Händelseanalys
Kvinna som fick PEG inlagd i magsäcken i december 2010 och där denna vid
senare tillfälle hamnade i tunntarm
AV-057868
September 2012
Sammanfattning
Uppdrag/syfte
Syftet med händelseanalysen är att få fram en bild av händelseförloppet samt försöka få fram en
orsak till varför det skedde och på så sätt kunna åtgärda detta för att det inte skall upprepas.
Händelseförlopp
Vårdtagaren blev inlagd på sjukhus 2010-12-01 på grund av misstänkt aspirationspneumoni samt
sväljningsproblematik.
2010-12-09 opereras vårdtagaren och får en PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi).
samt tracheostomi, operationen genomgås utan komplikationer enligt operationsberättelsen.
Dagen efter operation börjar man ge sondvälling enligt PM i PEG.
2010-12-15 försämras vårdtagaren i sitt tillstånd, konsult skrivs till kirurgläkare och skiktröntgen
av buken görs. Denna visar på att PEG:en möjligen går rakt igenom tunntarmen. Då vårdtagaren
inte är kliniskt påverkad av detta fortsätter man ge sondvälling i PEG.
2010-12-29 blir vårdtagaren utskriven från ÖNH-kliniken och skrivs in på rehabkliniken för
fortsatt uppföljning av sitt tillstånd.
2011-04-23, 2011-08-05, 2011-09-15 och 2012-02-07 utförs nya skiktröntgenundersökningar då
patienten vid dessa tillfällen åter söker på grund av buksmärtor och avföringsproblematik.
PEG:en ligger redan vid undersökning 2011-04-23 fel, det vill säga i tunntarmen istället för i
magsäcken. Detta upptäcks inte förrän vid undersökning 2012-02-07 och radiologerna ser då
även över äldre röntgensvar.
Beslut tas 2012-02-14 att vårdtagaren skall opereras för att åtgärda den felsatta PEG:en, detta
görs 2012-02-20 och patientens tillstånd förbättras efter detta.
Bakomliggande orsaker
Vid sättande av PEG använder man sig av genomlysning med lampa, trots det kan man sätta PEG
igenom tunntarmen på grund av att den är så tunn så att ljuset lyser igenom denna. Det är en
relativt vanlig komplikation att sätta PEG igenom tunntarmen.
Sammanfattningsvis kan man säga att ökad diskussion över klinikgränserna i form av
röntgenronder (skyltning av undersökningar) skulle kunna minska risken för att liknande
händelser sker igen. Dock har inte radiologen tid för stående ronder utan respektive klinik får
skicka remiss för skyltning av undersökning. Hade detta gjorts i tidigare skede skulle upptäckten
av att PEG/knapp låg i felaktigt läge kunnat åtgärdas tidigare. Mer riktade frågeställningar på
röntgenremiss generellt ökar även sannolikheten för radiologerna att upptäcka den här typen av
fel enligt radiolog (om man misstänker detta vill säga).
Åtgärdsförslag
En åtgärd som kan bidra till en ökad patientsäkerhet är att vara mer frikostig med att utföra
specificerade undersökningar som kan bekräfta eller dementera om PEG ligger rätt eller inte.
