Demens

Demens
Vad är det? Hur gör vi?
Teamet vid minnesmottagningen
Medicin och Geriatrikkliniken Eksjö
Antal med demens i Sverige
Nationella riktlinjer demens
Diagnoskriterier för
Alzheimer demens (DSM-IV)

A.
–
–




(1) försämrat minne
(2) minst en störning av: praktiska, igenkännande,
språkliga eller planeringsfunktioner
B. Påverkar vardagen
C. Smygande, varaktigt (>6mån) och
symtomen ökar
D. Inte sekundära till annan sjukdom eller
behandling
E. Ej förvirring.
Konfusion - Definition
Psykotiska symtom som uppkommer relativt
plötsligt och fluktuerar under dygnet.
Bakgrund


Äldre har svårt att balansera kroppslig sjukdom –
’Hjärnan hinner inte med’
Global nedsättning av högre funktioner
–
–
–
–


Medvetandegrad
Uppmärksamhet
Kognition
Perception
Desorienterad patient – Ångest/oro, agression
Stressande tillstånd med högre mortalitet och
förlängd vårdtid
Prevalens
Minst 30 % av alla äldre på sjukhus!
Etiologi
Mer än 90% orsakas av somatisk belastning









Infektion
Trauma (framför allt skalltrauman och höftfrakturer)
Större kirurgi
Organsvikt
Läkemedelspåverkan
Urinstämma och förstoppning
Smärta och generellt obehag
Malnutrition och elektrolytrubbningar
Cirkulationsstörningar (hjärtsvikt, anemi etc)
Även psykosocial och psykisk belastning kan påverka och utlösa
konfusion.
Symtom
Symtomen fluktuerar och en ’stökig’ patient nattetid kan vara helt
adekvat på dagen. Vanligast:









Förvirring (bristande orientering i tid, rum, person och sammanhang)
Störd sömnrytm - patienten sover eller är sömnig på dagen, men är
pigg och rastlös på natten
Starka känsloyttringar eller -växlingar
Illusioner och hallucinationer
Minnesstörningar
Oförmåga att fokusera
Personlighetsförändring
Utagerande beteende
Uttalat splittrad tankeverksamhet
Differentialdiagnoser

Demenssjukdomar
–
–

Psykoser
–

Anamnes på tidigare psykiatrisk sjukdom
Depression
–

Sakta progredierande symtom
OBS! Konfusion är till skillnad från demens ett reversibelt tillstånd och är ofta
sekundärt till behandlingsbar annan åkomma.
Ej akut insjuknande
Delirium tremens
–
Alkoholanamnes!
Riskfaktorer










Hög ålder
Kronisk sjukdom
Kognitionsnedsättning
Tidigare konfusion
Visuell eller auditiv nedsättning
Hypertoni och hjärtsvikt
Större kirurgi
Antikolinerga läkemedelseffekter
Depression
Vissa typer av bensodiazepiner (bl.a. lorazepam –
Temesta)
Strategiskt
schema
Förebyggande och behandlande
åtgärder Högriskpatienter eller vid
konfusion

Allmänt:
–
–
–
–
Tydliggör dygnsvariation – Ljust på dagen, mörkt
och tyst på natten.
Försök att återföra till nuet. – Klocka, kalender,
tilltala med namn, anhöriga.
Aktivitet dagtid – ADL, mobilisering
Använd syn- och hörselhjälpmedel (minskar
perceptionssvårigheter)
Förebyggande och behandlande åtgärder
Högriskpatienter eller vid konfusion
Läkarens roll:
 Somatisk utredning! Åtgärd!
 Läkemedelsgenomgång! (geriatrikkonsult?)
 Undvik olämpliga läkemedel
 Smärta?
 Förstoppning?
 Undvik KAD
Somatisk utredning
Utredning av somatiska orsaker bör minst innefatta labprover som:








blodstatus
infektionsmarkörer
glukos
hjärtenzymer
elektrolyter och kalcium
njur- och leverfunktion
tyreoideastatus
Urinsticka
Ett basalt kliniskt status bör utföras och ett EKG tas. Om misstanke
på skallskada eller ischemisk process finns bör en CT-hjärna
beställas.
Farmakologisk behandling




