Påverkan på livskvalitet hos individer med diabetiska

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle
Sektionen för omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Examensarbete C-nivå, 15 hp
Höstterminen 2007
Påverkan på livskvalitet hos
individer med diabetiska fotsår
– en litteraturstudie ur ett socialt och psykologiskt
perspektiv
The impact on quality of life in
individuals with diabetic foot
ulcers
– a review from a social and psychological
perspective
Författare: Ellinor Jonsson & Beata Psilander
Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle
Sektionen för omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Examensarbete C-nivå, 15 hp
Höstterminen 2007
Påverkan på livskvalitet hos individer med
diabetiska fotsår
- en litteraturstudie ur ett socialt och psykologiskt perspektiv
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes mellitus är en kronisk sjukdom som kan medföra
senkomplikationer, vilka kan leda till svårläkta fotsår. Fotsåren innebär en stor
livsförändring och risk för amputation finns. Syfte: Syftet med denna
litteraturstudie var att beskriva hur fotsår hos individer med diabetes kan
påverka livskvaliteten ur ett socialt och psykologiskt perspektiv. Metod: Elva
vetenskapliga artiklar analyserades utifrån Meryl Brods definition av
livskvalitet. Resultat: Ur det sociala perspektivet framkom fynd som nedsatt
rörlighet, oro och svårigheter att uppfylla sociala roller. Alla dessa kunde leda
till påverkan på familjerelationer, social isolering, svårigheter att utföra
vardagliga göromål och fysiska aktiviteter. Ur det psykologiska perspektivet
framkom ett flertal emotioner, till exempel rädsla som grundade sig i
amputationsrisken. Skuld, genans, ilska och frustration var andra vanliga
emotioner. Stöd från familj och vänner upplevdes som positivt. Även en
positiv framtidssyn fanns. Slutsats: Den nedsatta rörligheten som diabetiska
fotsår orsakade var den främsta orsaken till en påverkad livskvalitet.
Nyckelord: Diabetes mellitus, fotsår, diabetesfot, livskvalitet
Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle
Sektionen för omvårdnad
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Examensarbete C-nivå, 15 hp
Höstterminen 2007
The impact on quality of life in individuals with
diabetic foot ulcers
- a review from a social and psychological perspective
Abstract
Background: Diabetes mellitus is a chronic disease which can bring
complications that may lead to foot ulcers that are difficult to heal. The ulcers
make a major change of life and there is a risk of amputation. Aim: The aim
of this literature review was to describe the impact foot ulcers have on quality
of life in individuals with diabetes from a social and psychological
perspective. Method: Eleven research articles were analysed from Meryl
Brod’s definition of quality of life. Findings: Findings from the social
perspective were limited mobility, anxiety and difficulties to fulfil social
roles. All these lead to social isolation and difficulties to perform daily and
physical activities. It also had an impact on family relations. Findings from
the psychological perspective were several different emotions such as fear,
based on the risk of amputation. Guilt, embarrassment, anger and frustration
were other common emotions. Support from family and friends was a positive
experience. There were also findings of a positive attitude towards the future.
Conclusion: The limited mobility caused by the diabetic foot ulcers was the
major reason for the impact on quality of life.
Keywords: Diabetes mellitus, foot ulcer, diabetic foot, quality of life
INNEHÅLL
INLEDNING
2
BAKGRUND
Diabetes mellitus
Patofysiologi
Typ 1
Typ 2
Senkomplikationer
Diabetesfoten
Att leva med kronisk sjukdom
Emotioner
Fysiska förändringar
Livsstilsförändringar
Livskvalitet
Problemområde
Teoretisk referensram
Lidande
2
2
2
2
3
3
4
5
5
5
6
6
7
7
8
SYFTE
9
METOD
10
10
10
11
Etiska överväganden
Datainsamling
Dataanalys
RESULTAT
Socialt perspektiv
Dagligt liv
Fritid
Familjeliv
Socialt liv
Psykologiskt perspektiv
Emotioner
Positiva konsekvenser
DISKUSSION
12
13
13
13
13
14
14
14
15
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Slutsats
Förslag till vidare forskning
16
16
17
19
19
REFERENSER
20
Bilaga 1. Matris
Bilaga 2. Kvalitetsbedömning
INLEDNING
Det blir allt vanligare att som personal möta människor i sjukvården som har diabetes
mellitus. Det forskas fortlöpande kring sjukdomen, men mer forskning inom området behövs.
Detta på grund av att diabetes mellitus ökar i förekomst (Ericson & Ericson, 2002). Semb
(2004) menar att det beräknas öka med 165 % de kommande 50 åren. Sjukdomen kan
medföra komplikationer som i sin tur kan ha svåra följder, där en av dem kan vara utveckling
av svårläkta diabetiska fotsår. Det kan vara svårt att leva med dessa och de kan medföra att
det dagliga livet förändras, samt även att livskvaliteten påverkas. Såren förekommer under en
kort period eller för resten av livet och utgången är oviss.
Det skulle vara relevant att ur ett patientperspektiv lyfta fram upplevelser av diabetiska fotsår
och kartlägga hur livskvaliteten hos dessa individer påverkas. Resultatet skulle kunna ge
sjuksköterskan en ökad förståelse för hur det kan vara att leva med diabetiska fotsår och
därmed kan hon kanske lättare se individen bakom såren. På så sätt kan hon i sin profession
ge en mer adekvat omvårdnad.
BAKGRUND
Diabetes mellitus
Enligt Svenska diabetesförbundet (2007) har minst 350 000 svenskar diabetes mellitus, vilken
således är en av de stora folksjukdomarna. Diabetes mellitus innebär enligt Ericson och
Ericson (2002, s. 277) ”kronisk hyperglykemi i kombination med varierande grad av nedsatt
insulinkänslighet i vävnaderna”.
Diabetes finns i flera variationer med olika etiologi, där det gemensamma är att
blodglukoshalten är förhöjd (Svenska diabetesförbundet, 2007). Det faktum att det finns så
många olika orsaker till sjukdomen har resulterat i en klassificering av de olika typerna
(Agardh, Berne & Östman, 2005). Klassificeringen grundar sig på typernas olika etiologi.
Olika diabetesformer benämns typ 1, typ 2, graviditetsdiabetes samt andra specifika
diabetestyper. Med andra specifika diabetestyper menas diabetes orsakat av t.ex. genetiska
rubbningar, endokrina störningar eller diabetes utlöst av läkemedel (ibid.). Typ 1 och typ 2 är,
enligt Ericson och Ericson (2002), de två huvudformerna av diabetes och därför kommer
denna studie att fokusera på dem.
Patofysiologi
Patofysiologin för typ 1 och typ 2 är i stort sett densamma. Det karakteristiska för båda typer
är en förhöjd glukoshalt i blodet på grund av att glukosen inte kan ta sig in i de celler som är
beroende av insulin. Glukosbristen i vävnaderna orsakar en muskeltrötthet hos individen.
