Prognos efter hjärtoperation
Vilken roll spelar njursvikt med dialysbehandling?
FoU-centrum
Primärvården och Folktandvården Skaraborg
Författare:
Matthias Worm, ST-läkare
Vårdcentralen Billingen, Skövde
Rapport 2009:6
Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet
FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg
Handledare:
Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr
FoU-centrum Primär- och Tandvården Skaraborg
Christof Stamm, Med Dr
Deutsches Herzzentrum Berlin, Tyskland
TACK
Jag vill uttrycka min tacksamhet till alla som har bidragit på olika sätt i detta
projektarbete.
Speciellt vill jag tacka:
Kristina Boström, för handledning, stöd, intressanta diskussioner och all entusiasm;
Anna-Lena Östberg, för kritisk granskning, synpunkter och idéer;
Salmir Nasic, biostatistiker, för hjälp med statistiska beräkningar;
Birgitta Lindberg, för utformningen av layouten;
Christof Stamm, för introduktionen i temat och stöd vid förberedelse av
datainsamlingen;
Min familj, för tålamod, stöd och praktiska tips.
SAMMANFATTNING
Syfte
Syftet var att undersöka dödligheten efter hjärtoperationer utförda på patienter med
kronisk njursvikt med dialysbehandling och på njurfriska patienter vid en hjärtkirurgisk
klinik i Tyskland. Dessutom att kartlägga komplikationer hos de båda grupperna och
förekomsten av riskfaktorer för kort- och långtidsöverlevnad.
Studiepopulation och metod
Retrospektiv journalstudie med prospektiv telefonuppföljning av dialyspatienter som
genomgick hjärtoperation mellan 1994 och 2003 matchad med en grupp njurfriska
patienter vid kliniken för hjärtkirurgi i Rostock, Tyskland.
Resultat
29 dialyspatienter och 29 njurfriska patienter genomgick ett hjärtkirurgiskt ingrepp
varav 18 patienter i varje grupp bypasskirurgi och 11 patienter klaffkirurgi med eller
utan samtidig bypasskirurgi. Dialyspatienterna hade en längre operationstid, större
behov av transfusioner och längre vårdtid på intensivvårdsavdelningen. Perioperativ
(inom 30 dagar) dödlighet var för dialyspatienter och njurfriska patienter 17%
respektive 0% (p = 0,052), efter ett år var dödligheten 32% respektive 4% (p = 0,012)
och efter tre år 46% respektive 11% (p = 0,007). En statistiskt säkerställd riskfaktor för
dödlighet inom tre år var perioperativ arytmi (p = 0,037) som också låg på gränsen till
statistisk signifikant för dödlighet inom 30 dagar efter operation, (p = 0,052). För ålder,
kön, rökning, diabetes mellitus, perifer kärlsjukdom, lungsjukdom och tidigare
hjärtinfarkt kunde inget statistiskt säkerställt samband med ökad dödlighet fastställas i
denna studie. Dialyspatienterna hade ett ökat behov av sjukhusvård (p = 0,033) och vård
relaterad till hjärtinsufficiens (p = 0,007) under uppföljningen. Hjärtklaffpatienter med
dialysbehandling drabbades i större omfattning av komplikationer.
Slutsatser
Dialyspatienter är högriskpatienter vid hjärtkirurgi med ökad sjuklighet och dödlighet
jämfört med njurfriska patienter. Trots ett begränsat patientantal påvisades en tydlig
ökad dödlighet vid kort- och långtidsuppföljning för dialyspatienter vid kranskärlsoch/eller klaffkirurgi. Det behövs mer forskning kring det perioperativa omhändertagandet av dialyspatienter vid hjärtkirurgi och i allmänhet mer fokus på njurfunktionen
i samband med operationer. Framtida forskning bör även ägnas åt hur kända risker för
njur- och hjärt-kärlsjukdomar kan minskas.
Nyckelord
Dialys, njursvikt, hjärtoperation, riskfaktorer, prognos
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING........................................................................................................1
HJÄRT-KÄRLSJUKDOM........................................................................................ 1
NJURSJUKDOM .................................................................................................. 1
SAMBAND MELLAN HJÄRTKÄRL- OCH NJURSJUKDOMAR ......................................... 3
SYFTE................................................................................................................4
FRÅGESTÄLLNINGAR .....................................................................................4
STUDIEPOPULATION OCH METOD................................................................4
DESIGN ............................................................................................................ 4
STUDIEPOPULATION........................................................................................... 4
Dialyspatienter ............................................................................................ 4
Njurfriska patienter ...................................................................................... 6
MATCHNING AV PATIENTERNA ............................................................................. 6
UPPFÖLJNING ................................................................................................... 7
STATISTISK ANALYS ........................................................................................... 8
ETIK ................................................................................................................. 8
RESULTAT ........................................................................................................9
PREOPERATIVA DATA ......................................................................................... 9
PERI- OCH POSTOPERATIVA DATA ..................................................................... 11
DÖDLIGHET..................................................................................................... 13
ANALYS AV RISKFAKTORER FÖR DÖDLIGHET....................................................... 14
UPPFÖLJNING ................................................................................................. 15
DISKUSSION ...................................................................................................17
KONKLUSION .................................................................................................18
REFERENSER.................................................................................................19
INLEDNING
Hjärt-kärlsjukdomar och njursjukdomar kräver stora samhälleliga resurser, framförallt
inom sjukvården på grund av kraftig påverkan på människors hälsa och genom sin
kroniska natur.
Hjärt-kärlsjukdom
Hjärt-kärlsjukdomar är den grupp av sjukdomar som ger den högsta sjukligheten och
dödligheten i västvärlden idag, främst genom kärlkramp, hjärtinfarkt, plötslig hjärtdöd,
hjärtsvikt och stroke. Hjärt-kärlsjukdomar står för cirka 30% av dödsfallen i hela
världen medan andelen i höginkomstländer ligger på nästan 40% och på cirka 28% i
länder med låg- och medelinkomst [1]. De klassiska bakomliggande riskfaktorerna är
välkända: högt blodtryck, diabetes mellitus, blodfettrubbning, rökning, fysisk inaktivitet
och fetma [2]. Ischemisk hjärtsjukdom (kranskärlssjukdom) där det oftast föreligger en
åderförkalkning av kranskärlen i hjärtat är en mycket vanlig manifestation av hjärtkärlsjukdom. Den kan ge upphov till kärlkramp, men också hjärtinfarkt (propp i
kranskärlet) med efterföljande hjärtmuskelskada och ibland plötslig död eller på längre
sikt hjärtsvikt [2].
