Antibiotikaguide

Fastställd av: Mats Erntell, smittskyddsläkare
Infektionsklinken
Område: 301.3 Infektion
Dok namn: Antibiotikaguide
Utfärdare: Helena Hallgren, specialistläkare
Utgåva:
Antal sidor: 19
Giltig fr o m: 2012-05-08
Ersätter: 2010-10-01
Antal bilagor: 1
Antibiotikaguide
- för behandling av vuxna
Region Halland 2012-13
Innehåll
Sida
Förord
3
Doseringsförslag för antibiotika vid nedsatt njurfunktion
4
Intravenösa antibiotika
5
Perorala antibiotika
10
Behandling av svampinfektioner
15
Antiviral behandling
17
Bilaga 1 – Behandling med aminoglykosid
18
2
Förord
Antibiotikaguidens syfte är att underlätta vid val och dosering av antibiotika som rekommenderas i Halland.
En indelning har skett i intravenös respektive peroral terapi och preparaten är för enkelhets skull uppställda i
bokstavsordning. Rekommenderad dos anges även vid nedsatt njurfunktion och dialys. För några preparat
anges också vanliga interaktioner. Behandling med svampmedel respektive antivirala preparat behandlas i de
två sista kapitlen.
Före insättande av intravenös antibiotika rekommenderas att alltid ta blododling och säkra odlingar från övriga
relevanta lokaler, t ex urin, sputum eller sår. Behandlingen ska omprövas efter odlingssvar. Vid frågor kring
antibiotika eller annan infektionsbehandling kontakta gärna infektionsklinikens konsult eller bakjour.
Infektionskliniken, Hallands sjukhus Halmstad, 2012
Helena Hallgren
Mats Erntell
Förkortningar
CVVHDF:
IHD:
CAPD:
kontinuerlig veno-venös hemofiltration (”PRISMA”)
Intermittent hemodialys
Kontinuerlig peritonealdialys
3
Doseringsrekommendation för antibiotika vid nedsatt njurfunktion:
(för detaljerad information se under respektive preparat)
Kreatininclearance
Abboticin inf
Bensylpenicillin inj
Ciproxin inf
Ciprofloxacin po
Claforan inj
Clindamycin inf
Dalacin po
Ekvacillin inf
Fortum inj
Fortum, neutropeni
Meronem inj
Meronem, meningit
Nebcina inj
Tazocin inj
Tienam inf
Tienam inf, neutropeni
Vancomycin inf
Zinacef inj
> 80
1gx3
1-3 g x 3
400 mg x 2
500 mg x 2
1gx3
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
2gx3
1gx3
1gx4
0,5 x 3
2gx3
4,5-6 mg/kg x 1*
4gx3
0,5 g x 3
0,5 g x 4
1 g x 2*
1,5 g x 3
41 - 80
1gx3
1gx3
400 mg x 2
500 mg x 2
1gx3
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
2gx3
1gx3
1gx4
0,5 x 3
2gx3
4,5 mg/kg x 1*
4gx3
0,5 g x 3
0,5 g x 4
1 g x 1*
0,75 g x 3
20 - 40
1gx3
1gx2
400 mg x 1
500 mg x 1
1gx2
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
1gx3
1gx2
1gx3
0,5 x 2
2gx2
2,2 mg/kg x 1*
4gx3
0,5 g x 2 - 3
0,5 g x 3
1 g x 1*
0,75 g x 3
< 20
1 g x 2-3
1gx2
400 mg x 1
500 mg x 1
1gx2
600 mg x 3
150-300 mg x 2-3
1gx3
0,5 g x 2
0,5 g x 3
0,25 x 2
1gx2
1,5 mg/kg x 1*
4gx2
**
**
1 g x 1*
0,75 g x 2
* Avser första dygnet. Fortsatt dosering efter koncentrationsbestämning, för aminoglykosider se separat kapitel
** Undvik vid grav njursvikt p g a kramprisk (välj Meronem)
4
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Abboticin
Inf
Erythromycin
