompanied asylum-seeking adolescents in norway. Clin Pract Epidemiol Ment
Health CP EMH. 2014;10:53–8.
16. Barn och unga med psykisk ohälsa.
http://www.vardgivarguiden.se/AvtalUppdrag/avtalsinformation/VardvalStockholm/barn-och-unga-med-psykisk-ohalsa---tillaggsuppdrag/ Hämtad 2015-03-17
17. Kramer T, Garralda ME. Psychiatric disorders in adolescents in primary care. Br J
Psychiatry. 1998 Dec 1;173(6):508–13.
18. Hafting M, Garløv I. “You may wade through them without seeing them”: general
practitioners and their young patients with mental health problems. Nord J Psychiatry.
2009;63(3):256–9.
19. UNICEF Sverige. Barnkonventionen. 1989 http://unicef.se/rapporter-ochpublikationer/barnkonventionen Hämtad 2014-11-06
20. Justesen L, Mik Meyer N. Kvalitativa metoder, Från vetenskapsteori till praktik. 1:1 ed.
Studentlitteratur 2011;
21. Collingridge DS, Gantt EE. The Quality of Qualitative Research. Am J Med Qual. 2008
Sep 1;23(5):389–95.
22. Dalen M. Intervju som metod. 1:1 ed. Gleerups Utbildning AB; 2007.
23. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts,
procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004
Feb;24(2):105–12.
24. Garralda E. Child and Adolescent Psychiatry in General Practice. Aust N Z J Psychiatry.
2001 Jun 1;35(3):308–14.
25. Bremberg S, Dalman C. Begrepp, mätmetoder och förekomst av psykisk ohälsa och
psykiatriska tillstånd hos barn och unga - En kunskapsöversikt. Stockholm 2015 Jan.
Formas, Forte, Vetenskapsrådet, Vinnova.
26. Cullen W, Broderick N, Connolly D, Meagher D. What is the role of general practice in
addressing youth mental health? A discussion paper. Ir J Med Sci. 2012 Jun;181(2):189–
97.
27. Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård.
http://www.vardgivarguiden.se/AvtalUppdrag/avtalsinformation/VardvalStockholm/Huslakarverksamhet-med-basalhemsjukvard/Dokument/Forfragningsunderlag-Vardval-huslakarverksamhet-med-basalhemsjukvard/ Hämtad 2015-03-17
28. Heneghan A, Garner AS, Storfer-Isser A, Kortepeter K, Stein REK, Horwitz SM.
Pediatricians’ role in providing mental health care for children and adolescents: do
24
pediatricians and child and adolescent psychiatrists agree? J Dev Behav Pediatr JDBP.
2008 Aug;29(4):262–9.
29. Asbring N, Dal H, Ohrling M, Dalman C. Var femte som besökte vårdcentral fick hjälp
mot psykisk ohälsa. Läkartidningen. 2014 Oct 8;111(41):1778–80.
30. Hamberg K, Eva J, Bengt M. Psykiatrernas bild bör nyanseras. Läkartidningen.
1998;Volym 95(12):1291–5.
31. Kvamme O, Olesen F, Samuelsson M. Improving the interface between primary and
secondary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family
Practice (EQuiP). Qual Health Care QHC. 2001 Mar;10(1):33–9.
32. Barn som utmanar - barn med ADHD och andra beteendeproblem. Socialstyrelsen;
2010. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/17951/2010-3-6.pdf
Hämtad 2015-04-07
33. Sanci LA, Coffey CMM, Veit FCM, Carr-Gregg M, Patton GC, Bowes G, et al. Effects
of an educational intervention for general practitioners in adolescent health care
principles. West J Med. 2000 Mar;172(3):157–63.
34. Primärvårdens styrning - efter behov eller efterfrågan? Riksrevisionen. RiR 2014:22.
http://www.riksrevisionen.se/PageFiles/20716/RIR_2014_22_%20v%C3%A5rdval_Anp
assad_2.pdf Hämtad 2015-04-07
25
Bilaga 1
FRÅGEGUIDE
Barns psykiska ohälsa
Hur skulle du själv definiera psykisk ohälsa hos barn och ungdomar?
Vad tror du ökningen av dessa besvär beror på?