Kranskärlssjukdom behandlas med olika former av läkemedel eller ingrepp i
kranskärlen: ballongvidgning med eller utan stentning (inläggning av kärlvidgande nät)
eller bypasskirurgi där kranskärlen ersätts med ersättningskärl från annan plats i
kroppen. Åderförkalkning kan ge upphov till förkalkningar i hjärtklaffarna vilket också
kan åtgärdas kirurgiskt. Det finns möjlighet att antingen reparera hjärtklaffen eller byta
den sjuka klaffen mot en konstgjort mekanisk klaff eller en hjärtklaff från gris. Medfött
klaffel, inflammation eller infektion av hjärtklaffen kan vara andra indikationer för
hjärtklaffoperation.
Njursjukdom
Njursjukdomar utgörs av en heterogen grupp av sjukdomar som kan ha olika symtom
och prognos. Njursjukdomar kan indelas i glomerulära, tubulointerstitiella, vaskulära,
sekundära och ärftliga sjukdomar (Tabell 1). Alla dessa tillstånd kan minska njurfunktionen tillfälligt eller varaktigt och resultera i njursvikt [3].
1
Tabell 1. Översikt över njursjukdomar.
Njursjukdom
Förklaring
Glomerulär
Njurarnas kapillärnystan är påverkat, till exempel vid inflammation
(glomerulonefrit).
Tubulointerstitiell
Sjukdom i den delen av njuren som innehåller urinsamlingssystemet, till
exempel allergisk reaktion mot läkemedel eller virusorsakad.
Vaskulär
Högt blodtryck kan leda till förändringar och förkalkningar i de små kärlen i
njurarna (nefroskleros).
Sekundär
Njurpåverkan på grund av annan sjukdom till exempel diabetesnefropati vid
diabetes mellitus.
Ärftlig (hereditär)
Till exempel cystnjurar.
Njursvikt definieras som nedsatt förmåga att rena blodet från avfallsprodukter.
Njursvikt kan vara akut elller kronisk [3]. Kronisk njursvikt som indelas i fem olika
stadier definieras som ett ökande kreatininvärde eller när njurens filtrationsförmåga (den
glomerulära filtrationshastigheten, GFR) sjunker under vissa värden. Slutstadiet,
kronisk njursvikt som kräver dialys definieras som GFR <15 ml/min [4]. Med termen
”dialyspatienter” menas i denna rapport patienter med kronisk njursvikt och som har
dialysbehandling. Det beräknas att cirka 35% av kronisk njursvikt som kräver dialys
eller njurtransplantation är relaterad till diabetes mellitus och att cirka 23% är relaterad
till högt blodtryck (vaskulär njursjukdom), Figur 1 [5].
Vaskulär nefropati
23%
Oklar genes
8%
Diabetes Typ II
32%
Diabetes
35%
Systemsjukdom
4%
Hereditär/kongenital
1%
Interstitiell nefrit
8%
Diabetes Typ I
3%
Glomerulonefrit
13%
Cystnjurar
4%
Övriga
4%
n = 6.720 patienter
Figur 1. Diagnosfördelning år 2005 vid start av njursviktsbehandling i Tyskland.
[Modifierad från Frei, 2005/2006; 5]
2
Kronisk njursvikt är ett vanligt och växande problem i industriländerna idag. I USA är
prevalensen av kronisk njursvikt med dialysbehandling stigande och låg på 1 070
patienter per miljon invånare (pmi) år 2003 [6]. I Tyskland är prevalensen lägre, men
har en stigande trend, år 2003 710 pmi och år 2005 769 pmi [5]. I Sverige behandlades
3414 patienter med dialys år 2005 (377 pmi) [7].
Prognosen för patienter med kronisk njursvikt är dålig. Femårsöverlevnaden efter
dialysstart uppskattas till endast ca 34% i USA [6]. I Tyskland noteras en årlig dödlighet
på ca 18,3% år 2005 [5] medan det rapporteras att dödligheten var 22,4% i Sverige
under år 2005 [7].
Samband mellan hjärtkärl- och njursjukdomar
De flesta faktorer som ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar påverkar också njurens
funktion på ett negativt sätt. Kärlförkalkning som en komplikation till diabetes mellitus
eller högt blodtryck drabbar även njurens kärl och på sikt njurfunktionen.
Eftersom njurarna spelar en viktig roll för blodtrycksregleringen är njursvikt
uppkommen av annan orsak (t ex kroniska inflammationer) en viktig orsak till högt
blodtryck och därmed en riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar och påverkar
prognosen av dessa [8, 9]. Prognosen för patienter med dialysbehandling bestäms
framför allt av hjärt-kärlkomplikationer som är de vanligaste dödsorsakerna, främst
kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. Bakomliggande faktorer för hjärtsvikt hos
dialyspatienter är frånsett högt blodtryck och kranskärlssjukdom även kardiomyopati
(hjärtmuskelpåverkan pga. dialysbehandling) och den växlande volymbelastningen vid
dialysen. Hjärtklaffsjukdom är en annan viktig orsak till hjärtsvikt hos dialyspatienter.
Hjärtklaffsjukdom kan uppstå både genom att bakterier från dialysshunten ger
endokardit (hjärtklaffsinfektion) eller genom kraftig förkalkningsbenägenhet i redan
skadade klaffar.
Behandlingsprinciperna vid kardiovaskulär sjukdom vid kronisk njursvikt skiljer sig
inte från dem som använts för patienter med normal njurfunktion. Precis som hos
patienter med normal njurfunktion lämpar sig klaffkirurgi för patienter i dialys. Vid
avancerad hjärt-kärlsjukdom används både ballongvidgning, perkutan koronar
intervention (PCI) och bypass-operation (CABG).
Det har rapporterats i olika studier att patienter med dialysbehandling anses vara
högriskpatienter vid hjärtkirurgi med ökad sjuklighet och dödlighet [8, 10, 11]. Det
finns dock få studier med en matchande kontrollgrupp av patienter utan kronisk
njursjukdom [12].
3
SYFTE
Syftet med denna studie på patienter i Tyskland var att undersöka dödligheten efter
hjärtkirurgi hos dialyspatienter och hos patienter utan njursjukdom samt att redovisa
komplikationer och kartlägga riskfaktorer för kort- och långtidsöverlevnad efter
hjärtkirurgi för dessa båda grupper.