Skillnaden mellan de två typerna är nedsatt insulinkänslighet hos celler vid typ 2 och
avsaknad av insulininsöndring från pancreas vid typ 1. Detta medför att glukosen inte kan ta
sig in i cellen (Ericson & Ericson, 2002; Robbins, Shaw & Lewis, 2007).
Typ 1
Typ 1-diabetes debuterar vanligen i barn- eller ungdomsåren. Incidensen är vanligast upp till
14 års ålder men förekommer även upp till 35-årsåldern (Agardh et al., 2005). Typen
karakteriseras av nedsatt eller total avsaknad av insulininsöndring från pancreas (Ericson &
Ericson, 2002; Robbins et al., 2007).
2
Orsaken till insjuknandet är inte helt känd, men antikroppar riktade mot de
insulinproducerande cellerna i pancreas har hittats hos individer med denna typ av diabetes.
Typen tros också vara delvis ärftlig och vanligtvis krävs en utlösande faktor i form av till
exempel en virusinfektion för att utveckla sjukdom. Detta innebär att de som bär på anlaget
för sjukdomen inte nödvändigtvis behöver insjukna (Agardh et al., 2005; Ericson & Ericson,
2002).
Typ 2
Av de individer som har diabetes är det 80 % som har typ 2, vilket betyder att det är den
vanligaste diabetesformen. Den typen kallas för åldersdiabetes, vilket inte längre stämmer
med tanke på att diabetes typ 2 debuterar allt tidigare i livet (Ericson & Ericson, 2002). I
Sverige finns inga fall av sjukdomsdebut mellan 0 och 14 års ålder, men redan efter 15 års
ålder har fall av typ 2-diabetes registrerats. Den största risken att insjukna i denna typ är
mellan åldrarna 61 och 67 (Agardh et al., 2005). Samtidigt som sjukdomsdebuten sker längre
ner i ålder ökar förekomsten av typ 2 kraftigt över hela världen. Ökningen sker parallellt med
den kraftiga ökningen av fetma, vilket har visat sig ha ett samband (Ericson & Ericson, 2002).
Agardh et al. (2005) menar att det finns ett mörkertal av oupptäckta fall. De räknar med att
var tredje person med sjukdomen ännu inte har fått diagnosen i Sverige (ibid.).
Det karakteristiska för typ 2 är en nedsatt insulinkänslighet hos cellerna (Ericson & Ericson,
2002). Insulininsöndringen brukar ofta vara normal vid debuten av sjukdomen, men försämras
efter en tid. Den nedsatta insulinkänsligheten innebär att cellerna har en nedsatt förmåga att
reagera på insulin, dvs. hormonet som normalt hjälper glukosen att komma in i cellen.
Glukosupptaget minskar och glukoshalten i blodet ökar. Kroppen reagerar med att till en
början frisätta mer insulin, men denna avtar så småningom om effekt uteblir. Därför kan typ
2-diabetes karakteriseras av både en nedsatt insulinkänslighet kombinerat med en nedsatt eller
helt avstannad insulininsöndring (ibid.).
Ålder är en bidragande orsak till utveckling av diabetes typ 2, men det finns även andra
utlösande faktorer. Dessa kan vara övervikt, fysisk inaktivitet, kostsammansättning, rökning
och stress (Agardh et al., 2005).
Både diabetes typ 1 och typ 2 kan som tidigare nämnt orsaka hyperglykemi. En långvarig
sådan innebär att risken för tillhörande senkomplikationer ökar (Ericson & Ericson, 2002).
Senkomplikationer
Om en individ med diabetes har ett förhöjt blodglukosvärde under en längre tid kan det
medföra skador på kroppens organ. Det är främst de insulinoberoende cellerna som skadas då
dessa inte kan kontrollera glukosupptaget. Två olika typer av skador uppstår; angiopati och
neuropati (Ericson & Ericson, 2002).
Angiopati innebär en skada i kärlendotelet som orsakas av långvarig hyperglykemi (Ericson
& Ericson, 2002). Eftersom kärlendotelet är insulinoberoende tar dess celler upp mer glukos
än de behöver vid en förhöjd blodglukosnivå, vilket orsakar skador på kärlen. Skadorna
medför att individer med diabetes tidigare utvecklar ateroskleros och andra kärlförändringar
än de som inte har diabetessjukdom (Agardh, et al., 2005; Ericson & Ericson, 2002).
Neuropati innebär en skada på nervcellerna som, precis som kärlendotelet, är
insulinoberoende (Agardh et al., 2005; Ericson & Ericson, 2002; Robbins et al., 2007). På
3
samma sätt som vid angiopatin skadas nervcellerna, vilket leder till en försämrad
ledningsförmåga. Skadan utmärker sig genom en försämrad perifer sensorik, vilket innebär att
den försämrade känseln främst finns i perifera delar av kroppen, dvs. underben, fötter, händer
och fingrar (ibid.). Neuropatin innebär också, enligt Ericson och Ericson (2002), att den
stötdämpande funktionen i trampdynan försämras. Vidare leder den även till en försämrad
temperaturreglering perifert samt en nedsatt fotsvettsutsöndring, vilket resulterar i att
torrsprickor lättare uppstår. Till följd av att fötterna utsätts för störst påfrestningar utgör
neuropatin högre risk för fötterna än för någon annan kroppsdel (ibid.).
Neuropatin tillsammans med angiopatin utgör grunden för den så kallade diabetesfoten
(Agardh et al., 2005; Ericson & Ericson, 2002; Robbins et al., 2007).
Diabetesfoten
Problem med fötterna innebär ett stort hot för individer med diabetes, både mot deras
extremiteter men även mot deras liv. Diabetesfoten kan innebära svårläkta sår, infektioner
samt skador på djupa vävnader (Agardh et al., 2005). Enligt Lindholm (2003) kommer cirka
15 % av individer med diabetes att utveckla svårläkta fotsår.
Såren uppkommer både på grund av neuropatiska och angiopatiska orsaker, men det
vanligaste är en kombination av dessa två (Agardh et al., 2005; Robertshaw, Robertshaw &
Whyte, 2001).
Den utlösande faktorn för att utveckla ett sår är oftast en yttre skada på foten, som lättare
uppkommer hos dessa individer på grund av den nedsatta perifera känseln (Ericson &
Ericson, 2002).
Neuropatin kan förorsaka pares och/eller muskelatrofi som leder till ett nedsjunkande fotvalv,
vilket är en annan bidragande faktor till uppkomsten av såren. Ett förändrat fotvalv resulterar i
förändrade tryckpunkter som leder till att individen står fel och således även går fel. Fötterna
felbelastas och på grund av det uppkommer förhårdnader och sår lättare. Även den torra
huden som den minskade svettsekretionen orsakar bidrar till att sår lättare uppstår via
torrsprickor (Ericson & Ericson, 2002).
