Språklig intensivträning av vårdtagare på äldreboende En behandlingsstudie av 3 personer med kommunikationsnedsättning Ingrid Gunnarsson Perneholm och Susanne Lindmark Gunnarsson-Perneholm & Lindmark Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp Språklig intensivträning av vårdtagare på äldreboende En behandlingsstudie av 3 personer med kommunikationsnedsättning 68 Ingrid Gunnarsson Perneholm och Susanne Lindmark Handledare: Margit Lundström Janis van Doorn Ht 2010 Examensarbete, 30 hp Logopedprogrammet, 240 hp Sammanfattning Bakgrund: Forskning har visat nedgång i språkliga förmågor vid ett friskt åldrande men äldre löper också ökad risk att drabbas av kommunikationsnedsättande sjukdomar. Vissa sjukdomar påverkar endast talet medan andra drabbar alla komponenter av den språkliga förmågan. I Sverige idag är det ännu oklart vem som ansvarar för att vårdtagare i kommunernas äldreboenden ska få tillgång till logopediska insatser vilket har resulterat i att personer med kommunikationsnedsättning inte blir uppmärksammade. Syfte: Att undersöka om det är möjligt att bedriva intensiv, individuell och individanpassad språklig träning av personer med kommunikationsnedsättning på äldreboende samt att utvärdera resultatet av den språkliga intensivträningen om den kunnat genomföras. Metod: Tre vårdtagare screenades initialt med Kortfattad afasiprövning vid förstagångsbesök (KAP) för att möjliggöra utarbetande av individuella målsättningar med Goal attainment scaling (GAS) på ICF:s nivåer av struktur/funktion samt aktivitet och delaktighet. Vårdtagarens kontaktperson fyllde i The Communicative Effectiveness Index (CETI) före och efter behandlingsperioden. Individuell behandling förekom vid 20 tillfällen under 32 dagar. Resultat: Målsättningarna på struktur- och funktionsnivå indikerade ett positivt resultat för alla deltagare. En deltagare lyckades uppnå målsättning på aktivitets- och delaktighetsnivå, medan ingen förbättring kunde ses hos de andra. CETI visade ett positivt resultat för två av deltagarna. Slutsats: Ett svagt positivt resultat framkom i denna studie. Resultatet blev svårtolkat utifrån de många okontrollerbara variabler som förekom samt litet antal försöksdeltagare. Vinsten av kommunikativ behandling för vårdtagare på äldreboende behöver utredas ytterligare. Nyckelord: Äldreboende, språklig intensivträning, kommunikationsnedsättning, åldrande, afasi. Abstract Background: Research has shown a decrease in language ability in healthy aging. Elderly are also at risk for acquiring illnesses that negatively affect the ability to communicate With regard to speech and/or the language function as a whole. In Sweden today it is still unclear who is responsible for providing access to speech and language therapy for the elderly in care homes which leaves their communication impairments unattended. Aim: Investigate the possibility of carrying out and evaluating intensive, individually designed and conducted speech and language therapy among elderly with communication impairments in care homes. Method: Three elderly residents were initially assessed with KAP to elaborate individual goals for training, which were defined with GAS, regarding the ICF’s levels of structure/function, activity and participation. The contact-person for each resident filled out CETI pre and post training. Individual intervention was performed on 20 occasions during 32 days. Results: The goals regarding the ICF level of structure/function indicated a slight positive change in all participants. One participant also achieved the goal for activity/participation while no positive change was noted for the others. CETI demonstrated a positive result for two participants. Conclusions: This study showed slightly positive results that were difficult to interpret due to the many confounding factors as well as the small number of participants. The benefits of speech and language therapy for elderly in care homes need to be further investigated. Keywords: Care homes, intensive speech and language therapy, communication impairments, aging, aphasia. Etiskt uttalande Detta projekt har utfärdats i enlighet med riktlinjer som står i Etikprövning av studentarbeten (fastställd 2007-06-14 av Umeå universitets medicinska fakultetsnämnd). Tack till vår handledare Jan van Doorn för förtjänstfull hjälp med struktur och metod. vår handledare Margit Lundström för goda idéer och förslag. vårdtagare, anhöriga samt personal på äldreboendena för er tid och engagemang i vår studie. våra familjer för allt stöd under hela studietiden. Innehållsförteckning Inledning ................................................................................................................................1 Bakgrund ............................................................................................................................... 2 Kommunikation och åldrande ........................................................................................... 2 Effekter på kommunikationsförmåga vid ett friskt åldrande ........................................ 2 Sjuklighet hos äldre som kan påverka kommunikationsförmågan ............................... 3 Depression .................................................................................................................. 3 Syn- och hörselnedsättning ........................................................................................ 3 Demens ....................................................................................................................... 3 Alzheimers sjukdom (AD)....................................................................................... 3 Vaskulär demens..................................................................................................... 4 Frontallobsdemens ................................................................................................. 4 Stroke.......................................................................................................................... 4 Vanliga tal- och språkstörningar hos äldre .................................................................... 4 Dysartri ....................................................................................................................... 4 Verbalapraxi ............................................................................................................... 4 Verbalapraxi ............................................................................................................... 4 Afasi ............................................................................................................................ 5 Intervention ................................................................................................................... 5 Dysartri ....................................................................................................................... 5 Verbalapraxi ............................................................................................................... 6 Demens ....................................................................................................................... 6 Afasi ............................................................................................................................ 6 Individuell eller gruppterapi................................................................................... 6 Intensiv terapi ......................................................................................................... 6 Symtombaserad intervention ................................................................................. 6 Återuppbyggnad av funktionella system ................................................................ 7 Semantiskt processande ......................................................................................... 7 Pragmatisk/funktionell terapi ................................................................................ 7 Delaktighetsbegränsningar i vardagen vid nedsatt kommunikation............................. 7 ICF .............................................................................................................................. 7 Nedsatt kommunikationsförmåga hos äldre – effekt på delaktighet......................... 8 Kommunikation på äldreboende ................................................................................ 8 Projekt om äldre och kommunikation........................................................................ 9 ”PÄR kan kommunicera” ........................................................................................ 9 ”Rehabiliterande logopedi i hemmet” .................................................................. 10 ”Logopedi i öppna vårdformer” ............................................................................ 10 Studiens signifikans ......................................................................................................... 10 Syfte .................................................................................................................................. 11 Frågeställning ................................................................................................................... 11 Metod.................................................................................................................................... 11 Deltagare och rekrytering ................................................................................................. 11 Material .............................................................................................................................12 Bedömningsmaterial .....................................................................................................12 KAP ............................................................................................................................12 CETI ...........................................................................................................................12 GAS ............................................................................................................................12 Behandlingsmaterial .....................................................................................................13 Procedur............................................................................................................................13 Pretest ...........................................................................................................................13 Bedömning och behandling ..........................................................................................13 Individuella målsättningar och behandlingsövningar ..................................................14 Posttest ..........................................................................................................................15 Resultat .................................................................................................................................16 Utvärdering av målsättning med GAS. .............................................................................16 Utvärdering med CETI .....................................................................................................16 Diskussion ............................................................................................................................ 17 Metoddiskussion ............................................................................................................... 