FRÅGESTÄLLNINGAR
Hur stor är den perioperativa dödligheten vid hjärtoperation hos dialyspatienter
respektive njurfriska patienter?
Hur stor är dödligheten på lång sikt vid hjärtoperation hos dialyspatienter respektive
njurfriska patienter?
Vilka riskfaktorer finns för dödlighet vid hjärtoperation?
Vilka komplikationer förekommer under operationen och under de närmaste tre åren
efter hjärtoperation hos dialyspatienter respektive njurfriska patienter?
STUDIEPOPULATION OCH METOD
Design
Studien är en retrospektiv kohortstudie med uppföljning genom telefonkontakt med
patientens läkare t o m år 2008 (minst 3 år).
Studiepopulation
Dialyspatienter
Inklusionskriterium för patienterna med kronisk njursvikt var kontinuerlig dialysbehandling sedan minst tre månader. Dialyspatienterna identifierades genom sökningar i
databasen vid kliniken för hjärtkirurgi i Rostock. Med hjälp av databasen återfanns 32
dialyspatienter som hade hjärtopererats under en tioårsperiod mellan 1994-01-01 och
2003-12-31. Dessa patienter som hade genomgått bypass-, hjärtklaff- eller kombinerad
operation med både hjärtklaff- och bypasskirurgi inkluderades inom ramen för en multicenterstudie som initierades av kliniken för hjärtkirurgi i Lübeck. Nio kirurgkliniker i
Tyskland deltog i studien [13].
Datainsamlingen utfördes retrospektivt med hjälp av hjärtkirurgiklinikens patientdatabas och manuell genomgång av patientjournalerna. Patientkarakteristika som insamlades indelades i preoperativa, perioperativa och postoperativa data.
4
Preoperativa data var födelsedatum, kön, body mass index (BMI), datum för
dialysstart, förekomst av diabetes mellitus, kärlsjukdom (perifer eller cerebrovaskulär),
kronisk lungsjukdom, hjärtrytmstörning, tidigare hjärtoperation, hjärtsvikt indelat i
NYHA-stadium (skattningsskala för hjärtsvikt enligt New York Heart Association, se
nedan), angina pectoris enligt CCS-skala (skattningsskala för kärlkramp enligt Canadian
Cardiovascular Society, se nedan), genomgången kranskärlsröntgen med grad och art av
kärlförträngning (se nedan), vänsterkammarfunktion med ejektionsfraktion (mätt vid
ultrakardiografi, se nedan) samt blodprover, såsom CRP (C-reaktivt protein) och
blodfetter.
NYHA står för New York Heart Association som har publicerat en klassifikation för
patienter med hjärtsjukdom med fyra olika grader som bedömer hjärtats funktionella
kapacitet [14]. Klassifikationen kan användas för gradering av hjärtsvikt, Tabell 2.
Tabell 2. NYHA-stadium, översatt efter [14].
NYHA-stadium I
Patient med hjärtsjukdom men utan resulterande begränsning av fysiska
prestationsförmågan. "Normal" ansträngning ger inga besvär av trötthet,
hjärtklappning, andnöd eller kärlkramp.
NYHA-stadium II
Patient med hjärtsjukdom som resulterar i lätt begränsning av fysiska
prestationsförmågan. Besvärsfrihet i vila men "normal" ansträngning ger lätta
besvär som trötthet, hjärtklappning, andnöd eller kärlkramp.
NYHA-stadium III
Patient med hjärtsjukdom som resulterar i markerad nedsättning av fysiska
prestationsförmågan. Besvärsfrihet i vila men mindre än "normal" fysisk
ansträngning ger besvär enligt stadium II.
NYHA-stadium IV
Patient med hjärtsjukdom resulterande i oförmåga att utföra någon fysisk
ansträngning utan besvär. Ofta symtom även i vila. Ökande besvär vid varje
form av fysisk ansträngning.
The Canadian Cardiovascular Society har genom CCS-skalan skapat ett vedertaget
instrument för bedömning av graden av kärlkrampbesvär [15]. Skattningsskalan indelas
i fyra olika svårighetsgrader, Tabell 3.
Tabell 3. CCS-skala, översatt och modifierad från [15, Dagenais].
CCS-grad I
CCS-grad II
CCS-grad III
CCS-grad IV
”Normal” fysisk ansträngning som till exempel promenad eller trappgång ger
inga kärlkrampbesvär.
Lätt begränsning av den ”normala” fysiska prestationsförmågan där till exempel
snabb promenad eller trappgång eller gång i uppförsbacke ger
kärlkrampbesvär.
Markerad begränsning av den ”normala” fysiska prestationsförmågan där till
exempel trappgång ett våningsplan upp eller kortare promenad på plan mark
ger kärlkrampbesvär.
Oförmågan att genomföra någon form av fysisk aktivitet utan kärlkrampbesvär.
Besvären kan även förekomma i vila.
5
Kärlförträngningar i hjärtats kranskärl indelades i stenoser och ocklusioner. Stenoser
som noterades var kärlförträngningar där den kvarstående delen av kärlet som var öppet
för blodgenomflöde omfattade mindre eller lika med 25% av den ursprungliga ytan.
Huvudstamsstenos innebär kärlförträngning med betydligt nedsatt blodflöde i den mest
centrala delen av kranskärlen med påtagliga följder för hjärtats blodförsörjning.
Ocklusion innebär stopp av blodflödet då förträngningen omfattar hela kärlet och
efterföljande hjärtmuskelvävnad inte kan få någon blodförsörjning. Som ovan nämnts
noterades även manifestation av åderförkalkning i benens eller hjärnans blodkärl.
Funktionen av hjärtats vänstra kammare som är ett mått för hjärtats pumpförmåga
bedöms med hjälp av ejektionsfraktionen som står för den del av blodmängden som
lämnar kammaren under pumpfasen och når ut till kroppens blodkärl.
Ejektionsfraktionen bedöms med hjälp av dynamisk ultraljudsundersökning (ultrakardiografi) av hjärtat eller vid kranskärlsröntgen och bedöms vara normalt vid minst 55%.
Perioperativa data omfattade bland annat operationsdatum, operationslängd, tid i hjärtlungmaskin, typ av operation, antal enheter vid blodtransfusion, förekomst av reoperation på grund av komplikation och blodförlust under ingreppet. Som transfusion
räknades både transfusion av helblod, blodplasma eller trombocyter (blodplättar).