På grund av den angiopatiska problematiken minskas blodflödet till de nedre extremiteterna.
Även tillförseln av syre, vita blodkroppar och viktig näring till vävnaden minskas. Därför tar
det längre tid för såren att läka och risken för infektion ökar (Semb, 2004).
Såren som uppkommer kan således vara svårläkta och studier bekräftar att storleken på såret,
hur länge individen har haft såret, samt sårgraden har betydelse i läkningsprocessen
(Margolis, Allen-Taylor, Hoffstad & Berlin, 2002).
Såren kan också bli infekterade. Individer med diabetiska fotsår är mer mottagliga för att bli
angripna av bakterier och svamp. Det är också svårare för dem att bekämpa infektioner, vilket
kan leda till allvarliga följder (Agardh et al., 2005). Infektionerna i såren kan medföra en
illaluktande odör. Denna orsakas av flera typer av gramnegativa anaeroba bakterier och även
vid bildning av nekros kan en odör utvecklas (Lindholm, 2003).
Sår som uppstår på grund av den angiopatiska problematiken är arteriella och ofta belägna på
fotryggen, hälen eller tår. Såren är små, men djupa och nekros kan uppstå i vävnaden på grund
4
av den syre- och näringsbrist som det minskade blodflödet orsakar. De neuropatiska såren är
istället ofta belägna på fotsulan eller på tåspetsen, men även här finns risk för djup infektion
(Bjellerup, 1994). Om individen har flera sår som är svårläkta och djupa är risken större för
att dessa ska bli infekterade, vilket innebär en ökad risk för att en åtgärd måste utföras
(Lavery et al., 2006).
En åtgärd som kan behöva utföras, när ett fotsår inte läker, är amputation av nedre
extremiteter. Den vanligaste orsaken till att denna åtgärd måste utföras är gangrän och
infektion (Agardh et al., 2005). Amputationen kan vara mindre eller större. Den mindre
innebär amputation av en eller flera tår eller halva foten och vid en större amputeras benet
under eller över knäet. Cirka 7 % av individer med diabetiska fotsår kommer att behöva
genomgå en amputation (Margolis et al., 2005).
Att leva med kronisk sjukdom
Det innebär en stor livsförändring att få en kronisk sjukdom diagnostiserad. Livsförändringen
kan innefatta fysiska förändringar, emotioner som uppkommer på grund av sjukdomen, samt
att individen ibland tvingas ändra sin livsstil (Corbin, 2003; Michael, 1996; Öhman,
Söderberg & Lundman, 2003). Kronisk sjukdom innebär, enligt Michael (1996), att de
förändringar som denne tvingas till är oväntade och oönskade, vilket får dem att begrunda sin
egen dödlighet. Enligt Öhman et al. (2003) kan kronisk sjukdom ge existentiell ångest. Detta
betyder att samtidigt som rädsla inför döden kan finnas, kan även en dödslängtan upplevas.
Parallellt med de känslorna finns också en önskan om att få leva.
Emotioner
Vid kronisk sjukdom upplever många starka känslor (Michael, 1996; Öhman et al., 2003).
Michael (1996) talar om en emotionell bergochdalbana som leder till en känslomässig
utmattning. Det bekräftas även av Öhman et al. (2003) som beskriver känslor av hopp och
förtvivlan. Michael (1996) identifierar fem vanliga känslor vid kronisk sjukdom; frustration,
skuld, ilska, rädsla och nedstämdhet.
Den kroniska sjukdomen kan också enligt Öhman et al. (2003) innebära att individen känner
sig ensam i sin sjukdomsupplevelse. Ingen i dennes närhet kan fullt förstå känslorna eller ta
bort dem, vilket medför att känslan av isolering stärks.
Fysiska förändringar
Vid kronisk sjukdom kan kroppen, enligt Öhman et al. (2003), upplevas som ett hinder i
individens vardag. Den kroniska sjukdomen orsakar kraftlöshet, smärta, plågor och förlorad
självständighet. Det som påverkas i individens liv kan till exempel vara att kunna handla,
städa och sköta den personliga hygienen (ibid.). Tillsammans med nedsatt rörlighet kan detta
leda till en känsla av isolering (Michael, 1996).
Fysiska förändringar resulterar också, enligt Corbin (2003), i att kroppen uppfattas som
främmande, vilket innebär att individen inte känner igen sin egen kropp i dess signaler och
uttryck. På så sätt upplevs kroppen som opålitlig. Upplevelser av att kroppen inte längre
fungerar på samma sätt, som den gjorde innan sjukdomsdebuten, innebär en svår förändring.
Corbin (ibid.) menar vidare att så länge sjukdomen inte utgör några hinder för individen
behöver denne inte nödvändigtvis se sig själv som sjuk.
5
Livsstilsförändringar
Livsstilsförändring innebär, enligt Michael (1996), att sjukdomen tvingar individen att
upphöra med gamla vanor och istället ersätta dem med nya rutiner relaterade till sjukdomen.
Detta resulterar i en ständig påminnelse om sjukdomen. Livsstilsförändringar kan innebära att
vardagliga göromål måste utföras på ett annorlunda sätt på grund av sjukdomen eller att vissa
platser eller födoämnen måste undvikas (ibid.).
Diabetes är, enligt Price (1993), en kronisk sjukdom vilken innebär en livsförändring. Det kan
leda till en förändrad livskvalitet (Brod, 1998).
Livskvalitet
Begreppet livskvalitet används ofta inom sjukvården men även i vardagligt tal (Meeberg,
1993). Vad begreppet egentligen betyder finns det, enligt Moons, Budts och De Geest (2006),
olika uppfattningar om. Detta visar sig i ett flertal begreppsanalyser vilka har varierande
resultat om begreppets innebörd. Skillnaden består i att någon påverkande faktor tas bort eller
läggs till. Några av de mest förekommande faktorerna är sociala, psykologiska och fysiska.
En del begreppsanalyser resulterar i att ytterligare faktorer läggs till för att få en mer
fullständig bild av individens livskvalitet, som t.ex. själsligt välmående, relationer,
förväntningar och mål i livet (ibid.).
Enligt Mandzuk och McMillan (2005) är begreppet livskvalitet dynamiskt och kan ses som på
ett kontinuum. Moons et al. (2006) håller med om detta, men anser att dynamiken inte spelar
någon huvudroll. De menar istället att de förändringar som sker är små och att de snarare sker
från dag till dag än att de är stora och har någon djupare effekt på individens livskvalitet.
Livskvaliteten kan uppfattas utifrån både subjektiva och objektiva perspektiv. Det subjektiva
perspektivet innebär individens upplevelse av sin egen situation medan den objektiva istället
mäts utifrån genom olika test (Moons et al., 2006).