Egna erfarenheter
Berätta om dina egna erfarenheter av barn och ungdomar med psykisk ohälsa?
Diagnostik
Hur tänker och agerar du när det gäller diagnostik av dessa barn och ungdomar?
Behandling
Hur ser du på behandlingen av dessa besvär? Initierar du behandling?
Uppföljning
Hur ser uppföljningen ut?
Svårigheter
Vilka är svårigheterna att bemästra avseende diagnostik och behandling av dessa barn och
ungdomar?
Hur är vårdcentralens möjlighet att behandla och sköta dessa patienter?
Önskescenario
Hur hade du sett att sjukvården på bästa sätt hade tagit hand om denna grupp?
Utvärdering
Hur upplevde du intervjun?
26
Bilaga 2
SKRIFTLIG INFORMATION
Bakgrund
Jag heter Henrik Sanderborg och skriver ett projektarbete inom ramen för min
specialisttjänstgöring till allmänläkare. Detta arbete handlar om psykisk ohälsa hos barn och
ungdomar som är ett växande problem i samhället och för vården. Primärvården skall vara
den första linjens psykiatri även för denna patientgrupp men väldigt lite är studerat avseende
hur allmänläkarna ser på sin roll i handhavandet av dessa patienter. Syftet med projektet är att
få ta del av dina erfarenheter samt tankar kring att arbeta med barn och ungdomar med
psykisk ohälsa.
Vad innebär deltagande?
Studien baseras på intervjuer som grundar sig på förhand formulerade frågor och teman.
Intervjuerna äger rum på din arbetsplats/ditt arbetsrum och tar ca 30-60 min. Anonymitet
garanteras. All data avidentifieras och analyseras med kodning och gruppering samt
presenteras på gruppnivå. Ingen kommer att kunna känna igen intervjupersonerna. Banden
med intervjuerna förvaras inlåsta hos projektledaren och så snart projektet är godkänt förstörs
banden så att obehöriga ej kan ta del av dem.
Ersättning
Vid deltagande utgår ingen ersättning
Frivillighet
Att delta i projektet är helt frivilligt och du kan när som helst utan förklaring avbryta
deltagandet i projektet.
Henrik Sanderborg, ST-läkare i allmänmedicin Tullinge vårdcentral
E-post: [email protected]
27
Bilaga 3
SKRIFTLIG INFORMATION TILL VERKSAMHETSCHEF
Bakgrund
Jag heter Henrik Sanderborg och skriver ett projektarbete inom ramen för min
specialisttjänstgöring till allmänläkare. Detta arbete handlar om psykisk ohälsa hos barn och
ungdomar som är ett växande problem i samhället och för vården. Primärvården skall vara
den första linjens vård även för denna patientgrupp men väldigt lite är studerat avseende hur
allmänläkarna ser på sin roll i handhavandet av dessa patienter. Syftet med projektet är att få
ta del av allmänläkares erfarenheter och tankar kring att arbeta med barn och ungdomar med
psykisk ohälsa.
Detta är en intervjustudie som baseras på semistrukturerade intervjuer och tar ca 30-60
minuter. Då en av dina arbetstagare önskar deltaga i studien vill jag på detta sätt informera dig
om detta samt inhämta ditt godkännande. Intervjun kommer genomföras på studiedeltagarens
arbetsrum eller annan passande lokal som kan garantera ostördhet företrädelsevis på
arbetsplatsen. Intervjuerna spelas in på band och transkriberas samt anonymiseras av
projektledaren. Projektet presenteras sedan skriftligt samt muntligen utan möjlighet till
igenkänning och med garanterad anonymitet.
Projektet är godkänt av vetenskaplig handledare docent Solvig Ekblad, granskningsgrupp via
Centrum för allmänmedicin samt av min verksamhetschef på Tullinge Vårdcentral, Helena
Josefson.
Om du på något sätt motsätter dig eller av andra skäl ej godkänner din arbetstagares
deltagande i denna studie vore jag tacksam om du informerade mig om detta. Om jag inte hör
något inom en vecka efter att du fått detta brev betraktar jag det som ditt godkännande.
Hälsningar
Henrik Sanderborg, ST-läkare i allmänmedicin Tullinge vårdcentral
E-post: [email protected]
Tel 0723 36 38 77
28