Atypisk pneumoni (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae/psittaci, Legionella)
Pneumoni vid pc-allergi
Azactam
Inj
Aztreonam
Andrahandspreparat vid svåra infektioner med
gramnegativa bakterier vid pc-allergi
1-2 g x 3
Bensylpenicillin
Inj
Bensylpenicillin
Samhällsförvärvad pneumoni (även till KOL-pat), sinuit,
otit, tonsillit, erysipelas, infektion efter kattbett
1-3 g x 3
1-3 g x 3
Streptokocksepsis, endokardit
Pneumokock/meningokockmeningit
3gx4
3gx4
Febril urinvägsinfektion
400 mg x 2
Allvarlig infektion med gramnegativa bakterier vid:
led- och skelettinfektion
hud- och mjukdelsinfektion
400 mg x 2
neutropeni och feber
400 mg x 2-3
Febril urinvägsinfektion
Sepsis med oklart fokus
Nosokomial pneumoni
1gx3
Hjärnabscess, i kombination med Flagyl
3gx3
Ciproxin
Inf
Claforan/ Cefotaxim
Inj
Ciprofloxacin
Cefotaxim
5
1gx3
Dos
< 10
IHD
1 g x 2-3
1 g x 2-3
< 30
< 10
CVVHDF
IHD
1gx3
0,5 g x 3
1 g x 2-3
1-2 g x 1
< 40
< 10
IHD
1 (- 3 g) x 2
reducera 20-50 %
1gx2
< 40
CVVHDF
IHD
400 mg x 1
400 mg x 2
400 mg x 1
Ges som regel peroralt, för dos se
peroralt avsnitt
< 40
CVVHDF
IHD, CAPD
1gx2
1gx3
1gx1
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Clindamycin
Klindamycin
Hud- och mjukdelsinfektioner, led- och skelettinfektioner
vid pc-allergi
Nekrotiserande fasciit och intraabdominella infektioner, i
kombination med annat antibiotikum
600 mg x 3
Laddningsdos 9 MU,
därefter 3 MU x 3
Ingen dosreduktion
Ges som regel peroralt, för dos se
peroralt avsnitt
Colistin
Colistin
Specialistpreparat
Komplicerade infektioner med multiresistenta
gramnegativa stavar där alla andra behandlingsalternativ
är uttömda
Cubicin
Inj
Daptomycin
Specialistpreparat
Komplicerande hud- och mjukdelsinfektioner med MRSA
4-5 mg/kg x 1
Doktacillin
Inj
Ampicillin
Enterococcus faecalis och H. influenzae-infektioner
Enterococcus faecalis endokardit
Listeria meningit/sepsis, H. influenzae-meningit
2 g x 3-4
3gx4
3gx4
< 40
< 10
CVVHDF
IHD
2 g x 2-3
2 g x 1-2
1gx2
1-2 g x 1
Ekvacillin
Inf
Kloxacillin
(isoxa-pc)
Hud- och mjukdelsinfektion
Skelett- och ledinfektion
Stafylokocksepsis/endokardit
2gx3
2gx3
2-3 g x 4
< 40
IHD
1gx3
1gx3
Eusaprim
Inf
Trimetoprim/
Sulfametoxazol
Andrahandspreparat vid febril urinvägsinfektion och
pneumoni
10 ml x 2
25-15
Pneumocystis pneumoni
20-30 ml x 3 initialt,
se FASS och
kontakta infektionsläk
6
Dos
< 50
< 20
< 10
1-2 MU x 3
1 MU x 2
1 MU x 1
< 30
Se FASS
Obs- eosinofil pneumoni
rapporterat som sällsynt biverkan
10 ml x 2 x III,
därefter 10 ml x 1
< 15
Rekommenderas ej
CVVHDF
Efter konc.best.,
se FASS
Ges som regel peroralt, för dos se
peroralt avsnitt
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Flagyl
Inf
Fortum/Ceftazidim
Inj
Metronidazol
Ceftazidim
Anaeroba infektioner, ofta kombinerat med annat
antibiotikum
Intraabdominella infektioner
Gynekologiska infektioner
Lungabscess, hjärnabscess
Clostridium difficile enterokolit
1,5 g x 1 dag 1,
därefter 1 g x 1
Svår nosokomial pneumoni
1gx3
Luftvägsinfektion vid cystisk fibros
2gx3