17 Resultatdiskussion ............................................................................................................19 Framtida forskning .......................................................................................................... 20 Slutsats ............................................................................................................................. 20 Referenser.............................................................................................................................21 Bilaga 1................................................................................................................................. 28 Bilaga 2 ................................................................................................................................ 30 Bilaga 3 .................................................................................................................................31 Bilaga 4 ................................................................................................................................ 32 Bilaga 5 ................................................................................................................................ 33 Inledning Andelen av befolkningen i Sverige som är 65 år och äldre överstiger 17 % vilket innebär mer än 1,6 miljoner människor (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009). Denna åldersfördelning stämmer väl överens med hur det ser ut inom övriga EU. Befolkningen över 65 år inom EU beräknas dessutom öka till 30 % under de närmaste decennierna (Statistiska Centralbyrån, 2010). Denna ökning av den äldre populationen har inneburit ökat intresse för forskning kring denna grupp (Warner Schaie, 1993). Stigande ålder ökar risken att drabbas av sjukdomstillstånd som påverkar kommunikationsförmågan negativt som till exempel stroke och demens. Stroke innebär hjärninfarkt eller hjärnblödning och medelåldern bland dem som drabbas är 75 år (STROKE-riksförbundet, 2010). Var femte person över 80 år har någon form av demens (Svenskt Demens Centrum, 2010). Dessutom blir det allt fler personer med multisjuklighet, det vill säga många samtidiga sjukdomar (Socialstyrelsen, 2010). En åldrande befolkning innebär ett stort behov av välfungerande hälso- och sjukvård samt social omvårdnad. I genomsnitt tillbringas de sista två åren i livet i omsorg, och mycket talar för att de kommunala hjälpinsatserna redan i dag är otillräckliga för de allra äldsta (Socialstyrelsen, Lägesrapporter 2007). Efter de senaste årens minskade platser inom geriatrik skrivs många äldre ut från sjukhusen trots att de har förhållandevis stora behov av medicinsk vård och rehabilitering, vilket bidrar till att öka vårdtyngden på särskilda boenden (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009). Över 90 % av personer på äldreboende uppvisade enligt en studie av Smith-Worrall, Hickson och Dodd (refererad i Erber, 1994) minst en förvärvad kommunikationsstörning. Tidigare forskning har visat att kommunikationsförmågan hos personer som skrivits ut från geriatrisk vård kan förbättras efter insatser av logoped vilket innebär att det finns ett behov av logopeder i öppna vårdformer (Bremer Zerpe & Eriksson, 2008). Det har hittills inte klargjorts vem som har ansvar för att vårdtagare i kommunernas äldreboenden ska få tillgång till logopediska insatser vilket har resulterat i att många med kommunikativa nedsättningar inte blir uppmärksammade (Lindström, 2008). I många andra EU-länder finns det logopeder på äldreboenden (cplol, 2010). Enligt Svenska Logopedförbundet finns det ingen statistik över hur många logopeder som arbetar inom äldrevården i Sverige, eller om det alls förekommer (DIK, 2010). 1 Bakgrund Kommunikation och åldrande Effekter på kommunikationsförmåga vid ett friskt åldrande I studier kring det friska åldrandet har man funnit skillnader mellan yngre och äldre och flera forskare har försökt skapa förståelse för vilka faktorer som påverkar det språkliga åldrandet. Tre hypoteser dominerar litteraturen och de redovisas av Kwong See och Bouchard Ryan (1995). Stines hypotes innebär att begränsningar i äldres arbetsminne påverkar den språkliga förmågan. Hasher och Zacks hypotes innebär att nedsatt förmåga att inhibera irrelevanta tankar och yttre stimuli påverkar äldres språk negativt. Cohens hypotes innebär att långsammare kognitivt processande påverkar den språkliga förmågan hos äldre. Många studier visar på samband mellan dessa hypoteser. Äldre har generellt god förståelse av talat språk trots att arbetsminne och processhastighet försämras signifikant vid åldrandet (Wingfield & Stine-Morrow, 2000). Miller, Myers, Prinzi och Mittenberg (2009) fann däremot att verbal intelligens och arbetsminne är relativt resistenta mot åldersförändringar. Andra forskare (Kwong See & Bouchard Ryan, 1995) fann dock exempelvis nedsatt förståelse av sammanhängande tal och nedsatt förmåga att minnas text över tid hos äldre. Studien indikerade att förändring gällande processhastighet och ineffektiv inhibering bidrar till äldre vuxnas försämrade språkliga förmåga. En longitudinell studie (Goral, Spiro III, Albert, Obler & Tabor Connor, 2007) påvisade nedsatt benämningsförmåga både gällande verb och substantiv. Studien visade att substantiv och verb delade samma icke linjära mönster av förändring med accelererande försämring med stigande ålder. I samma studie undersöktes också ordgenereringsskillnader utifrån bokstav eller semantisk kategori. Benämning av semantiska kategorier visade en stabil nedgång med stigande ålder, medan ordmobilisering utifrån bokstav förbättrades med åren till en viss gräns för att sedan gradvis avta. Ordförrådet verkade snarare öka vid stigande ålder. Resultaten från denna studie gav inget stöd till existerande teorier om kognitiv nedsättning. En annan longitudinell studie av Kemper, Thomson och Marquis (2001), indikerade att de äldres lingvistiska förmåga i spontantal försämras vid stigande ålder. Resultatet antydde att den lingvistiska förmågan hos friska äldre försämrades mellan 65 och 80 års ålder som ett resultat av begränsningar i arbetsminne vilket påverkade grammatisk komplexitet och nedsatt verbal processhastighet som påverkade det språkliga innehållet. Resultaten av Hannon och Daneman (2009) undersökning visade att förmågan att minnas ny textinformation, dra inferenser om ny information, ha tillgång till kunskap i långtidsminnet och att kunna integrera tidigare kunskap med ny textinformation är förmågor som är mottagliga för funktionsnedsättning vid stigande ålder. De komponenter som associeras med nyinlärning är mer mottagliga för åldersrelaterade nedsättningar. Denna undersökning tyder på att åldersrelaterad nedsättning i läsförståelse är en konsekvens av påverkan på ett flertal processer och inte en specifik process. 2 Sjuklighet hos äldre som kan påverka kommunikationsförmågan Depression Enligt Socialstyrelsens folkhälsorapport (2009) beräknas 10-15 % av Sveriges befolkning över 65 år lida av depression. Hos 5 % är depressionen svår. Forskning har visat att talet förändras vid depression genom nedsaktade responser, monotoni och nedsatt artikulation (Sobin & Sackeim, 1997) samt att personer med depression har ökad paustid mellan yttranden jämfört med en frisk kontrollgrupp (Szabadi, Bradshaw & Besson, 1976). Syn- och hörselnedsättning Nedsatt syn förekommer i åldern 75-84 år bland 7 % av männen och 11 % av kvinnorna. I åldern 85+ är siffrorna för synnedsättning 19 % för män och 27 % för kvinnor. Den vanligaste orsaken till synnedsättning hos äldre är grå starr. Hörselnedsättning drabbar fler män än kvinnor i åldern 75-84 år, 40 % jämfört med 28 %. Bland 85-åringar och äldre har totalt drygt hälften en hörselnedsättning som vanligen orsakas av åldersbetingade förändringar i mellanörat (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009). Hos äldre personer som har sensorineural hörselnedsättning, förekommer ofta minskad precision i talet som ett resultat av minskad auditiv förmåga (Taylor Sarno, 1984). Demens Varje år insjuknar över 20 000 personer i en demenssjukdom i Sverige. Efter 65 års ålder ökar risken betydligt, var femte person över 80 år är drabbad. Det totala antalet demenssjuka i Sverige kommer att stiga i takt med att den äldre befolkningen ökar i antal (Svenskt Demens Centrum, 2010). Ett brett spektrum av språkliga och kommunikativa symptom förekommer vid demenssjukdom eftersom skadeutbredningen varierar mellan olika typer av demens. Språkstörningen kan förklaras dels av dysfunktion i primära språkområden och dels av allmän kognitiv nedsättning beroende på utbredd dysfunktion i centrala nervsystemet (Tallberg, 2008). De vanligaste typerna av demens är Alzheimers sjukdom, vaskulär demens (eller blodkärlsdemens) samt frontallobsdemens (Svenskt Demens Centrum, 2010). Alzheimers sjukdom (AD) har ett långsamt förlopp vanligtvis med sviktande minne som ett tidigt symptom (Svenskt Demens Centrum, 2010). Den språkliga nedbrytningsprocessen är hierarkiskt uppbyggd så att komplexa språkfunktioner som lärs in sist under språkutvecklingen är det som försvinner först (Emery, 2000). Vid mild AD medför den nedsatta minnesfunktionen svårigheter att koda in och bearbeta ny och/eller komplex information vilket påverkar förmågan att lära in verbalt material. Även ordmobiliseringssvårigheter och nedsatt läsförståelse förekommer (Tallberg, 2008). Vid medelsvår grad av AD blir symptomen fler och starkare (Svenskt Demens Centrum, 2010). De språkliga symptomen kan likna mildare former av Wernicke-afasi. Vid AD förekommer däremot sällan nyordsbildningar eller omkastning av språkljud och personen kan vanligtvis repetera och högläsa till skillnad från personer med Wernicke-afasi (Holm & Mignéus, 1993), men har svårt att benämna eller att hitta ord eftersom hämtningen ur det mentala lexikonet blir störd (Tallberg, 2008). Vid svår AD är stora delar av hjärnan skadade och talet inskränker sig mestadels till enstaka ord som upprepas gång på gång innan det fonologiska systemet till sist bryts ned och talet försvinner helt (Tallberg, 2008, Svenskt Demens Centrum, 2010). 3 Vaskulär demens har en heterogen sjukdomsbild med störningar av exekutiva funktioner och minne (Tallberg, 2008). Språkförmågan försämras mer språngvis då skadan kommer plötsligt (Svenskt Demens Centrum, 2010). Talet är långsamt och dysartriskt med ordglömska, omkastning av språkljud och torftiga ordval (Tallberg, 2008). I slutet av sjukdomsförloppet försvinner talförmågan nästan helt och även språkförståelsen blir nedsatt (Svenskt Demens Centrum, 2010). Frontallobsdemens kännetecknas av exekutiva problem och beteendeförändringar. Talet påverkas så att det blir sparsamt och mindre spontant eller flytande men innehållslöst. Talet kan också bestå av att personen ekar något som tidigare sagts eller inte kan byta till nytt svar på ny fråga, utan repeterar tidigare svar (Tallberg, 2008). Talet kan också helt försvinna (Neary et al, 1998). Stroke Årligen får cirka 30 000 personer i Sverige stroke. Medelåldern bland dem är 75 år (STROKE-riksförbundet, 2010), och uppskattningsvis 24 % av dem får någon form av kommunikationsnedsättning (Wade, Hewer, David & Enderby, 1986). Vanliga tal- och språkstörningar hos äldre Dysartri Dysartri är en neurologisk talstörning som orsakas av bristande kontroll av talmuskulaturen (Hartelius, 2008). Förlamning, atrofi eller spasticitet påverkar muskulaturens rörelseomfång, styrka, hastighet och koordination både i tal- och icke talrörelser (Hartelius & Lohmander, 2008). Detta gör talet långsamt, odistinkt och ofta avvikande när det gäller röst och prosodi. Dysartri förekommer som ett symptom vid flera vanliga neurologiska sjukdomar exempelvis Parkinsons sjukdom och motorneuronsjukdom som ALS (Hartelius, 2008). Vid motorneuronsjukdom förekommer nedsatt verbal kommunikationsförmåga hos 80 % av patienterna under sjukdomens förlopp (Leigh et al, 2003) och 42 % av patienterna med Parkinsons sjukdom hade svårt att göra sig förstådda (Hartelius & Svensson, 1994). Dysartri förekommer också vid stroke och traumatiska hjärnskador (Hartelius, 2008). 25 % av de som drabbats av en mindre stroke (Arboix, 1990) och cirka en tredjedel av alla individer med svår traumatisk hjärnskada (Taylor Sarno, Buonaguro & Levita, 1986) får dysartri. Den varierade etiologin innebär att dysartri är en heterogen grupp, och i dagsläget klassificeras dysartri utifrån perceptuella symptom baserade på Darley, Aronson & Brown undersökning vid Mayo-kliniken 1975, vilken sammanfattas i tabellform av Hartelius (2008). Verbalapraxi Verbalapraxi uppstår vanligen efter stroke och förekommer ofta samtidigt med afasi och/eller dysartri och förväxlas ibland med dessa sjukdomar vid diagnostisering (Duffy, 2005). Verbalapraxi är en motorisk talstörning med nedsatt förmåga till viljemässig motorisk planering eller programmering av talrörelser. Det innebär svårighet att initiera tal, producera talrörelser i korrekt följd och smidiga övergångar från ett ljud till ett annat. Ljud kan utelämnas, läggas till eller ersättas. Svårigheterna är inkonsekventa och personen försöker korrigera sitt uttal (Hartelius, 2008). Prosodin är också påverkad (Yorkston, Beukelman, Strand & Bell, 1999). Prevalensen av verbalapraxi är osäker (Hartelius, 2008). Duffy (2005) redovisade statistik från Mayo-kliniken i Rochester med 4 cirka 10 000 bedömningar av förvärvade neurologiska talstörningar där verbalapraxi utgjorde ungefär 4 %. Denna siffra kan vara högre eftersom vebalapraxi förekommer tillsammans med andra diagnoser. Afasi Afasi betecknar språkliga skador som uppstår efter stroke eller annan förvärvad hjärnskada och drabbar årligen omkring 12 000 personer i Sverige (Afasiförbundet, 2010). Beroende på skadans lokalisation och utbredning förekommer olika afasiformer. Skador i temporala och parietala regioner ger flytande afasi och vid frontala skador får afasin en icke-flytande karaktär (Holland, 1979). Personer med afasi kan ha fluktuationer i förmågan att kommunicera vilket blir vanligare under perioder av trötthet och frustration (Kernich, 2004). Fluktuationer har också noterats vid benämning (Nickels, 2002a). Wernicke–afasi är en flytande afasityp där talet är normalartikulerat men oftast innehållslöst, innehållande såväl litterala som verbala parafasier (förväxling av ljud eller ord). Hörförståelsen är vanligtvis nedsatt och ofta förekommer ordmobiliseringssvårigheter och nedsatt läs - och skrivförmåga (Goodglass & Kaplan, 1983). Anomisk afasi är flytande men med ordmobiliseringssvårigheter i tal och skrift främst gällande substantiv, medan repetition vanligtvis fungerar (Holland, 1979). Viss nedsättning kan förekomma på ordnivå men hörförståelsen är i huvudsak intakt (Goodglass & Kaplan, 1983). Konduktionsafasi är också en typ av flytande afasi där talet innehåller litteralparafasier men språkförståelsen är oftast god. Svårighet finns att hitta rätt fonem och att mobilisera korrekt ord. Repetitionsförmågan är kraftigt nedsatt men läs - och skrivförmågan är mestadels välbevarad (Holland, 1979; Goodglass & Kaplan, 1983). Brocas afasi är den vanligaste icke-flytande afasitypen och kännetecknas av mödosamt icke-flytande tal, agrammatism och nedsatt benämnings- och repetitionsförmåga (Ahlsén, 2008; Holland, 1979). Språkförståelsen är mestadels relativt opåverkad medan skrivförmågan är nedsatt i samma grad som talet. Läsförmågan är vanligtvis relativt lite påverkad (Goodglass & Kaplan, 1983). Vid mildare form av agrammatism är talet telegramstilsartat med viss förmåga att bilda meningar men bland annat utelämnas artiklar, prepositioner och konjunktioner. Det är också vanligt med nedsatt artikulation (Goodglass & Kaplan, 1983). Intervention Dysartri Intervention vid dysartri handlar ofta om tre typer av insatser: information och rådgivning till patient och anhöriga (Hartelius & Lohmander, 2008), träning av röst, tal och/eller kompensatoriska strategier samt förskrivning av kommunikationshjälpmedel (Hartelius, 2008). Behandlingen ska utgå från grad av dysartri och vilken del av talproduktionen som är drabbad. Bevarade förmågor kan utnyttjas för att kompensera för de skadade (Yorkston, Beukelman, Strand & Bell, 1999). Vid röstträning på struktur- och funktionsnivå har terapi som bygger på intensitet visat sig vara effektiv. LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) har visat sig ge goda resultat för patienter med Parkinsons sjukdom (Olson Ramig, Fox & Sapir, 2004). LSVT har också använts och gett positiva 5 resultat vid behandling av dysartri orsakat av traumatisk hjärnskada och stroke (Wenke, Theodoros & Cornwell, 2008). Verbalapraxi Behandling av verbalapraxi syftar till att förbättra individens förmåga att sätta samman, ta fram och utföra motoriska talprogram. Träning inriktas mer på rörelsen än på ljud (Hartelius, 2008). Demens Forskning har visat att personer med demens kan tillgodogöra sig intensiv träning och lära in ny information och nya beteenden. I en studie av Hawley och Cherry (2004) tränades minnet på äldre personer med trolig Alzheimers sjukdom och samtliga försöksdeltagare visade ett positivt resultat. Logopeder kan arbeta med personer som har eller löper risk att utveckla demenssjukdom och deras omgivning genom att ge råd och stöd för att tackla de kommunikativa problem som sjukdomen medför. En viktig uppgift är att ge information till närstående och vårdgivare om demenssjukdomens förlopp och hur den kan påverka kommunikation (DIK, 2010). Afasi Signifikant spontanförbättring av afasi kan ses upp till 6 månader efter stroke (Wertz et al, 1981) och afasi anses kronisk när spontanförbättringen avtagit efter cirka 1 år efter stroke (Pedersen, Vinter & Olsen, 2004). Vitali et al (2007) visade i en pilotstudie med fMRI, att vid kronisk och svår afasi kunde fonologiska strategier förbättra nedsatt benämningsförmåga vilket indikerade att hjärnan kan uppvisa plasticitet även då det gått flera år sedan skadan förvärvades. Individuell eller gruppterapi förekommer vid afasiintervention (Ahlsén, 2008). Bhogal, Tasell, Foley och Speechley (2003b) fann i sin litteraturstudie att individuell terapi vid afasi efter stroke var mer fördelaktig än gruppterapi. Andra forskare menar att afasiträning i grupp under en del av behandlingsperioden kan utgöra ett kostnadseffektivt behandlingssätt som också uppmuntrar till socialt umgänge (Bhogal et al 2003b; Wertz et al, 1981). Intensiv terapi förefaller vara en avgörande faktor för framgångsrik rehabilitering vid kronisk afasi (Meinzer, Djundja, Barthel, Elbert & Rockstroh, 2005; Bhogal et al, 2003 a; Pulvermüller & Berthier, 2008). Ju intensivare behandling, som fokuserar på individuella brister, desto större förändring (Robey, 1998; Barthel, Meinzer, Djundja & Rockstroh, 2008). Code, Torney, Gildea-Howardine och Wilmes (2010) visade i en studie att en kort tids intensivterapi för personer med kronisk afasi hade bäst effekt på de äldsta försöksdeltagarna samt de med svårast afasi. Varken hög ålder eller lång tid post-stroke ansågs därför vara några hinder för att delta i intensivterapi. Symtombaserad intervention utgår ifrån vilka svårigheter som framkommit vid testning av verbala förmågor. Behandlingen inriktas på att träna upp skadade förmågor eller att träna upp andra förmågor för att kompensera för de skadade. Detta innebär att man vid anomi och grammatiska störningar tränar benämning och meningsbildande eller kompenserar genom att träna teckning (Ahlsén, 2008). Howard (2000) menade att även 6 om det finns olika anledningar till ordmobiliseringssvårigheter så behöver det inte betyda olika behandling. Återuppbyggnad av funktionella system innebär att man utgår från en processmodell och försöker återuppbygga skadade system. Detta kan ske intrasystemiskt genom att träna upp systemet som vid Luriansk terapi kan innebära att träna växlingen mellan olika talrörelser vid nedsatt ordmobilisering och grammatik. Återuppbyggnad kan också ske intersystemiskt då delar av andra system utnyttjas som stöd. Vid nedsatt ordmobilisering och grammatik kan detta enligt Luriansk terapi innebära införande av yttre visuellt och/eller taktilt stöd i form av knappar eller papperslappar som markerar orden i en mening för patienten att titta och peka på för att få fram orden i linjär följd (Ahlsén, 2008). Vid agrammatism, som innebär svårigheter med grammatisk struktur och att uppfatta meningars tematiska roller som subjekt och objekt, brukar i terapi användas meningar med tydlig SVO -struktur (subjekt, verb, objekt) (Byng & Black, 1995). Semantiskt processande är centralt för språket, om de semantiska nätverken förstärks kan det ge förbättringar inom alla språkliga aspekter. Grund för många terapier gällande skador i semantiska nätverk är semantic feature analysis (SFA) (Nickels, 2002b). SFA innebär att patienten får benämna en bild och sedan beskriva föremålet på bilden med prompting som ”Det är en…” (Coelho & Boyle, 1995). En annan studie (Coelho, McHugh & Boyle, 2000) visade att SFA för personer med måttlig afasi innebar förbättrad förmåga att benämna såväl tränade som otränade ord samt en viss förbättring av associerat tal, till exempel berättande kring bilder. Pragmatisk/funktionell terapi tränar förmågan att använda språket i vardagsaktiviteter. Ofta sker behandlingen i grupp (Ahlsén, 2008). Träning av språkliga förmågor kan ge positiva effekter på en mer funktionell användning av språk i samtal och berättande (Byng & Black, 1995; Whitworth, 2010). Green (1984) menar att för att en person med afasi ska få maximal effekt av språklig träning borde fokus ligga på språkets användning i en naturlig kontext. Tidigare forskning (Raymer et al, 2007; Greenwood, Grassly, Hickin & Best, 2010) har funnit att benämning av såväl verb som substantiv kan associeras med förbättrad funktionell kommunikation. Delaktighetsbegränsningar i vardagen vid nedsatt kommunikation ICF Logopediska insatser och målsättningar utgår ofta från WHO:s ICF-perspektiv som översattes av Socialstyrelsen 2003 med namnet ”Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa 2003”. Klassifikationen delas in i två grundläggande komponenter: (1) kroppsstrukturer och kroppsfunktioner, (2) aktiviteter och delaktighet. Enligt instruktionerna i ICF kan kommunikation kodas som både aktivitet och delaktighet, och kan tänkas påverka flera aspekter exempelvis lärande, tillämpandet av kunskap och relationer. ICF kan användas för att bättre kunna beskriva den individuella kommunikationsnedsättningen. Personer med samma typ och grad av strukturavvikelse eller funktionsnedsättning kan ha olika aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning. Det ger också möjlighet att se behandlingsinsatser på ett mer flexibelt sätt. Det handlar inte bara om en strukturavvikelse eller funktionsnedsättning hos individen utan också individens interaktion med omgivningen. Klassifikationen 7 fungerar också som diagnosövergripande vilket underlättar jämförelser med andra diagnoser. Det är därför viktigt att försöka utvärdera behandlingen på alla ICF-nivåer (Hartelius, 2008). Nedsatt kommunikationsförmåga hos äldre – effekt på delaktighet För äldre personer innebär sinnesnedsättningar ökad sårbarhet och begränsningar i livskvalitet. Syn- och hörselnedsättningar har negativ påverkan på personens självständighet och förmåga att utföra vardagliga aktiviteter som att kommunicera med andra (Desai, Pratt, Lentzner & Robinson, 2001). För de äldre som drabbas av både synoch hörselnedsättning blir det mycket besvärligt att kommunicera och att fungera i vardagen (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009). Om den försämrade synskärpan förblir okorrigerad, vilket förekommer bland äldre, uppstår onödiga kommunikationsproblem då det blir svårare att uppfatta samtalspartnerns ansiktsuttryck (Boone, Bayles & Koopmann, 1982). Många äldre fortsätter att ha kommunikativa svårigheter även efter utprovning av hörselhjälpmedel, och många väljer att inte använda de hjälpmedel de erhållit (Hickson & Worrall, 2003). Personer med hörselnedsättning på äldreboenden känner sig ofta ensamma, osäkra och deprimerade. De har svårt att följa med i och att förstå samtal i grupp vilket hindrar förmågan till kommunikation (Tsuruoka et al, 2001). I stressfyllda miljöer är diskrimination av språkljud i tal svårare för äldre personer med hörselnedsättning (Boone et al, 1982). Depression ger också en viss påverkan på kommunikationen med andra genom hämmat kroppsspråk, minskad blickkontakt och tystlåtenhet. Depression kan också ge dåligt självförtroende och en känsla av utanförskap (Transmittorn, 2010). Vid mild grad av AD finns ofta medvetenhet om de minnesproblem som demensen vanligtvis medför, och personen försöker hitta strategier för att hantera dem. Det är vanligt att känna oro och skam som kan leda till begränsat socialt umgänge och undvikande av svåra situationer (Svenskt Demens Centrum, 2010) då personen glömmer vad som berättas, får svårt att följa med i samtal och att formulera sig (Tallberg, 2008). Vid medelsvår AD blir talet alltmer osammanhängande då det blir svårt att komma ihåg egna yttranden, och beskrivningar eller omskrivningar ersätter ord (Tallberg, 2008). Vid svår AD förekommer nedsatt språkförståelse och svårighet att kommunicera basala behov (Tallberg, 2008; Svenskt Demens Centrum, 2010). Davidson, Worrall och Hickson (2003) jämförde friska äldre personer med äldre personer med afasi och fann skillnader gällande telefonanvändning, läsning och skrivning. De friska äldre berättade också mer historier. Personer med afasi hade färre konversationspartners och samtalssituationer, svårt att uttrycka åsikter och att diskutera. Brady, Clark, Dickson, Paton och Barbour (2010) visade att dysartri påverkar det psykosociala välmåendet. Personer med dysartri undvek sociala situationer beroende på kommunikationsnedsättningens grad och omgivningens reaktioner på nedsättningen. Hur de betraktades av andra gav också påverkan på den drabbades personliga identitet. Knollman-Porter (2008) menade att kommunikationsnedsättning efter stroke kan ge stor påverkan på den som drabbas och dennes anhöriga genom förlust av vänner och oberoende. Depression och en känsla av isolering är inte ovanligt. Kommunikation på äldreboende Många personer på äldreboende har någon form av kommunikationsnedsättning. SmithWorrall, Hickson & Dodd studie (refererad i Erber, 1994) fann att fler än 90 % av personer på äldreboende uppvisade förvärvade kommunikationsstörningar relaterade till hörsel8 och/eller synnedsättning, afasi eller demens. Erber (1994) menade också att boende på en institution innebär att lite görs för att mildra effekterna av sinnesnedsättningen och den sociala isoleringen. Många äldreboenden ägnar sig primärt åt livsuppehållande åtgärder som nutrition och medicinering. Bemanningen är ofta minimal, vilket innebär att personalen har lite tid till social kontakt med de boende. Analyser av kommunikation på äldreboenden visade att det förekom relativt lite samtal. Påfallande ofta var samtalen uppgiftsorienterade/vårdrelaterade, samt att personalen genom sitt sätt att kommunicera förstärkte vårdtagarens känsla av inkompetens och beroende (Baltes & Wahl, 1996). Williams, Ilten och Bower (2005) undersökte kommunikation på äldreboenden före och efter kommunikationsförbättrande åtgärder. Undersökningen visade att kommunikationen mellan personal och vårdtagare innan åtgärd till största delen behandlade den dagliga vården och mycket lite personlig, social kontakt förekom. Många av de samtalssituationer som analyserades var korta. Eftersom den största delen av vårdtagarens kommunikationstillfällen skedde till personalen innebar detta att 69 % av kommunikationen handlade om vårdrelaterade ämnen. Efter interventionen minskade andelen vårdrelaterad kommunikation signifikant till förmån för mer personliga samtalsämnen. Le Dorze, Julien, Brassard, Durocher och Boivin (1994) menade att personal behövde kunskap och träning i hur man kan kommunicera om mer komplexa ämnen trots existerande språkliga svårigheter. Eftersom vårdtagarna hade varierande behov var det viktigt att personalen uppmärksammade när sådana samtal inte fungerade för att kunna hjälpa alla vårdtagare med detta, oavsett om de hade språklig nedsättning eller inte. Kiely, Simon, Jones och Morris (2000) visade i en longitudinell studie bland vårdtagare på äldreboende att en högre grad av deltagande i sociala situationer inte bara innebar ökad livskvalitet utan också längre överlevnad. Detta även sedan man räknat med faktorer associerade med ökad dödlighet som till exempel ålder över 88 år och hjärt- och kärlsjukdomar. Sociala aktiviteter som att interagera med andra, delta i planerade aktiviteter på äldreboendet och delta i planering kring sin egen vardag innebar att vårdtagarna förlängde livet. I en svensk studie (Andersson, Pettersson & Sidenvall, 2007) undersöktes vardagen hos vårdtagare på äldreboende. Deras nöjdhet mättes i faktorer som delaktighet i beslutet att flytta dit, trivsel i det egna rummet och på äldreboendet i stort, mängd och typ av aktiviteter och deltagande i dessa. Studien visade att de flesta var nöjda men kände sig ibland ensamma i sina enrumslägenheter. De flesta uttryckte en önskan att få fler tillfällen till att umgås och prata med andra men då de gemensamma aktiviteterna var få och många boende hade någon nedsättning som påverkade kommunikationsförmågan, minskade möjligheterna till detta. Slutsatsen blev att samtal var kanske den viktigaste aktiviteten på äldreboende och att personalen i högre grad måste uppmärksamma när vårdtagarna uttrycker önskan om att få samtala. Projekt om äldre och kommunikation ”PÄR kan kommunicera” (Aronsson, 2005) var ett projekt i regi av landsting och kommun som bedrevs i Jönköping. En logoped fick möjlighet att arbeta i rehabverksamhet, hemtjänst och primärvård. Vårdtagare och personal på äldreboenden inkluderades inte. Det upptäcktes att vårdtagare med behov av logopedinsatser inte alltid hann uppmärksammas under slutenvårdstiden, och vid flytt till kommunalt boende överrapporterades inte kommunikativa problem eftersom det inte fanns någon logoped att rapportera till. Vid intervjuer med rehabiliteringspersonal framkom att personalen kunde känna sig osäkra i kontakten med vårdtagare med kommunikationssvikt, vilket kunde leda 9 till att man undvek att prata med honom/henne. Följden blev att de vårdtagarna fick ännu färre tillfällen till vardagliga samtal och blev därmed ännu mer isolerade. Förutom de vårdtagare logopeden fann i rehabverksamhet, hemtjänst och primärvård beräknades det också kunna finnas ett okänt antal vårdtagare på äldreboenden med behov av logopedisk kompetens. ”Rehabiliterande logopedi i hemmet” (Edvardsson & Lundström, 2002) var ett projekt i Skellefteå där man ville belysa hur hembesök kunde tillföra en ny dimension till logopedinsatser för patienter med grava kommunikationshinder. De medverkande patienterna uppfyllde tre kriterier: de hade afasi, svårt att ta sig till sjukhuset, och behov av uppföljande besök hos logoped. Hembesök upplevdes tillfredsställande för alla parter. I Skellefteå fanns ingen logoped inom primärvården vilket innebar att det inte fanns någon länk som kunde ta vid efter det att den sjukhusanställda logopeden avslutade sin behandling. Hemlogopediprojektet tjänade som den länken. Stor vikt fästes vid att informera och stödja kommunens personal och gensvaret från dessa grupper var stort och positivt och projektet tycktes fylla en saknad funktion. ”Logopedi i öppna vårdformer” i Uppsala startades 2007 som ett projekt med målet att logopediskt arbete ska finnas med i hela vårdkedjan och att personer med kommunikationssvårigheter ska få tillgång till rehabilitering så länge behov finns. Projektet riktade sig till personer över 65 år med stroke eller progredierande kognitiv eller neurologisk sjukdom och utvärderades efter halva tiden av Bremer Zerpe och Eriksson (2008). De konstaterade att behov av logoped i öppna vårdformer existerade och att kommunikationsförmågan förbättrades hos vårdtagarna i projektet efter insatser av logoped. I Sverige fastslogs efter Ädelreformen 1992 att landstingen skulle ha ansvar för rehabilitering för äldre i eget boende och kommunerna för dem i särskilda boendeformer. Dock klarlades aldrig vem som skulle bära ansvaret för att äldre i kommunernas äldreboenden ska få tillgång till logopediska insatser. Detta har resulterat i att många med kommunikativa nedsättningar, bland andra demenssjuka och strokedrabbade, inte blir uppmärksammade (Lindström, 2008). Ingen statistik finns att tillgå på hur många logopeder som arbetar inom äldrevården i Sverige enligt logopedernas fackförbund (DIK, 2010), något som förekommer i många andra EU-länder (cplol, 2010). Studiens signifikans Forskning kring möjligheterna att förbättra kommunikationen för vårdtagare i deras hemmiljö på äldreboenden i Sverige har inte kunnat hittas vid den litteraturgranskning som gjordes för innevarande studie. Andra projekt (Aronsson, 2005; Edvardsson & Lundström, 2002; Bremer Zerpe & Eriksson, 2008) med kommunikativt nedsatta äldre i andra boendeformer visade tydligt behovet av logopedisk kompetens efter slutenvårdstiden. 10 Syfte Syftet med projektet är att undersöka om det är möjligt att bedriva och utvärdera intensiv, individuell och individanpassad språklig träning av äldre multisjuka personer med kommunikationsnedsättning i deras hemmiljö på äldreboende. Syftet är också att undersöka om den träning som ska bedrivas kommer att ge effekt på alla ICF-nivåer. Frågeställning Är intensivterapi genomförbar på äldreboende? Kan förbättrad kommunikationsförmåga påvisas hos vårdtagare med kommunikationsnedsättningar på äldreboende efter individanpassad, individuell, språklig intensivträning på struktur/funktionsnivå? Hur påverkar dessa insatser vårdtagarens förmåga till aktivitet och delaktighet? Metod Detta var en behandlingsstudie av 3 fall. Behandlingen var intensiv, individuell och individanpassad. Den utfördes vid 20 tillfällen inom 32 dagar i försöksdeltagarnas egna rum på äldreboende. Behandlingen individanpassades utifrån screening med KAP. På struktur - och funktionsnivå mättes ordmobilisering och grammatisk förmåga utifrån individuella målsättningar enligt GAS. Behandlingsmål sattes och utvärderades även på aktivitets- och delaktighetsnivå. Grad av aktivitet och delaktighet mättes med CETI före och efter behandling. Deltagare och rekrytering Inledningsvis kontaktades enhetscheferna för två äldreboenden i norra Sverige för godkännande av projektet. Försöksdeltagare kontaktades via personalen på äldreboendena. Därefter gavs muntlig och skriftlig information om projektet till vårdtagare samt anhörig/god man och medgivandeblanketter distribuerades ut för påskrift (se bilaga 1). Nio vårdtagare lämnade sitt medgivande till att delta och genomgick testning inför studien, fem kvinnor och fyra män. Inklusionskriterierna för deltagande var kommunikationsnedsättning oavsett etiologi, allmäntillstånd som medgav träning samt svenska som modersmål. Fyra vårdtagare uppfyllde inte dessa kriterier då allmäntillståndet för tre av dem inte medgav träning och en vårdtagare uppvisade ingen kommunikationsnedsättning och exkluderades därvid. Exklusionskriterier var diagnostiserad demens med uppvisande av tecken på medelsvår/måttlig till svår grad (Svenskt Demens Centrum, 2010), samt grav syn och/eller hörselproblematik i kombination med afasi. Återstående antal deltagare uppgick till fem, tre kvinnor och två män mellan 80 och 88 år (m=83,6). (se bilaga 2,1). Av dessa hade fyra personer afasi av icke-flytande typ. En person hade nyligen förvärvad dövhet med påföljande talhämning. Ingen av deltagarna var under pågående logopedbehandling. Två försöksdeltagare fullföljde inte studien, en vars allmäntillstånd sviktade och en där en längre tids sjukdom innebar att måttet för intensivterapi inte kunde hållas. 11 Försöksdeltagare 1 (Fd 1) var en 80-årig kvinna som 2001 insjuknat i stroke, med högersidig svaghet samt lindrig afasi som följd. Det är oklart om hon i samband med detta träffade logoped. Hon hade Alzheimers sjukdom, använde hörapparat och glasögon samt var rullstolsburen. Försöksdeltagare 2 (Fd 2) var en 81-årig kvinna som efter en stroke 2004 hade afasi och högersidig svaghet och hade tidigare haft logopedkontakt. Hon hade ingen känd hörselnedsättning och använde glasögon och rollator. Försöksdeltagare 3 (Fd 3) var en 84-årig man som insjuknade i stroke 2008 med högersidig svaghet och afasi som följd. Han hade haft logopedkontakt i samband med insjuknandet men ingen fortsatt logopedisk träning. Han hade ingen känd syn- eller hörselnedsättning och var rullstolsburen. Material Bedömningsmaterial KAP Kortfattad afasiprövning vid förstagångsbesök (KAP) (Hagelin et al, 1998) är ett screeningmaterial som är utformat för att kunna ge utfall inom samtliga språkmodaliteter och ge kvalitativt underlag för fortsatt utredning. KAP testar hörförståelse, tal, läsning, skrift och eftersägning med uppgifter av olika svårighetsgrad. Eftersägning prövar i viss mån förekomst av dysartri och oral/verbal apraxi. KAP är utformat för att vara snabbadministrerat och därigenom patienthumant. Logopeden får vägledning om afasiprofil, men för att säkert ställa diagnos krävs en mer omfattande undersökning. Relevansprövning mellan preliminär diagnos satt med KAP och slutgiltig diagnos visar på god överensstämmelse men är gjord i mycket begränsad omfattning. CETI The Communicative Effectiveness Index (CETI) (Lomas et al, 1989) används för att mäta förändring i kommunikation över tid gällande kommunikativa svårigheter i vardagen. Frågeformuläret är utformat och utprovat för personer med afasi och består av 16 frågor. Varje fråga skattas på en VA- skala av den kommunikationsnedsatta personen, anhöriga, personal eller annan närstående. CETI är utprovad med anhöriga som träffar personen med afasi minst tre gånger per vecka. Enligt Lomas et al förefaller CETI ha god reliabilitet och validitet. CETI är ursprungligen inte designad och validerad för att visa graden av funktionell kommunikationsnedsättning men resultat från Lomas et al studie tydde på att den också kunde användas för detta syfte. GAS Goal Attainment Scaling (GAS) (Kiresuk & Sherman, 1968) är en utvärderingsskala utarbetad inom psykiatrin men även använd inom andra fält som exempelvis vid rehabilitering av MS-patienter (Khan, Pallant & Turner-Stokes, 2008). Tillvägagångssättet är att behandlande terapeut utarbetar ett antal realistiska, individuella målsättningar för varje patient. Utifrån dessa målsättningar bestäms ett antal möjliga behandlingsresultat graderade från det minst önskvärda till det mest önskvärda. Dessa möjliga behandlingsresultat ges numeriska värden med -2 för det minst önskade resultatet och +2 för det mest önskvärda där värdet 0 står för det behandlingsresultat som bedöms vara den förväntade, mest troliga utkomsten av behandlingen. -1 kan då sägas stå för mindre än det förväntade resultatet och +1 för mer än förväntat resultat. Det räcker med att definiera två skalsteg. Det individanpassade perspektivet förhindrar mätning av irrelevanta variabler 12 och innebär inga nödvändiga restriktioner gällande möjliga mål för behandling (Kiresuk & Sherman, 1968). Behandlingsmaterial Substantiv- och verbbilder. Text Hos frisören (Holmberg, Lindqvist & Alrutz, 2007). Procedur Pretest De vårdtagare som enligt inklusions-/exklusionskriterierna ansågs passa studiens syfte screenades med KAP för att möjliggöra anpassning av träning och upprättande av målsättning utifrån varje persons individuella förutsättningar. En forskare (författare 2) utförde screeningen medan den andra forskaren (författare 1) antecknade. Den ur personalgruppen som hade den tätaste kontakten med vårdtagaren (kontaktpersonen) fyllde i CETI innan träningsperioden eventuellt i samråd med vårdtagaren, för att beskriva hur vårdtagarens kommunikationsförmåga fungerade i vardagliga situationer. Bedömning och behandling Utifrån resultaten från KAP och CETI utformades målsättningar och behandling för varje försöksdeltagare. Detta skedde i samråd med erfaren logoped för att målen skulle sättas på en rimlig nivå och för att behandlingsövningarna skulle vara adekvata. Vid målsättning användes GAS (Goal Attainment Scaling) och målen sattes enligt ett ICF-perspektiv på både struktur- och funktionsnivå samt aktivitets- och delaktighetsnivå. Detaljerade målsättningar för samtliga försöksdeltagare på struktur- och funktionsnivå med GAS framgår av bilaga 3. Detaljerade målsättningar för samtliga försöksdeltagare på aktivitets- och delaktighetsnivå med GAS framgår av bilaga 4. De utvalda, pretestade försöksdeltagarna tränade språkförmågan individuellt och intensivt vid 20 tillfällen à 30 minuter. Intentionen var att de 20 tillfällena av språklig träning skulle bedrivas fem dagar varje vecka i fyra veckor (28 dagar). Då sjukdom drabbade både forskarna och försöksdeltagarna under träningsperioden utfördes 20 träningstillfällen under 32 dagar. Försöksdeltagarna hade olika typer och grader av språkliga nedsättningar, och för att kunna träna varje försöksdeltagares specifika nedsättning användes individuell terapiform. Gruppbehandling skulle också ha försvårats av ett stort geografiskt avstånd mellan äldreboendena och att försöksdeltagarnas optimala tidpunkt för träning varierade. Varje forskare ansvarade för att utföra behandling på ett äldreboende, vilket innebar att samma forskare genomförde försöksdeltagarens hela träningsperiod. Behandlingen ägde rum i en tyst, avskild hemmiljö i försöksdeltagarnas rum och planerades till den tid på dagen som enligt kontaktpersonerna passade försöksdeltagarna bäst. Forskaren såg till att försöksdeltagaren hade en god sittställning då en sämre sittställning skulle kunna inverka negativt på behandlingen. I behandlingen ingick övningar för att målsättningarna fortlöpande skulle kunna utvärderas och forskaren förde anteckningar vid varje behandlingstillfälle. 13 Individuella målsättningar och behandlingsövningar Försöksdeltagare 1 Bedömning med KAP: 46/60 poäng (se bilaga 2,2). Vid eftersägning noterades dysartriska symptom. Talförmågan påverkades av ordmobiliseringssvårigheter vilket också var det subjektivt största problemet. CETI. Totalpoäng: 88,3/160 poäng. Kontaktpersonen upplevde att Fd 1 borde kunna ta fler initiativ till samtal. Syftet med behandlingen var att förbättra ordmobilisering genom att stärka upp semantiska nätverk runt svårmobiliserade ord samt att Fd 1 skulle ta mer aktiv del i samtal. Behandlingsövningar och huvudmålsättning för Fd 1 framgår av tabell 1. Tabell 1 Målsättningar samt behandlingsövningar för Fd 1 Målsättningar utifrån ICF Struktur/funktion Aktivitet/delaktighet Benämna 12/18 bilder utan prompting. Vara den som hälsar först, ta initiativ till kommunikation. Övningar: Övningar: 18 ord valdes ut där ordmobiliseringssvårighet Forskaren gav Fd 1 tid att noterats. Semantiska övningar med dessa ord, hälsa först och starta samtalet. ibland som hemliga bilder där ordens egen- Samtal med fokus på Fd 1 skaper alternerades att beskrivas och gissas. kompetens att kommunicera. Kategoriseringsövningar. Försöksdeltagare 2 KAP: 37/60 poäng (se bilaga 2,2). Telegramstilsartat tal med ordmobiliseringssvårigheter. Var hjälpt av fonologisk prompting. God hör- och läsförståelse. CETI: totalpoäng: 81,8/160 poäng (se bilaga 5). Syftet med behandlingen var att förbättra den spontana uttrycksförmågan genom att med visuellt stöd träna på meningar med tydlig grammatisk struktur. Behandlingsövningar och huvudmålsättning för Fd 2 framgår av tabell 2. 14 Tabell 2 Målsättningar samt behandlingsövningar för Fd 2 Målsättningar utifrån ICF Struktur/funktion Aktivitet/delaktighet Säga SVO -mening vid 8/16 tillfällen med Kunna uttrycka en spontan SVO- visuellt stöd. mening med visuellt stöd och vid behov prompta sig själv. Övningar Övningar Mening konstruerades av verbbilder och Samtal där Fd2 fick formulera egna visuellt stöd. Prompting genom att meningar utifrån visuellt stöd. F* pekade på initialbokstav/fonem på bokstavstavlan. Krävdes ytterligare prompting gavs även verbal fonologisk prompting. *Forskare Försöksdeltagare 3 KAP: 6/60 poäng (se bilaga 2,2). Repeterade korta ord och ”Jag har bakat…”. Svarar ”ja” på ”Heter du___?”. CETI= totalt 63,1/160 poäng. Syfte med behandlingen var att stärka upp semantiska nätverk och därigenom förbättra ordmobilisering. Behandlingsövningar och huvudmålsättning för Fd 3 framgår av tabell 3. Tabell 3 Målsättningar samt behandlingsövningar för Fd 3 Målsättningar utifrån ICF Struktur/funktion Aktivitet/delaktighet Att kunna repetera 12/12 ord. Att kunna välja ett alternativ och därigenom kunna påverka sin vardag. Övningar Övningar 12 ord (en-, två- och trestaviga) användes. Vid varje träningssituation fick Vid varje behandling gavs samma semantiska Fd 3 flera tillfällen att välja på olika sätt. information runt orden. Detta för att hitta ett frågesätt I första hand skulle Fd 3 säga ett ord till bilden som skulle fungera. Därefter gavs först semantisk, sedan fonologisk prompting. Läsning av orden. Orden sorterades till kategorier. Posttest Efter sista träningstillfället utvärderades vårdtagarnas individuella målsättningar med GAS med stöd av behandlingsanteckningarna. Kontaktpersonen fyllde åter i CETI (eventuellt i samråd med vårdtagaren) för att utvärdera resultatet av de kommunikationsförbättrande åtgärderna. 15 Resultat Utvärdering av målsättning med GAS. Som framgår av figur 4 visar utvärderingen av målsättningarna på struktur och funktionsnivå att alla försöksdeltagare uppfyller sina mål. Alla försöksdeltagare uppnår skalsteg + 1 vilket betyder mer än förväntat resultat. Utvärderingen av målsättningarna på aktivitets- och delaktighetsnivå visar ett mer varierat resultat. Fd 2 visar det resultat som var förväntat, medan Fd 1 och 3 står kvar på skalsteg -2. Figur 4 Grad av uppfyllda målsättningar enligt GAS redovisas för varje försöksdeltagare på struktur- och funktionsnivå samt aktivitets- och delaktighetsnivå. Utvärdering med CETI Vid jämförelse av totalpoäng och medelvärde av skattning med CETI (se figur 5) för varje försöksdeltagare framkommer att Fd 1 har fått 20 poäng mer vid skattningstillfälle 2. De flesta frågeställningar i CETI skattas högre. Frågeställningen ” Säga namnet på någon som är närvarande” skattas dock med betydligt lägre poäng. Fd 2 har fått lägre totalpoäng vid skattning efter behandlingen än före. Vid granskning av varje fråga framkommer att det främst är skattningen av ”Fika och samtala med vänner och grannar (på avdelningen eller hemma)” som graderats med lägre poäng. Fd 3 skattas ganska genomgående högre efter behandlingsperioden, några frågeställningar har skattats betydligt högre exempelvis ” Kan själv påkalla uppmärksamhet” och ” Fika och samtala med vänner och grannar (på avdelningen eller hemma)”. Detaljerad redogörelse för kontaktpersonernas skattningar av vårdtagarnas kommunikationsförmåga framgår av bilaga 5. 16 Figur 5 Resultat av pre- och postskattning med CETI, totalt antal poäng samt medelvärdet av alla 16 skattade uppgifter. Maximalt antal poängvid skattning av CETI: 160. Diskussion Metoddiskussion Detta var en behandlingsstudie av tre fall av kommunikationsnedsatta vårdtagare på äldreboende. Att studera individuella fall ansågs mest lämpligt då den aktuella studien inriktades på att utreda effekten av individanpassad behandling utifrån försöksdeltagarnas olika förutsättningar, och försöksdeltagarna förväntades ha olika typer och grader av kommunikationsnedsättning. Det undersöktes huruvida språklig intensivträning skulle vara möjlig att bedriva och i så fall skulle då effekten vara mätbar. Samtliga försöksdeltagare hade kronisk afasi av olika typ och grad. Den språkliga träningen bedrevs i huvudsak på struktur- och funktionsnivå och var intensiv, individuell och individanpassad. KAP användes till den inledande screeningen eftersom KAP ger en bild av språkliga svårigheter samt att den har utvecklats för att vara snabbadministrerad och därigenom patienthuman vilket forskarna ansåg skulle passa försöksdeltagarna. GAS (Goal Attainment Scaling) (Kiresuk & Sherman, 1968) användes eftersom den visar dels om målet uppnåtts eller ej och dels till vilken grad. Detta ansåg forskarna i innevarande studie skulle ge en tydlig bild av träningens effekt vilket det också gjorde. De individuella målsättningarna utarbetades i samråd med erfaren logoped på struktur- och funktionsnivå samt aktivitets- och delaktighetsnivå. Individuella målsättningar var en förutsättning för att behandlingen skulle kunna bedrivas utifrån varje individs förutsättningar. Behandlingen bedrevs främst på struktur- och funktionsnivå men målsättningar sattes även gällande aktivitet och delaktighet då ett flertal studier har visat att positiva effekter av afasiträning på struktur- och funktionsnivå kan ”spilla över” på aktivitet och delaktighet (Byng & Black, 1995; Raymer et al, 2007; Greenwood et al, 2010; Whitworth, 2010). Efter behandlingsperioden utvärderades målsättningarna av den forskare som utfört behandlingen av försöksdeltagaren. 17 CETI föreföll enligt Lomas et al (1989) ha god validitet och reliabilitet som utvärderingsredskap och hade utprovats på personer med afasi. Forskarna till innevarande studie ansåg CETI lämplig att appliceras på personer med andra kommunikativa nedsättningar eftersom frågeställningarna handlar om kommunikativa svårigheter i vardagen. Frågeställningarna i CETI graderas från 0=klarar inte alls till 10=klarar som förut. Begreppet ”klarar som förut” skapade osäkerhet när personal på äldreboende oftast inte har kännedom om vårdtagarens tidigare kommunikationsförmåga. När CETI används i detta syfte skulle ”klarar utan problem” för skalsteg 10 vara ett mer adekvat begrepp. Forskarna uppfattade att CETI innehöll viktiga och relevanta frågeställningar för målgruppen för den aktuella studien: personer på äldreboende med kommunikationsnedsättning oavsett typ, men CETI kan antas bli mer användbar och tillförlitlig med föreslagen modifiering. Intensiv terapi har visat sig vara mest effektiv inom språklig träning (Meinzer et al, 2005; Robey, 1998; Barthel et al, 2008; Bhogal et al, 2003a; Code et al, 2010) men var svår att tillämpa på denna patientgrupp. Tidpunkten för behandlingstillfällena anpassades fortlöpande efter försöksdeltagarnas varierande dagsform och allmänna hälsotillstånd för att upprätthålla behandlingsintensiteten. Denna anpassning hade inte varit möjlig med ett större antal försöksdeltagare. Intensivbehandling skulle inte heller ha kunnat genomföras om den inte bedrivits i vårdtagarnas hemmiljö då deras allmäntillstånd inte skulle ha medgett daglig transport till logopedmottagningen. I Smith-Worrall, Hickson och Dodd studie (refereras i Erber, 1994) befanns över 90 % av personer på äldreboende ha en eller flera förvärvade kommunikationsstörningar relaterade till hörsel- och/eller synnedsättning, afasi eller demens. Till innevarande studie inrapporterades initialt endast nio potentiella försöksdeltagare av 125 boende. Detta kan möjligen bero på svårigheter för personalen att uppmärksamma kommunikationsstörningar eller en ovana för alla inblandade parter att ha tillgång till logopedisk kompetens på äldreboendet. Denna resurs finns inte på äldreboende idag (DIK, 2010) vilket skulle kunna innebära att alla kanske inte känner till logopedens arbetsområde, något som även visat sig i tidigare forskning (Aronsson, 2005). Det låga antalet tänkbara försöksdeltagare kan också ha berott på att stigande ålder ökar risken för multisjuklighet (Socialstyrelsen, 2010) vilket kan tänkas påverka allmäntillståndet negativt och innebära att vårdtagarna inte prioriterade språklig träning. Det kan också vara så att boende och anhöriga inte upplevde något problem med kommunikationen och därför inte hade något syfte att delta. Ingen av de av vårdpersonalen föreslagna försöksdeltagarna rapporterades ha dysartri eller verbalapraxi trots att det är vanligt förekommande (Leigh et al, 2003; Hartelius & Svensson, 1994; Arboix, 1990; Taylor Sarno et al 1986). Dysartriska symptom noterades hos en av försökspersonerna vid inledande screening. Möjligen är vårdpersonalens kunskap om afasi större än om dysartri och verbalapraxi. Mer information till personal om olika tal - och språknedsättningar skulle kanske hjälpa till att uppmärksamma fler vårdtagare med kommunikationsnedsättning. I innevarande studie blev bortfallet relativt stort då en försöksdeltagare inte uppvisade språklig nedsättning och tre hade ett allmäntillstånd som inte medgav träning. Ytterligare två försöksdeltagare fullföljde inte den intensiva behandlingsperioden då deras allmäntillstånd försämrades. Detta kan tolkas som att allmäntillståndet är en viktig faktor för att kunna medverka i och fullfölja språklig intensivträning. Mer detaljerad bakgrundsinformation kring vårdtagarens övriga sjuklighet skulle kunna ligga till grund 18 för huruvida insatsen ska riktas direkt mot vårdtagaren eller fokusera på ett mer konsultativt arbetssätt gentemot personalen. Resultatdiskussion I den aktuella studien visade CETI stora variationer i personalens skattning före och efter behandlingen. Dessa stora skillnader, både positiva och negativa, gällde vissa frågeställningar som varierade mellan försöksdeltagarna. Att en sådan stor förbättring/försämring skulle ske under den månad som behandlingen bedrevs förefaller inte sannolikt enligt forskarna. Om CETI fyllts i av olika personer vid de två tillfällena kunde detta ha förklarat skillnaden som uppstod i resultatet. I den aktuella studien fylldes CETI i av samma person (försöksdeltagarens kontaktperson) före och efter. Det är inte känt i vilken omfattning kontaktpersonen träffade försöksdeltagaren varje vecka. Detta kan ha orsakat variationerna i resultatet då CETI är utprovad med anhöriga som träffar personen med afasi minst tre gånger i veckan (Lomas et al, 1989). Variationerna kan även ha berott på att den information som författarna gav till kontaktpersonerna om hur man fyller i CETI var bristfällig. Tydligare, eventuellt också skriftlig information skulle ha kunnat leda till ett mera tillförlitligt resultat Vid utvärderingen av målsättningarna utifrån GAS nådde alla försöksdeltagare de uppsatta målen på struktur/funktionsnivå. Där uppnåddes skalsteg 1 för samtliga försöksdeltagare vilket innebär mer än förväntat resultat. Träning bedrevs till största delen på denna nivå och resultatet indikerar att den valda typen av träning hade effekt. Även tidigare forskning har visat att äldre personer med kronisk afasi kan tillgodogöra sig träning (Vitali et al, 2007; Robey, 1998; Code et al, 2010). Målsättningar sattes upp och utvärderades även gällande aktivitets- och delaktighetsnivå då flera studier visat att positiva effekter av afasiträning på struktur- och funktionsnivå kan ”spilla över” på aktivitet och delaktighet (Byng & Black, 1995; Raymer et al, 2007; Greenwood et al, 2010; Whitworth, 2010). Att en försöksdeltagare i innevarande studie nådde förväntat resultat skulle kunna indikera en viss påverkan av en sådan effekt. Övriga två visade ingen förändring på aktivitets- och delaktighetsnivå efter träning. När resultatet av utvärderingen av målsättningarna ska tolkas måste man beakta om det positiva resultatet på struktur- och funktionsnivå och det negativa resultatet på aktivitets- och delaktighetsnivå är ett resultat av orimligt satta målsättningar. Detta försökte författarna undvika genom att målsättningarna utformades i samråd med erfaren logoped. Tidigare forskning har visat att gruppträning ger bättre resultat gällande aktivitet och delaktighet (Bhogal et al, 2003b). Om träningen i innevarande studie hade skett i grupp med fokus på aktivitet och delaktighet kanske resultatet skulle ha förbättrats i högre grad på den nivån. Denna studie var en behandlingsstudie av multisjuka personer på äldreboende vilket innebar att flera variabler måste tas i beaktande vid tolkning av resultatet. Exempelvis noterades variation i försöksdeltagarnas prestation mellan behandlingstillfällena. Liknande variationer har noterats tidigare av bland andra Nickels (2002b) som fann fluktuerande förmåga att benämna ord. Kernich (2004) menar att personer med afasi kan ha fluktuerande förmåga att kommunicera och att dessa fluktuationer är mer frekventa under perioder av trötthet och frustration. Om detta tas i beaktande skulle det kunna innebära en låg prestation vid första behandlingstillfället och en god prestation vid sista tillfället. Genom att vid varje behandlingstillfälle anteckna försöksdeltagarnas prestation försökte författarna till denna studie fortlöpande bedöma hur väl målen uppfyllts. 19 Den språkliga träningsperioden kan antas ha gett vårdtagarna tillfälle till en annan typ av kommunikation än vad som brukar förekomma på äldreboenden. I en studie av Baltes & Wahl (1996) visade analyser av kommunikation på äldreboende att det förekom relativt lite samtal och att de ofta var uppgiftsorienterade (vårdrelaterade). De som gav vårdtagarna flest kommunikationstillfällen var personal som hade begränsad träning i att kommunicera med äldre (Williams et al, 2005). I en studie av Andersson et al (2007) framkom att många personer på äldreboende uttryckte önskan om fler tillfällen till samtal med andra. Den dagliga träningen som bedrevs i innevarande studie innebar en ökad grad av aktivitet och att denna ökade aktivering av vårdtagaren kan antas ha stimulerat denne till att bli mer alert. Resultatet kan ha orsakats av aktiveringen och inte enbart ha uppkommit som en följd av de terapeutiska insatserna. Innevarande studie tyder på att det finns vårdtagare på äldreboende med vilja och behov att förbättra sin kommunikationsförmåga trots eventuell multisjuklighet. Inom EU förekommer logopedisk kompetens inom äldrevården men gällande svenska förhållanden finns ingen information att tillgå (cplol, 2010; DIK, 2010). Ett visst behov av logoped efter slutenvårdstiden kan urskiljas i den aktuella studien. Detta stöds av tidigare projekt inom området (Aronsson, 2005; Edvardsson & Lundström, 2002; Bremer Zerpe & Eriksson, 2008). Fler kommunikationstillfällen innebar förhöjd livskvalitet för denna patientgrupp (Kiely et al, 2000) och forskning har också visat att den kanske viktigaste aktiviteten på äldreboende var att samtala med andra (Andersson et al, 2007). Den aktuella studien kan ses som ytterligare bidrag till att kunna hitta en fungerande interventionsmetod för att stärka kommunikationen för denna multisjuka patientgrupp. Framtida forskning Gruppterapi Det kan inte uteslutas att gruppträning skulle ha gett ett bättre resultat beträffande aktivitet och delaktighet då det för vårdtagarna skulle ha kunnat innebära fler tillfällen till konversation och samtal med andra boende i en mer naturlig kontext. I framtida forskningsprojekt skulle detta kunna undersökas. Involvera personalen Framtida forskning skulle kunna inriktas på ett konsultativt arbetssätt gentemot personalen. De skulle då förutom att informeras om olika tal - och språknedsättningar även tränas i strategier för att underlätta för vårdtagare med sådana nedsättningar. Sannolikt skulle även detta kunna medföra en förbättrad grad av aktivitet och delaktighet för vårdtagarna. Slutsats Trots ett svagt positivt resultat för försöksdeltagarna på individnivå gällande målsättningarna på struktur- och funktionsnivå är resultatet svårtolkat. De många variablerna som förekom samt alltför få försöksdeltagare gör det omöjligt att dra några entydiga slutsatser. Försöksdeltagarnas olika typer och grader av kommunikationsnedsättning, deras fluktuerande dagsform och allmäntillstånd, eventuell påverkan av andra sjukdomar är några faktorer att ta i beaktande. Den stimulans som det antas kan ha inneburit med ett dagligt besök av forskarna för en stunds samtal kan ha 20 bidragit till det positiva resultatet. Den uppenbara bristen på tidigare forskning inom detta område, åtminstone i Sverige, gör det svårt att förankra såväl urval, metod, val av test och träningsmetod i en vetenskaplig kontext. Trots att denna studie hade begränsningar som litet antal försöksdeltagare och i det närmaste obefintlig tidigare forskning i Sverige att utgå ifrån, anser författarna ändå att den i kombination med Jönköpings-, Skellefteå- och Uppsalaprojekten (Aronsson, 2005; Edvardsson & Lundström, 2002; Bremer Zerpe & Eriksson, 2008) kan tjäna som underlag för diskussion kring vilka insatser logoped kan göra för personer inom äldreomsorgen i Sverige idag. Insatser som på goda grunder kan antas innebära positiva effekter på livskvalitet för denna befolkningsgrupp. Författarna av denna studie hoppas ha inspirerat till mer forskning kring denna ökande befolkningsgrupp – multisjuka äldre med afasi och andra kommunikationsnedsättningar på äldreboenden i Sverige Referenser Ahlsén, E. (2008). Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar) – allmän del. L. Hartelius, U. Nettelbladt, B. Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 187-197). Lund: Studentlitteratur. Andersson, I., Pettersson, E., & Sidenvall, B. (2007). Daily life after moving into a care home – experiences from older people, relatives and contact persons. Journal of Clinical Nursing, 16, 1712-1718. Afasiförbundet, hämtat 2010-12-16 från www.afasi.se Arboix, A., & Marti-Vilalta, J.L. (1990). Lacunar infarcts and dysarthria. Archives of Neurology, 47, (2), 127. Aronsson, A. (2005). PÄR kan kommunicera. Jönköpings kommun och Landstinget i Jönköpings län. Baltes, M.M., & Wahl, H.-W. (1996). Patterns of communication in old age: The dependence-support and independence-ignore script. Health Communication, 8, (3), 217-231. Barthel, G., Meintzer, M., Djundja, D., & Rockstroh, B. (2008). Intensive language therapy in chronic aphasia: Which aspects contribute most? Aphasiology, 22, (4), 408-421. Bhogal, S., Teasell, R., & Speechley, M. R. (2003a). Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke, 34, 987-993. Bhogal, S., Tasell, R., Foley, N. C., & Speechley, M. R. (2003b). Rehabilitation of aphasia: More is better. Topics in Stroke Rehabilitation 10, (2), 66-76. 21 Boone, D. R., Bayles, K. A., & Koopmann, C.F. Jr. (1982). Communicative aspects of aging. Otolaryngologic Clinics of North America, 15, (2), 313-327. Bremer Zerpe, & L., Eriksson, A-S. (2008). Logopedi i öppna vårdformer, utvärdering av pågående projekt. (Magisteruppsats), Uppsala Universitet, Institutionen för neurovetenskap, Enheten för logopedi, Box 593, 751 24 Uppsala. Brady, M. C., Clark, A. M., Dickson, S., Paton, G., & Barbour, R. S. (2010). The impact of stroke-related dysarthria on social participation and implications for rehabilitation. Disability and Rehabilitation, 33, (3), 178–186. Byng, S., & Black, M. (1995). What makes a therapy? Some parameters of therapeutic intervention in aphasia. European Journal of Disorders of Communication, 30, 303316. Code, C., Torney, A., Gildea-Howardine, E., & Willmes, K. (2010). Outcome of a onemonth therapy intensive for chronic aphasia: Variable individual responses. Seminars in Speech and Language, 31, (1), 21-33. Coelho, C.A., & Boyle, M. (1995). Applications of semantic feature analysis as a treatment for aphasic dysnomia. American Journal of Speech-Language Pathology, 4, 94-98. Coelho, C.A., McHugh, R.E., & Boyle, M. (2000). Semantic feature analysis as a treatment for aphasic dysnomia: A replication. Aphasiology, 14, (2), 133-142. CPLOL (Standing Liaision Committee of E.U. Speech and Language Therapists and Logopedists), hämtat 2010-12-17 från www.cplol.eu/eng/SLTinEurope.htm Davidson, B., Worrall, L., & Hickson, L. (2003). Identifying the communication activities of older people with aphasia: Evidence from naturalistic observation. Aphasiology, 17, (3), 243-264. Desai, M., Pratt, L.A., Lentzner, H., & Robinson, K.N. (2001). Trends in vision and hearing among older americans. Aging Trends, 2, 1-8. DIK hemsida, hämtat 2010-12-10 från www.DIK.se Duffy, J. R., (1995). Motor Speech Disorders: Substrates, differential diagnosis, and management. (1st Ed) St. Louis: Mossby Inc. Duffy, J. R., (2005). Motor Speech Disorders: Substrates, differential diagnosis, and management. (2nd Ed) St. Louis: Mossby Inc. Edvardsson, M., & Lundström, M. (2002). Rehabiliterande logopedi i hemmet. (Äldrecentrum Västerbotten; 2002:4). Västerbottens läns landsting. Emery, V.O. B. (2000). Language impairment in dementia of the alzheimer type: A hierarchical decline? International Journal of Psychiatry in medicine, 30, (2), 145-164. 22 Erber, N., P. (1994). Conversation as therapy for older adults in residential care: the case of intervention. European Journal of Disorders of Communication, 29, (3), 269-278. Goodglass, H., & Kaplan, E. (1983). The Assessment of Aphasia and Related Disorders (2nd Ed). Philadelphia: Lea & Febiger. Goral, M., Spiro III, A., Albert, M.L., Obler, L.K., & Tabor Connor, L. (2007). Change in lexical retrieval skills in adulthood. The Mental Lexicon, 2, (2), 215–240. Green, G. (1984). Communication in aphasia therapy: Some of the procedures and issues involved. British Journal of Disorders of Communication, 19, 35-46. Greenwood, A., Grassly, J., Hickin, J., & Best, W. (2010). Phonological and orthographic cueing therapy: A case of generalized improvement. Aphasiology, 24, (9), 991-1016. Hagelin, H., Heurlin – Jonsson, L., Lindqvist, G., Ottosson, G., Stenborg, Å., & Zetterling, Å. (1998). Kortfattad afasiprövning vid förstagångsbesök – KAP. Länssjukhuset Ryhov, Landstinget i Jönköpings län. Hannon, B., & Daneman, M. (2009). Age-related changes in reading comprehension: An individual-differences perspective. Experimental Aging Research, 35, 432–456. Hartelius, L., & Runmarker, B., & Andersen, O. (2000). Prevalence and characteristics of dysarthria in a multiple-sclerosis incidence cohort: Relation to neurological data. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 52, 160–177. Hartelius, L. (2008). Neurologiskt betingade talstörningar hos vuxna. L. Hartelius, U. Nettelbladt, B.Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 401-412). Lund: Studentlitteratur. Hartelius, L., & Lohmander, A. (2008). Talstörningar – allmän del. L. Hartelius, U. Nettelbladt, B.Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 357-376). Lund: Studentlitteratur. Hartelius, L. (2008). Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa: ICFperspektivet inom logopedi. L. Hartelius, U. Nettelbladt, B.Hammarberg (Red.), Logopedi (pp 113-122.). Lund: Studentlitteratur. Hawley, K.S., & Cherry, K.E. (2004). Spaced-retrieval effects on name-face recognition in older adults with probable Alzheimer´s disease. Behavior Modification, 28, (2), 276296. Hickson, L., & Worrall, L. (2003). Beyond hearing aid fitting: Improving communication for older adults. International Journal of Audiology, 42, 2884-2891. Hjärt-lungfonden, hämtat 2011-01-12 från www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/lungsjukdomar/KOL/Vad-ar-KOL/ Holland, A. (1979). Treatment of aphasia following stroke. Stroke, 10, 475-477. 23 Holm, H., & Mignéus, M. (1993). Språkliga symptom vid demens av alzheimerstyp och multiinfarktsdemens. (Magisteruppsats). Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sektionen för klinisk neurovetenskap och rehabilitering, Box 452, 405 30 Göteborg. Holmberg, J., Lindqvist, Å., & Alrutz, K. (2007). Rösta Rätt. Västerbottens läns landsting. Howard, D. (2000). Cognitive neuropsychology and aphasia therapy: The case of word retrieval. In I. Papathanasiou (Ed.), Acquired neurogenic communication disorders: A clinical perspective. London: Whurr. Kemper, S., Thomson, M., & Marquis, J. (2001). Longitudinal changes in language production: Effects of aging and dementia on grammatical complexity and propositional content. Psychology and aging, 16, (4), 600-614. Kernich, C.A. (2004). Aphasia. The Neurologist, 10, (3), 169 -170. Khan, F., Pallant, J.F., & Turner-Stokes, L. (2008). Use of goal attainment scaling in inpatient rehabilitation for persons with multiple sclerosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89, (4), 652-659. Kiely, D.K., Simon, S.E., Jones, R.N., & Morris, J.N. (2000). The protective effect of social engagement on mortality in long-term care. Journal of the American Geriatrics Society, 48, 1367-1372. Kiresuk, T.J., & Sherman, R.E. (1968). Goal Attainment Scaling: A general method for evaluation comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4, (6), 443-453. Knollman-Porter, K. (2008). Acquired apraxia of speech: A rewiew. Topics in Stroke Rehabilitation, 15, (5), 484-493. Kwong See, S.T., & Bouchard Ryan, E. (1995). Cognitive mediation of adult age differences in language performance. Psychology and Aging, 10, (3), 458-468. LeDorze, G., Julien, M., Brassard, C., Durocher, J., & Boivin, G. (1994). An analysis of the communication of adult residents of a long-term care hospital as perceived by their caregivers. European Journal of Disorders of Communication, 29, 241-267. Leigh, P. N., Abrahams, S., Al-Chalabi, A., Ampong, M-A., Goldstein, L.H., Johnson, J., Lyall,R., Moxham, J., Mustfa, N., Rio, A., Shaw, C., Willey, & the King´s MND Care and Research Team. (2003). The management of motor neuron disease. Journal of Neurosurgery and Psychiatry, 74, (4), 32-47. Lindström, E. (2008). Logopedi i Sverige idag; med utblickar mot framtiden. L. Hartelius, U. Nettelbladt, B. Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 521-527). Lund: Studentlitteratur. Logopedernas diagnosområden, hämtat 2010-12-17 från www.dik.se/www/dik/web.nsf/dx/Logopedernas-diagnosomraden-demens 24 Lomas, J., Pickard, L., Bester, S., Elbard, H., Finlayson, A. & Zoghaib, C. (1989). The Communicative Effectiveness Index: Development and psychometric evaluation of a functional communication measure for adult aphasia. Journal of Speech and Hearing Disorders, 54, 113-124. Maher, L.M., & Raymer, A.M. (2004). Management of Anomia. Topics in Stroke Rehabilitation, 11, (1), 10-21. Meinzer, M., Djundja, D., Barthel, G., Elbert, T., & Rockstroh, B. (2005). Long-term stability of improved language functions in chronic aphasia after constraint-induced aphasia therapy. Stroke, 36, 1462-1466. Miller, L.J., Myers, A., Prinzi, L., & Mittenberg, W. (2009). Changes in intellectual functioning associated with normal aging. Archives of Clinical Neuropsychology, 24, 681-688. Neary, D., Snowden, J.S., Gustafson, L., Passant, U., Stuss, D., Black, S., Freedman, M., Kertesz, A., Robert, P.H., Albert, M., Boone, K., Miller, B.L., Cummings, J., & Benson, D.F. (1998). Frontotemporal lobar degeneration. A Consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology, 51, 1546-1554. Nickels, L. (2002a). Improving word finding: Practice makes (closer to) perfect? Aphasiology, 16, (10), 1047 – 1060. Nickels, L. (2002b). Therapy for naming disorders: Revisiting, revising and reviewing. Aphasiology, 16, (10/11), 935-979. Olson Ramig, L., Fox, C., & Sapir, S. (2004). Parkinson´s disease: Speech and voice disorders and their treatment with the Lee Silverman Voice Treatment. Seminars in Speech and Language, 25, (2), 169-178. Pedersen, P.M., Vinter, K., & Olsen, T.S. (2004). Aphasia after stroke: Type, severity and prognosis. Cerebrovascular Diseases, 17, 35-43. Pulvermüller, F., & Berthier, M.L. (2008). Aphasia therapy on a neuroscience basis. Aphasiology, 22, (6), 563-599. Raymer, A.M., Ciampitti, M., Holliway, B., Singletary, F., Blonder, L.X., Ketterson, T., Anderson, S., Lehnen, J., Heilman, K.M., & Gonzalez Rothi, L.J. (2007). Semanticphonologic treatment for noun and verb retrieval impairments in aphasia. Neurophysiological Rehabilitation, 17, (2), 244-270. Robey, R.R. (1998). A Meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 41, 172-187. Sobin, C., & Sackeim, H.A. (1997). Psychomotor symptoms of depression. American Journal of Psychology, 154, (1), 4-17. Socialstyrelsen, Lägesrapporter 2007, hämtat 2010-12-17 från www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8863/2008-1316_20081316 25 Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009, hämtat 2010-12-17 från www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71 Socialstyrelsen, traumatiska hjärnskador, hämtat 2010-12-06 från www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/traumatiskhjarnsk ada#anchor_1 Statistiska Centralbyrån, EU-statistik, hämtat 2010-12-17 från epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/product_details/publication?p_product _code=KS-SF-08-072 STROKE - riksförbundet, hämtat 2010-12-17 från www.strokeforbundet.se/show.asp?si=442&go=Vad är stroke? Svenskt Demens Centrum, hämtat 2010-12-17 från www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Vad-ar-demens/ Szabadi, E., Bradshaw, C.M., & Besson, J.A. (1976). Elongation of pause-time in speech: A simple, objective measure of motor retardation in depression. British Journal of Psychology, 129, 592. Tallberg, I.-M.(2008). Språkstörningar vid demenssjukdom. L. Hartelius, U. Nettelbladt, B. Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 225-233). Lund: Studentlitteratur. Taylor Sarno, M. (1984). Communication disorders in the elderly. In: F.T. Williams (Ed) Rehabilitation in the Aging. (pp 161-176). Raven Press, New York. Taylor Sarno, M., Buonaguro, A., & Levita, E. (1986). Characteristics of verbal impairment in closed head injured patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 67, (6), 400-405. Transmittorn, hämtat 2010-12-21 från www.transmittorn.com/nr_8/art6.htm Tsuruoka, H., Masuda, S., Ukai, K., Sakakura, Y., Harada, T., & Majima, Y. (2001). Hearing impairment and quality of life for the elderly in nursing homes. Auris Nasus Larynx, 28, 45–54. Vitali, P., Abutalebi, J., Tettamanti, M., Danna, M., Ansaldo, A-I., Perani, D., Joanette, Y., & Cappa, S. (2007). Training-induced brain remapping in chronic aphasia: A pilot study. Neurorehabilitation and Neural Repair, 21, (2), 152-160. Wade, D. T., Hewer, R. L., David, R. M., David,R. M., & Enderby, P. M. (1986). Aphasia after stroke: Natural history and associated deficits. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 49, 11–16. Warner Schaie, K., (1993). Ageist language in psychological research. American Psychologist, 48, (1), 49-51. 26 Wenke, R.J., Theodoros, D., & Cornwell, P. (2008). The short- and long-term effectiveness of the LSVT for dysarthria following TBI and stroke. Brain Injury, 22, (4), 339-352. Wertz, R. T., Collins, M.J., Weiss, D., Kurtzke, J.F., Friden, T., Brookshire, R.H., Pierce, J., Holtzapple, P., Hubbard, D.J., Porch, B.E., West. J.A., Davis, L., Matovitch, V., Morley, G.K., & Resurreccion, E. (1981). Veteran’s administration cooperative study on aphasia: A comparison of individual and group treatment. Journal of Speech and Hearing Research, 24, 580-594. Whitworth, A. (2010). Using narrative as a bridge: Linking language processing models with real-life communication. Seminars of Speech and Language, 31, 64-76. Williams, K.N., Ilten, T.B, & Bower, H. (2005). Meeting communication needs: Topics of talk in the nursing home. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 43, (7), 38-45. Wingfield, A., & Stine-Morrow, E.A.L. (2000). Language and speech. In: F.I.M. Craik, T.A. Salthouse, (Ed.) The handbook of aging and cognition. (2nd Ed) (pp. 359—416). Mahwah (NJ): Lawrence Erlbaum Associates. Yorkston, K.M., Beukelman, D.R., Strand, E. A., & Bell, K.R. (1999). Management of motor speech disorders in children and adults. (2nd Ed) Austin: Pro-Ed. 27 Umeå universitet Logopedprogram Datum Bilaga 1 Medgivandeblankett Hej! Förfrågan om deltagande i studie. Vi är två studerande på logopedprogrammet vid Umeå Universitet. Som logoped arbetar man bland annat med bedömningar och behandlingar gällande språkförmåga och kommunikation. Vi har för vår magisteruppsats valt att göra en studie på äldreboenden. Syftet med denna studie är att underlätta vårdtagarnas kommunikation samt försöka mäta den effekt som intensiv logopedbehandling kan ha på vårdtagarnas kommunikation. Vi är tacksamma om du skulle vilja medverka i vår studie då den skulle kunna bidra med ökad kunskap om behandlingseffekter för äldre med kommunikations-nedsättning. Studien utförs av två studenter under handledning av Margit Lundström, leg logoped samt Jan van Doorn, professor i logopedi. Studien kommer att pågå under höstterminen 2010. Under senare delen av september kommer de vårdtagare som gett sitt medgivande till att delta att testas språkligt. Utifrån resultatet av denna testning kan vårdtagaren erbjudas att delta i en grupp vårdtagare som under oktober månad kommer att få daglig individuellt anpassad språklig behandling. Resultaten av denna undersökning kommer att redovisas på äldreboendet. Allt material kommer endast att hanteras av nedanstående personer samt förvaras i låst utrymme. Deltagandet i studien är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas utan att ange skäl. Avbryts studien kommer insamlat material att förstöras. Personuppgifter kommer att raderas för att garantera anonymiteten. Vid frågor kontakta: Ingrid G Perneholm, logopedstudent Susanne Lindmark, logopedstudent Margit Lundström, leg logoped Jan van Doorn, professor i logopedi 28 Umeå universitet Logopedprogram Datum Efter att ha fått information om studiens syfte: Jag önskar delta i studien Jag önskar inte delta i studien Vårdtagare underskrift Anhörig/god man underskrift Namnförtydligande Namnförtydligande Vid frågor kontakta: Ingrid G Perneholm, logopedstudent Susanne Lindmark, logopedstudent Margit Lundström, leg logoped Jan van Doorn, professor i logopedi 29 Bilaga 2 Tabell 1. Bortfall av försöksdeltagare Bortfall Inklusions- Exklusions- Behandlings- Fullföljde kriterier kriterier tillfällen behandlingen Fd 1 20 x Fd 2 20 x Fd 3 20 x Kommentar Fd 4 9 Kunde på grund av långvarig sjukdom inte uppfylla 20 träningstillfällen på 32 dagar. Fd 5 8 Försämrat allmäntillstånd så att fortsatt träning inte blev möjlig. Fd 6 x Allmäntillståndet medgav inte träning. Fd 7 x Ingen kommunikationsnedsättning kunde påvisas. Fd 8 x Allmäntillståndet medgav inte träning. Fd 9 x Allmäntillståndet medgav inte träning. Tabell2. Resultat av de olika delmomenten samt totalpoäng i den inledande bedömningen med KAP. Modaliteter i KAP Fd 1 Fd 2 Fd 3 Eftersägning¹ 11 5 5 Hörförståelse¹ 12 10 1 Uttrycksförmåga¹ 8 8 0 Läsförmåga¹ 11 10 0 Skrivförmåga¹ 4 4 0 Totalpoäng² 46 37 6 ¹ maxpoäng 12 30 ²maxpoäng 60 ² Bilaga 3 Målsättningar med GAS på struktur och funktionsnivå GAS -målsättning på struktur och funktionsnivå -2 Fd 1 Fd 2 -1 0 1 2 Kan inte benämna bilder utan Benämna 6/18 bilder utan Benämna 12/18 bilder utan Benämner mellan 13-17 av 18 Benämner alla bilder utan prompting prompting prompting bilder utan prompting prompting Kan inte säga mening utifrån Kan säga mening med Säga SVO-mening utifrån verbbild Kan säga mening vid 12 /16 Kan alltid säga mening utifrån verbbild trots prompting promting av F* vid 4/16 med hjälp av visuellt stöd genom tillfällen med prompting av verbbild med prompting av F* av F* tillfällen att F* pekar på initialbokstav/ F* fonem vid 8/ 16 tillfällen Fd 3 Repeterar eller benämner inga ord *Forskare 31 Repeterar 6/12 ord Kan repetera 12/12 ord Repeterar de ord som inte benämns Benämner alla ord med eller med eller utan prompting utan prompting Bilaga 4 Målsättningar med GAS på aktivitets - och delaktivitetsnivå GAS- målsättning på aktivitets- och delaktighetsnivå -2 Fd 1 Fd 2 Fd 3 32 -1 0 2 Tar inga kommunikativa Berättar på uppmaning initiativ händelser Kan inte spontant producera Producerar 2 ords mening Uttrycker spontant en SVO- Uttrycker spontant flera SVO- Uttrycker spontant flera SVO- SVO -mening utifrån mall utifrån verbbild och mall mening med mall och promptar meningar med mall och promptar meningar utan mall. sig själv. sig själv Kan ibland välja ett alternativ Kan välja ett alternativ och Kan alltid välja ett alternativ vid 50 % av tillfällena. på så sätt påverka sin vardag Kan inte välja ett alternativ Vara den som hälsar först 1 Hälsar och använder artig- Tar andra initiativ till kom- hetsfraser munikation Kan alltid välja mellan flera alternativ Bilaga 5 Personalens skattning för varje frågeställning på CETI-blanketten Frågeställningar på CETI Fd 1 Pre Post Fd 2 Pre Post Fd 3 Pre Post Kan själv påkalla uppmärksamhet. Delta i gruppsamtal som är om honom/henne. Kan uttrycka JA/NEJ på något sätt. Berätta om sina känslor. Visa att han/hon förstår det som sägs till honom/henne. Fika och samtala med vänner och grannar (på avdelningen eller hemma). Föra ett samtal på tumanhand med dig. Säga namnet på någon som är närvarande. Berätta om fysiska problem som värk och smärta. Starta ett samtal, byta samtalsämne. Svara på eller själv kommunicera något (inklusive ja/nej) utan ord. Starta ett samtal med personer som inte tillhör närmaste familjen. Förstå skrift. Delta i ett samtal i högt tempo där flera personer är inblandade. Delta i ett samtal med okända. Beskriva eller diskutera något på djupet. 5,5 3,7 8,7 5,9 6,4 6,3 5,5 6,1 7,9 3,7 4,6 5,6 7,6 2,2 3,5 5,1 9,7 3 7,7 3,5 7,6 7,3 3,4 3,6 6,9 2,9 4,8 3,3 9,9 2,5 2,8 2,9 9,7 2,4 9,8 2 9,7 1,3 2,1 5,3 6,5 1,1 5,1 4,2 9,9 1,8 1,9 1,9 2,7 0,98 7,1 6 5,5 0,98 8 2,2 4 7,1 3 7,9 0,7 0,7 3,5 2,7 10 1,6 10 5,4 10 8,6 10 0 3,2 10 9,6 10 0 0 4,2 1,3 88,3 108,1 81,8 5,5 6,8 5,1 74,7 4,7 63,1 3,9 93,9 5,9 Totalsumma: Medelvärde: 33 9,8 9,8 9,8 4,5 9,7 9,5 9,5 0,3 9,6 0,6 9,4 9,6 9,6 1,4 1,9 3,1 34