Postoperativa data var längden av intensivvård, förekomst av hjärt- och lungkomplikationer samt neurologiska komplikationer eller postoperativa infektioner.
Eventuellt dödsdatum och dödsorsak noterades också. Som hjärtkomplikation räknades
till exempel förekomst av arytmi (hjärtrytmrubbning), low-cardiac-output-syndrome
(LCO-syndrome) eller hjärtinfarkt. LCO-syndrome är ett akut livshotande tillstånd som
kräver akut medicinsk åtgärd för att kunna rädda patientens liv. Möjliga viktiga
cerebrovaskulära komplikationer var stroke (slaganfall) eller organisk psykos (övergående förvirringstillstånd). Lungkomplikationer som noterades var förekomst av lunginflammation, pleuravätska med punktionsindikation (större mängd vätska i lungsäcken
med negativ påverkan på andningen) och eventuell reintubation (återinförandet av ett
rör i luftstrupen för att hjälpa patienten med andningen). Som förekomst av infektion
sammanfattades alla medicinskt relevanta infektioner.
Njurfriska patienter
En njurfrisk patient definierades som patient utan känd njursjukdom eller
dialysbehandling före operation. Samma pre-, peri- och postoperativa data insamlades
som för dialyspatienterna.
Matchning av patienterna
Varje dialyspatient matchades med en njurfrisk patient enligt matchningsvariablerna
nedan. En matchning genomförs för att minimera risken att faktorer
(matchningsvariabler) med potential att förändra resultatet kan påverka genom att det
skapas liknande förutsättningar avseende dessa faktorer mellan de patientgrupper som
skall jämföras. I annat fall kan tolkningen av andra riskfaktorer som man är intresserad
av försvåras.
6
Matchningsvariablerna var kön, ålder, BMI, NYHA-stadium, CCS-skala för angina
pectoris, vänsterkammarfunktion med ejektionsfraktion, typ av hjärtoperation, förekomst av tidigare hjärtoperation och förekomst av diabetes mellitus. Variabler som högt
blodtryck och rökning beaktades inte vid matchningen eftersom endast få patienter rökte
och i stort sett alla hade diagnosen högt blodtryck.
Allmänt sett innebär högre ålder och övervikt en ökad operationsrisk, det kan även
finnas skillnader mellan könen. Därför matchades endast patienter med samma kön.
Beträffande åldern och BMI accepterades mindre skillnader eftersom det var svårt att få
tag i lämpliga patienter.
Det accepterades en åldersskillnad på fem år, vid enstaka fall med större åldersskillnad
var kravet att båda patienterna skulle vara yngre än 70 år. BMI-värderna skulle inte
skilja mer än fem enheter med undantag om båda patienterna var överviktiga eller hade
fetma (BMI >30 kg/m²). NYHA-stadium och CCS-skala fick skilja med maximalt en
enhet medan ejektionsfraktionen fick skilja maximalt tio procentenheter med undantag
om båda patienterna hade en ejektionsfraktion över 55% (normal pumpfunktion) eller
under 40% (låg pumpfunktion). NYHA-stadium, CCS-skala och ejektionsfraktion ger
uttryck för hjärtfunktionen. En jämförbar hjärtfunktion mellan matchade patienter ger
liknande förutsättningar inför ett stort ingrepp som en hjärtoperation. Det matchades
endast patienter med precis samma typ av hjärtoperation: antingen bypass-, hjärtklaffeller kombinerad operation. Även förekomst av tidigare hjärtoperation och diabetes
mellitus kan påverka utgången av en hjärtoperation och beaktades vid urvalet. I olika
studier fastställdes att diabetes mellitus medför en ökad sjuklighet och dödlighet i
anslutning till bypassoperation [16, 17] och att framförallt diabetespatienter med
insulinbehandling har en ökad risk för postoperativa komplikationer och sämre prognos
[18] varför patienterna inte enbart matchades för förekomst av diabetesdiagnosen utan
även för typ av diabetesbehandling.
Matchningsprocessen började med sökning efter möjliga matchningskandidater med
hjälp av klinikens databas genom fastställande av typ av genomgången hjärtoperation,
kön och ålder. Därefter genomförde författaren en manuell genomgång av respektive
patientjournal för att identifiera njurfunktion, förekomst av diabetes mellitus, eventuell
diabetesbehandling, BMI, hjärtfunktion och eventuell tidigare hjärtoperation. Efter
matchningen kunde 29 njurfriska patienter matchas med 29 av de 32 dialyspatienter
varför de tre övriga dialyspatienter utan matchningspartner borttogs från analysen. I
studien ingick således 58 patienter, 29 patientpar.
Uppföljning
Strukturerade telefonintervjuer med behandlande allmänläkare, kardiolog eller läkare på
dialysenheten genomfördes år 2003 och 2008 av rapportförfattaren. Där noterades om
patienten var i livet, eventuellt dödsdatum och dödsorsak. Vidare efterfrågades antal
tillfällen med sjukhusvård, sjukhusvård på grund av hjärtinsufficiens (hjärtsvikt),
hjärtinfarkt, emboli (blodpropp), datum för uppkomst av hjärtbesvär, aktuellt NYHAstadium och CCS-skala, specifika komplikationer hos hjärtklaffopererade patienter
såsom blödning, klaffläckage, endokardit eller blodpropp. Patienterna kontaktades inte.
7
Statistisk analys
Patientkarakteristika presenteras med deskriptiv metod. Jämförelse i dödlighet mellan
njursjuka och njurfriska patienter beräknades med överlevnadsanalys och presenteras
som Kaplan-Meier-Diagram. Grupperna var matchade med avseende på ett antal
faktorer vid inkludering i studien varför det inte behövdes någon kontroll för dessa
faktorer i analysskedet. Dödligheten delades in i tidig postoperativ död (inom 30 dagar),
inom 1 år och inom 3 år. Jämförelser mellan andelar beräknades med Chi-square test
eller Fisher´s exact test. Det senare testet användes i de fall en grupp innehöll färre än
fem patienter. Signifikansnivån bestämdes till 5%. Analyserna utfördes i SPSS (SPSS,
version 15.0 för Windows, SPSS Inc. 1989-2006).
Etik
Etikkommittén vid Universitetet i Lübeck lämnade samtycke till multicenterstudien [13]
där dialyspatienterna i föreliggande studien ingick som delpopulation. Datainsamlingen
av njurfriska patienter ansågs vara verksamhetsuppföljning vid kliniken för hjärtkirurgi
i Rostock.