Neutropeni och feber, initial terapi
1gx4
Dos
Ingen dosreduktion
Ges som regel peroralt, för dos se
peroralt avsnitt
Neutropeni
< 50 1 g x 2
< 30 0,5 g x 2
< 15 0,5 g x 1
1gx3
0,5 g x 3
0,5 g x 2
<6
0,5 g var 48:e tim
CVVHDF 1 g x 1
IHD
1 g var 48:e tim
Meronem
Inj
Meropenem
Bakteriell meningit, initial terapi och postoperativ meningit
Hjärnabscess
2gx3
Intraabdominella infektioner
Oklar sepsis
Svår nosokomial pneumoni
Gynekologiska infektioner (ej klamydia)
0,5 g x 3
0,5 g x 4
Neutropeni och feber
7
< 50
< 25
< 10
CVVHDF
IHD
CAPD
0,5-2 g x 2
0,25-1 g x 2
0,25-1 g x 1
0,5-1 g x 3
0,25-1 g x 1
0,5-1 g x 1
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Nebcina
Tobramycin
I kombination med annat antibiotikum vid allvarliga
infektioner och svår sepsis
4,5-6 mg/kg x 1
Endokardit (ej enterokock), i kombination med annat
antibiotikum
3 (-5) mg/kg x 1
Targocid
Inj
Ceftriaxon
Teicoplanin
4,5 mg/kg x 1
2,2 mg/kg x 1
1,5 mg/kg x 1
en dos efter dialys
Koncentrationbestämning:
Se Bilaga 1 “Behandling med
aminoglykosid”
Vid enterokockendokardit, se Bilaga 1
Rocephalin
Inj
< 80
< 40
< 20
IHD
Dos
Specialistpreparat
Neuroborrelios framför allt hos barn
Endokardit, avslutande ambulant behandling
2gx1
Specialistpreparat
Biomaterial-associerade infektioner med bakteriemi
orsakade av multiresistenta grampositiva bakterier
(MRSA, koagulasnegativa stafylokocker, enterokocker)
400 mg x 2 dag 1,
därefter 400 mg x 1
Ingen dosreduktion
Barn: 100 mg/kg x 1
Dosreduktion från 5:e dos:
< 60
400 mg var 48:e tim
< 15
400 mg var 3:e dag
CVVHDF 400 mg var 48:e tim
IHD
400 mg var 3:e dag
Koncentrationbestämning bör
utföras, se FASS
Tazocin
Inj
Piperacillin/
Tazobactam
Septisk kolecystit, kolangit,
Intraabdominella infektioner,
Gynekologiska infektioner (ej klamydia)
4gx3
< 20
CVVHDF
IHD
4gx2
4gx3
4gx2
+ 2 g efter dialys
Svår nosokomial pneumoni, neutropeni och feber
4gx4
< 40
< 20
3gx4
2gx4
8
Parenterala antibiotika
Preparatnamn
Tienam
Inf
Indikation
Generiskt namn
Imipenem/Cilastatin
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Intraabdominella infektioner
Oklar sepsis
Svår nosokomial pneumoni, nekrotiserande fasciit
Gynekologiska infektioner (ej klamydia)
0,5 g x 3
Neutropeni och feber
0,5 g x 4
< 30
< 20
0,5 g x 2-3
ges ej, välj Meronem
Undvik vid grav njursvikt p g a
kramprisk (välj Meronem)
Tygacil
Inf
Tigecyklin
Specialistpreparat
Komplicerande hud- och mjukdelsinfektioner
Komplicerande intraabdominella infektioner
Används främst vid behov av både gramnegativ täckning
och behandling av MRSA
Startdos 100 mg x 1,
därefter 50 mg x 2
Ingen dosreduktion
Vancomycin
Inf
Vancomycin
Specialistpreparat
Allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta
grampositiva bakterier (MRSA, koagulasnegativa
stafylokocker, enterokocker)
Stafylokockendokardit (vissa fall)
CAPD peritonit, som regel intraperitoneal behandling enl.
PM
1 g x 2 (ev. x3)
< 80
CVVHDF
IHD
1gx1
1gx1
1 g var 3:e-7:e dag
För dosering, tag koncentration och
kreatinin före dos 3.
Referensvärde koncentration:
Dal
15-20 µg/ml
Topp
20-50 µg/ml
Zinacef
Inj
Cefuroxim
Andrahandspreparat
Febril urinvägsinfektion
Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner
0,75-1,5 g x 3
Zyvoxid
Inf
Linezolid
Specialistpreparat
Behandling av multiresistenta grampositiva bakterier vid:
Nosokomial pneumoni
Komplicerad hud- och mjukdelsinfektion
Komplicerad led- och skelettinfektion
600 mg x 2
(max 28 dagar)
9
Dos
< 20
< 10
CVVHDF
IHD
0,5-0,75 g x 2
0,5-0,75 g x 1
0,75 g x
0,75 g x 1
+ 0,75 g efter dialys
Ingen dosreduktion
Ofullständig data
Ges som regel peroralt, för dos se
peroralt avsnitt
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Dos
Amoxicillin
Amoxicillin
Akut exacerbation av och pneumoni vid kronisk
bronkit/KOL
Otit och sinuit orsakad av H. influenzae
Otit med terapisvikt på Kåvepenin
Enterokockinfektion
0,5 g x 3
< 30
< 10
CVVHDF
IHD
Avelox
Moxifloxacin
Specialistpreparat
Andrahandspreparat (endast när ordinarie terapi är
olämplig)
Exacerbation av kronisk bronkit. Samhällsförvärvad
pneumoni, särskilt vid Legionellainfektion. Gynekologisk
infektion.
400 mg x 1
Ingen dosjustering
Andrahandspreparat vid febril urinvägsinfektion, nedre
komplicerad urinvägsinfektion, pneumoni, exacerbation av
kronisk bronkit
2 tabl x 2
Halvera gärna dosen
till äldre > 65 år
< 30
IHD
Pneumocystis pneumoni
4-6 x 3 initialt,
se FASS och
kontakta infektionsläk
1 tabl Bactrim=10 ml oral lösning
Bactrim 400 mg/80 mg
Trimetoprim/
Sulfametoxazol
0,5 g x 2
0,5 x 1
0,75 g x 1
0,5 g x 1
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
2 x 2 i 3 d, därefter 1x2
1x1
Se FASS
Bactrim forte = dubbel styrka Bactrim
Cedax
Ceftibuten
Alternativpreparat vid febril urinvägsinfektion och akut
exacerbation av kronisk bronkit
400 mg x 1
< 50
< 30
200 mg x 1
100 mg x 1
Cefadroxil
Cefadroxil
Nedre komplicerad urinvägsinfektion under graviditet
Recidiverande Streptokocktonsillit
0,5 g x 2
IHD
0,5-1 g x 1
Uppföljande behandling till djup gynekologisk infektion i
kombination med Flagyl
1gx2
10
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Ciprofloxacin
Dalacin
Doxyferm
Ciprofloxacin
Klindamycin
Doxycyklin
Dos
Svåra gramnegativa infektioner: Intraabdominellt, hudoch mjukdelar, led- och skelett
Febril urinvägsinfektion
Urinvägsinfektion hos män
KAD-associerad febril UVI hos män och kvinnor
500 mg x 2
Bakteriell enterokolit
500 mg x 2, 5 dagar
Infektioner hos immunsupprimerade
500-750 mg x 2
Profylax mot meningokockbärarskap
500 mg 1 st,
engångsdos
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Hud- och mjukdelsinfektion vid pc-allergi
Recidiverande Streptokocktonsillit
150-300 mg x 3
Ingen dosreduktion
Led- och skelettinfektion vid pc-allergi
Intraabdominell infektion, oftast i kombination med annat
antibiotikum (Ciprofloxacin)
300 mg x 3
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae/psittaci
Exacerbation av och pneumoni vid kronisk bronkit/KOL
Sinuit och otit vid allvarlig pc-allergi
0,2 g x 1 dag 1,
därefter 0,1 g x 1
Urogenital infektion med Chlamydia trachomatis
Neuroborrelios
Borreliainfektion: akrodermatit (ACA) och artrit
Erythema migrans vid pc-allergi
