2012-09-21
ADHD och autismspektrumstörning hos flickor
Göteborg 20 september 2012
Svenny Kopp, överläkare, med.dr
Barnneuropsykiatri,
Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg
1
Varför fokusera på flickor med ADHD och
autismspektrumstörning ?
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%)
Skolmisslyckanden är vanliga
ADHD är en ”riskdiagnos”
Få flickor med ADHD och autismspektrumstörning diagnosticeras
Kunna ge flickorna och deras föräldrar
pedagogiskt och socialt stöd
Ge adekvat medicinering
Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för flickor än pojkar sedan
90-talet
Det är en stor osäkerhet bland professionella om flickor med
autism och flickor med ADHD?
Minska risken för psykiatriska svårigheter
Livsperspektiv
Forskning på flickor är liten
2
1
2012-09-21
Vad är psykisk ohälsa?
Att ha ADHD eller autism är inte detsamma som ha psykisk ohälsa
eller vara ”psykiskt sjuk” ADHD
Autism är att fungera något annorlunda och p.g.a det ha en
funktionsnedsättning inom något område i sitt dagliga liv
Psykisk ohälsa uppkommer genom en samverkan mellan
miljöfaktorer och individens förutsättningar
Stress är en känsla och/eller en realitet av att inte hantera de krav och
den situation man upplever eller lever i
Skolan är den största stressfaktorn för ungdomar idag
God sömn, många sociala kontakter, god kognitiva resurser,
omhändertagande föräldrar och en god familjeekonomi bidrar till
psykisk hälsa
Är ADHD och autismspektrumstörning (AST) hos
flickor risktillstånd för psykisk ohälsa och stress?
Vid ADHD och AST föreligger oftast en risk
för ökad:
Oro
Ängslan
Nedstämdhet
Ångest
Stress
Sömnsvårigheter
Trötthet
Värk
Risk för :
Färre (välfungerande) sociala kontakter
Lägre kognitivt fungerande
Sämre motorisk förmåga
2
2012-09-21
Vem söker barnpsykiatrisk vård?
∆ Idag söker lika många flickor som pojkar vård
(Curman & Nylander 1953-55, Carlberg 1977, Bergqvist &
Lidbrink 1989, Adler 1997)
∆ Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sin
barndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999)
∆ Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder
(A-L von Knorring et al 1987,
Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999)
∆ Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård
(Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997)
∆ Mellan 1980-2003 har antalet vårdtillfällen för depression och ångest på sjukhus för
flickor 15-19 år ökat 8 ggr (SOU 2006:77)
∆ Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77)
∆ Flickor får oftare ospecifika diagnoser jämfört med pojkar
(Gillberg & Höök 1977, Holmgren-
Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999, Ehlers 2005)
5
Studie av nybesök på den barnpsykiatriska
mottagningen Masthugget 1992-1996
S.Kopp & C. Gillberg 1999
≈ 610 nybesök (326 pojkar och 284 flickor) under 5års tid
≈ Befolkning 10 522 barn 0-18 år
Ca 20 % av alla barn i åldern 0-18 år sökte någon gång barnpsykiatrisk
öppenvård
1:a året fick 5% av flickorna 20% av pojkarna diagnosen ADHD
5:e året uppfyllde ungefär 40% av både flickor och pojkar kriterierna
diagnosen ADHD
3
2012-09-21
ADHD
7
Varför förstår ni inte?
Varför fattar ni inte att jag inte
”fixar” skolan ?
Varför tror ni att jag kan bara jag
anstränger mig lite mer?
Varför förstår ni inte att jag är
ledsen för att det blir ”strul” med
kompisarna?
Varför fattar ni inte att jag har så
svårt för att somna?
Varför slutar ni inte tjata på mig
när jag blir så ” himla” arg?
8
4
2012-09-21
Fyra ADHD-diagnoser
Attention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994
°
°
°
°
Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder
Symptomen varat minst 6 månader
Funktionsnedsättning inom minst två områden
Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning
1. ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier)
2. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet och
impulskontrollsbrist (6 kriterier)
3. ADHD kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.)
4. ADHD UNS mindre än 6 kriterier men en
funktionsnedsättning
9
Vad innebär det att ha ADHD ?
Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt
Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och
beteendet
Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera
sin motivation
Problem med att utföra det man egentligen vet man borde
göra
Det innebär svårigheter inom många funktionsområden,
vars betydelse varierar utifrån ålder och miljö
10
5
2012-09-21
Jag föredrar att kalla mig impulsiv
Carina Ikonen Nilsson
Recito Förlag, 2011
I hela mitt liv har jag försökt att passa in
Jag kämpade febrilt med att inte synas, helt och fullt
ut. Det var viktigt för mig att dölja alla mina
otillgångar
Jag var livrädd för att människor skulle märka att jag var
en ganska mesig, trögtänkt, lite halvdum tjej
”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp
Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det
förväntade kvinnliga beteende
Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar
gör att omgivningen lättare dömer ut henne
6
2012-09-21
Allmänt om ADHD hos flickor
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
Ingen skillnad i symptom mellan flickor och pojkar med ADHD
Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD
Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren
Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är
den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997)
Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den
mesta forskning baserad på pojkar
Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom
olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson
2004,Gardner 2002, Bussing 2003)
Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar
med ADHD (Angold 2000, Miller 2004)
Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med
ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)
Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar
med ADHD
Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med
ADHD i vuxen ålder
13
Neuropsykologisk teori för ADHD
enligt R. Barkley 1997
Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteende
uppskjuta belöning
korrigera felhandlingar
utestänga ovidkommande stimuli
arbetsminne
tidskänsla
lever i nuet
inre språk
reflektionsförmåga
läsförståelse
dålig problemlösning
affektkontroll
ta andras perspektiv
motivation
energi
framtidsplanering
skapa nya saker
omogen
14
7
2012-09-21
Förekomst av ADHD
Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn
ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)
Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 618 år)
Totalt 5-8%
Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka)
Jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickor
medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder
15
Klinikförekomst av ADHD
Könskvot pojke:flicka
Klinikfall
≈
≈
≈
≈
1987
1998
2005
2011
7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997)
2.3:1 (Robinson 2002, USA)
16:1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa)
2.4:1 (Jarbin pers. kom. 2012)
16
8
2012-09-21
Problem med diagnosen
ADHD hos flickor
aDebut innan 7 års ålder
aKriterier satta efter
pojkar 6-11 år
aBeteendet skall finnas i
två olika miljöer
17
Hyperaktivitet hos flickor med ADHD
Flickprojektet 1999-2001
o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan
sin plats i skolan
o Pillande, skrivande, kladdande, tuggande
o ”Hyperpratar”
o Hyperreagerar
o Hypersocial (vet vad alla gör)
o Lämnar aktiviteter (matbordet)
o Pedantiskt städande
o ”Tanketrängsel”
18
9
2012-09-21
ADHD-symptom varierar med åldern
19
Vanliga svårigheter hos flickor med ADHD under späd- och
småbarnsåren
*sömnproblem
*skrikighet
glupsk
inte nöjd
måste bäras extra
mycket
• överaktiv
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
lyssnar inte
*”ilskeutbrott”
”svår att handskas med ”
konflikter med andra barn
känslig för kläder som sitter
åt
*Regulatoriska problem
20
10
2012-09-21
Risker för flickor med ADHD
1. Skolmisslyckande (Hinshaw,
Biederman)
2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly&
Gillberg, 2010)
3. Rökning (Biederman, Kopp, BergKelly & Gillberg, 2010)
4. Annat missbruk i kombination
med uppförandestörning
5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley
1994)
6. Antisocial utveckling (Biederman
et al. 2006)
7. Sexuella beteendeproblem med
uppförandestörning (Monuteaux
et al. 2007)
8. Ätstörning, depression och
bipolär sjukdom
21
Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel
Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala
behov
Långsamma att uppfatta sociala koder vilket
ökar risken för missförstånd
Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt
(felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite
information
Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val
11
2012-09-21
Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och
flickor utan ADHD?
o Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002)
o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003)
o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende
(Blachman2002,Thurber 2002)
o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002)
o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)
23
Språkliga svårigheter
Ångest
autistiska drag
Sömnsvårigheter
ADHD
Flicka
Trotssyndrom/
uppförandes
törning
Missbruk
Depression
12
2012-09-21
Differentialdiagnoser vid ADHD
•
•
•
•
•
•
Autismspektrumstörning
Bipolär sjukdom
Depression
Dyslexi
Trotssyndrom
PTSD
25
Utvecklings- och beteende skillnader mellan flickor och pojkar
som skulle kunna ha en inverkan på upptäckten av ADHD
symtom hos flickor
≈ Flickor utvecklas tidigare än pojkar både socialt, språkligt (18 mån.)
och finmotoriskt
≈ Pubertetsutvecklingen är i genomsnitt 18 månader tidigare hos flickor
än pojkar
≈ Pojkar får högre poäng (större problem) på skattningsskalor på de
flesta områden som mäter problem (Kadesjö 2004, Korkman 2004)
≈ Pojkar och flickor har olika lekstil (Macoby& Jacklin 1974, Macoby 1998)
≈ Pojkar är mer dominerande och mer aggressiva både språkligt och
fysiskt (Björkvist et al 1992)
26
13
2012-09-21
Hur kan vi hjälpa flickor med ADHD?