8
RESULTAT
Preoperativa data
I studien ingick sammanlagt 58 patienter (29 matchade patientpar). Patientpopulationen
bestod av 62% män och 38% kvinnor. Medelåldern var 62 ±9 år. Preoperativa data från
dialyspatienter och njurfriska framgår av Tabell 4. Medelåldern och medelvärde för
BMI för dialyspatienter var något lägre som kan förklaras med matchningssvårigheter.
Hjärtfunktionen var jämförbar mellan grupperna. Få patienter rökte. Patienter i
dialysgruppen hade haft dialys i snitt 3,5 år före hjärtkirurgin. Det uppmärksammades
inga skillnader vad gäller övriga kärlsjukdomar, däremot återfanns det mindre skillnader
avseende blodfettrubbning och lungsjukdomar mellan grupperna. Kranskärlsröntgen
utfördes hos 57 patienter. I dialysgruppen var medelantal stenoser i snitt något lägre,
däremot var antalet patienter med ocklusioner något högre jämfört med gruppen
njurfriska patienter. Det fanns ingen skillnad i frekvens av huvudstamsstenoser.
9
Tabell 4. Preoperativa data hos matchade dialyspatienter och njurfriska inför kranskärlsoch/eller klaffkirurgi.
Dialyspatienter
n = 29
Njurfriska
n = 29
18/11 (62/38)
18/11 (62/38)
Ålder (år), M±SD
60 ±10
64 ±7
BMI (kg/m²), M±SD
25 ±4
27 ±4
Diabetes mellitus, n (%)
Insulinbehandlad, n (%)
12 (41)
9 (31)
13 (45)
9 (31)
CCS-skala, M±SD
2,3 ±1,2
2,2 ±0,9
NYHA-stadium, M±SD
2,3 ±0,9
2,1 ±0,6
LV-EF (%), M±SD
58 ±15
60 ±13
Variabel
Man/ Kvinna, n (%)
Dialystid (år)
•
M±SD
3,5 ±2,8
•
median
2,4 (maximum 9,0)
Rökning, n (%)
Hemoglobin (mmol/L) M ±SD
HbA1c (%) M±SD
4 (14)
8 (29)
7,3 ±0,9
8,0 ±1,0
6,8 ±1,1 n=7
7,8 ±1,3 n=4
CRP (mg/l)
•
M±SD
13,0 ±14,2
16,4 ±29,0
•
Median
8,4 (maximum 49,0)
6,6 (maximum 139,0)
Hyperlipidemi, n (%)
16 (57)
23 (79)
Lungsjukdom, n (%)
3 (10)
9 (31)
Cerebrovaskulär insufficiens, n (%)
5 (17)
3 (10)
Perifer kärlsjukdom, n (%)
7 (24)
4 (14)
Förmaksflimmer, n (%)
2 (7)
1 (3)
20,1 ±10
19,5 ±9,8
18 (69)
20 (80)
22
23
2,0 ±1,7 (29 pat)
2,7 ±1,7 (28 pat)
LV-EDP (mm Hg), M±SD
LV-EDP >12 mmHg, n (%)
Kranskärlssjukdom, n
•
Stenoser M±SD
•
Ocklusioner, n (%)
10/29 (35)
7/28 (25)
•
Huvudstamstenos, n (%)
3/29 (10)
4/28 (14)
BMI = Body mass index; CCS-skala = skattningsskala för kärlkramp; CRP = c-reaktivt protein;
HbA1c = glycosylerat hemoglobin; M = medelvärde; NYHA = skattningsskala för hjärtsvikt enligt
New York heart association; LV-EF = left ventricular ejektion fraction, klinisk indikator för
vänster kammarens systolisk pumpfunktion; LV-EDP = left ventricular end-diastolic pressure,
slutdiastolisk tryck i vänster kammar; SD = standard deviation.
10
Peri- och postoperativa data
Både bland dialyspatienter och njurfriska patienter opererades i varje grupp 18 patienter
med bypassoperation, för de övriga 11 patienterna i respektive grupp utfördes antingen
endast hjärtklaffoperation eller kombinerad operation med bypass- och hjärtklaffoperation. I Tabell 5 visas peri- och postoperativa data. Dialyspatienterna hade bland
annat längre operationstid, större blodförlust, längre vårdtid på intensivvårdsavdelningen, högre andel hjärtrytmrubbningar och högre frekvens grav hjärtsvikt lowcardiac-output-syndrome (LCO-syndrome) under och efter operationen än njurfriska
patienter.
11
Tabell 5. Peri- och postoperativa data hos matchade dialyspatienter och njurfriska under
kranskärls-och/eller klaffkirurgi.
Dialyspatienter
n = 29
Njurfriska
n = 29
Operationstid (min), M±SD
230,5±47,5
202,1±41,9
Tid i hjärt- lungmaskin (min), M±SD
132,9±41,9
117,9±32,9
Problem vid avgång från
hjärt- lungmaskin, n (%)
3/29 (10)
1/29 (3)
Rethorakotomi, n (%)
4/29 (14)
1/29 (3)
Variabel
Blödning (ml)
•
M±SD
712±860
437±391
•
Median
383 (maximum 3455)
270 (maximum 1545)
Transfusion inom 48 tim
(antal enheter)
(antal enheter)
•
M±SD
0,9±0,3
0,5±0,5
•
Median
1 (maximum 1)
0 (maximum 1)
(antal enheter)
(antal enheter)
Transfusion total
•
M±SD
6,7±7,2
2,5±3,3
•
Median
4 (maximum 30)
2 (maximum 12)
(antal dagar)
(antal dagar)
IVA-vård (d)
•
M±SD
5,7±10,2
1,2±0,5
•
Median
2 (maximum 50)
1 (maximum 3)
Arytmi, n (%)
19/29 (66)
10/29 (35)
LCO-syndrom, n (%)
6/29 (21)
1/29 (4)
Hjärtinfarkt, n (%)
6/29 (21)
4/29 (14)
Stroke, n (%)
1/29 (4)
1/29 (4)
Organisk psykos, n (%)
5/29 (17)
4/29 (14)
Lunginflammation, n (%)
3/29 (10)
5/29 (17)
Pleuravätska med
punktionsindikation, n (%)
6/29 (21)
1/29 (4)
34,6±100,9
8,0±4,9
6 (2-447)
7 (3-24)
Reintubation, n (%)
5/29 (17)
0
Infektion, n (%)
6/29 (21)
6/29 (21)
Tid i respirator, tim, n (%)
•
M±SD
•
Median, (range)
Arytmi = hjärtrytmrubbning; IVA-vård = uppehåll på intensivvårdsavdelningen; LCO = lowcardiac-output-syndrome; M = medelvärde; Pleuravätska = vätska i lungsäcken; Reintubation =
återinförandet av ett rör i luftstrupen för att hjälpa patienten med andningen; Respirator =
hjälpmedel för andningen; Rethorakotomi = reoperation på grund av komplikation ; SD =
standard deviation.