För att lyfta fram begreppet livskvalitet i detta arbete kommer Meryl Brods (1998)
presentation av begreppet att användas. Hon delar in livskvalitet i fyra olika grupper med
tillhörande undergrupper (se tabell 1).
6
Tabell 1.
Begreppet livskvalitet enligt Brod (1998)
Socialt
Dagligt liv
Att kunna utföra vardagliga sysslor
Begränsad rörlighet
Fritid
Hobbys och rekreationsaktiviteter
Familjeliv
Partner/anhörig-relationer
Socialt liv
Vara delaktig i sociala aktiviteter med familj och vänner
Psykologiskt
Emotioner
Känslor som uttrycks av patient och vårdgivare
Positiva konsekvenser
Positiva känslor och uttryck
Fysiskt
Fysisk hälsa
Den underliggande diabetessjukdomens status
Medicinska biverkningar
Övriga sjukdomar
Behandlingseffekt
Följsamhet
Ekonomiskt
Anställning
Utvecklingsmöjligheter i anställning
Anställningsstatus
Kostnader
Vårdkostnader
Studier har visat att fotsår hos människor med diabetes har en påverkan på deras liv. Påverkan
på det dagliga livet innebär också en förändrad livskvalitet (Brod, 1998). Brod (ibid.) menar
att de ovan beskrivna faktorerna är de som ingår i begreppet livskvalitet och att det är dessa
faktorer som har förändrats till det negativa hos människor med diabetes och fotsår. Fokus i
denna studie kommer att ligga på psykologiska och sociala aspekter av begreppet.
Problemområde
Det innebär en livsförändring för individen att leva med diabetiska fotsår. Fotsår har en
inskränkande effekt på livet och hindrar kanske individen från att leva det liv som denne
egentligen vill leva. Även vetskapen om att det finns en risk för amputation påverkar hur
individen mår och därmed påverkas livskvaliteten. Detta har visat sig i tidigare studier, men
dessa har presenterat livskvaliteten ur ett brett perspektiv, dvs. utifrån flera olika aspekter.
Aspekterna påverkar och påverkas av varandra, särskilt de psykologiska och sociala. Det är
därför relevant att lyfta fram och fördjupa sig i dessa två aspekter. På så sätt kan förståelsen
för hur livssituationen ser ut hos individer med diabetes och fotsår öka.
Teoretisk referensram
Joyce Travelbee (2001) är en omvårdnadsteoretiker som fokuserar på mellanmänskliga
processer och som har presenterat sina tankar utifrån flera begrepp, bl.a. lidande. Att ha
diabetes och fotsår kan innebära ett lidande samt en påverkan på de psykologiska och sociala
7
aspekterna av livet. Därför kommer resultatet i detta arbete att diskuteras utifrån Travelbees
teori om de olika reaktionerna på lidande.
Travelbee (2001) anser att människan är en biologisk varelse som kan påverkas, influeras och
förändras beroende på olika aspekter såsom arv, miljö, kultur och den unika människans egna
erfarenheter. Hon menar att människan är en unik individ med förmågan att känna andra, men
som inte besitter förmågan till att fullt kunna förstå en annan människa. Vidare menar hon
också att människan är ett socialt väsen som vill ha relationer med andra. Hon är beskaffad att
kunna känna, älska, reagera på och värdesätta det som är unikt hos andra. Detta innebär att
hon också kan stöta bort, tycka illa om och hata andra människor (ibid.). Människan är
följaktligen, enligt Travelbee (2001), ett socialt väsen som tidvis kan tvingas in i ett osocialt
och till och med asocialt liv.
Lidande
Lidande definieras, enligt Travelbee (2001), som en känsla som spänner från ett övergående
fysiskt, psykiskt eller andligt obehag till extrem ångest och djupa kval. Hon menar vidare att
lidande är något som alla människor någon gång kommer att uppleva. För att kunna känna
lidande måste individen erfara någon form av smärta, antingen fysisk eller psykisk.
Människor upplever sjukdomar på olika sätt och detta gäller även lidande. Därför kan det vara
svårt att beskriva hur lidande generellt upplevs då det är en unik och subjektiv upplevelse.
Reaktioner på lidande och sjukdom är följaktligen olika från individ till individ. Travelbee
delar in dessa i sju olika reaktioner där den vanligaste är varför jag-reaktionen (ibid.).
Varför jag är en fråga som många ställer sig vid lidande och sjukdom. Vid avsaknad av
acceptans kan denna reaktion uppkomma. Känslor som följer med reaktionen är ilska,
självömkan, depression, djup ångest samt en risk för apatisk likgiltighet. Varför jagreaktionen kan resultera i att individen letar efter något eller någon att hållas ansvarig för det
som har hänt (Travelbee, 2001).
Anklagelse är en annan reaktion på lidande. Individen som insjuknar kan anklaga sig själv för
att ha förorsakat sjukdomen. Denna anklagelse kan också komma från anhöriga. Anklagelsen
kan ske då människor som insjuknar inte har levt ett sunt liv eller har ignorerat läkares råd.
Individen som upplever lidandet kan också lägga skulden på yttre omständigheter, otur eller
ödet (Travelbee, 2001).
Förvirring är en reaktion som, enligt Travelbee (2001), ofta kopplas samman med anklagelse
och varför jag-reaktionen. Individen förstår inte varför just denne har insjuknat och känner sig
utpekad. En undran om vad denne har gjort för fel i livet infinner sig, vilket resulterar i
rådlöshet och förvirring kombinerat med en känsla av att vara orättvist behandlad. Individen
kan uppleva en genomträngande känsla av att vara dåligt behandlad, samt att det finns lite
eller ingen mening att finna i ett sådant grundlöst lidande. Dessa känslor kan resultera i en
depression (ibid.).
Depression och nedstämdhet kan, enligt Travelbee (2001), medfölja lidande som sjukdomar
eller tillstånd kan innebära. Detta kan hända då ens självbild förändras på grund av ändrade
eller förlorade kroppsfunktioner. Det upplevs som svårt att bli invalidiserad och det är både
skrämmande och deprimerande att uppleva smärta och se sin kropp förfalla. Det är en form av
sorgearbete för den som är sjuk (ibid.).
8
Relationen till andra människor ändras också, enligt Travelbee (2001), parallellt med att en
känsla av nedstämdhet ökar. I början av en sjukhusvistelse besöks ofta patienten med täta
mellanrum, av både släkt och vänner, men med tiden blir det glesare mellan besöken. Detta
gäller även efter hemkomst och bidrar till att depressionen blir svårare, vilket slutligen kan
leda till att individen isolerar sig. Isoleringen beror både på att individen inte har förmåga att
ta sig hemifrån på grund av fysiska hinder samt att denne heller inte orkar kontakta bekanta.
Det är då vanligt att individen tror att denne blivit bortglömd och att det inte längre är någon
som bryr sig tillräckligt för att höra av sig. En känsla av värdelöshet kan infinna sig, vilket gör
att depressionen blir svårare. Även en sjuk individ har behov av att vara älskad och bli
betraktad som en värdefull människa (ibid.).
Travelbee (2001) anser att det är nyttigt för den som har svårigheter att komma hemifrån att
ha en hobby, men att det är viktigt att poängtera att den inte ersätter den mänskliga kontakten.
Hon menar också att en människa, som varit sjuk länge, inser med tiden att släkt och vänner
inte hör av sig om denne själv inte tar initiativ till kontakt. Denna lärdom tillsammans med att
individen börjar kontakta andra människor är ett första steg ut ur depressionen (ibid.).
Längtan är, enligt Travelbee (2001), något som alla människor upplever. Hon påstår att en
människa som är sjuk har vissa begränsningar på grund av sin sjukdom och att detta innebär
att de har färre utlopp för sina känslor än den som är frisk. Den som har en sjukdom känner
därför en djup längtan efter att få vara frisk igen. En önskan om att få delta i aktiviteter som
denne brukade delta i är överväldigande. Det kan vara en djup och smärtsam upplevelse, och
trots all längtan om att bli frisk igen finns vetskapen om att ingenting kommer att ändras, och
detta kan resultera i självömkan (ibid.).
Självömkan kan, enligt Travelbee (2001), ta sig i olika uttryck hos olika människor och
variera i varaktighet och intensitet; allt från irritation till bitterhet och upproriskt raseri.
Individen är fångad i sig själv i en djup och tung självömkan. Kanske tycker denne inte om att
befinna sig i den känslan och kanske skäms denne för den, men äger inte kraft att ändra på sin
situation. Ett accepterande av sin sjukdom och sitt lidande kan slutligen utvecklas (ibid.).
Acceptans är, enligt Travelbee (2001), den minst vanliga reaktionen vid sjukdom och lidande.
Hon menar att den som accepterar sitt lidande och sin sjukdom mäktar med sitt tillstånd och
följer med i de känslor som uppstår. Acceptansen har också en positiv effekt och med det
menas att individen kan uppfatta en positiv följd av sjukdomen.
Acceptans av sjukdom och lidande innebär inte att individen har någon önskan om eller
tycker om att vara sjuk, utan att det istället tas emot utan protester. Detta på grund av att
individens livsfilosofi innefattar att denne är mänsklig och därmed sårbar, samt att sjukdomen
och lidande är oupplösligen knuten till att vara människa (Travelbee, 2001).
SYFTE
Att beskriva hur fotsår hos individer med diabetes kan påverka livskvaliteten ur ett socialt och
psykologiskt perspektiv.
9
METOD
Genomförande av en litteraturstudie innebär att befintlig forskning inom ett valt ämnesområde
tas fram och sammanställs i en rapport. Sammanställningen resulterar i att en översiktsbild
över de studier som gjorts inom ämnesområdet erhålls och den kunskapen kan sedan ligga till
grund för att nya frågor väcks och att forskningen kan gå vidare (Friberg, 2006a).
En allmän litteraturstudie utfördes för att finna resultatet utifrån problemområdet. Det innebär,
enligt Forsberg och Wengström (2003, s. 25), ”att göra en beskrivande bakgrund som
motiverar att en empirisk studie görs eller att beskriva kunskapsläget inom ett visst område”.
Litteraturstudier bygger på vetenskapliga artiklar som väljs ut och kvalitetsbedöms, vilket
innebär att de studier som är relevanta tas med och de som har låg validitet eller är irrelevanta
utesluts (Forsberg & Wengström, 2003).
Etiska överväganden
Det är alltid, enligt Forsberg och Wengström (2003), ett krav att etiska aspekter övervägs vid
vetenskapliga studier. En viktig del i ett etiskt förhållningssätt är vara objektiv i
artikelsökning, analys och presentation av resultat, vilket därför eftersträvades i denna studie.
Resultatet har inte medvetet manipulerats vilket av Forsberg och Wengström (2003) bekräftas
vara ett etiskt riktigt tillvägagångssätt. Medvetenheten om att en viss förförståelse kan ha
påverkat resultatet finns.
Datainsamling
Datainsamling innebär att kunskap inhämtas och systematiseras för att få en djupare förståelse
för problemområdet. Syftet är att kunna se ett mönster och ett sammanhang i de data som
samlats in (Forsberg & Wengström, 2003).
Fokus vid datainsamlingen lades på vetenskapliga artiklar som var kvalitativa, men
kompletterades med forskning från kvantitativa studier för att ge en bredare bild av
livskvaliteten hos individer med diabetiska fotsår.
Den manuella sökningen efter litteratur är inte längre så ändamålsenlig och har ersatts av
sökning via elektroniska databaser (Polit & Beck, 2006). Till denna studie har därför
sökningen skett utifrån olika elektroniska databaser som innehåller vetenskapliga artiklar. De
elektroniska databaser som användes var Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied
Health) och PubMed. Cinahl användes som huvudsaklig databas då den, enligt Forsberg &
Wengström (2003), är specialiserad på omvårdnadsforskning och innehåller vetenskapliga
artiklar och doktorsavhandlingar från hela världen. PubMed användes som kompletterande
databas för att öka bredden i litteraturstudien. Anledningen till att PubMed valdes var att den
förutom omvårdnad även täcker medicinsk forskning (ibid.).
Urvalskriterierna för de valda forskningsstudierna var att de skulle vara genomförda mellan år
2000 och 2007, handla om individer över 18 år, innehålla ett svar på denna studies syfte samt
vara skrivna på det engelska språket. Litteraturstudier exkluderades på grund av att denna
litteraturstudie strävade efter att samla in data från primärkällor. Detta för att öka
reliabiliteten.
För att hitta relevanta sökord användes MeSH (Medical Subject Headings) som verktyg.
Sökorden användes för att hitta vetenskapliga artiklar som skulle kunna svara på syftet. Dessa
10
var diabetes mellitus, diabetic foot, foot ulcer, pain, anxiety, odors, quality of life, depression
och coping. Anledningen till att dessa sökord valdes var att de ansågs vara relevanta för att
erhålla svar på syftet. För alla sökord valdes alternativet explode då detta ger ett bredare
träffresultat. Sökorden kombinerades på olika sätt vilket resulterade i olika antal träffar.
Endast de kombinationer vars träfflista innehöll en eller flera artiklar som senare granskades i
första urvalet redovisas i sökschemat (se tabell 2).
Totalt erhölls 86 träffar. I ett första urval granskades träfflistan överskådligt genom att läsa
titlarna. Detta för att få en uppfattning om huruvida de funna artiklarna svarade på syftet eller
inte. De artiklar som troddes svara på syftet var 15 stycken och dessa valdes ut för att läsas
mer ingående, vilket resulterade i ett andra urval där fyra artiklar exkluderades. Dessa blev
studiens bortfall. Anledningen till att dessa exkluderades var att de inte svarade på syftet, inte
var skrivna på det engelska språket eller inte hade tillräckligt tydlig metodbeskrivning. Elva
stycken av artiklarna uppfyllde urvalskriterierna och det var dessa som sedan analyserades.
De utvalda artiklarna numrerades från ett till elva för att underlätta analysmomentet.
Tabell 2. Sökschema
Databas
Sökord
Antal
träffar
Urval 1
Urval 2
Artikelnr
Cinahl
Diabetic foot and
foot ulcer and
quality of life
Diabetic foot and
foot ulcer and
coping
Diabetic foot and
odors
Diabetes mellitus
and foot ulcer
and depression
37
7
5
1, 2, 6, 9,
10
4
2
2
3, 5
3
1
0
8
1
1
11
PubMed Diabetic foot and 10
anxiety
Diabetic foot and 23
quality of life and
pain
Diabetic foot and 1
quality of life and
coping
2
2
4, 8
1
1
7
1
0
Totalt
15
11
86
Dataanalys
Syftet med dataanalysen är, enligt Forsberg och Wengström (2003), att genomföra en tolkning
av data. Det utförs genom att sammanfatta information och försöka lyfta fram ett mönster för
11
att få en övergripande förståelse för ämnet. Dataanalysen i denna studie var huvudsakligen
kvalitativ då den syftade till att förklara och förstå fenomen, erfarenheter och upplevelser.
De elva utvalda vetenskapliga artiklarna lästes, granskades och kvalitetsbedömdes (se bilaga
2). För kvalitetsbedömningen användes valda delar ur Fribergs (2006b) granskningsmodell
för kvalitativa och kvantitativa studier. De delar som följde forskningsprocessen inkluderades:
Problemområde
Finns en tydlig problemformulering?
Syfte
Är syftet tydligt formulerat?
Metod
Hur beskrivs metoden? Är studien etiskt godkänd?
Resultat
Hur är resultatet beskrivet? Svarar det på syftet?
Diskussion
Finns en metoddiskussion och hur diskuteras den i så fall? (ibid.)
En matris upprättades sedan för att få en överskådlig bild över studierna som hade granskats
(se bilaga 1). Efter detta genomfördes dataanalysen med hjälp av Burnards (1996)
analysmetod som innebär analys av innehållet i textmassor. Analysprocessen är uppdelad i
fyra steg:
1. Textmassan läses igenom och ord eller korta fraser som sammanfattar datan antecknas
i marginalen.
2. Orden och fraserna reduceras vid behov. Likheter identifieras och orden samt fraserna
grupperas. En lista på rubriker som ska täcka all data utformas.
3. Varje rubrik får en färg och transkripten placeras under rätt rubrik.
4. Forskaren försöker erbjuda en förklaring till de grupper som har kommit fram (ibid.).
Analysprocessen för denna studie började med att all textmassa noga lästes igenom. Enheter i
form av ord, korta fraser eller stycken som svarade på syftet antecknades. I nästa steg
reducerades sedan enheterna till mindre textenheter, eftersom det ansågs vara nödvändigt.
Likheter mellan enheterna identifierades, vilket resulterade i att rubriker kunde utformas.
Rubrikerna grundades på Brods (1998) definition av livskvalitet då det ansågs vara lämpligt.
Rubrikerna tilldelades olika färger där tillhörande enheter markerades med samma färg. Varje
rubrik fick sedan varsitt A4-ark. De färgade enheterna klipptes sedan ut och klistrades fast
under sin rätta rubrik. Enheterna bearbetades, fördes tillbaka i sitt rätta sammanhang och
skrevs samman till en löpande text i resultatet.
RESULTAT
Resultatet presenteras utifrån de faktorer som, enligt Brod (1998), ingår i begreppet
livskvalitet. Under det sociala perspektivet ingår dagligt liv, fritid, familjeliv och socialt liv.
Emotioner och positiva konsekvenser utgör det psykologiska perspektivet.
12
Socialt perspektiv
Dagligt liv
Det innebär en stor förändring för individen att leva med diabetes och fotsår. Förändringen
består bland annat i att det dagliga livet hos dessa individer påverkas på flera olika sätt. Flera
generella samband mellan förändringar och det dagliga livet kan ses, trots att upplevelsen
kring situationen egentligen är högst unik och individuell (Ashford, McGee & Kinmond,
2000; Evans & Pinzur, 2005; Fox, 2005; Goodridge et al., 2006; McPherson & Binning,
2002; Nabuurs-Franssen, Huijberts, Nieuwenhuijzen Kruseman, Willems & Schaper, 2005;
Ribu & Wahl, 2004).
Nedsatt rörlighet är ett stort problem som de diabetiska fotsåren orsakar. Anledningarna till
den nedsatta rörligheten var huvudsakligen två. Smärtan i fotsåren medförde att det blev svårt
att gå, och individerna var rädda för att förvärra skadan genom att ytterligare belasta fötterna,
vilket medförde att de inte hade mod till att gå ut ensamma. De ville ofta ha sällskap av någon
annan människa som både fysiskt och psykiskt stöd. Detta var det främsta skälet till det
förändrade dagliga livet (Ashford et al., 2000; Fox, 2005; Nabuurs-Franssen et al., 2005; Ribu
& Wahl, 2004).
En förändring i det dagliga livet är svårigheter att komma hemifrån, vilket var ett vanligt
problem. Resultatet av detta blev att individerna sällan aktiverade sig utanför hemmet, trots att
de egentligen önskade så. Det innebar att både den fysiska och sociala aktiviteten utanför
hemmet reducerades. Även förmågan att kunna utföra dagliga aktiviteter i hemmet, som till
exempel hushållsarbete hindrades (Fox, 2005; Goodridge et al., 2006).
Den personliga hygienen upplevdes som svår att sköta. Detta på grund av att såromläggningen
ständigt var tvungen att hållas torr vilket ledde till att en del av dessa individer inte kunde
sköta sin hygien som de önskade. Dusch innebär en arbetsam och tidskrävande procedur för
individer med diabetiska fotsår (Ashford et al., 2000; McPherson & Binning, 2002).
Ytterligare en aspekt som hade en inverkan på det dagliga livet var påklädningen av strumpor.
Majoriteten upplevde det som en svårighet (Evans & Pinzur, 2005).
Fritid
Diabetiska fotsår har en påverkan på fritidssysselsättningar. Förändringarna beror främst på
den nedsatta rörligheten vilket medför att de inte kan vara aktiva på samma sätt som tidigare.
Exempelvis kunde det upplevas som svårt att delta i fritidssysselsättningar. Detta kunde vara
deltagande i sportliga sammanhang eller i andra hobbies (Fox, 2005; McPherson & Binning,
2002; Nabuurs-Franssen et al., 2005).
Familjeliv
Diabetiska fotsår har en inverkan på familjelivet eftersom relationerna inom familjen samt
gentemot andra närstående påverkas. En relation i familjen som påverkades var till exempel
den mellan förälder och deras barn, vilket berodde på den nedsatta rörligheten. Den medförde
att det var svårt för föräldern att delta i lekar och sportaktiviteter tillsammans med sina barn,
som barnen önskade. En obalans i familjeharmonin uppstod (Ashford et al., 2000; Fox, 2005;
McPherson & Binning, 2002; Ribu & Wahl, 2004; Watson-Miller, 2005).
13
Det förekom ofta att individerna var beroende av sina närstående. Upplevelsen av detta har ett
negativt inflytande på relationerna dem emellan vilket grundar sig på de krav som ofrivilligt
ställs på de anhöriga. Kraven bestod i att de behövde ta sig an nya uppgifter (Ashford et al.,
2000). Det är vanligt att familj och anhöriga upplevs som betydelsefulla. De var hjälpsamma
och stöttande i livssituationen (Fox, 2005; Ribu & Wahl, 2004).
Socialt liv
Diabetiska fotsår medför begränsningar i det sociala livet. Tillsammans med nedsatt rörlighet
bidrog utveckling av illaluktande odör till en reducerad social aktivitet och försämrat
självförtroende. Ett diabetiskt fotsår som var svårläkt resulterade i en försämrad social
förmåga. Det framkom att oron, som fotsåren orsakade, skapade en sårbarhet vilket i sin tur
ledde till en osäkerhet i sociala sammanhang. Även genom förlorad kontakt med
arbetskamrater reduceras den sociala aktiviteten. Det framkom att många inte längre klarade
av att arbeta och på så sätt förlorade de arbetskamrater (Ashford et al., 2000; Fox, 2005;
Goodridge et al., 2006; Nabuurs-Franssen et al., 2005; Ribu & Wahl, 2004; Watson-Miller,
2005).
Individer med diabetiska fotsår drog sig undan från sociala sammanhang för att undvika
obehagliga situationer, vilket resulterade i en social isolering. Det framkom att de drog sig
undan från vänner men även från samhället och det sociala liv som det innebär. En del
träffade endast sjukvårdspersonal vilket medförde att sjukvårdspersonalen fick en dubbelroll,
genom att individen inte bara uppfattade personalen som vårdgivare utan även som vän
(Ashford et al., 2000; Fox, 2005; McPherson & Binning, 2002; Ribu & Wahl, 2004).
Relationer med andra människor påverkades negativt. En bidragande orsak till det var att de
upplevde det som en svårighet att uppfylla förväntade sociala roller. Det var problematiskt för
en förälder att umgås med sina barn genom att till exempel spela fotboll med dem (Ashford et
al., 2000; Fox, 2005; McPherson & Binning, 2002; Ribu & Wahl, 2004). Watson-Miller
(2005) framhöll motsägande uppgifter som bestod i att det sociala livet hos dessa individer
inte påverkades och menade att de heller inte var socialt isolerade.
Psykologiskt perspektiv
Emotioner
Upplevelsen av att ha diabetiska fotsår är individuell, men många emotioner återkommer i
individernas utsagor. De som uttrycks har för det mesta en negativ innebörd. Situationen
upplevdes som stressig och innebar en stark emotionell påfrestning (Ashford et al., 2000; Fox,
2005; Goodridge et al., 2006; Hjelm, Nyberg & Apelqvist, 2002; McPherson & Binning,
2002; Nabuurs-Franssen et al., 2005; Ribu & Wahl, 2004; Watson-Miller, 2005).
Individen upplever negativt laddade känslor tidigt när denne har utvecklat ett fotsår (Fox,
2005; McPherson & Binning, 2002; Ribu & Wahl, 2004; Watson-Miller, 2005). Många
uttryckte att de kände sig dumma och slarviga, mest på grund av att såren utvecklades på ett
oskyldigt sätt. De menade att de inte hindrade sårutvecklingen i tid, samt att de från början
hade kunnat vara mer försiktiga med sina fötter. På så sätt upplevde de att de kanske hade
kunnat förhindra att små rivsår eller sprickor orsakade det senare svårläkta såret. En
skuldkänsla infann sig ofta på grund av den oskyldiga sårutvecklingen. Samtidigt med
skuldkänslan känner sig många också arga. De upplevde en ilska mot läkare som inte hade
givit dem adekvat information om de komplikationer som kunde följa med
14
diabetessjukdomen och vidare orsaka fotsåren. En del upplevde att de förlorade kontrollen
över sin situation och att de inte heller i ett senare skede kunde påverka sårets existens (ibid.).
Genans är en vanlig känsla som upplevs i samband med diabetiska fotsår. Detta kunde
relateras till den odör som såret utvecklade (Ashford et al., 2000; McPherson & Binning,
2002; Watson-Miller, 2005). En annan orsak till genansen var att individerna upplevde
fotsåren som uppenbara för andra människor, exempelvis genom synliga bandage eller
specialutformade skor som många av dem behövde. Känslan av att andra människor kunde se
detta upplevdes som genant. De ville inte att det skulle synas att de hade fotsår på grund av att
de inte ville uppfattas som handikappade, vilket i sin tur kunde medföra en känsla av
mindervärde. En annan orsak till försämrad självkänsla var den oro som fotsåren medförde.
De specialutformade skorna uppfattades dessutom ofta som stora och klumpiga, vilket av
kvinnorna upplevdes som mindre kvinnligt (ibid.).
En känsla av att vara beroende av andra i sin närhet är vanligt och detta upplevdes som
problematiskt. Det framkom att många upplevde sig vara en börda (Ashford et al., 2000; Ribu
& Wahl, 2004; Watson-Miller, 2005).
Tankar om framtiden förekom ofta. Den upplevdes som oviss vilket gav en känsla av
osäkerhet, som medförde svårigheter att anpassa sig till situationen och acceptera fotsåren.
Amputationsrisken är en av orsakerna till rädsla för framtiden. De var rädda för att det någon
gång i livet skulle bli nödvändigt att förlora en kroppsdel. Generellt upplevde män en större
rädsla och hade en mer negativ attityd till sin framtida hälsa än vad kvinnorna hade (Ashford
et al., 2000; Fox, 2005; Goodridge et al., 2006; Hjelm et al., 2002; McPherson & Binning,
2002; Ribu & Wahl, 2004; Watson-Miller, 2005).
Frustration är en emotion som frekvent återkommer i individernas utsagor. Oförmågan att
kunna arbeta eller aktivera sig som de önskade medförde en känsla av frustration som
resulterade i en känsla av isolering från omvärlden. Det var därför av stor betydelse att ha ett
arbete och ett aktivt liv (Fox, 2005; Goodridge et al., 2006; McPherson & Binning, 2002;
Ribu & Wahl, 2004).
Oro är en annan vanlig emotion. Individerna var bland annat oroliga för att eventuellt behöva
vårdas på sjukhus samt att utveckla beroende av läkemedel (McPherson & Binning, 2002;
Ribu & Wahl, 2004).
Individer med diabetiska fotsår har inte visat sig ha någon ökad benägenhet att bli
deprimerade. Det framkom ingen korrelation mellan fotsåren och egentlig depression
(Willrich, Pinzur, McNeil, Juknelis & Lavery, 2005).
Positiva konsekvenser
Individer med diabetiska fotsår uttrycker även positiva känslor om sin situation. En positiv
känsla som majoriteten upplevde var ett starkt stöd från vänner och familj. De uttryckte att
stödet var ovärderligt och detta medförde en förbättring av individens generella livskvalitet
(Ashford et al., 2000; McPherson & Binning, 2002; Watson-Miller, 2005). En annan positiv
inverkan på individen var att leva med en frisk partner. Det påverkade livskvaliteten positivt
(Ragnarson Tennvall & Apelqvist, 2000).
15
En positiv framtidssyn finns också bland individer med diabetiska fotsår. Många ansåg inte
sina sår vara kroniska, utan var övertygade om att de någon gång skulle läka, vilket var
ytterligare en positiv tanke. Även de som hade haft sina fotsår i flera år hade en optimistisk
syn på läkningen. Kvinnorna hade en positiv syn på sin framtida hälsa (Fox, 2005; Hjelm et
al., 2002).
Betydelsefullt är att känna kontroll över situationen. Genom att hålla blodsockret på en nivå
inom normala gränser kunde de uppleva en sådan kontroll. Detta berodde på att en normal
blodsockernivå medförde en underlättad läkning, vilket slutligen ledde till att individen fick
en känsla av att denne gjorde allt som var möjligt för att förbättra sin situation (Fox, 2005).
Resultatet sammanfattas utifrån två av Brods (1998) kategorier inom begreppet livskvalitet;
det sociala och psykologiska perspektivet (se tabell 3). De huvudsakliga fynden samt dess
konsekvenser för individens livskvalitet presenteras.
Tabell 3.
Socialt
Fynd
Konsekvens för individen
Dagligt liv
Nedsatt rörlighet
Svårighet att utföra dagliga göromål
Fritid
Nedsatt rörlighet
Svårighet att utföra fysiskt aktiva hobbies
Familjeliv
Nedsatt rörlighet
Negativ påverkan på familjerelationer
Socialt liv
Nedsatt rörlighet
Oro
Svårt att uppfylla sociala roller
Social isolering
Osäkerhet i sociala sammanhang
Relationer mellan individer påverkas
Fynd
Konsekvens för individen
Emotioner
Oförhindrad sårutveckling
Brist på information
Odör
Känsla av synligt handikapp
Beroende av andra
Nedsatt rörlighet
Arbetsoförmögen
Risk för amputation
Skuldkänslor
Ilska
Genans
Genans samt mindervärdeskänsla
Känna sig som en börda
Frustration samt känsla av isolering
Frustration
Rädsla
Positiva konsekvenser
Stöd från familj och vänner
Copingstrategier
Förbättrad generell livskvalitet
Positiv framtidssyn
Psykologiskt
DISKUSSION
Metoddiskussion
En litteraturstudie utfördes för att det ansågs vara lämpligt för syftet. Motivet till detta var att
det är lärorikt att genomföra en sådan samt att de kunskaper som följer med arbetsprocessen
ansågs vara nödvändiga för att eventuellt senare kunna genomföra en empirisk studie.
Vid artikelsökningens början listades 22 olika sökord upp, vilka ansågs vara relevanta för att
svara på syftet. Sökorden var både neutrala och positivt samt negativt laddade. För att få en så
bred artikelsökning som möjligt kombinerades sökorden på flera olika sätt. Vid sökningens
början noterades att det endast var ett fåtal av sökkombinationerna som gav någon för syftet
16
relevant träff. Det innebar att de positiva sökorden föll bort, på grund av att de inte gav några
relevanta träffar. I metoddelen valdes att endast redovisa de sökordskombinationer vars
träfflista innehöll artiklar som granskades i ett första urval. Det medförde således att det i
metoddelen endast var negativa och neutrala sökord redovisade. Detta är också anledningen
till att sökkombinationerna ser olika ut för respektive databas i sökschemat.
I sökningen användes inte limits, vilket kan ha försvårat urvalet av artiklar. De limits som
främst hade kunnat användas var val av år för publikation. Efter sökningen valdes att endast
använda sig av artiklar som skrivits mellan år 2000 och 2007. På så sätt har artiklarnas
publikationsår ändå varit i åtanke. Kritik mot det långa tidsspannet finns, men inom ett kortare
tidsspann, t.ex. 2005 till 2007, fanns inte tillräckligt många artiklar som svarade på syftet.
En annan aspekt gällande urvalet av artiklar var vilken ansats de hade. För denna studie
valdes både kvalitativa och kvantitativa artiklar, på grund av att det ökade bredden och främst
reliabiliteten om båda typer av artiklar användes.
Tre av artiklarna som analyserades har heller inte redovisat något etiskt godkännande, vilket
ansågs vara en svaghet. Detta resulterade i att dessa tre artiklar granskades mer noggrant. Den
artikeln som var skriven av Ashford et al. (2000) valdes på grund av att etiska aspekter hade
beaktats. Deltagarna i studien hade fått skriftlig information om studiens innehåll och fått
välja att svara om de ville vara med. Den andra artikeln, som inte hade redovisat etiskt
godkännande, var den av Evans och Pinzur (2005). Den ansågs som etisk då även dessa
deltagare hade fått välja huruvida de ville vara med i studien eller inte. Detta gällde också den
tredje artikeln, av Willrich et al. (2005).
Innehållet i de analyserade artiklarna har varit skrivna på det engelska språket. Översättningen
har diskuterats mellan författarna för att öka förståelsen och för att få det så korrekt som
möjligt. Detta för att förhöja reliabiliteten för denna studie. Tolkningen av det engelska
språket kan ha påverkat resultatet.
En intention att använda fler artiklar än elva i analysen fanns, men det visade sig vara svårt att
hitta fler som svarade på syftet och som uppfyllde alla urvalskriterier. De analyserade
artiklarna ansågs ha en tillräcklig bredd för att svara på syftet.
En önskan om att syftet hade kunnat avgränsas till en särskild patientgrupp fanns, t.ex.
gällande kön eller ålder. