Hjärtkärlsjukdom hos patienter med schizofreni

advertisement
Projekt VESTA
SP 2013
Hjärtkärlsjukdom hos patienter med
schizofreni
- förbättras screening och behandling av riskfaktorer vid
integrering av primärvård och psykiatrisk vård
- en litteraturstudie
Erika Landström, ST-läkare i allmänmedicin, Salems Vårdcentral
E-post: [email protected]
Vetenskaplighandledare: Anna Andreasson, med dr, Centrum för allmänmedicin
E-post: [email protected]
Klinisk handledare: Martin Forseth, specialist i allmänmedicin, Salems Vårdcentral
E-post: martin.forseth @sll.se
1
Sammanfattning
Bakgrund: Schizofreni är idag den vanligaste psykossjukdomen. Det är känt att sjukdomen i
sig samt behandling med antipsykotiska läkemedel ökar risken för metabola sjukdomar.
Patienter med schizofreni är idag i större utsträckning obehandlade avseende kardiovaskulära
riskfaktorer jämfört med populationen utan schizofrenidiagnos. Hjärtkärlsjukdom är den
vanligaste åkomman associerad med för tidig död hos gruppen med psykossjukdom.
Syfte: Syftet med denna litteraturgenomgång var att undersöka om det finns evidens för
förbättrad screening och behandling av kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter med
schizofreni om vården ges av primärvård integrerad i den psykiatriska
öppenvårdsmottagningen.
Metod: Sökningar av randomiserade kontrollerade studier, observationsstudier samt
metaanalyser gjordes i databaserna PubMed och Cochrane Library. För bedömning av
ingående studier användes granskningsmallen GRADE.
Resultat: Fyra studier inkluderades i denna litteraturgenomgång. 3 studier visade signifikant
förbättring av blodtryckskontroll inom den integrerade vården. 3 studier visade signifikant
förbättring avseende lipidstatus. Efter granskning bedömdes 2 av studierna ha låg
evidensstyrka och 2 av studierna ha mycket låg evidensstyrka.
Diskussion: Endast ett fåtal studier är gjorda inom detta område. Studierna visar en tendens
till bättre screening och behandling av kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter inom
integrerad vård. De studier som finns är dock av begränsad kvalitet med korta
uppföljningstider samt brister i överförbarhet till psykiatrin och primärvården i Sverige.
Slutsats: Ingen tydlig evidens finns för förbättrad behandling av riskfaktorer för
hjärtkärlsjukdom om vården ges i integrerad form. Fler och större studier inom området krävs
för att stärka evidensen för denna behandlingsform.
MeSH Schizophrenia. MeSH Cardiovascular Disease. MeSH Hypertension. MeSH
Primary Health Care. MeSH Preventive Health Sevices.
2
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ......................................................................................................................................... 2
BAKGRUND ......................................................................................................................................................... 4
SYFTE ...................................................................................................................................................................................6
FRÅGESTÄLLNING ..............................................................................................................................................................6
ETIK .....................................................................................................................................................................................6
METOD ................................................................................................................................................................. 7
SÖKNING ..............................................................................................................................................................................7
GRANSKNING ......................................................................................................................................................................9
RESULTAT ........................................................................................................................................................... 9
STUDIEDESIGN....................................................................................................................................................................9
STUDIEPOPULATION ....................................................................................................................................................... 10
EFFEKTMÅTT OCH UTFALL ............................................................................................................................................ 10
EVIDENSGRADERING ENLIGT GRADE ........................................................................................................................ 12
DISKUSSION..................................................................................................................................................... 13
ETIK .................................................................................................................................................................................. 13
METOD ............................................................................................................................................................................. 14
RESULTAT ........................................................................................................................................................................ 14
STYRKOR OCH SVAGHETER ............................................................................................................................................ 15
IMPLIKATION ................................................................................................................................................................... 16
SLUTSATS ......................................................................................................................................................... 17
REFERENSLISTA............................................................................................................................................. 18
BILAGA 1- SAMMANSTÄLLNING AV RESULTATEN FÖR INTEGRERAD VÅRD JÄMFÖRT MED
PRIMÄRVÅRD ................................................................................................................................................. 20
FORTSÄTTNING BILAGA 1- SAMMANSTÄLLNING AV RESULTATEN FÖR INTEGRERAD VÅRD JÄMFÖRT MED
PRIMÄRVÅRD ................................................................................................................................................................... 21
BILAGA 2........................................................................................................................................................... 22
2A- SAMMANSTÄLLD RESULTATTABELL ..................................................................................................................... 22
2B- SAMMANSTÄLLD RESULTATTABELL ..................................................................................................................... 24
2C- SAMMANSTÄLLD RESULTATTABELL ..................................................................................................................... 25
2D- SAMMANSTÄLLD RESULTATTABELL ..................................................................................................................... 26
BILAGA 3........................................................................................................................................................... 27
MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV OBSERVATIONSSTUDIER ........................................................................... 27
A. GRANSKNING AV STUDIENS BEGRÄNSNINGAR – EVENTUELLA SYSTEMATISKA FEL (BIAS) ........................... 27
B. GRANSKNING AV EVENTUELLA INTRESSEKONFLIKTER ....................................................................................... 29
C. GRANSKNING AV STUDIENS ÖVERFÖRBARHET ...................................................................................................... 29
D. GRANSKNING AV EFFEKTSTORLEK .......................................................................................................................... 30
E. GRANSKNING AV DOS–RESPONSSAMBAND ............................................................................................................ 30
BILAGA 4........................................................................................................................................................... 31
MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV RANDOMISERADE STUDIER ..................................................................... 31
A. GRANSKNING AV STUDIENS BEGRÄNSNINGAR – EVENTUELLA SYSTEMATISKA FEL (BIAS) ........................... 31
B. GRANSKNING AV EVENTUELLA INTRESSEKONFLIKTER ....................................................................................... 33
C. GRANSKNING AV STUDIENS ÖVERFÖRBARHET ...................................................................................................... 34
BILAGA 5........................................................................................................................................................... 35
MALL FÖR BEDÖMNING AV RELEVANS ........................................................................................................................ 35
3
Bakgrund
De vanligaste sjukdomarna i hjärta och kärl är hjärtinfarkt och slaganfall (1). Årligen drabbas
cirka 40 000 svenskar av hjärtinfarkt och cirka 35 000 av slaganfall. Den generella
dödligheten i hjärt–kärlsjukdom har minskat i hela västvärlden under de senaste decennierna, i
Sverige med cirka 30 procent (1).
Det finns ett flertal kända riskfaktorer för insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. De viktigaste av de
påverkbara riskfaktorerna är rökning, blodfettsrubbningar och högt blodtryck. Den största
risken för insjuknande föreligger vid kombinationer av dessa riskfaktorer. Andra faktorer som
är förenade med ökad risk för hjärtkärlsjukdom är diabetes, övervikt och bristande fysisk
aktivitet. Dessutom har de senaste decenniernas forskning visat att även sociala faktorer har
stor betydelse för risken att drabbas av hjärtinfarkt och slaganfall (1).
Preventiv vård och screening av ovanstående riskfaktorer sköts i första hand via primärvården
där man ställer diagnos, gör aktuell utredning och påbörjar behandling. Patienter med diabetes
och hypertoni skall följas regelbundet med kontroller av bland annat blodtryck, blodsocker
och blodfetter, njurfunktion samt klinisk bedömning av symtom och risk att insjukna i till
exempel angina pectoris och hjärtsvikt. Hos patienter med låg kardiovaskulär risk ska
uppföljning ske var 6e till var 12e månad. Hos patienter med hög kardiovaskulär risk bör
uppföljningen ske oftare, gärna via en sjuksköterskemottagning (1–3). Vid de regelbundna
kontrollerna inom primärvården ska även rökning, daglig motion och kostintag värderas.
Schizofreni är idag den vanligaste psykossjukdomen. Insjuknandet sker vanligen mellan 15
och 30 års ålder och kan i sämsta fall medföra livslång funktionsnedsättning, med varierande
grad av hjälpbehov (4). Schizofreni förekommer hos drygt 0,5 % av befolkningen, något
vanligare i storstäder än i landsort. Cirka 1 000 personer insjuknar i Sverige årligen i
schizofreni. Totalt finns mellan 30 000 och 50 000 (inräknat ett osäkert mörkertal) personer
med schizofreni i Sverige (4). Antipsykotiska läkemedel används för att lindra de psykotiska
symtom som uppstår vid schizofreni (5). Somatisk ohälsa är ett stort problem i
sjukdomsbilden. Dels orsakar den antipsykotiska behandlingen i många fall viktökning, dels
har man sett en mer ohälsosam livsstil, fysisk inaktivitet, dålig diet och rökning i stor
utsträckning hos denna patientgrupp (6). Patienter med schizofreni och antipsykotisk
4
behandling löper ökad risk att drabbas av metabola sjukdomar som diabetes, lipidrubbningar
och hjärtkärlsjuklighet (4,5).
Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste åkomman associerad med för tidig död hos gruppen med
psykossjukdom (6). Man har också sett att denna risk har ökat jämfört med personer utan
psykiatrisk samsjuklighet under 1970-, 80- och 90-talet (4,6). Man har sett att trots kännedom
om den risk som sjukdomen i sig och behandling med antipsykotika innebär finns stora brister
i uppföljning och monitorering av riskfaktorer hos denna patientgrupp (7,8).
Personer med schizofreni har i många fall svårt att identifiera specifika sjukdomstecken och
uttrycka detta på ett sådant sätt som behövs för att få hjälp (4). Det finns också en risk att
denna patientgrupp söker vård i ett senare skede vid somatiska besvär vilket leder till en ökad
dödlighet och ökad risk för allvarliga följdsjukdomar, t ex hjärtsvikt vid hjärt-kärlsjukdom
(9).
Personer med schizofreni sköts och följs på specialiserad psykiatrisk klinik inom svensk
sjukvård. Det är också där man har möjlighet att följa patienter regelbundet avseende
utveckling av kardiovaskulära riskfaktorer. Vid nyupptäckta riskfaktorer remitteras patienten
i regel till primärvården för utredning, inklusive bedömning av riskfaktorer samt behandling.
Många patienter i denna grupp har svårighet att följa ordinationer och upprätthålla
regelbunden kontakt med läkare (9)(8). Studier har visat att patienter med allvarlig psykisk
sjukdom (schizofreni, bipolär sjukdom samt icke-organisk psykos (10) erhåller sämre
screening och behandling för kardiovaskulära riskfaktorer än gruppen utan allvarlig psykisk
sjukdom (8,9). Ytterligare studier visar att patienter med schizofreni är obehandlade gällande
kardiovaskulära riskfaktorer i större utsträckning än populationen utan schizofrenidiagnos
(12).
Det är en stor utmaning för primärvården att fånga upp dessa patienter, etablera personlig
kontakt och då kunna ge den vård och det stöd som krävs för att minimera riskerna för hjärtkärl händelse. Tidigare artiklar i ämnet har diskuterat hur detta ska gå till i praktiken (13,14)
och man har då rekommenderat att somatisk vård av dessa patienter ska ske i nära anslutning
till den psykiatriska öppenvårdsmottagningen (9,15), helst i integrerad form. Integrerad vård
definieras som primärvårdsmottagning belägen inom lokalen för den psykiatriska
öppenvårdsmottagningen.
5
Det är av stort intresse att undersöka hur vård av denna patientgrupp bör bedrivas för
optimering av behandling och uppföljning gällande riktlinjer för hjärt-kärlsjuklighet.
Syfte
Syftet med denna litteraturgenomgång är att undersöka evidens för att patienter med
schizofreni och samtidiga riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom får bättre somatisk vård via
primärvården om denna ges av primärvård integrerad i den psykiatriska
öppenvårdsmottagningen.
Målet med denna studie är att se hur vården av patienter med schizofreni bör organiseras för
att optimera behandling för och uppföljning av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Patienter
med schizofreni har många riskfaktorer för och hög dödlighet i hjärtkärlsjukdom och en bättre
organiserad vård för denna patientgrupp kan förbättra uppföljning och behandling avseende
hjärt-kärlsjuklighet.
Frågeställning
Finns evidens för förbättrad screening och behandling av kardiovaskulära riskfaktorer hos
patienter med schizofreni om vården ges i integrerad form, det vill säga primärvård inom
psykiatrins lokaler?
Etik
De studier som granskas ska vara etiskt godkända och eventuell förekomst av jäv bedöms
(bilaga 1). Alla sökningar från litteraturgenomgången ska redovisas och alla resultat från
inkluderade artiklar ska redovisas. Eventuella publikationsbias i ämnet är svårt att bedöma.
Studier inom denna patientgrupp kräver noggrann information till de deltagande och tydlighet
gällande det frivilliga deltagandet.
6
Metod
Sökningar av randomiserade kontrollerade studier, observationsstudier samt metaanalyser
gjordes i databaserna PubMed och Cochrane Library. För bedömning av ingående studier
användes granskningsmallen GRADE.
Sökning
Följande MeSH-termer har använts:
-
Schizophrenia
-
Psychiatry
-
Mental Health
-
Cardiovascular diserase
-
Coronary disease
-
Hypertension
-
Blood Pressure
-
Primary Health Care
-
Preventive health services
Följande alternativa sökord har använts:
-
Serious Mental Illness
-
Serious Psychiatric Illness
-
Psychiatric
-
Cardiovascular risk
-
Cardiometabolic Risk
-
Integrated Medical Care
-
Integrated care
-
Co-located care
-
Quality of Care
-
Primary Care
Ovanstående termer kombineras med booleska operatorer (AND, OR) samt med
begränsningar: English, Items with Abstracts, Adult.
7
Övriga inklusionkriterier: studier där patienter har diagnos SMI (schizophreni, schizoaffektivt
syndrom, bipolär sjukdom, övriga psykoser enl ICD-9 koder). Sökningen vidgas till SMI för
att inte missa någon av de få studier som gjorts inom området. Studierna ska bedöma
primärvård given på verksamhet inom psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Effektmått som
bedöms är antal primärvårdskontakter samt antal mätningar och uppnådda målvärden inom
blodtryck, body mass index (BMI), lipidstatus, b-glukos och HbA1c. Integrerad vård jämförs
med primärvård avseende ovan nämnda effektmått.
Studier som behandlar psykiatrisk mottagning inom primärvården, primärvård på psykiatrisk
slutenvård samt integrerade vårdformer för beroendevård exkluderades. Fallstudier
exkluderades på grund av generellt låg kvalitet och lågt bevisvärde. Studier som inte bedömer
aktuella effektmått exkluderades. Resultatet av sökningen presenteras i tabell 1.
Tabell 1. Resultat av sökning
Sökord/kombinationer
Schizophrenia AND Blood
Pressure
(Schizophrenia OR Mental
Health) AND Blood Pressure
AND Primary Care OR
Integrated Care OR
Colocated Care) AND
Quality of Care
(Schizophrenia OR Serious
Psychiatric Illness) AND
Preventive Health Services
AND Primary Health Care
AND Integrated Medical
Care
(Schizophrenia OR
Psychiatric OR Psychiatry)
AND Preventive Health
Services AND Primary
Health Care AND Integrated
Medical Care
(Schizophrenia AND
Psychiatric AND Psychiatry)
AND Preventive Health
Services AND Primary
Health Care AND Integrated
Medical Care AND (Blood
Pressure OR Hypertension
OR Cardiometabolic Risk)
Antal
träffar
850
Lästa titlar
0
Lästa
Abstract
0
Lästa
Artiklar
0
Kval/granskade
artiklar
0
47
47
7
3
3
-Pirraglia
-Kilbourne(1)**
-Kilbourne(2)**
13
13
4
3
2
-Pirraglia
-Druss*
-Cerimele (exkl pga
lit.stud.)
37
37
6
4
2
2
1
1
2
-Pirraglia
-Druss*
-Cerimele (exkl pga
lit.stud.)
-Goff (exkl pga
riktlinjer)
-Pirraglia
*Ingår i litteraturgenomgång (Cerimele et al., 2010)
** 2 artiklar från samma författare
8
Cerimele och medarbetare (16) gjorde 2010 en litteraturgenomgång för att bedöma evidensen
för primärvård integrerad i psykiatrins lokaler. Denna riktade sig mot öppen och slutenvård
samt inkluderade beroendevård. I genomgången ingick 4 studier, ingen kvalitetsgranskning av
ingående studier är redovisad, ej heller tabell över studiedesign, population, resultat etc. En av
artiklarna, Druss och medarbetare. 2001, uppfyller inklusionskriterierna i denna
litteraturgenomgång. Då granskningen i den tidigare litteraturgenomgången inte rapporteras
fullständigt inkluderades artikeln även i denna litteraturgenomgång och bedömdes med
material som publicerats efter 2010.
Granskning
För bedömning av studiekvalitet användes granskningsmallen GRADE (bilaga 3-5). GRADE
är ett evidensgraderingssystem som bland annat används av Statens Beredning för Medicinsk
Utvärdering (SBU). GRADE:s evidensgradering bygger på en fyrgradig skala från starkt,
måttligt och lågt till mycket lågt vetenskapligt underlag (17). Då litteratursökningen
genererade endast ett fåtal artiklar i ämnet har alla artiklar fått ingå i bedömningen oavsett
studiekvalitet och design.
Resultat
Litteraturgenomgångens syfte var att undersöka evidens för förbättrad preventiv vård
avseende hjärt-kärlsjukdom hos patienter med schizofreni om vården ges i integrerad form.
Integrerad vård jämförs med vanlig primärvård genom effektmåtten blodtryck, BMI/vikt,
diabetesscreening och lipidstatus.
Studiedesign
Vid litteratursökningen hittades 4 studier om allvarlig psykiatrisk sjukdom och preventiv
screening på integrerad mottagning (primärvård och psykiatri inom samma klinik/lokal) som
stämde överens med frågeställning i denna litteraturgenomgång. Av dessa 4 var en
randomiserad kontrollerad studie (Druss och medarbetare, 2001), en kohortstudie (Pirraglia
och medarbetare, 2012) och 2 tvärsnittsstudier (Kilbourne och medarbetare, 2011 (A),
Kilbourne och medarbetare , 2011 (B). De två tvärsnittsstudierna var skrivna av samma
9
författare, båda från 2011. Två av de ingående studierna var randomiserade (Druss och
medarbetare, Kilbourne och medarbetare (A), en saknade tydlig redovisning gällande detta
(Kilbourne och medarbetare (B) och en var en kohortstudie på specifik grupp (Pirraglia och
medarbetare). Resultatet av ingående artiklar presenteras i tabellform analyserade enligt
GRADE (bilaga 1).
Studiepopulation
Alla ingående studier gjordes i USA med en population från amerikanska Veteran Affairs
(VA) Mental Health Clinics och studiepopulationen bestod till största delen av män. Ingen av
studierna tittade specifikt på patienter med schizofreni och ingen av studierna separerade
utfallet inom de olika psykiatriska diagnoserna.
Den randomiserade kontrollerade studien och kohortstudien (Druss och medarbetare, Pirraglia
och medarbetare) hade en relativt liten studiepopulation medan de två tvärsnittsstudier som
ingår hade stor population (bilaga 1) för bedömning (Kilbourne och medarbetare (A),
Kilbourne och medarbetare (B)). Ingen av de ingående studierna hade längre uppföljningstid
än 18 månader
Effektmått och utfall
Kvalitet på preventiv vård baserades på antal kontroller per år där man bedömde effektmåtten
vikt/BMI, blodtryck, lipidstatus samt HbA1c/fasteglukos. Aktuella effektmått för de
inkluderade studierna presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Aktuella effektmått i de inkluderade studierna
Druss (18)
Pirraglia (19)
Kilbourne (A)
(20)
Kilbourne (B)
(21)
X
Kontroller/år
X
X
Uppnådda målvärden
X enligt SF-36*
X
X
Effektmått
Vikt, blodtryck,
BMI, blodtryck,
Blodtryck,
BMI,
kolesterolscreening,
LDL, HDL, TG,
LDL, HbA1c
blodtryck,
diabetesscreening
HbA1c
lipidstatus,
fasteglukos
X=de ingående studier som bedömer kontroller/år respektive uppnådda målvärden
* SF-36= The 36-Item Short-Form Health Survey
Två studier hade flera effektmått där några inte var aktuella för frågeställningen i denna
10
litteraturgenomgång (Druss och medarbetare, Kilbourne och medarbetare (A)). Alla ingående
resultat i inkluderade studier redovisas (bilaga 2a+2b) men tas inte upp i resultat och
diskussion.
Druss och medarbetare (18) såg en signifikant ökning av primärvårdsbesök inom den
integrerade gruppen. Man såg också ett signifikant ökat antal registrerade blodtryck,
lipidstatus, diabetesscreening och viktkontroller. Fysisk hälsostatus hos patientgruppen
bedömdes enligt The 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Resultaten av de enskilda
mätningarna inom SF-36 redovisades inte i studien.
Pirraglia och medarbetare (19) såg att andelen primärvårdsbesök ökade signifikant efter
inskrivning inom integrerad vård. Efter inskrivning i integrerad vård sågs också en signifikant
förbättring gällande uppfyllda målvärden inom blodtryck, LDL, TG, BMI. Ingen signifikant
skillnad sågs i HDL och HbA1c. Resultat avseende aktuella effektmått i ingående studier
presenteras i Tabell 3.
Tabell 3. Resultat avseende aktuella effektmått i ingående studier
Vikt/BMI
Druss (18)
Pirraglia (19)
Kilbourne (A) (20)
Kilbourne (B) (21)
Sign. förbättring*
Sign förbättring*
Ej bedömt
Sign lägre
(vikt)
Blodtryck
Sign förbättring*
sannolikhet*
Sign förbättring*
Sign förbättring*
Sign lägre
sannolikhet*
Lipidstatus
Sign förbättring*
LDL+TG sign
Ingen sign skillnad
(kolesterolscreening)
förbättring*
(LDL)
Sign förbättring*
HDL ingen
signifikant
skillnad
HbA1c/f-glukos
Primärvårdsbesök
Diabetesscreening.
Ingen signifikant
Sign lägre
Sign lägre
Sign förbättring*
skillnad
sannolikhet*
sannolikhet*
Sign förbättring*
Sign förbättring*
Ej bedömt
Ej bedömt
*inom integrerad vård jämfört med vanlig primärvård
Kilbourne och medarbetare såg i sin ena studie (A) (20) att patienter inom integrerad vård
hade signifikant större sannolikhet att uppnå målblodtryck än patienter inom vanlig
11
primärvård. Patienter inom integrerad vårdform hade signifikant lägre sannolikhet att ha ett
HbA1c<9% än patienter inom vanlig primärvård.
I påföljande studie av Kilbourne och medarbetare (B) (21) såg man att patienter inom
integrerad vård hade signifikant större sannolikhet att bli bedömda avseende alla 4 ingående
utfallsmått (lipidstatus, fasteglukos, blodtryck och BMI). När man bedömde varje test för sig
såg man att patienter inom integrerad vård hade signifikant större sannolikhet att bli bedömda
avseende lipidstatus men signifikant lägre sannolikhet att genomgå kontroller avseende
blodsocker, BMI och blodtryck.
Evidensgradering enligt GRADE
Druss och medarbetare (17) genomförde en randomiserad kontrollerad studie på patienter
inom Veteran’s Affairs Mental Health. Man bedömde kvalitet på preventiv vård i antalet
årliga kontroller samt följde fysiskt och psykiskt hälsostatus genom intervjuer och
hälsoskattningar. Utfallsvariabler var bland annat kontroller per år, vikt, blodtryck,
kolesterolscreening och diabetesscreening. Studien bedömdes hålla medelhög studiekvalitet.
Studien bedömdes initialt till stark evidensstyrka relaterat till studiedesign. Efter granskning
enligt GRADE nedgraderad till låg evidensstyrka relaterat till liten population och icke
blindade uppföljande intervjuer samt kort uppföljningstid och brister i överförbarhet.
Resultatet av graderingen presenteras i bilaga 1.
Pirraglia och medarbetare (19) genomförde en longitudinell kohortstudie där man bedömde
patienter inskrivna på ’the Serious Mental Illness Primary Care Clinic (SMIPCC), en klinik
för integrerad primärvård och psykiatrisk vård inom VA Mental Health Clinics. För
inskrivning i SMIPCC krävdes tidigare obefintlig eller dåligt fungerande primärvårdskontakt.
Patienterna bedömdes vid 4 tillfällen (T1- 12 månader innan inskrivning, T2-6 månader innan
inskrivning, T3- inskrivningsdatum, T4- 6 månader efter inskrivning), innan och efter
inskrivning i integrerad vårdform. Utfallsvariablerna var målvärden inom blodtryck, BMI,
lipidstatus och HbA1c. Studien bedömdes hålla medelhög studiekvalitet. Studien bedömdes
initialt till begränsad evidensstyrka relaterat till studiedesign. Efter granskning enligt GRADE
nedgraderad till mycket låg evidensstyrka relaterat till liten population, kort uppföljningstid
och brister i överförbarhet. Brister sågs även i redovisning av materialet.
12
Kilbourne och medarbetare har gjort 2 studier inom samma ämne (20,21). Båda är
tvärsnittsstudier med stor population.
Första studien (A) (20) bedömde patienter med Serious Mental Illness (SMI), definierat som
schizofreni, schizoaffektivt syndrom, bipolär sjukdom samt andra psykoser. Vården
bedömdes utifrån 9 utfallsvariabler (bilaga 2b) bland annat målvärden inom blodtryck, HbA1c
och LDL. Jämförelse gjordes mellan de patienter som var inskrivna inom vanlig primärvård
och de patienter som vårdades inom integrerad vårdform. Studien bedömdes hålla medelhög
studiekvalitet. Studien bedömdes initialt till låg evidensstyrka relaterat till studiedesign. Efter
granskning enligt GRADE fortsatt bedömd som låg evidensstyrka.
Andra Studien av Kilbourne och medarbetare (B) (21) behandlade patienter med diagnos SMI
enligt ovan som blivit förskrivna andra generationens antipsykotika (SGA) (olanzapin,
aripiprazole, clozapim, quetiapine, risperidon, ziprazidon). Man bedömde andelen registrerade
blodtryck, BMI, HbA1c samt lipidstatus och jämförde mellan patienter som behandlades via
primärvård och patienter som var inskrivna i integrerad vårdform. Studien bedömdes hålla
låg studiekvalitet. Studien bedömdes initialt till låg evidensstyrka relaterat till studiedesign.
Efter granskning enligt GRADE nedgraderad till mycket låg evidensstyrka relaterat till
undermåligt redovisad metod och resultat, brister i reproducerbarhet och överförbarhet.
Diskussion
Målet med denna litteraturstudie var att undersöka evidens för om patienter med schizofreni
får bättre somatisk vård om den somatiska vården ges i integrerad form, primärvård belägen
inom lokalen för den psykiatriska öppenvården. Ingen av de ingående studierna har tydligt
kunnat svara på denna frågeställning.
Etik
Studier som behandlar patienter med psykisk sjukdom bör ta extra hänsyn till det faktum att
populationen inte alltid kan ta grundad ställning till deltagande. Alla studier som ingår i denna
litteraturgenomgång är godkända av lokala review boards. Informerat samtycke inhämtas av
13
Druss och medarbetare (18). Övriga ingående studier gjordes utan informerat samtycke. Detta
godkändes då ingen av studierna hade direkt kontakt med patienter utan endast grundade sig
på tidigare registrerad data.
Metod
Sökningen gjordes med aktuella MeSH-termer samt alternativa sökord. Ingen restriktion
avseende studiernas publiceringsår och studieupplägg kunde göras då det endast fanns
ett fåtal studier som matchade frågeställning och effektmått. Diagnoskriterierna
vidgades från schizofreni till SMI vilket ökade antalet träffar men fick till följd att även
schizoaffektivt syndrom, bipolär sjukdom samt övriga psykoser inkluderades i den bedömda
populationen.
Resultat
Det finns endast ett fåtal studier inom detta område. De studier som ingår i denna
litteraturgenomgång har till viss del olika infallsvinklar och olika sätt att mäta kvalitet på
preventiv vård vilket gör bedömningsunderlaget bristfälligt. Resultatet visar att integrerad
vård kan ha positiv effekt på kontroll av blodtryck, dvs öka andelen patienter med uppnådda
målvärden, samt ökat antal kontroller av lipidstatus. Gällande övriga ingående variabler ses
inget entydigt resultat.
Av de ingående studierna är det ingen som tittar specifikt på patientgruppen med schizofreni,
dock är gruppen med schizofreni den största av de ingående diagnosgrupperna. Ingen av de
ingående studierna har separerat behandlingsutfall för de olika psykiatriska diagnoserna.
Gemensamt för alla ingående studier är att de bedömer patienter inom amerikanska Veterans
Affairs och populationen utgörs nästan uteslutande av män. Kilbourne och medarbetare (20)
har till viss del justerat för detta i sin randomisering men har ändå större andel män än
kvinnor. Patienter inom Veterans Affairs är en specifik samhällsgrupp och det är svårt att
generalisera denna till hela populationen, överförbarheten till situationen inom den svenska
psykiatrin och primärvården är begränsad.
Druss och medarbetare (18) genomförde en randomiserad kontrollerad studie. Denna är
endast delvis blindad samt har en liten population och kort uppföljningstid. De specifika
14
resultaten för vikt, blodtryck, HbA1c och lipidstatus är inte redovisade. Det är då svårt att dra
slutsats av hur behandlingen inom dessa variabler har utfallit.
Pirraglia och medarbetare (19) har gjort sina beräkningar på patienter inskrivna på specifik
klinik med inskrivningskriterier där patienterna tidigare skulle haft obefintlig el dåligt
fungerande primärvårdskontakt. Patienter med regelbundna besök inom primärvården
bedömdes inte och således är det svårt att överföra studiens resultat på hela populationen med
allvarlig psykisk sjukdom.
Kilbourne och medarbetare har i båda sina studier en stor population. Man har justerat för
den övervägande andelen män inom VA. Man redovisar inte antalet patienter som fått vård
inom integrerad klinik utan endast antalet integrerade kliniker inom studien vilket gör det
svårt att bedöma underlaget till beräkningarna. Kilbourne och medarbetare har i sin andra
studie (21) stora brister i redovisningen av data. Det finns heller ingen tydlig redovisning av
randomiseringsförfarande och metod vilket gör det svårt att bedöma studiens resultat. Stora
brister i reproducerbarhet samt brister i överförbarhet ses
Generellt ses ett problem att överföra resultatet av de ingående studierna på den population
som ses inom svensk psykiatri och primärvård. Man kan heller inte generalisera resultaten till
en hel population med allvarlig psykisk sjukdom då populationen i de ingående studierna till
största del utgörs av män. I frågeställningen specificerades diagnosen schizofreni och ingen
av de ingående studierna kan tydligt svara på detta då den ingående populationen består av
patienter med allvarlig psykisk sjukdom, bland annat schizofreni, där man inte har separerat
de olika psykiatriska diagnoserna trots att tidigare kunskapsläge säger att det är patienter med
schizofrenidiagnos som har ökad risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom (22) och dessutom har
den lägsta frekvensen av preventiv bedömning avseende riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.(7).
Styrkor och svagheter
De studier som ingår i denna litteraturgenomgång är bedömda och redovisade enligt GRADE.
Då endast ett fåtal studier finns inom ämnet har denna litteraturgenomgång inkluderat både
RCT, kohortstudier och tvärsnittsstudier. De som inkluderas i denna litteraturstudie håller
medelhög till låg studiekvalitet. Efter evidensgradering enligt GRADE uppvisas låg till
mycket låg evidensstyrka. De data som presenteras i de ingående studierna är för heterogena
15
för att det ska vara möjligt att väga ihop resultaten till en metaanalys. Baserat på GRADE
bedöms den sammanvägda evidensstyrkan till låg. Noteras bör att evidensgradering i detta fall
är utfört av en bedömare och att konsensusbeslut då ej är tillämpbart vilket ökar risken för
bias i gradering av artiklar.
Då få studier finns inom ämnet vidgades sökkriterierna i denna litteraturgenomgång för att
minska risken att studier inom området förbises. Vidgade sökkriterier innebär dock att
precisionen i detta fall blir lidande så att även studier på personer med SMI och inte enbart
personer med diagnosen schizofreni inkluderades i litteraturgenomgången.
Implikation
Kunskapsläget gällande integrerad vård avseende riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos
patienter med schizofreni är bristfälligt. För att bedöma effekten av denna behandlingsform
behövs ytterligare studier inom området.
Kommande studier bör fokusera på just patienter med schizofreni. Vi vet i dagsläget inte om
integrerad vårdform förbättrar behandling avseende riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom inom
denna patientgrupp. För att bedöma situationen i Sverige kan man tänka sig en kvantitativ
retrospektiv studie som jämför grupp inom integrerad vårdform med grupp inom primärvård.
En kohortstudie som under längre tid följer en grupp som behandlas inom primärvård och en
grupp som behandlas i integrerad vårdform kan ge svar på skillnader i behandlingsutfall och
primärvårdskontakter. Vid lång uppföljning kan man också ge svar på effektmåtten morbiditet
och mortalitet över tid. Detta förutsätter att det idag finns integrerade vårdformer för patienter
med schizofreni och att dessa skulle kunna bedömas gentemot en kontrollgrupp inom vanlig
primärvård.
Randomiserade kontrollerade studier för bedömning av behandling inom integrerad vård är
kostsam. För säkra beräkningar krävs en stor population och lång uppföljningstid vilket i detta
fall kan vara problematiskt främst relaterat till kostnader.
Kvalitativa studier för bedömning av patienter med schizofreni med fokus på inställning till
primärvård och somatisk samsjuklighet är av intresse för att ge en inblick i hur vården skulle
kunna organiseras för att möta denna utsatta patientgrupp.
16
Slutsats
Ingen tydlig evidens finns för förbättrad screening och behandling av kardiovaskulära
riskfaktorer hos patienter med schizofreni om vården ges i integrerad form. Dock ses en
tendens till att så skulle vara fallet. Det behövs vidare forskning inom området för att
vidareutveckla och förbättra primärvårdens behandling av denna patientgrupp. Då tidigare
forskning tydligt visar på att patienter med schizofreni löper ökad risk att dö i hjärtkärlsjukdom är det av stort intresse att vidare undersöka behandlingsförfarande inom denna
specifika patientgrupp.
17
Referenslista
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
SBU. Sammanfattning och slutsatser, hjärt-kärlsjukdomar och deras riskfaktorer.
[Internet]. SBU; Available from:
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/hjarta_karl_1997/Samf_fore
b_hjart_karl.pdf
Måttligt förhöjt blodtryck- slutsatser SBU rapport [Internet]. SBU; Available
from:
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Blodtryck_2004/Blodtryck_
Slutsatser.pdf
Utredning och behandling av primär hypertoni. Läkartidningen [Internet].
Available from:
http://www.lakartidningen.se/store/articlepdf/9/9939/LKT0830s2107_2112.pdf
Läkemedelsboken. Available from:
http://www.lakemedelsboken.se/psykoser.html?page_1060
Statens beredning för Medicinsk Utvärdering. Schizofreniläkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organistation
[Internet]. Available from:
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/schizofreni/schizofreni_sam
manfattning.pdf
Kilbourne AM, Morden NE, Austin K, Ilgen M, McCarthy JF, Dalack G, et al.
Excess heart-disease-related mortality in a national study of patients with mental
disorders: identifying modifiable risk factors. Gen Hosp Psychiatry. 2009
Dec;31(6):555–63.
Mitchell AJ, Delaffon V, Vancampfort D, Correll CU, De Hert M. Guideline
concordant monitoring of metabolic risk in people treated with antipsychotic
medication: systematic review and meta-analysis of screening practices. Psychol
Med. 2012 Jan;42(1):125–47.
Smith DJ, Langan J, McLean G, Guthrie B, Mercer SW. Schizophrenia is
associated with excess multiple physical-health comorbidities but low levels of
recorded cardiovascular disease in primary care: cross-sectional study. BMJ
Open. 2013;3(4).
Gothefors D, Adolfsson R, Attvall S, Erlinge D, Jarbin H, Lindström K, et al.
Swedish clinical guidelines—Prevention and management of metabolic risk in
patients with severe psychiatric disorders. Nordic Journal of Psychiatry. 2010
Oct;64(5):294–302.
Kilbourne AM, Welsh D, McCarthy JF, Post EP, Blow FC. Quality of Care for
Cardiovascular Disease-related Conditions in Patients with and without Mental
Disorders. Journal of General Internal Medicine. 2008 Jul 15;23(10):1628–33.
Hippisley-Cox J, Parker C, Coupland C, Vinogradova Y. Inequalities in the
primary care of patients with coronary heart disease and serious mental health
problems: a cross-sectional study. Heart. 2007 Oct(93(10)):1256–62.
Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC, McEvoy JP, Davis SM, Stroup TS, et al.
Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in
schizophrenia: data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline.
Schizophr. Res. 2006 Sep;86(1-3):15–22.
Marder SR, Essock SM, Miller AL, Buchanan RW, Casey DE, Davis JM, et al.
Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry.
18
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
2004 Aug;161(8):1334–49.
Viron M, Baggett T, Hill M, Freudenreich O. Schizophrenia for primary care
providers: how to contribute to the care of a vulnerable patient population. Am.
J. Med. 2012 Mar;125(3):223–30.
Millar HL. Development of a health screening clinic. Eur. Psychiatry. 2010
Jun;25 Suppl 2:S29–33.
Cerimele JM, Strain JJ. Integrating primary care services into psychiatric care
settings: a review of the literature. Prim Care Companion J Clin Psychiatry.
2010;12(6).
Utvärdering av metoder i hälso- pch sjukvården- En handbok [Internet]. Statens
Beredning för Medicinsk Utvärdering; Available from:
http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Utvardering-av-metoder-i-halso-ochsjukvarden--En-handbok/
Druss BG, Rohrbaugh RM, Levinson CM, Rosenheck RA. Integrated medical
care for patients with serious psychiatric illness: a randomized trial. Arch. Gen.
Psychiatry. 2001 Sep;58(9):861–8.
Pirraglia PA, Rowland E, Wu W-C, Friedmann PD, O’Toole TP, Cohen LB, et
al. Benefits of a primary care clinic co-located and integrated in a mental health
setting for veterans with serious mental illness. Prev Chronic Dis. 2012
Feb;9:E51.
Kilbourne AM. Quality of General Medical Care Among Patients With Serious
Mental Illness: Does Colocation of Services Matter? Psychiatric Services. 2011
Aug 1;62(8):922.
Kilbourne AM, Lai Z, Bowersox N, Pirraglia P, Bauer MS. Does colocated care
improve access to cardiometabolic screening for patients with serious mental
illness? General Hospital Psychiatry. 2011 Nov;33(6):634–6.
De Hert M, Dekker JM, Wood D, Kahl KG, Holt RIG, Möller H-J.
Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness
position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported
by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the
European Society of Cardiology (ESC). Eur. Psychiatry. 2009 Sep;24(6):412–
24.
19
Bilaga 1- Sammanställning av resultaten för integrerad vård jämfört med primärvård
Författare, år,
referens, land
Druss, 2001,
(15)
USA
Pirraglia
2012
(18)
USA
Studiedesign
RCT
Patienter
tillhörande VA
mental health
clinic utan
pågående
primärvårdskonta
kt med <4
kroniska
sjukdomar.
Population av
patienter som
remitterats till
primärvård från
psykiatrin.
Randomiseringprimärvårdintegrerad vård.
Longitudinell
kohortstudie
Patienter
inskrivna på The
Serious Mental
Illness Primary
Care Clinic
(SMIPCC),
Providence VAcenter. Anslutna
patienter har
‘allvarlig psykisk
sjukdom’,
Tidigare dålig
primärvårdskonta
kt med minst 1
uteblivet besök
och 2 avbokningar
på 2 år samt
patienter utan
tidigare
primärvårdskonta
kt
Population, antal
kontroller, bortfall
-VA-anslutna patienter
-Män
-Medelålder 45,7 (SD 8,4)
resp 44,8 (SD 8,0)
-Psykiatrisk sjuklighet:
Schizofreni (17%), PTSD
(19%), Affektiv
sjukdom(7%), Beroende
(15%), Annan (5%)
Uppföljni
ngstid
12
månader
Intervention och mätmetod
Effektmått
Resultat
Bevisvärde, kommentar
Jäv
n 120.
Randomisering till 2
grupper.
Primärvård n 61, integrerad
vård n 59
Bortfall i båda grupperna:
6-mån: 76% fullföljde, n
91. 12-mån :69%
fullföljde, n 83. 6 & 12mån: 67% fullföljde, n 80
Båda grupperna bedöms
avseende kvalitet på
preventiv vård
(regelbundna kontroller enl
riktlinjer)
Primärvårdsbesök
Vikt
Blodtryck
Diabetesscreening
Lipidstatus
(kolesterolscreeni
ng)
Signifikant förbättring ses
för antalet
primärvårdsbesök (p=.006),
antalet registrerade
blodtrycksmätningar
(P=.01), viktkontroller
(p=.002), samt för diabetes(p=.005) och
kolesterolscreening
(p=.009) hos gruppen för
integrerad vård jämfört med
gruppen som fick vanlig
primärvård
Konfidensintervall ej
angivet, beräkning på
skillnad (x21).
Medelhög studiekvalitet,
med låg evidensstyrka
enligt GRADE
Försvagande faktorer: Liten
population baserad på
remitteringar från psykiatrin
(misstänkt selektionsbias),
endast delvis blindad
randomisering, kort
uppföljningstid. Begränsad
studiepopulation avseende
kön, brister i överförbarhet.
Intention-to-treat.
Inget jäv kan
påvisas
Studien godkänd
av lokala VA
review boards
samt review
board på
universitetets
institution
Informerat
samtycke att delta
i studien
VA-anslutna patienter,
SMIPCC
-Män 95%
- Medelålder 55.3 år (2886 år),
-Psykiatrisk sjuklighet:
Schizofreni (24%),
Schizoaffektivt syndrom
(25%), Annan psykos
(4%), Bipolär sjukdom
(14%), Depression (37%),
Alkoholberoende (42%),
Annat beroende (29%)
18
månader
n 97
Patienter mäts vid 4
tillfällen,
T1- 12 mån pre anslutning
T2- 6 mån pre anslutning
T3- anslutningsdatum
T4- 6 mån post anslutning
Eventuella bortfall ej
registrerade.
Primärvårdsbesök
-BMI (<30)
-Blodtryck
(<140/90,
<130/80)
Diabetesscreening
(HbA1C<9%))
-Lipidstatus
(LDL<130mg/dL,
<100mg/dL),
(HDL>,40 mg/dL,
>50 mg/dL)
(TG<150 mg/dL)
Signifikant förbättring ses
för antalet
primärvårdsbesök (CI 2.54.8, p<.001), antalet
registreringar inom
målvärdet för blodtryck (CI
1.47-3.18, p=<.001), LDL
(CI 1.10-2.34, p=.0125),
TG (CI 1.06-2.51, p=.025)
och BMI (CI 1.29-2.54,
p<.001) efter anslutning till
integrerad vård.
Ingen signifikant skillnad
ses i mätningar av HDL och
HbA1c.
Hos veteraner med
koronarsjuka och/el
diabetes ses signifikant
skillnad i förbättrad BTkontroll (p=.01). Ingen
signifikant skillnad ses
inom övriga mätvärden.
Låg studiekvalitet med
mycket låg evidensstyrka
enligt GRADE
Försvagande faktorer:
Studiedesign för
frågeställningen, liten
population, kort
uppföljningstid, brister i
redovisning av data, brister i
överförbarhet.
Inga exklusions-kriterier
Flera interventioner
jämförda, alla ej redovisade
(inläggningar)
Inget jäv kan
påvisas
Godkänd av VA
review boards,
inget informerat
samtycke då
studien gjordes
utan direkt
patientkontakt
20
Fortsättning bilaga 1- Sammanställning av resultaten för integrerad vård jämfört med primärvård
Författare, år,
referens, land
Kilbourne
2011
(19)
USA
Kilbourne
2011
(20)
USA
VA
SMIPCC
SMI
NPR
EPRP
MHPS
SGA
FY
Studiedesign
Tvärsnittsstudie
Alla pat med diagnos
SMI enl National
Psychosis Registry
(NPR) ( FY 06-07)
som ingår i VA’s
External Peer Review
Program (EPRP) (FY
07) och får sin vård
genom VA med
fullständiga data från
‘the VA Mental Health
Program Survey
(MHPS) -06
Patientdata från EPRP
kopplades till
klinikdata från MHPS.