12
Dödlighet
I dialysgruppen dog 17,2% av patienterna inom de första trettio dagarna efter operationen
medan alla patienter i kontrollgruppen överlevde under samma tidsintervall. Skillnaden
var på gränsen till statistiskt signifikant (p = 0,052). Under hela uppföljningsperioden på
3 år avled 46,4% av patienterna i dialysgruppen respektive 10,7% i kontrollgruppen
vilket var en statistiskt signifikant skillnad (p = 0,007), Tabell 6.
I dialysgruppen var 50% av dödsfallen orsakade av hjärtsjukdom, dödsorsaken var
okänd för en patient. I kontrollgruppen orsakades inget av de tre dödsfallen av hjärtsjukdom.
Vid överlevnadsanalys framkom en medelöverlevnad på 2,1 år i dialysgruppen jämfört
med medelöverlevnad på 2,8 år i kontrollgruppen vid utvärdering tre år efter hjärtoperationen, Figur 2.
Tabell 6. Dödlighet hos matchade dialyspatienter och njurfriska efter kranskärl-och/eller
klaffkirurgi.
Dialys
n (%)
Njurfriska
n (%)
p
5/29 (17)
0/29 (0)
0,052
Inom 1 år
9/28 (32,1)
1/28 (3,6)
0,012
Inom 3 år
13/28 (46,4)
3/28 (10,7)
0,007
Dödlighet
Inom 30 dagar
13
dialys
1,0
No
Yes
0,8
0,6
Andel
överlevande
0,4
0,2
0,0
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
År efter operation
Figur 2. Kaplan-Meier-Diagram som visar överlevnad inom 3 år efter kranskärl- och/eller
klaffkirurgi hos matchade dialyspatienter och njurfriska.
Analys av riskfaktorer för dödlighet
Riskfaktorernas betydelse för dödlighet beräknades vid 30 dagars och tre års uppföljning för patientpopulationen. Det fanns en högre dödlighet bland äldre patienter.
Skillnaden var mera framträdande efter tre år men var inte statistiskt signifikant. Ingen
skillnad mellan könen kunde påvisas. Det fanns en något högre dödlighet bland rökare
inom tre år, dock var antalet rökare för litet för att kunna utvärdera detta med hjälp av
statistiska tester.
Vid diabetesdiagnos fanns en tendens till något högre dödlighet inom tre år, men
skillnaden var inte statistiskt säkerställd. Något samband mellan perifer kärlsjukdom
eller kronisk lungsjukdom och dödlighet kunde inte påvisas i studien. Patienter som har
haft hjärtinfarkt före hjärtoperation hade ingen ökad risk för dödlighet inom 30 dagar
och tre år efter operation, Tabell 7. En statistisk säkerställd riskfaktor för dödlighet
inom tre år var perioperativ arytmi (p = 0,037) som också låg på gränsen till statistisk
signifikant för dödlighet inom 30 dagar efter operation, (p = 0,052). Med perioperativ
arytmi menas hjärtrytmrubbning under och strax efter operation och som krävde
medicinsk åtgärd.
14
Tabell 7. Riskfaktorer för dödlighet efter kranskärl-och/eller klaffkirurgi.
Riskfaktor
30 dagar
3 år
Dödlighet, n (%)
Ålder
• <60 år
• 60-70 år
• >=70 år
Kön
• Man
• Kvinna
Rökning
• Nej
• Ja
• Tidigare
Diabetes mellitus
• Nej
• Ja
Perifer kärlsjukdom
• Nej
• Ja
Hyperlipidemi
• Nej
• Ja
Lungsjukdom
• Nej
• Ja
Tidigare hjärtinfarkt
• Nej
• Ja
Arytmi perioperativ
• Nej
• ja
p
1/22 (4,6)
3/24 (12,5)
1/12 (8,3)
Dödlighet, n (%)
p
4/23 (17,4)
9/23 (39,1)
3/10 (30,0)
0,64
0,54
4/36 (11,1)
1/22 (4,6)
9/36 (25)
7/20 (35)
5/44 (11,4)
0/9 (0)
0/3 (0)
10/42 (23,8)
4/9 (44,4)
1/3 (33,3)
0,643
2/33 (6,1)
3/25 (12,0)
0,144
7/33 (21,2)
9/23 (39,1)
0,237
3/47 (6,4)
2/11 (18,2)
0,523
12/45 (26,7)
4/11 (36,4)
0,312
3/18 (16,7)
2/39 (5,1)
0,498
6/17 (35,3)
10/38 (26,3)
1,0
4/46 (8,7)
1/12 (8,3)
0,680
12/44 (27,3)
4/12 (33,3)
1,0
3/33 (9,1)
2/25 (8,0)
0,135
12/32 (37,5)
4/24 (16,7)
0,052
0/29 (0)
5/29 (17,2)
0,037
4/28 (14,3)
12/28 (42,9)
Uppföljning
Alla patienter följdes upp under minst tre år efter operationen. Njurfriska patienter hade
en uppföljningstid på cirka 3,5 år i snitt mot 6,1 år i dialysgruppen. Förklaringen till
detta ligger i att dialyspatienterna opererades under en tidigare tidsperiod än de
njurfriska patienterna. Dialysgruppen genomgick hjärtoperation mellan 1994-11-10 och
2003-04-15 medan kontrollgruppen opererades mellan 2002-07-17 och 2004-12-02.
Under uppföljningen noterades att dialyspatienterna hade ett signifikant ökat behov av
sjukhusvård i allmänhet och vård relaterad till hjärtsvikt jämfört med de njurfriska
patienterna. Det var vanligare med hjärtinfarkt och behov av pacemaker i
dialysgruppen. Hjärtklaff-patienter med dialysbehandling drabbades i större omfattning
av endokardit, reoperation av hjärtklaffen samt allvarliga blödningar med behov av
sjukhusvård än patienter utan njursjukdom.