◊
◊
◊
◊
◊
◊
◊
◊
Lyssna på vad föräldrarna säger
Prioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är
desto längre tid har hon misslyckats, och har sämre
självförtroende
Utred oftare och tidigare och helst före 11 års ålder
Tänk på att utreda flickor som skolkar, inte lämnar
in arbeten i tid, inte deltar i gymnastik under lång tid,
röker mycket och tidigt och har problem med kamrater.
Hu
27
Flickor med autismspektrumstörning
FOU
Göteborg 20.9.12
Svenny Kopp överläkare
14
2012-09-21
Två hypoteser om flickor med autism
S.Kopp & C.Gillberg 1992
1. Har flickor oftare svårigheter med social ömsesidighet än vad
vi tidigare trott?
2. Har vi en övertro till den manliga ”beteendetypen” vid autism
(i beskrivningen av de diagnostiska kriterierna) och därför inte
ser flickorna?
Varför ?
Varför måste jag vara så rädd
för så mycket?
Varför är det så svårt att
förstå vad människor menar?
Varför kan inte allt vara som
det brukar?
Varför måste jag borsta
tänderna när det gör ont?
Varför måste jag gå till skolan,
när jag känner att det inte är
en plats för mig?
Varför kan jag inte få vara för
mig själv?
15
2012-09-21
Könskvot för
Aspergers syndrom/högfungerande autism
Könskvot
(pojkar:flickor)
4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993)
2:1 (S.Lesinskiene 2000)
1.5:1 (M-L.Mattila 2003)
Vad innebär det att ha autismspektrumstörning?
o Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av andra
människor
o n medfödd nedsättning av den ”sociala instinkten”
o Man har ingen drive för social interaktion
o Förstår inte meningen med att samtala
o Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser
o Problem med snabbhet i kognitiva processer
16
2012-09-21
Gunilla Brattbergs beskrivning av sig själv från boken
Enastående
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hela livet en känsla av att tänka fel, göra fel och vara f
Kopplar plötsligt ur och blir frånvarande
Extremt trött
Mycket miljökänslig
Enstöring- socialt isolerad
Klarar av allt själv
Blir förvirrad av höga röster och mycket folk
Mobbad i skolan och arbetslivet
Kan inte koncentrera mig i närvaro av andra
Andra människor suger kraft ur mig (även om de är OK)
Hur bör vi gå till väga när vi undersöker flickor som vi tror
kan ha autism?
17
2012-09-21
Lorna Wings ”triad”
1. Social ömsesidighet
2. Verbal och icke verbal kommunikation
3. Begränsade intressen
o
o
o
o
Dessutom förekommer oftast svårigheter med:
Sömn
Perception (känsel, kyla, värme, ljud, ljus, lukt)
Mat
ADL
o Ångest
Kvalitativt nedsatt förmåga att interagera socialt
(Kriterier enligt DSM-lV 1994)
1. Påtagligt bristande förmåga att använda ögonkontakt,
ansiktsuttryck, kroppshållning och gester
2. Oförmåga att etablera kamratkontakter i nivå med åldern
3. Brist på att vilja dela glädje, intressen eller aktiviteter
4. Brist på social eller känslomässig ömsesidighet
18
2012-09-21
Kvalitativt nedsatt förmåga att kommunicera
(Kriterier
enligt DSM-lV 1994)
1. Försenad talutveckling utan kompensation av gester
2. Svårigheter att inleda och upprätthålla samtal
3. Stereotypt tal, upprepningar eller egna ord
4.Brist på låtsaslek eller imitativ lek i nivå med åldern
Begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i
beteende, intressen och aktiviteter
(Kriterier enligt DSM-lV 1994)
1. Fixering vid ett eller flera begränsade intressen
2. Oflexibel, fixerad vid speciella rutiner eller ritualer
3. Stereotypa motoriska manér
4. Fascination inför delar av saker
19
2012-09-21
Flickor med autism och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pysslar
Ritar, målar
Läsa (fantasy, manga)
Serier
Olika kulturer
Samlar på saker
Parfymer, krämer
Kända personer
Kyrktorn
Pippi Långstrump
Dekaler
Konståkning
Flickor med autism och special intressen
•
•
•
•
•
•
•
•
Hundar
Katter
Fåglar
Arabiska fullblod
Andra hästar
Små gnagare
Dinosaurier
Ormar
20
2012-09-21
Hans Aspergers beskrivning av pojkar med ”autistisk psykopati”
(1944)
*
*
*
*
*
*
Udda, naiva
inlärningssvårigheter
saknar sunt förnuft
tänker självständigt
saknar respekt för auktoriteter
oändliga diskussioner
Hans Aspergers beskrivning av pojkar med ”autistisk psykopati”
(1944)
*
*
*
*
*
*
*
Osäker blick
distanslös
svårt med grupper
hyser stor tillgivenhet för utvalda personer
tycker inte om gymnastik
rastlösa
brister i uppmärksamhetsförmåga
21
2012-09-21
DSM-V (utkommer maj 2013)
≈ Autismspektrumstörning är den diagnos, som kommer att
ersätta autistiskt syndrom, Aspergers-syndrom, atypisk autism
(PDD NOS)
≈ Diagnoserna Aspergers syndrom och PDD NOS (atypisk
autism) kommer att försvinna
≈ 5/7 kriterier måste vara uppfyllda för diagnos+ en
funktionsnedsättning och tidig debut
≈ Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en
symptomgrupp med 3 kriterier som alla måste uppfyllas
DSM-V (utkommer maj 2013)
≈ Stereotypier, rutiner, begränsade intressen är de tre beteende
kriterierna
≈ Sensoriska kriterier (1) kommer att ingå
≈ ADHD kommer inte att vara ett exklusionskriterium
≈ Tre svårighetsgrader kommer att finnas, svår, medelsvår och
lätt
22
2012-09-21
Vad ligger bakom de autistiska symptomen?
(The default network)
Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka)
Mentaliseringsbrist- tankar om vad andra tänker,
tankar om andras behov
Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan
att se delar och helheter
Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhetavslutar inte uppgifter
Svårt att avläsa ansiktsuttryck
Tidiga symtom de första 0-3 åren
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
≈
Sociala interaktionsproblem
Sömn svårigheter
Kontakt problem med andra barn
Tidigt hyperaktiv
Skrikig första året
Försenad språkutveckling
Matproblem
Utbrott
Trillar ofta
Lyssnar inte
Pekar inte och ser ine dit andra
tittar
23
2012-09-21
Ångest
ätstörning
Sömnsvårigheter
Autismspektrumstörning
Flicka
Trotssyndrom i
hemmet
Skillnad mellan autism och ADHD hos flickor
Vid autism hos flickor:
Större funktionsnedsättning
Större svårigheter med dagliga rutiner
Mer ångest diagnoser
Ofta mer frånvarande från skolan
Är ensam
Undviker kravsituationer och vägrar
Klär sig sällan som andra flickor
Svårt att ta sig till olika aktiviteter själv
Mat svårigheter- speciell mat
Leker ofta djur
Inte ovanligt med specialintressen
24
2012-09-21
Vilka faktorer kan förklara varför högfungerande flickor
med autism/hAsperger’s syndrom inte upptäcks eller
upptäcks för sent?
•
•
•
Bristande forskning och intresse
Högre förekomst bland pojkar
pojkar
•
osäkerhet o
Detta har lett till en bristande
kunskap hos kliniker
Könsskillnader (sociala och/eller biologiska)
Social kompetens
Tidigare språkutveckling och
motorisk utveckling
Agressivitet, dominansbeteende
Lekbeteende
Intressen
Spatial förmåga
25
2012-09-21
Andra diagnoser som flickor med autism
oftare får
*
*
*
*
ADHD
Selektiv mutism
Anorexia nervosa
Tvångssyndrom
Hur skall lättare kunna upptäcka och hjälpa
flickor med autism?
٩
٩
٩
٩
Lyssna på föräldrarna
Undersök förutsättningslöst och sluta ”känna”
Utreda ”brett”
Använda utrednings instrument utvecklade för
autism, men följ inte slaviskt cut off gränser
٩ Tänka på autistiska svårigheter vid emotionella
symptom
٩ Tala med lärarna och göra skolobservation
26
2012-09-21
Se och förstå mina svårigheter i tid och anpassa stöd
och hjälpinsatser efter mina behov!
53
27