0,2 g x 1, 14 dagar
0,2 g x 1, 20 dagar
11
< 30
CVVHDF
IHD
500 mg x 1
500 mg x 2
500 mg x 1
Interaktion:
Minskad absorption vid samtidig
Fe- och Ca-behandling
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Ingen dosreduktion
Interaktion:
Minskad absorption vid samtidig
Fe- och Ca-behandling
0,2 g x 1, 10 dagar
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Ery-Max
Erythromycin
Pneumoni orsakad av Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophilia pneumoniae/psittaci
Samhällsförvärvad pneumoni och otit vid pc-allergi
250 mg 2 x 2
Ingen dosreduktion
Flagyl
Metronidazol
Clostridium difficile enterokolit
400 mg x 3
Ingen dosreduktion
I kombination med annat antibiotikum vid:
- intraabdominella infektioner
-gynekologiska infektioner
-lungabscess
-vissa hud- och mjukdelsinfektioner
-hjärnabscess
400 mg x 3
-HP-associerat ulcus, i kombination med Klacid
400 mg x 2
Dos
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Fucidin
Fucidinsyra
Stafylokockinfektioner i hud, mjukdelar (ej impetigo)
Stafylokockinfektioner i leder och skelett
250 mg x 2
250 mg 2 x 3
Ingen dosreduktion
Furadantin
Nitrofurantoin
Nedre komplicerad UVI hos kvinnor och under graviditet
50 mg x 3, 5 dagar
< 40
Långtidsprofylax mot recidiverande urinvägsinfektion
50 mg, 1 till natten
Ges vanligen ej vid amning och
ske ej ges i anslutning till
förlossning
Hud- och mjukdelsinfektion
0,75-1 g x 3, 7 dagar
Ingen dosreduktion
Led- och skelettinfektion
500-750 mg 2 x 3
Kronisk osteomyelit orsakad av stafylokocker
750 mg 2 x 3
Heracillin
Flukloxacillin
12
används ej
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Klacid
Claritromycin
Ulcus orsakat av H. Pylori, i kombination med Flagyl
Infektion orsakad av atypiska mykobakterier, alltid som
kombinationsterapi
250 mg x 2
Ingen dosreduktion
Kåvepenin
Fenoximetylpenicillin
Tonsillit
0,8-1 g x 3, 10 dagar
Ingen dosreduktion
Samhällsförvärvad pneumoni
Erysipelas
Borreliainfektion: erythema migrans
Profylax och behandling av kattbett
Otit
Sinuit
1 g x 3, 7 dagar
1 g x 3, 10 dagar
Dos
1,6-2 g x 3, 5 dagar
1,6 g x 3, 10 dagar
Monuril
Fosfomycin
Specialistpreparat
Nedre UVI med ESBL-bildande bakterier
3 g x 1 varannan dag,
3 doser
Granulatet löses i vatten och tas
på fastande mage
Rimactan
Rifampicin
Specialistpreparat
Behandling av djupa skelett- och ledinfektioner framför allt
med resistenta koagulasnegativa stafylokocker
Tbc-behandling, alltid som kombinationsterapi
450-600 mg x 1
fastande
Ingen dosreduktion
Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor inkl gravida
200 mg x 3, 5 dagar
Selexid
Mecillinam
13
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Ingen dosreduktion
Perorala antibiotika
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Spektramox
Amoxillin/Clavulansyra
Övre och nedre luftvägsinfektion orsakad av penicillinasproducerande H. influenzae.
Andrahandspreparat vid exacerbation av kronisk bronkit
Profylax och behandling av djur/människobett
0,5 g x 3
Tavanic
Levofloxacin
Specialistpreparat
Andrahandspreparat (endast när ordinarie terapi är
olämplig) Exacerbation av kronisk bronkit.
Samhällsförvärvad pneumoni,
särskilt vid Legionellainfektion. Bakteriell prostatit
500-750 mg x 1
Dosreduktion/anm
KreatininDos
Clearance
< 30
0,5 g x 2
< 10
0,5 x 1
CVVHDF
0,75 g x 1
IHD
0,5 g x 1
< 50
500 mg dag 1,
därefter 250 mg x 1
250 mg x 1 dag 1,
därefter 125 mg var
48:e tim
250 mg x 1
125 mg x 1
< 20
CVVHDF
IHD
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Trimetoprim
Vancocin
Zyvoxid
Trimetoprim
Vancomycin
Linezolid
Andrahandsval. Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor
och män (upprepas ej inom 3-6 mån; risk för resistensutveckling)
160 mg x 2 alt
300 mg x 1,
Kvinnor 3 dagar
Män 14 dagar
< 10
Långtidsprofylax vid recidiverande urinvägsinfektioner
100 mg till natten
Ej till gravida
Svår Clostridium difficile enterokolit
125 mg 1-4 x 4
Ingen dosreduktion
Vid upprepade Clostridium difficile-recidiv
125 mg 1 x 4,
Specialistpreparat
Behandling av multiresistenta grampositiva bakterier vid:
Nosokomial pneumoni
Komplicerad hud- och mjukdelsinfektion
Komplicerad led- och skelettinfektion
Tabl 600 mg x 2
(max 28 dagar)
enligt särskilt
nedtrappningsschema
Ingen dosreduktion
Ofullständiga data
14
Försiktighet; risk
för låg urinkoncentration
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Behandling av svampinfektioner
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
AmBisome
Inf
Cancidas
Inf
Diflucan
Inf
Diflucan
Kaps
Specialistpreparat
Systeminfektion med Candida eller Aspergillus
Empirisk behandling av neutropena med förmodad
svampinfektion
Initialt 1 mg/kg x 1,
ökas vid behov till 3-5
mg/kg x 1
Specialistpreparat
Systeminfektion med Candida
Invasiv Aspergillos, vid behandlingsresistens eller
intolerans mot Vfend och AmBisome
Empirisk behandling av neutropena med förmodad
svampinfektion
Bolusdos: dag 1
Inf 70 mg, därefter:
 80 kg: 70 mg x 1
< 80 kg: 50 mg x 1
Fluconazol
Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena
Fluconazol
Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena
Inf 800 mg x 1 dag 1,
därefter 400 mg x 1
200 mg 4 st dag 1,
därefter 200 mg 2 x 1
Amfotericin B
Caspofungin
Ingen dosreduktion, begränsad
erfarenhet
Beakta interaktioner - se FASS
Ingen dosreduktion
Dosjustering till 35 mg x 1 vid
måttligt nedsatt leverfunktion.
Beakta interaktioner - se FASS
Orofaryngeal candidiasis
50 mg x 1, -14 dagar
Oesophageal candidiasis och candiduri
50-100 mg x 1,
14-30 dagar
Vaginal candidiasis
150 mg en dos
15
Dos
< 50
IHD
< 50
½ dos
1 dos efter dialys
½ dos
Finns som iv beredning men ges
som regel peroralt
Behandling av svampinfektioner
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Dos
Ecalta
Anidulafungin
Specialistpreparat
Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena
200 mg x 1 dag 1,
därefter 100 mg x 1
Ingen dosreduktion vid njur- eller
leversvikt
Noxafil
Posakonazol
Specialistpreparat
Invasiv Aspergillos vid behandlingsresistens mot
AmBisome eller Sporanox
Andrahandsval vid djup infektion med Fusarium,
kromoblastomykos, coccoidomykos
Som profylax vid vissa hematologiska tillstånd
200 mg (5 ml) x 4
Ingen dosreduktion vid njur- eller
leversvikt
Specialistpreparat
Invasiv Aspergillos, förstahandspreparat
Systeminfektion med Candida hos icke-neutropena
Allvarliga infektioner orsakade av Scedosporium eller
Fusarium species
Laddningsdos dag 1:
Inf 6 mg/kg x 2,
därefter 4 mg/kg x 2
Peroral laddningsdos
dag 1: 200 mg 2 x 2,
därefter 200 mg 1 x 2
Vfend
Inf/tabl
Voriconazol
200 mg (5 ml) x 3
Ingen dosreduktion vid peroral
behandling
< 50 använd peroral behandling
Beakta interaktioner - se FASS
Vid vikt < 40 kg
halverad dos
16
Antiviral behandling
Preparatnamn
Generiskt namn
Indikation
Behandlingsdos
Dosreduktion/anm
KreatininClearance
Aciclovir
Inf
Aciclovir
Tabl
Aciclovir
Aciclovir
Herpes encephalit
Svår Varicellae zoster infektion hos immunsupprimerade
10 mg/kg x 3
Varicellae zoster encephalit
15 mg/kg x 3
Svår Herpes simplex infektion hos immunsupprimerade
Varicella hos patient > 18 år
Herpes zoster hos patient > 50 år och/eller uttalad smärta
5 mg/kg x 3
800 mg x 5, 7 dagar
Herpes simplex vid primärinfektion och uttalad
gingivostomatit
Cymevene
Inf
Ganciklovir
Bör ges inom 48 tim. från blåsdebut
Specialistpreparat
Cytomegalovirus (CMV)-retinit vid AIDS
Profylax och behandling av CMV-infektion vid allogen
benmärgstransplantation och hos organtransplanterade
Dos
< 50
< 25
CVVHDF
IHD
5-10 mg/kg x 2
5-10 mg/kg x 1
3,5-7,5 mg/kg x 1
2,5-5 mg/kg x 1
< 25
< 10
IHD
x3-4
x2
1/6 dos
200 mg x 5, 5 dagar
Induktionsbehandling
Inf 5 mg/kg x 2,
10-14 dagar
< 70
< 50
< 25
< 10
2,5 mg/kg x 2
2,5 mg/kg x 1
1,25 mg/kg x 1
1,25 mg/kg 3 ggr/vecka
Underhållsbehandling
Inf 5 mg/kg x 1
Valcyte
Tabl
Valganciklovir
Specialistpreparat
Cytomegalovirus (CMV)-retinit vid AIDS
Profylax mot CMV-infektion i samband med
organtransplantation (vissa fall)
Induktionsbehandling
Tabl 450 mg 2 x 2,
21 dagar
Underhållsbehandling
Tabl 450 mg 2 x 1
17
Induktion
Underhåll
< 60
1x2
1x1
< 40
1x1
1 var 48:e tim
< 25
1x1
2 ggr/v
< 10
Rekommenderas iv Cymevene
istället för Valcyte
Bilaga 1 – Behandling med aminoglykosid
Nebcina (tobramycin) är den aminoglykosid som för närvarande används vid Hallands sjukhus. Vanligen ges en dos per dygn. Undantag är endokardit med enterokocker, där
två doser per dygn rekommenderas. Vid planerad behandling mer än ett dygn behöver koncentrationsprov följas enligt nedan.
Normaldos vid dosering en gång/dygn:
Kreatininclearance
> 80
4,5-6 mg/kg x 1
41-80
4,5 mg/kg x 1
20-40
2,2 mg/kg x 1
< 20
1,5 mg/kg x 1
Normaldos vid dosering, två gånger/dygn (enterokockendokardit):
Hemodialys
Vid endokardit utnyttjas den synergistiska effekten mellan aminoglykosid och
betalaktamantibiotika. Eftersom denna inte är koncentrationsberoende kan lägre
doser användas, uppdelat på fler doseringstillfällen. På senare år har man dock
även vid endokardit gått över till att ge en dos per dygn, undantaget
enterokockendokardit där två doser per dygn fortfarande rekommenderas. Vid
enterokockendokardit rekommenderas ofta Gentamicin som aminoglykosid.
Vid tvådosförfarande är dosen vanligen 1,5 mg/kg x 2.
Vid nedsatt njurfunktion - se tabell ovan.
1,5 mg/kg, en dos
efter dialys.
Dalvärde efter 24
tim. för dosintervall
Koncentrationsprov vid tobramycinbehandling, en dos per dygn
Dygn 1-2: 8 timmar efter given dos (= 8-timmarsvärde).
Dygn 3: Dalvärde (omedelbart före injektion) + 8-timmarsvärde.
Koncentrationsprov vid tobramycinbehandling, två doser per dygn
Dygn 4 och framåt: Dalvärde + kreatinin 2 ggr/vecka (individuell bedömning).
Dygn 2: Dalvärde (omedelbart före injektion) + toppvärde (en timme efter
injektion).
8-timmarsvärde
Dosering
Dygn 3 och framåt: Dalvärde + kreatinin 2 ggr/vecka (individuell bedömning).
< 1,5
Höj till nästa dosnivå (dosnivåer:
1,5 mg/kg / 2,2mg/kg / 4,5 mg/kg / 6 mg/kg).
Målvärde vid dosering två ggr/dygn:
1,5 – 4
Fortsätt med given dos och intervall.
4 - 5,5
Vid dos 2,2 el 4,5 mg/kg öka till 36 tim. intervall.
Vid dos 6 mg/kg sänk till 4,5 mg/kg.
Dalvärde
Dosering
< 0,5
Fortsätt med given dos och intervall.
> 0,5
Sänk dosen eller förläng dosintervallet.
18
Dalvärde
<2
Toppvärde
4-12