Tvärsnittsstudie
Patienter med diagnos
SMI (utdrag från
NPR) som behandlas
med SGA under FY 07
samt fått vård inom
VA med komplett data
från VA MHPS 06
Kontroll av andelen
som fick följande
tester minst 2 gånger
under FY 07
population, antal,
kontroller, bortfall
-VA-anslutna patienter
-Kvinnor 10%
(översamplade i EPRP)
-Medelålder: 56,4
(SD=13,4)
Psykiatriska
huvuddiagnoser enl
urvalskriterier;
schizofreni,
schizoaffektivt syndrom,
bipolär sjukdom, andra
psykoser. Andel inom de
olika diagnosgrupperna
ej registrerade.
Uppföljni
ngstid
12
månader
Intervention och
mätmetoder
n7514 (n primärvård,
ej specificerat, n
integrerad vård, ej
specificerat)
n kliniker 107
n primärvårds-kliniker
97
n integrerade kliniker
10
Bedömning av antal
kontrollerade
effektmått under FY
2007.
Effektmått
Resultat
Bevisvärde, kommentar
Jäv
-Blodtryck
(<140/90)
Diabetesscreening
(HbA1C <9%)
-Lipidstatus
(LDL)
Signifikant förbättring
förbättring inom gruppen för
integrerad vård jämfört med
gruppen för primärvård ses
för antalet registreringar inom
målvärde för blodtryck (CI
1.06-1.66, p<.05).
Signifikant försämring
förbättring inom gruppen för
integrerad vård jämfört med
gruppen för primärvård ses
för antalet registreringar inom
målvärde för HbA1c (CI .50.97, p<.05)
Ingen signifikant skillnad
avseende LDL-värden.
Medelhög studiekvalitet
med låg evidensstyrka
enligt GRADE
Försvagande faktorer:
brister i redovisning av data
(andelen patienter inom
integrerad vård jämfört med
primärvård).
Bra för att ange prevalensen
för patienter med SMI samt
andra givna tillstånd.
Inget jäv kan
påvisas,
uppmärksammas
bör dock att det är
samma
forskargrupp som
gjort 2 av
studierna i detta
material.
Godkänd av
lokala
institutionella
reviewboards.
-VA-anslutna patienter
-Män, 91%
-Medelålder 55 år
(SD=11.6).
Psykiatriska
huvuddiagnoser enl
urvalskriterier;
schizofreni,
schizoaffektivt syndrom,
bipolär sjukdom, andra
psykoser. Andel inom de
olika diagnosgrupperna
ej registrerade.
12
månader
n 40600
Integrerad vård- n ?
Vanlig primärvård- n ?
Bedömning av andelen
patienter med
registrerade effektmått
minst 2 gånger under
FY 2007
-BMI
-Blodtryck
-Faste glukos
-Lipidstatus
-Alla ingående
tester minst 2
gånger under FY
07 (6)
Signifikant förbättring inom
gruppen för integrerad vård
jämfört med gruppen för
primärvård ses för antalet
registrerade mätningar av
lipidstatus (CI 1.16-1.38,
p<.001) samt för andelen
patienter som erhållit alla 4
mätningar minst 2 gånger
under FY 2007 (CI 1.18-1.35,
p<.001)
Signifikant försämring inom
gruppen för integrerad vård
jämfört med gruppen för
primärvård ses för antalet
registrerade mätningar av
blodtryck (CI .69-.95, p<.001)
och faste glukos (CI .79-.95,
p<.001) och BMI (CI.69-.81,
p<.001)
Låg studiekvalitet med
mycket låg evidensstyrka
enligt GRADE
Försvagande faktorer: ingen
tydlig redovisning av
randomiseringsförfarande,
brister i redovisning av data
(bl a andelen patienter inom
integrerad vård jämfört med
primärvård). Brister i
reproducerbarhet och
överförbarhet.
Samma författare som
ovanstående studie.
Fortsättning på materialet
från föregående studie av
samma författare?
Inget jäv kan
påvisas,
uppmärksammas
bör dock att det är
samma
forskargrupp som
gjort 2 av
studierna i detta
material.
Godkänd av
lokala
institutionella
reviewboards.
= Veterans Affairs
= the Serious Mental Ill Primary Care Clinic
= Serious Mental Illness
= National Psychosis Registry
= External Peer Review Program (VA)
= Mental Health Program Survey (VA)
= Second Generation Antipsychotics
= Fiscal Year
21
Bilaga 2
2a- sammanställd resultattabell
Druss (15): Kan integrerad vård öka tillgängligheten till primärvård, öka kvaliteen av preventiv på preventiv
vård samt förbättra hälsorelaterad QoL?
Integrerad vård (n=59)
VA primärvård (n=61)
Skillnad
Medicinska
-primärvård
-specialistvård
-akutvård
-inläggningar
54 (91,5%)
42 (69,5%)
7 (11,9%)
5 (8,5%)
44 (72,1%)
41 (67,2%)
16 (26,2%)
11 (18,0%)
x21= 7,5,
x21= 1,9,
x21= 4,0,
x21= 2,4,
Psykiatriska
-öppenvårdsbesök
-akutbesök
-inläggningar
58 (98,3%)
21 (35,6%)
8 (13,6%)
61 (100 %)
25 (41,0%)
10 (16,4%)
x21= 1,0, p=.31
x21= 0,37, p=.54
x21= 0,19, p=.66
Fysisk undersökning
-hemoccult
-vikt
-blodtryck
-per rectum
-sigmoideoskopi
29 (49,2%)
50 (84,7%)
50 (84,7%)
41 (69,5%)
20 (33,9%)
27 (44,3%)
36 (59,0%)
40 (65,6%)
27 (44,3%)
9 (14,8%)
x21= 2.7,
x21= 9.8,
x21= 5.9,
x21= 7.8,
x21= 6.0,
p= .10
p= .002
p= .01
p= .005
p= . 01
Labb.prover
-diabetesscreening
-hepatitscreening
-kolesterolscreening
-tuberkulosscreening
42 (71,2%)
23 (39,0%)
47 (79,7%)
11 (18,6%)
28 (45,9%)
9 (14,8%)
35 (57,4%)
4 (6,6 %)
x21= 7.9,
x21= 9.0,
x21= 6.9,
x21= 4.0,
p= .005
p= .003
p= .009
p= .04
Vaccinationer
-influensavaccin
-pneumovax
19 (32,2%)
7 (11,9%)
7 (11,5%)
20 (32,8%)
x21= 7.6, p= .006
x21= 7.5, p= .006
Utbildning
-träning
-kosthållning
-rökning
-advanced directives
48 (81,4%)
49 (83,1%)
50 (84,7%)
19 (32,2%)
32 (52,5%)
38 (62,3%)
39 (63,9%)
3 (4,9 %)
x21= 11.2, p<.001
x21= 6.5, p= .01
x21= 6.7, p= .009
x21= 14.9, p<.001
Svårigheter, mean
(SD)%**
3.1 (4.7)
4.2 (9.2)
12.3 (10.1)
Svårigheter, mean
(SD)%**
11.4 (11.2)
15.1 (27.6)
20.4 (17.7)
t38=3.8, p<.001
t34.7=2.1, p=.046
t45.5=32.2, p=.03
7.6 (8.6)
12.0 (12.6)
1.3 (7.7)
9.2 (8.7)
18.3 (16.4)
22.5 (10.0)
t38.8=0.42, p=.68
t44=1.48, p=.15
t40.9=3.7, p<.001
Besök/inläggningar 1 år
efter randomisering
p=.006
p=.17
p=.04
p=.12
Kvalitet av preventiv
vård
Nöjdhet (satisfaction
with care)*
Tillgänglighet
Artighet
Lyhördhet inför
patienten
Känslomässigt stöd
Information
Kontinuitet
22
Koordination
Vården som helhet
Fysisk och psykisk
hälsostatus***
SF-36 physical
component summary
Base-line
6 mån
12 mån
SF-36 mental component
summary
Base-line
6 mån
12 mån
Symtom Checklist-90
Base-line
6 mån
12 mån
Addiction Severity Index
drug subscale
Base-line
6 mån
12 mån
Addiction Severity Index
alcohol subscale
Base-line
6-mån
12 mån
13.3 (10.8)
8.0 (8.9)
Medel (SD)poäng
24.3 (20.4)
12.4 (22.3)
Medel (SD)poäng
t42.7=2.6, p=.01
t38.5=3.0, p=.005
Skillnad^
46.2 (9.6)
49.2 (7.6)
77.1 (21.4)
45.6 (9.8)
44.9 (10.4)
45.3 (9.7)
t170= 3.7, p<.001
32.6 (14.1)
34.0 (13.7)
35.0 (14.6)
35.1 (14.1)
37.0 (13.5)
37.1 (13.9)
t170= 0.17, p=.87
89.9 (23.0)
78.8 (20.7)
77.1 (21.4)
83.9 (22.7)
80.2 (24.4)
79.7 (25.0)
t160= 1.62, p=.11
0.09 (0.07)
0.07 (0.05)
0.07 (0.04)
0.11 (0.10)
0.07 (0.04)
0.09 (0.06)
t172= 0.53, p=.6
0.07 (0.23)
0.00 (0.17)
0.04 (0.18)
0.09 (0.27)
0.03 (0.22)
0.01 (0.18)
t171= 0.86, p=.39
*Endast patienter som genomfört 6- och 12-månadersuppföljningar
**Poängen I varje undergrupp är beräknat på medelvärde av antalet frågor I denna undergrupp. Individen
rapporterar svårigheter. Poäng går från 0% (inga problem) till 100% (problem inom alla delar I undergruppen)
*** Base-line, integrerad vård: n 59, primärvård: n61. 6 mån, integrerad vård: n 48, primärvård: n 48. 12 mån,
integrerad vård: n 41, primärvård: n 42
^SF-36= 36-item Short-form Health Survey
^^statistiskt test för (grupp x tidskoefficent från random regression equation som en funktion av gruppen, tiden
och grupp x tid. Denna coefficient representerar skillnaden i förändring över tid mellan de 2 grupperna
(accounting for clustering within subjects)
23
2b- sammanställd resultattabell
Pirraglia (18): Kan integrerad vård öka tillgängligheten till primärvård, minska akutbesök och inläggningar samt
öka kontroller av kardiovaskulära riskfaktorer?
T4 (6-12
mån post)
nc*, medel
(SD) %**
T3
(anslutning6 mån)
nc*, medel
(SD) %**
61, 125.2
(12.9)
59, 122.3,
(14,6)
95, 125,4
(15,3)
71, 125.2
(16,0)
diastoliskt (mmHg)
61, 75,5,
(10,2)
59, 73,6, (9,7)
95, 76,4
(9,6)
71, 74,9
(8,6)
syst/diast inom
målvärde (<140/90,
<130/80)
49,6%
47,4%
72,2%
60,8%
AOR=2.16;
CI 95% (1.473.18) p<.001
LDL (mg/dL)
42, 114,7
(34,8) 24,7%
39, 105,2
(36,1) 26,8%
56, 114,0
(31,5) 38,1%
42, 99,2
(33.9) 33,0%
AOR= 1.60;
CI 95%,
(1.10-2.34)
p=.0125
HDL (mg/dL)
42, 40,8 (12,3)
15,5%
38, 41,9 (17,1)
20,6%
56, 41,9
(14,9) 22,7%
42, 40,9
(5,3) 15,5%
Ingen sign.
skillnad
TG (mg/dL)
41, 236,1
(187,6) 14,4%
38, 191,0
(200.7) 19,6%
57, 206.4
(165,8)
26,8%
42, 190,2
(134,6)
22,7%
AOR= 1.64;
CI 95% (1.062.51) p=.025
HbA1c (%)
11, 7,1 (1,4)
66,7%
9, 7,2 (2,0)
53,3%
10, 6,7 (0,7)
66,7%
10, 6,8 (1,2)
60,0%
Ingen sign.
skillnad
BMI (kg/m2)
69, 30,8 (6,7)
34,0%
65, 30,3 (6,4)
33,0%
96, 30,2
(6,3) 50,5%
77, 29,6
(5,8) 42,3%
AOR=1.81;
CI 95% (1.292.54) p<.001
Vårdkontakter
Primärvård
Median
0 (0-6),
IQR=1 (0-1)
Median
2 (0-12),
IQR=2 (1-3)
Akutvård
0 (0-14),
IQR= 1 (0-1)
0 (0-6),
IQR= 1 (0-1)
Primärvård samma dag
som besök inom
öppenvårdspsykiatrin
49%
86%
Blodtryck
systoliskt (mmHg)
T1 (12-6 mån
pre)
T2 (6månanslutning)
nc*, medel
(SD) %**
AOR, CI, P
nc*, medel
(SD) %**
AOR= 3.4; CI
95% (2.5-4.8)
p<.001
Ingen sign.
skillnad
AOR= 7.13;
CI 95% (3.2615.6) p<.001
*antalet patienter med mätvärden
** Procentandel av patienter inom SMIPCC som uppnådde målvärden (riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom).
Icke uppmätta värden bedömda som ‘ej uppfyllande målvärde’.
24
2c- sammanställd resultattabell
Kilbourne (19) (A): Finns ett samband mellan integrerad primärvård och QoC hos patienter med SMI inom VA
mental health clinics?
Undersökningar senaste 12
mån*
Integrerad
vård
VA
primärvård
Totalt
Skillnad
(x2b), p
Skillnad
efter
justering**,
OR, CI, P
OR= .77; CI
95% (.541.11)
Ögonbottenfoto
n64 (81%)
n625 (83%)
n814(83%)
.22, p=.64
DM-fotundersökning
n76 (86%)
n673 (82%)
n874(81%)
1.06, p=.30
OR=1.87; CI
95% (1.073.27), p<.05
BrCa-screening
n86 (89%)
n753 (82%)
n970(83%)
2.76, p=.09
OR= 1.40,
CI 95%
(.72-2.72)
Colorectalscreening
n179 (69%)
n1360
(66%)
n1754
(65%)
1.25, p=.26
OR=1.54; CI
95% (1.162.05), p<.01
Tobaksråd (<3 besök)
n116 (54%)
n1020
(58%)
n1327
(57%)
1.43, p=.23
OR=1.20; CI
95% (.672.16)
Alkoholscreening
n220 (85%)
n1679
(82%)
n2220
(83%)
1.41, p=.24
OR=2.92; CI
95% (1.495.71), p<.01
Blodtryck<140/90 mm Hg
n170 (78%)
n1374
(78%)
n1778
(77%)
.00, p=.95
OR=1.32; CI
95% (1.061.66), p<.05
HbA1c<9%
n64 (71%)
n678 (82%)
n893 (83%)
6.92, p=.01
OR= .69; CI
95% (.50.97), p<.05
LDL<120
n70 (78%)
n643 (78%)
n842 (78%)
.01, p= .92
OR=.89; CI
95% (.601.32)
*Varje indicator har olika denominatorer beroende på antalet kvalificerade veteraner
df=1
** integrerad vård relaterad till icke-integrerad vård
25
2d- sammanställd resultattabell
Kilbourne (20) (B): Finns ett samband mellan integrerad medicinsk och psykiatrisk och kardiometabol screening
hos Veteraner med SMI?
% av tester minst 2 gånger
FY 2007
Integrerad
vård
VA
primärvård
Totalt n
40600
OR, CI, p
Kombinerad mätning
(lipider, glucose, BT, BMI)
Inga siffror
redovisade
Inga siffror
redovisade
29%
OR=1.26; CI 95%
(1.18-1.35), p<.001
Lipider
37%
OR=1.26; CI 95%
(1.16-1.38), p<.001)
Blodtryck
79%
OR=.76; CI 95% (.69.95), p<.001
Glukos
ej redovisat
OR=.70; CI 95% (.79.95), p<.01
BMI
76%
OR=.74; CI 95% (.69.81), p=<.001
Kommenar:
Enligt författaren ses signifiktanta skillnader I alla mätningar, p<.001
Ej klart redovisade siffror. Endast stapeldiagram.
I artikeltext beräknas andel uppmätta BMI, I tabell anges vikt
26
Bilaga 3
Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier
Författare:
År:
Artikelnummer:
Sammanfattande bedömning av studiens kvalitet:
Hög
Medelhög
Låg
Alternativet ”information saknas” används när uppgiften inte går att få fram från texten.
Alternativet ”ej tillämpligt” väljs när frågan inte är relevant.
A. Granskning av studiens begränsningar – eventuella systematiska
fel (bias)
A1. Selektionsbias
Ja
Nej
Information
saknas
Ej tilllämpligt
a) Var de observerade grupperna rekryterade på ett
tillräckligt likartat sätt?
b) Var de jämförda gruppernas sammansättning
tillräckligt lika vid studiestart?
Kommentarer:
Bedömning av risk för selektionsbias:
Hög
A2. Behandlingsbias
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
a) Var villkoren (utöver den behandling eller
exponering som studerades) för grupperna under
behandlings-/
exponeringstiden tillräckligt likartade?
b) Var följsamhet gentemot behandling/exponering
acceptabel i de båda grupperna?
Kommentarer:
Bedömning av risk för behandlingsbias:
Hög
A3. Bedömningsbias (per utfallsmått)
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
a) Var utfallsmåttet okänsligt för bedömningsbias?
b) Var personerna som utvärderade utfallet blindade för
studiedeltagarnas exponeringsstatus?
c) Var personerna som utvärderade utfallet opartiska?
d) Var utfallet definierat på lämpligt sätt?
27
e) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med
standardiserade/definierade mätmetoder?
f) Mättes utfallet på ett adekvat sätt med validerade
mätmetoder?
g) Har variationer i exponering över tid tagits med
i analysen?
h) Har utfallet mätts vid optimal(a) tidpunkt(er)?
i) Har korrigering av obalanser i baslinjevariabler
mellan grupper med olika exponering/behandling
gjorts på ett adekvat sätt i den statistiska analysen?
j) Var observatörsöverensstämmelsen acceptabel?
k) Har studien tillämpat ett lämpligt statistiskt mått för
rapporterad effekt/samband?
Kommentarer:
Bedömning av risk för bedömningsbias:
Hög
A4. Bortfallsbias (per utfallsmått)
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till
populationens storlek?
b) Var bortfallet lika stort inom grupperna?
c) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan
bortfallen i interventions- och kontrollgruppen
alternativt mellan olika exponeringsgrupper?
d) Var relevanta baslinjevariabler lika fördelade mellan
analys- och bortfallgruppen?
e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet adekvat?
Kommentarer:
Bedömning av risk för bortfallsbias:
Hög
A5. Rapporteringsbias
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
a) Följde studien ett i förväg fastlagt studieprotokoll?
b) Var utfallsmåtten relevanta?
c) Mättes biverkningar/komplikationer på ett
systematiskt sätt?
d) Var tidpunkterna för rapporterad analys relevanta?
Kommentarer:
28
Bedömning av risk för rapporteringsbias:
Hög
Medelhög
Sammanvägning av risk för bias (per utfallsmått)
Hög
Låg
Medelhög
Oklar
Låg
Oklar
A1. Selektionsbias
A2. Behandlingsbias
A3. Bedömningsbias
A4. Bortfallsbias
A5. Rapporteringsbias
Kommentarer:
Sammanfattande bedömning av risk för systematiska fel (bias):
Låg
Hög
Medelhög
Oklar
B. Granskning av eventuella intressekonflikter
B. Intressekonflikter
Ja
Nej
Information
saknas
Ej tilllämpligt
a) Är det låg risk för att studiens resultat påverkades av
intressekonflikter, baserat på de bindningar och jäv
författarna uppger?
b) Är det låg risk att studiens resultat påverkades av en
finansiär med ekonomiskt intresse i resultatet baserat
på uppgifter om studiens finansiering?
c) Är det låg risk för annan form av intressekonflikt?
Kommentarer:
Bedömning av risk för intressekonflikt:
Hög
Medelhög
Låg
Oklar
C. Granskning av studiens överförbarhet
C. Överförbarhet
Ja
Nej
Delvis
Ej tillämpligt
a) Överensstämmer studiens sammanhang med den
frågeställning SBU-rapporten avser?
Kommentar:
b) Överensstämmer kontrollgruppens alternativt den
studerade populationens villkor med de som SBUrapporten avser?
Kommentar:
c) Är studiens population tillräcklig lik den population
SBU-rapportens avser?
Kommentar:
29
d) Är interventionen alternativt den exponerade
populationen relevant för de (svenska) förhållanden
SBU-rapportens avser?
Kommentar:
Bedömning av brister i överförbarhet:
Inga
Vissa
Stora
Oklart
D. Granskning av effektstorlek
D. Effektstorlek
Ja
Nej
Delvis
Ej tillämpligt
Ja
Nej
Delvis
Ej tillämpligt
a) Var effekten stor (t ex RR <0,5 eller >2,0)?
b) Var effekten mycket stor (t ex RR <0,2 eller >5,0)?
Kommentar:
E. Granskning av dos–responssamband
E. Dos–responssamband
a) Finns stöd för ett dos–responssamband mellan
exponering och utfall?
Kommentar:
Förklaringar till mallen finns att ladda ner från www.sbu.se/metodbok.
30
Bilaga 4
Mall för kvalitetsgranskning av
randomiserade studier
Författare:
År:
Artikelnummer:
Sammanfattande bedömning av studiens kvalitet:
Hög
Medelhög
Låg
Alternativet ”information saknas” används när uppgiften inte går att få fram från texten.
Alternativet ”ej tillämpligt” väljs när frågan inte är relevant. Specificera i
kommentarsfältet.
A. Granskning av studiens begränsningar – eventuella systematiska
fel (bias)
A1. Selektionsbias
Ja
Nej
Information
saknas
Ej tilllämpligt
a) Användes en lämplig randomiseringsmetod?
b) Om studien har använt någon form av begränsning i
randomiseringsprocessen (t ex block, strata,
minimisering), är skälen till detta adekvata?
c) Var grupperna sammansatta på ett tillräckligt likartat
sätt?
Kommentarer:
Bedömning av risk för selektionsbias:
Hög
A2. Behandlingsbias
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
a) Var studiedeltagarna blindade?
b) Var behandlare/prövare blindade?
c) Var följsamhet till interventionen acceptabel enligt
tillförlitlig dokumentation?
d) Har deltagarna i övrigt behandlats/exponerats på
samma sätt bortsett från interventionen?
Kommentarer:
Bedömning av risk för behandlingsbias:
A3. Bedömningsbias (per utfallsmått)
Hög
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
31
a) Var det kritiska utfallsmåttet okänsligt för
bedömningsbias?
b) Var de personer som utvärderade resultaten blindade
för vilken intervention som gavs?
c) Var utfallet definierat på ett lämpligt sätt?
d) Var utfallet identifierat/diagnostiserat med validerade
mätmetoder?
e) Var observatörsöverensstämmelsen acceptabel?
f) Har den statistiska analysen korrigerat för obalanser
i baslinjevariabler på ett adekvat sätt?
g) Har utfallet mätts vid optimala tidpunkter?
h) Var valet av statistiskt mått för rapporterat utfall
lämpligt?
i) Var den analyserade populationen lämplig för den
fråga som är föremål för studien?
Kommentarer:
Bedömning av risk för bedömningsbias:
Hög
A4. Bortfallsbias (per utfallsmått)
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
a) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till
populationens storlek?
b) Var bortfallet tillfredsställande lågt i förhållande till
storleken på utfallet?
c) Var bortfallets storlek balanserad mellan grupperna?
d) Var relevanta baslinjevariabler balanserade mellan de
som avbryter sitt deltagande och de som fullföljer
studien?
e) Var den statistiska hanteringen av bortfallet adekvat?
Kommentarer:
Bedömning av risk för bortfallsbias:
Hög
A5. Rapporteringsbias
Medelhög
Ja
Nej
Låg
Information
saknas
Oklar
Ej tilllämpligt
a) Har studien följt ett i förväg publicerat
studieprotokoll?
b) Angavs vilket/vilka utfallsmått som var primära
respektive sekundära?
32
c) Redovisades alla i protokollet angivna utfallsmått på
ett fullständigt sätt?
d) Mättes biverkningar/komplikationer på ett
systematiskt sätt?
e) Redovisades utfallsmått som inte angivits i förväg i
protokollet?
f) Var tidpunkterna för analys angivna i förväg?
Kommentarer:
Bedömning av risk för rapporteringsbias:
Hög
Medelhög
Sammanvägning av risk för bias (per utfallsmått)
Hög
Låg
Medelhög
Oklar
Låg
Oklar
A1. Selektionsbias
A2. Behandlingsbias
A3. Bedömningsbias
A4. Bortfallsbias
A5. Rapporteringsbias
Kommentarer:
Sammanfattande bedömning av risk för systematiska fel (bias):
Låg
Hög
Medelhög
Oklar
B. Granskning av eventuella intressekonflikter
B. Intressekonflikter
Ja
Nej
Information
saknas
Ej tilllämpligt
a) Föreligger, baserat på författarnas angivna
bindningar och jäv, låg risk att studiens resultat har
påverkats av intressekonflikter?
b) Föreligger, baserat på uppgifter om studiens
finansiering, låg risk att studien har påverkats av en
finansiär med ekonomiskt intresse i resultatet?
c) Föreligger låg risk för annan form av intressekonflikt
(t ex att författarna har utvecklat interventionen)?
Kommentarer:
Bedömning av risk för intressekonflikt:
Hög
Medelhög
Låg
Oklar
33
C. Granskning av studiens överförbarhet
C. Överförbarhet
Ja
Nej
Delvis
Ej tilllämpligt
a) Överensstämmer sammanhanget och
kontrollgruppens villkor med den situation som
SBU-rapportens slutsatser avser?
Kommentar:
b) Är den inkluderade studiepopulationen tillräcklig lik
den population som SBU-rapportens slutsatser
avser?
Kommentar:
c) Är interventionen relevant för de förhållanden som
SBU-rapportens slutsatser avser?
Kommentar:
Bedömning av brister i överförbarhet:
Inga
Vissa
Stora
Oklart
Förklaringar till mallen finns att ladda ner från www.sbu.se/metodbok.
34
Bilaga 5
Mall för bedömning av relevans
Författare:
År:
Artikelnummer:
Relevans
Ja
Nej
Oklart
Ej tillämpligt
1. Studiepopulation
a) Är den population som deltagarna togs från tydligt
beskriven och relevant?
b) Är sättet att rekrytera deltagare acceptabelt?
c) Är studiens inklusionskriterier adekvata?
d) Är studiens exklusionskriterier adekvata? 1
2. Undersökt intervention
a) Är den undersökta interventionen relevant? 2
b) Är den undersökta interventionen
administrerad/utförd på ett korrekt sätt? 3
c) Är den undersökta interventionen
administrerad/utförd på ett reproducerbart sätt? 4
3. Jämförelseintervention
a) Är jämförelseinterventionen relevant? 5
b) Kan man utesluta att val av jämförelseintervention,
dos eller administrationssätt/utförande medfört ett
systematiskt fel till förmån för endera
interventionen?
4. Effektmått
a) Har undersökta effektmått klinisk relevans?
5. Studielängd
6
a) Är studiens längd adekvat?
b) Är uppföljningstiden adekvat?
Total bedömning av studierelevans
Relevant
Inte relevant
35
Download
Random flashcards
Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Fgf

5 Cards oauth2_google_07bf2a28-bcd3-42a3-9eef-1d63e3edcbe8

Create flashcards