15
Tabell 8. Uppföljningsdata hos matchade dialyspatienter och njurfriska efter kranskärl-och/eller
klaffkirurgi.
Dialyspatienter
n = 23
Njurfriska
n = 28
Intervall (år), M±SD
6,1±2,6
3,5±0,6
Sjukhusvård, n (%)
19/22 (86,4)
16/28 (57,1)
0,033
Hjärtinfarkt, n (%)
3/23 (13,0)
0/28 (0)
0,085
Sjukhusvård på grund av hjärtsvikt, n (%)
8/23 (34,8)
1/28 (3,6)
0,007
Pacemaker, n (%)
3/23 (13,0)
1/28 (3,6)
0,316
Systemisk emboli, n (%)
0/23 (0)
0/28 (0)
Angina-stadium, M±SD
1,1±0,4
1,0±0,0
NYHA-stadium, M±SD
1,6±0,7
1,2±0,4
9
9
0/9 (0)
4/9 (44,4)
0/9 (0)
2/9 (22,2)
2/9 (22,2)
1/9 (11,1)
0/9 (0)
0/9 (0)
0/9 (0)
0/9 (0)
Variabel
Hjärtklaffpatienter, n
•
•
•
•
•
Trombemboli, n (%)
Blödning med sjukhusvård, n (%)
Klaffläckage
Endokardit, n (%)
Reoperation Klaff, n (%)
M = medelvärde
NYHA = skattningsskala för hjärtsvikt enligt New York heart association
SD = standard deviation.
16
p
0,082
0,471
0,471
DISKUSSION
Dialyspatienterna i den här studien ingick i en stor multicenterstudie [13] med 522
patienter från nio olika hjärtkirurgikliniker i Tyskland. Forskning på detta område är
viktig eftersom man inte vet vad den optimala behandlingen för dialyspatienter med
avancerad hjärtsjukdom är. Därför försöker man att utvärdera olika behandlingsmöjligheter. Flera studier [10, 19, 20] har kommit fram till att dialyspatienter har bättre
långtidsöverlevnad efter bypassoperation jämfört med perkutan koronar intervention
(PCI). Då det gäller hjärtoperationer hos dialyspatienter försöker man genom kartläggning av riskfaktorer för dödlighet förbättra operationsresultaten och minska
dödligheten i den här patientgruppen [21].
Den föreliggande studien beskriver och presenterar resultaten av hjärtoperationer hos
dialyspatienter på kliniken för hjärtkirurgi i Rostock under en tio års period. Till
skillnad från multicenterstudien jämfördes dialyspatienterna med en matchad kontrollgrupp (njurfriska) från samma klinik.
I studien framkommer att det finns tydliga skillnader angående perioperativa data
mellan grupperna som talar för att det finns en klar ökad operationsrisk vid hjärtkirurgi
för dialyspatienter. Fyndet bekräftar andra studier i att dialyspatienter gäller som
högriskpatienter vid hjärtkirurgi [8, 10, 11]. Operationstiden var i snitt 28 minuter
längre i dialysgruppen än hos njurfriska. Det kunde också påvisas att dialyspatienterna
hade en ökad blödningsbenägenhet under och efter operationen och samtidigt ett ökat
behov av transfusioner. Antalet transfusioner var med 6,7 i snitt, betydligt högre jämfört
med 2,5 i kontrollgruppen. Samma förhållanden gäller även för intensivvård och tid i
respirator. Dessa fynd stämmer överens med tidigare resultat där Witczak et al [12] som
undersökte 106 dialyspatienter och 106 njurfriska kom fram till liknande förhållanden.
Det finns således i båda studierna tecken på att hjärtoperationer är mer komplicerade att
genomföra hos patienter med njursvikt. Det ökade transfusionsbehovet i dialysgruppen
bedöms inte enbart bero på en ökad blödningsbenägenhet med större blodförlust utan
beror sannolikt även på de låga serumhemoglobinnivåerna preoperativt (en mycket
vanlig diagnos hos dialyspatienter är anemi, blodbrist). Precis som Cooper et al [11]
konstaterade finns även i föreliggande studien en tendens till ökad risk för reoperation
hos patienter med dialysbehandling.
I studien framgår en signifikant skillnad i prognos mellan dialyspatienter och njurfriska
patienter. Skillnaden tolkas som ett mycket tydligt fynd med tanke på det begränsade
patientantalet i studien. Både korttids- och långtidsdödlighet var högre i dialysgruppen
jämfört med kontrollgruppen. Vid genomgång av den aktuella litteraturen framkommer
en perioperativ dödlighet mellan 5,6 och 11,5% [13, 20, 22-25] som är lägre än den i
denna studie som ligger på 17%. Detta kan vara en tillfällighet eftersom det handlar om
fem patienter i en liten patientgrupp som avled. Dessutom är tiden för den perioperativa
dödligheten inte exakt definierad och kan vara kortare i vissa studier än
trettiodagarsdödligheten som användes i denna studie. En annan förklaring och en
svaghet i denna studie är att patienterna med dialys opererades upptill tio år tidigare än
de njurfriska. Man kan tänka sig att det på senare år finns mera erfarenhet eller
annorlunda handläggning av dialyspatienter. Bechtel et al [13] kunde visa att trettiodagarsdödligheten sjönk signifikant under studieperioden från början av 90-talet till
början av 2000-talet. Jämför man ett- och treårsdödligheten för dialyspatienter från den
17
föreliggande studien (32,1% respektive 46,4%) med andra studier finns det dock inga
större skillnader. Witczak et al [12] rapporterar ett- och treårsdödlighet på 30,1%
respektive 54,8%. Herzog et al [20] följde dialyspatienterna under en tvåårsperiod och
fann en dödlighet på 43,6%.
Med tanke på det begränsade patientantalet fattades i samråd med statistiker beslutet att
analysera möjliga riskfaktorer för båda grupper tillsammans eftersom patienterna var
matchade för många av riskfaktorerna för komplikationer. Arytmin under eller strax
efter operationen identifierades som signifikant riskfaktor för dödlighet vid hjärtoperation. Ingen statistiskt säkerställd ökad dödlighet beträffande hög ålder och diabetes
mellitus kunde konstateras.
Antagligen hade dessa faktorer fallit ut som signifikanta vid ett högre patientantal.
