Händelseanalys Kvinna som fick PEG inlagd i magsäcken i december 2010 och där denna vid senare tillfälle hamnade i tunntarm AV-057868 September 2012 Sammanfattning Uppdrag/syfte Syftet med händelseanalysen är att få fram en bild av händelseförloppet samt försöka få fram en orsak till varför det skedde och på så sätt kunna åtgärda detta för att det inte skall upprepas. Händelseförlopp Vårdtagaren blev inlagd på sjukhus 2010-12-01 på grund av misstänkt aspirationspneumoni samt sväljningsproblematik. 2010-12-09 opereras vårdtagaren och får en PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi). samt tracheostomi, operationen genomgås utan komplikationer enligt operationsberättelsen. Dagen efter operation börjar man ge sondvälling enligt PM i PEG. 2010-12-15 försämras vårdtagaren i sitt tillstånd, konsult skrivs till kirurgläkare och skiktröntgen av buken görs. Denna visar på att PEG:en möjligen går rakt igenom tunntarmen. Då vårdtagaren inte är kliniskt påverkad av detta fortsätter man ge sondvälling i PEG. 2010-12-29 blir vårdtagaren utskriven från ÖNH-kliniken och skrivs in på rehabkliniken för fortsatt uppföljning av sitt tillstånd. 2011-04-23, 2011-08-05, 2011-09-15 och 2012-02-07 utförs nya skiktröntgenundersökningar då patienten vid dessa tillfällen åter söker på grund av buksmärtor och avföringsproblematik. PEG:en ligger redan vid undersökning 2011-04-23 fel, det vill säga i tunntarmen istället för i magsäcken. Detta upptäcks inte förrän vid undersökning 2012-02-07 och radiologerna ser då även över äldre röntgensvar. Beslut tas 2012-02-14 att vårdtagaren skall opereras för att åtgärda den felsatta PEG:en, detta görs 2012-02-20 och patientens tillstånd förbättras efter detta. Bakomliggande orsaker Vid sättande av PEG använder man sig av genomlysning med lampa, trots det kan man sätta PEG igenom tunntarmen på grund av att den är så tunn så att ljuset lyser igenom denna. Det är en relativt vanlig komplikation att sätta PEG igenom tunntarmen. Sammanfattningsvis kan man säga att ökad diskussion över klinikgränserna i form av röntgenronder (skyltning av undersökningar) skulle kunna minska risken för att liknande händelser sker igen. Dock har inte radiologen tid för stående ronder utan respektive klinik får skicka remiss för skyltning av undersökning. Hade detta gjorts i tidigare skede skulle upptäckten av att PEG/knapp låg i felaktigt läge kunnat åtgärdas tidigare. Mer riktade frågeställningar på röntgenremiss generellt ökar även sannolikheten för radiologerna att upptäcka den här typen av fel enligt radiolog (om man misstänker detta vill säga). Åtgärdsförslag En åtgärd som kan bidra till en ökad patientsäkerhet är att vara mer frikostig med att utföra specificerade undersökningar som kan bekräfta eller dementera om PEG ligger rätt eller inte.