För dygnsrytm – Heminevrin till natten – ev
upprepa dosering
Vid svårt utåtagerande – Neuroleptika av
typen Haldol el Risperdal. Var uppmärksam
på biverkningar! Uppföljning!!
Dossänkning och utsättning så snart
tillståndet tillåter!
Bensodiazepiner tveksamt
Demensläkemedel saknar evidens för
insättning.
Uppföljning


Om tillståndet inte går över på att par dagar
utan blir kvarstående kan bakomliggande
demenssjukdom misstänkas.
Uppföljning då hos primärvård efter 3
månader för kognitiv testning och
ställningstagande till ytterligare utredning.
Naturalförlopp Alzheimers sjukdom
30
(MMT)
25
20
15
10
5
Tidig diagnos
Symtom
Svår
Mild till
medelsvår
Diagnos
Förlust av funktionellt
oberoende
Beteendeproblem
Institutionalisering
Död
0
Tid (år)
Nationella riktlinjer demens
Demensutrednings-checklista
Basutredning (detta ingår i de flesta utredningar - primärvårdsnivå)
 Läkarbedömning Exv. Anamnes, Neurologstatus
 Intervju av patient och/eller närstående.
 MMSE och /eller ”7 minuterstest”.
 EKG, Puls och BT.
 Laboratorieprover: Blodstatus, Njurstatus, Leverstatus, Ca, Ca-korr, SR,
TSH, T4, Homocystein,
 Glukos Urinstatus. Var generös med analys av läkemedelskoncentration.
 Tag ställning till: Bilkörning/ innehav av skjutvapen
 Läkemedel: Utsättning, insättning dosändring
 Behov av god man
 CT hjärna utan kontrast.
 ADL status.
 Teamdiskussion: Diagnos Vårdplanering, uppföljning...
http://plus.rjl.se/esther
MMSE-SR
1-2, Orientering Poäng (Max p.)
Vad är det för: år_____ månad______ veckodag_____ datum_____årstid_____
Var är vi: land_____ landskap_____ stad_____ sjukhus/_____ avdelning/_____vårdcentral våningsplan
=_____ (5)
=_____ (5)
3, Registrering
Namnge 3 olika föremål för patienten (nyckel, tandborste, lampa). Be patienten sedan
Repetera orden. Repetera vid behov max 5 gånger. Be patienten att komma ihåg orden.
Nyckel_____ tandborste_____ lampa_____ (antal försök:______)
=_____ (3)
4, Räkneförmåga
Be patienten räkna 100 minus 7 och sedan fortsätta dra ifrån 7 tills du säger stopp.
Räkna antalet rätta svar.
93_____ 86_____ 79_____ 72_____ 65_____
=_____ (5)
5, Minne
Be patienten säga de tre orden som han/hon lärde sig i uppgift 3.
Ge 1 poäng för varje rätt svar.
Nyckel_____ tandborste_____ lampa_____
=_____ (3)
6, Språk
Peka på ett armbandsur och be patienten benämna det. Gör sedan likadant med en penna. Ge
ett poäng för varje rätt svar.
Armbandsur_____ penna_____
=_____ (2)
7, Upprepning
Be patienten upprepa efter dig: ”Inga om, men eller varför”.
=_____ (1)
8, Tredelad instruktion
Ge patienten ett blankt papper och ge instruktionen nedan en gång. En poäng för varje rätt moment.
”Ta papperet i din högra hand, vik papperet på mitten en gång och lägg sedan papperet i knät.”
=_____ (3)
9. Läsande
Visa texten ”Blunda”. Be sedan patienten läsa och utföra texten. Ge ett poäng om patienten sluter ögonen.
=_____ (1)
10. Skrivning
Vänd denna sida och be patienten skriva en mening till dig. Meningen måste ha ett subjekt, ett
verb och vara förståelig. Ignorera stavfel.
=_____ (1)
11. Kopiering
Vänd denna sida och be patienten rita figuren (pentagonerna) precis som den ser ut. (Ge ett
poäng om rätt antal sidor och överlappning.)
=_____ (1)
Totalt:
=______ (30)
Nationella riktlinjer demens
Mild kognitiv störning (MCI)




Nedsatt minne både anamnestiskt och
testmässigt
Bibehållet omdöme och insikt
Intakta ADL funktioner
Inte dement
Olika huvudgrupper av demens







Sekundära demensformer.
Alzheimers sjukdom (AD).
Vaskulär demens (VD).
Blanddemens.
Frontotemporal demens.
Lewy Body Demens
Demens vid Parkinsons sjukdom
Sekundär Demens
•
Infektion
–
–
–
–
–
•
Abscesser
Herpes Simplex
Borrelia
HIV
Syfilis
Metabola störningar
–
–
–
–
–
• Vitaminbrist
– B1 - Wernicke-Korsakoff
– B12
– Folsyra
• Toxiskt
–
–
–
–
Alkohol
Lösningsmedel
Läkemedel
Metaller
Hypothyreos
Hyperkalcemi
Kronisk njurinsufficiens • Psykiskt
Leverinsufficiens
– Depressioner
Hypoglykemi
(”Pseudodemens”)
Sekundär Demens

Trauma
–
–
–



Resttillstånd efter skalltrauma
Boxardemens
Subduralhematom
Hjärntumörer
Tillstånd i samband med cancersjukdomar
Normaltryckshydrocephalus
Alzheimers sjukdom (AD)




ca 50% av demenssjuka
Tidig debut eller sen debut
Familjär eller sporadisk
Karaktäristiskt :
–

inlagring av plack och neurofibriller i hjärnan
Gemensamma riskfaktorer med vaskulär demens
–
hypertoni, höga blodfetter och diabetes
Alzheimers sjukdom - Symtombild
• Symtomen kommer långsamt, smygande
• Initialt minnessvårigheter – närminnet
• Sedan successivt:
• Planeringssvårigheter
• Tidsuppfattning
• Språk
• Att känna igen och hitta
• Ger ofta oro och ångest som varierar under förloppet
• Vid mer avancerad sjukdom:
• Frontala symtom
• Hallucinationer, Vanföreställningar
• Motoriska symtom
Neuropathology of Alzheimer’s disease
Neurofibrillary tangles PHF - tau
Neuronal /
synaptic
degeneration
Senile plaque b-amyloid
Symtomen vid Alzheimers sjukdom beror på
var förändringar finns i hjärnan
Afasi
Aphasia
Visuell
Visual
agnosi
agnosia
Glömska
Beteendeförändring
Efter Förstl för Neuronet
Alzheimerpatologi
MR vid Alzheimer’s sjukdom
Frisk kontroll
Bilder från Dr Pablo Martínez-Lage
31
AD patient
Naturalförlopp Alzheimers sjukdom
30
(MMT)
25
20
15
10
5
Tidig diagnos
Symtom
Svår
Mild till
medelsvår
Diagnos
Förlust av funktionellt
oberoende
Beteendeproblem
Institutionalisering
Död
0
Tid (år)
Vaskulär demens (VD)
Blodkärlsdemens


Hjärnskadesymtom orsakat av försämrad
blodcirkulation till hjärnan
Vanliga undergrupper:
–


vid stroke, många små infarkter, allmänt nedsatt cirkulation
Neurologiska symtom, psykomotorisk
förlångsamning, konfusionsbenägenhet och
emotionell labilitet vanligt
Behandling av bakomliggande kroppslig sjukdom
viktigt
Vaskulär demens - symtombild






Stegvis insjuknande vanligt
Allmän förlångsamning både mentalt och kroppsligt
Nedsatt initiativ
Exekutiva svårigheter
Spatiala nedsättningar
Neurologiska symtom ex gångsvårigheter, fumlighet
Vitsubstansförändringar kan styrka diagnos om det samtidigt finns
symtom enligt ovan. Finns dock även hos friska äldre och är inte
ovanligt vid Alzheimers sjukdom.
Vaskulär Demens (VaD),
blodkärlsdemens
Multiinfarkt demens
(mörkblå)
Vitsubstansförändring
(gul)
Hans Förstl för Neuronet
Vaskulär patologi
35
MR vid VaD, blodkärlsdemens:
Kortical multi-infarkt
demens
36
Subkortical
vaskulär demens
Strategisk infarkt
demens
Blanddemens (AD+VD)




Alzheimers sjukdom (AD) med
cerebrovaskulära skador eller riskfaktorer
Sannolikt mycket vanligare än vad
epidemiologiska studier tidigare visat
I högre åldrar möjligen den vanligaste
demensformen
Behandling av både AD-komponenten och
kärlskadande faktorer viktigt
Frontotemporal demens - symtom



Smygande debut
Symtom beroende på vilken del av frontal- och temporalloberna
som drabbas. Minnet dock primärt inte påverkat.
Vanligen frontalloben:
–
–
–

Koncentration
Omdöme
Impulskontroll
Vid start i temporalloberna mer språkliga symtom:
–
–
Semantisk demens – sämre förståelse o benämning men talet flyter på
Progressiv icke-flytande afasi – allt svårare att forma ord o grammatik.

Senare spridning ger ev motoriska problem och fixeringar av
olika slag. Hallucinationer inte ovanliga.

Andra degenerativa sjukdomar med frontal påverkan kan vara ex
PSP,CBD och ALS
Andra former av demens:
Frontotemporal demens (FTD)
Progressiv afasi (grön)
Frontotemporal
demens (gul)
Semantisk demens
(orange)
Hans Förstl för Neuronet
Frontotemporal Degeneration
39
MR vid frontallobsdemens (beteendevariant)
Lewy Body demens





Startar ofta med störd sömn – fäktar omkring sig
Försämrat minne men är ofta orienterade
Synhallucinationer
Fluktuationer även över samma dag.
Ofta stela med falltendens.
–
Kan likna Parkinson med demens men minnessvårigheterna debuterar mer
samtidigt med motoriska störningarna

Uttalad neuroleptikakänslighet.
Ortostatism – undertrycket förblir lågt vid test.

Behandling kan prövas med ex Aricept.

Parkinson med demens

40% av Parkinsonpatienter får kognitiva symtom.
Koncentrationssvårigheter
Minnessvårigheter
Exekutiva problem
Brist på energi.
Beteendestörningar
Hallucinationer

Behandling : Exelon har godkänd indikation






Alzheimers sjukdom påverkar
inte bara patienten
–
Alzheimers sjukdom påverkar de närstående
–
Närstående med omvårdnadsansvar betyder mycket



45
Praktiskt ansvar för patienten 24 tim/dygn, 7 dar i veckan under många år
Personlig och känslomässig stress
Om yrkesarbetande: förlust av arbetstid och inkomst
–
Make/maka är oftast också äldre
–
Barn och yngre närstående: påverkan av yrkes-, familje- och
sociala roller
Helhetsperspektiv på behandlingsoch stödmöjligheter
Anhöriga,
vårdgivare
Medicinsk
behandling
Psykologiska och
utbildande
insatser
Miljöåtgärder
sociala åtgärder
Den demenssjuke
Samhälle,
organisationer
Läkemedel vid Alzheimers sjukdom
Behandlingsmål



Förbättra eller lindra symtom av kognitiv
funktionsnedsättning
Förbättra funktion i vardagen och
anhörigbelastning
Minska beteendeproblem: ångest/depression
psykos/agitation
störd dygnsrytm
Nationella riktlinjer demens
Läkemedel vid demenssjukdomar

Symtomlindrande (”bromsmediciner”)
–
–

Förebyggande
–
–
–

Kolinesterashämmare
Memantin
Proppförebyggande
Kolesterolsänkande
Diabetesbehandling etc
Sjukdomspåverkande
–
Nya, ännu bara i studier
Demensbehandling med kolinesterashämmare Översikt
Läkemedelsnamn
Godkända
indikationer
Beredningsformer
*
Dosering
50
Rivastigmin
Donepezil
Galantamin
Exelon®
Exelon®
depotplåster
Aricept®
Reminyl®
AD and PDD*
AD
AD
Tabletter
Kapslar
(Lösning)
1 dagl
1 dagl
Kapslar
Lösning
Plåster
Kapslar/
flytande –
2 ggr dagl
Plåster – 1
dagl
Utvärderingprinciper
Läkemedelsbehandling

Inledande uppföljning veckor-1-2 månader
– Sköterska, mottagning/telefon

Effektutvärdering, 6-12 mån efter dosoptimering
–

Återbesök
Därefter årligen
Naturalförlopp Alzheimers sjukdom
30
(MMT)
25
20
15
10
5
Tidig diagnos
Symtom
Svår
Mild till
medelsvår
Diagnos
Förlust av funktionellt
oberoende
Beteendeproblem
Institutionalisering
Död
0
Tid (år)
Behandling av måttligt svår till svår
Alzheimerdemens (AD)



Omvårdnads- och stödåtgärder viktiga
Läkemedelsbehandling med memantin (Ebixa) kan
vara aktuellt
Är det dags att sätta ut läkemedel?? Stort problem
att avgöra, inte minst etiskt/moraliskt.
Nationella riktlinjer demens
Stöd till patient och närstående
Måttlig demens





Telefonkontakt med mottagningen vid behov
Regelbunden uppföljning
Närståendeutbildning
Kurator
Hjälpinsatser och avlösning mm via
kommunen/primärvård - utlåtande skickas
Utvärdering av demenssymtom.
GÖR SÅ HÄR Jämför dagsläget med tillståndet för ca sex månader sedan.
Sätt X någonstans på linjen
--___________________________0_______________________________++
-- är mycket sämre
0 är ingen förändring
++ är mycket bättre
Skriv gärna egna kommentarer. Om du behöver använd baksidan.
1.
Minne
(exv. aktuella händelser, tidpunkter,
överenskommelser, upprepar sig, innehåll i förda
samtal, försämrad tidsuppfattning…)
--________________0_________________++
10. Beteendestörningar
(förändrat beteende; ”plockande”, vandrande,
våldstendens, vanföreställningar, hallucinationer
förändrat sömnmönster)
A. Finns
 - Gå vidare till B.
Finns inte  - Gå vidare till 11.
B--________________0_________________++
2.
Tankeförmåga
(problemlösning och förmåga att följa tidningar, TV..)
11. Helhetsbedömning
(Hur tror du att din närstående mår - livskvalité,
allmänt välbefinnande)
--________________0_________________++
--________________0_________________++
3.
Koncentrationsförmåga
(förmåga till fokusering, genomförande av uppgifter)
--________________0_________________++
12. Biverkningar
(som kan tänkas bero på demens läkemedel)
Ja 
Nej

Vad? Illamående, diarré, vadkramp, annat?
13. Omsorgsbehov
(från anhörig eller kommun)
4.
Orienteringsförmåga
(till tid och/eller rum; hitta i sin omgivning)
--________________0_________________++
5.
Språkliga funktioner
(hitta ord, meningsfullt resonemang, deltagande i
diskussioner, flyt i språket)
--________________0_________________++
Större  Oförändrat  Mindre
14. Anhörigas situation

--________________0_________________++
6.
Initiativförmåga
(aktivt företa sig meningsfulla handlingar)
--________________0_________________++
15. Behövs ytterligare hjälp?
(hemtjänst, dagverksamhet, avlösning, annat boende,
kontakt med frivillig arbetare)
7.
Socialförmåga
(kunna umgås med familj, vänner och bekanta)
--________________0_________________++
16. Något att tillägga?
8.
Dagliga aktiviteter
(matlagning, av- påklädning, toalettbesök, hygien)
17. Kör patienten bil
18. Vapeninnehav?
--________________0_________________++
Relation till patienten  Make/maka/sambo  Barn
 Barnbarn  Annan_______________________
9.
Humör
(stämningsläge, irritabilitet, aggressivitet)
--________________0_________________++
Ja
Ja


Nej
Nej


Patientens namn___________________________
Datum__________
Aktuellt läkemedel
Version 7 2010-02-09
 Aricept
 Reminyl
 Exelon
 Ebixa
Naturalförlopp Alzheimers sjukdom
30
(MMT)
25
20
15
10
5
Tidig diagnos
Symtom
Svår
Mild till
medelsvår
Diagnos
Förlust av funktionellt
oberoende
Beteendeproblem
Institutionalisering
Död
0
Tid (år)
Nationella riktlinjer demens
Sjukdomsförlopp vid Alzheimers sjukdom
100%
Institutionalisering
Kognitiv förmåga
Funktionell förmåga
BPSD
Vårdgivarbörda
0
1
2
3
4
5
6
År från diagnos
7
8
9
0%
Vilka är BPSD-symtomen?
NPI – NeuroPsychiatric Inventory

NPI-10
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–

vanföreställningar,
hallucinationer,
agitation,
depression,
ångest,
eufori,
apati,
avflackning,
irritabilitet,
avvikande motoriskt beteende.
NPI-12 ingår även
–
–
nattlig oro
aptit- och ätstörningar.
Intervjuformulär där svårighetsgrad (0-3) och frekvens (1-4) multipliceras för varje symtom och
man kan få fram en totalpoäng på symtomen.
G:\NAS\Rehab\Demens information\NPI-NH_svenska.pdf
BPSD-utredning

Anamnes och kartläggning av symtom
–

Är basala mänskliga behov tillfredsställda?
–


symtomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang, relation till omgivning
närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet,
magtarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn
Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen?
Medicinsk bedömning
–
–
fysiskt och psykiskt status, sanering av läkemedel, vb. riktad undersökning
(lab-prover, datortomografi, neuropsykologisk bedömning)
Maria Eriksdotter Jönhagen 26/03/2009
Behandlingbara orsaker till BPSD
63
–
Syn eller hörselnedsättning?
–
Somatisk sjukdom (t.ex urinvägsinfektion)?
–
Läkemedelseffekter?
–
Smärta?
–
Utmattning?
–
Förstoppning?
–
Miljöfaktorer (ljussättning, temperatur, höga ljud,
flyttning, över- eller understimulering) ?
Behandling av BPSD
64
–
Värdera typ, svårighetsgrad och hur ofta symtomen besvärar
–
Försök identifiera och åtgärda utlösande orsaker
–
Stöd och utbilda vårdgivaren ang. utlösande orsaker,
bemötande och praktiska åtgärder
–
Icke-farmakologiska åtgärder prövas först eller i kombination
med läkemedel om symtomen kvarstår
–
Farmakologisk behandling beroende på svårighetsgrad och
typ av besvär.
Pröva utsättning om symtomen försvinner
Farmakologisk behandling av BPSD
–
–
–
–
Använd läkemedel inte rutinmässigt utan efter aktuell
indikation
Anpassa efer typ av BPSD-symtom
Gör utsättningsförsök
Uppmärksamma biverkningar och respektera varningar och
försiktighet
Läkemedelsgrupper som kan vara aktuella:
– Specifika anti-demensläkedel (kolinesterashämmare el Ebixa)
– Antipsykotika
– Antidepressiva
– Sedativa, hypnotika
– Antiepileptika
65
Råd för att underlätta mötet
med en demenssjuk person

Tilltala den demenssjuke med namnet

Undvik att vara stressad

Ha ögonkontakt

Tala ett enkelt och rakt språk

Förstärk det du säger med kroppsspråket

Lyssna aktivt

Gör aldrig bort den sjuke inför vare sig själv eller andra

Håll dig till här och nu

Vädja till känslan istället för intellektet

Gå aldrig i diskussion
Fem komihåg

NÅ
–

NU
–

Bejaka känslan
LE
–

Skapa goda stunder
JA
–

Kontakt – Samförstånd – Aktivitet
Smittsamt!
SE
–
Se människan
”Arge August”





Telefonkonferens
Sparar mycket restid
Patienten slipper bollas mellan olika kliniker
Utbildande
Stöttande
Vill ni veta mer?
Utbildningsprogram på webben:
http://www.demenscentrum.se/Utbildning/Fragor
--svar-om-Demens-ABC/