Större studier [12, 20] däremot visade att ålder, diabetes mellitus och kronisk obstruktiv
lungsjukdom betraktas som riskfaktorer för dödlighet.
En begränsning i studien är det låga patientantalet som sannolikt gör att flera förväntade
riskfaktorer för komplikationer och död inte kunde fastställas. Studien är retrospektiv
som de flesta studier kring hjärtkirurgi. Tyvärr är det optimala perioperativa
omhändertagandet under hjärtoperation hos dialyspatienter fortfarande oklar och det
krävs mer forskning på området. En randomiserad prospektiv studie kunde vara en
möjlighet för att komma närmare detta men en sådan kräver stora resurser och svåra
etiska överväganden. En annan begränsande faktor för genomförandet är att det rör en
patientgrupp där hjärtkirurgiska ingrepp är relativt sällsynta.
KONKLUSION
Trots att patientantalet var begränsat i studien kunde en tydlig ökad dödlighet vid kortoch långtidsuppföljning för dialyspatienter vid kranskärls- och/eller klaffkirurgi påvisas.
Arytmi gäller som signifikant riskfaktor för dödlighet för båda grupperna. För kända
riskfaktorer som diabetes mellitus och hög ålder kunde inget samband med ökad
dödlighet påvisas i denna studie. För att sätta dessa fynd i ett större sammanhang
bedöms det vara angeläget med fortsatt forskning kring hjärtkirurgpatienter och att satsa
på att motverka utveckling av njursvikt samt att förebygga och behandla kända
riskfaktorer som diabetes mellitus och högt blodtryck.
18
REFERENSER
1. Gaziano Thomas A, Gaziano J. M, “Chapter 218. Epidemiology of Cardiovascular
Disease” (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, Loscalzo J: Harrison´s Principles of Internal Medicine, 17th Edition:
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2871803, (2009-03-08).
2. Nordlander R, Schwan Å, Lindström B. Ischemisk hjärtsjukdom. Läkemedelsboken
2007/2008; 227-242.
3. Bárány P, Stattin U. Njursjukdomar. Läkemedelsboken 2007/2008; 379-391.
4. National Kidney Foundation (2002). K/DOQI clinical practice guidelines for
chronic kidney disease. Available at
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm (2009-03-16).
5. Frei U, Schober-Halstenberg HJ. Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht ueber
Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005/2006. Berlin,
Germany: Quasi. www.quasi-niere.de.
6. US Renal Data System. USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage
Renal Disease in the United States. Nationel Institutes of Health, National Institure
of Diabetes and Digestive and Kidney disease, Bethesda, MD, 2005;
http://www.usrds.org/atlas_2005.htm (2009-03-16).
7. Aktiv uremivård i Sverige 1991-2005. SRAU-rapport 2006;
www.medscinet.net/snr/ (2009-03-16).
8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for
development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart
Association councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure
research, clinical cardiology, and epidemiology and prevention. Circulation
2003;108:2154–69.
9. Holubarsch CJF, Cardiovascular diseases in patients with renal disease:
epidemiology, pathophysiology and therapy, Clin Res Cardiol Suppl 2007
[Sonderheft 1]2:S9-S14.
10. Aoki J, Ong A.T. and Hoye A. et al., Five year clinical effect of coronary stenting
and coronary artery bypass grafting in renal insufficient patients with multivessel
coronary artery disease: insights from ARTS trial, Eur Heart J 2005;26:1488–1493.
11. Cooper WA, O′Brien SM and Thourani VH et al., Impact of renal dysfunction on
outcomes of coronary artery bypass surgery Results from the Society of Thoracic
Surgeons national adult cardiac database, Circulation 2006; 113:1063–1070.
12. Witczak B, Hartmann A, Svennevig JL. Multiple risk assessment of cardiovascular
surgery in chronic renal failure patients. Ann Thorac Surg 2005;79:1297-302.
19
13. Bechtel JFM, Detter C and Fischlein T et al, Cardiac surgery in patients on dialysis:
decreased 30-day mortality, unchanged averall survival, Ann Thorac Surg
2008;85:147-153.
14. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and
Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston,
Mass: Little, Brown & Co; 1994:253-256. Tillgänglig via
http://americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1712 (2009-03-14).
15. Dagenais G R, Armstrong P W, Théroux P, et al. Revisiting the Canadian
Cardiovascular Society grading of stable angina pectoris after a quarter of a century
of use. Can J Cardiol Vol 18 No 9 september 2002.
16. Stewart RD, Campos CT, Jennings B, et al. Predictors of 30-day hospital
readmission after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2000;70:169-74.
17. Herlitz J, Caidahl K, Wiklund I, et al. Impact of a history of diabetes on the
improvement of symtoms and quality of life during 5 years after coronary bypass
grafting. J Diabetes Complications 2000;1:314-21.
18. Luciani N, Nasso G, Gaudino M, et al. Coronary artery bypass grafting in type II
diabetic patients: a comparison between insulin-dependent and non-insulindependent patients at short- and mid-term follow up. Ann Thorac Surg
2003;76:1149-54.
19. Szczech LA, Reddan DN, Owen WF, et al. Differential survival after coronary
revascularization procedures among patients with renal insufficiency. Kidney Int
2001;60:292-9.
20. Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Comparative survival of dialysis patients in the
United States after coronary angioplasty, coronary artery stenting, and coronary
artery bypass surgery and impact of diabetes. Circulation 2002;106:2207-11.
21. Liu JY, Birkmeyer NJ, Sanders JH, et al. Risks of morbidity and mortality in
dialysis patients undergoing coronary artery bypass surgery. Northern New England
Cardiovascular Disease Study Group. Circulation 2000; 102:2973-7.
22. Ariyoshi T, Eishi K, Yamachika S, et al. Perioperative and mid-term results of
coronary artery bypass surgery in patients undergoing chronic dialysis. Ann Thorac
Cardiovasc Surg 2006;12:257-64.
23. Krabatsch T, Yeter R, Hetzer R. Coronary surgery in patients requiring chronic
hemodialysis. Kidney Blood Press Res;28:270-274.
24. Nakayama Y, Sakata R, Ura M, et al. Long-term results of coronary artery bypass
grafting in patients with renal insufficiency. Ann Thorac Surg 2003;75:496-500.
25. Penta de Peppo A, Nardi P, De Paulis R, et al. Cardiac surgery in moderate to endstage renal failure: analysis of risk factors. Ann Thorac Surg 2002;74:378-83.
20
FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, 541 30 Skövde
Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98
Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg
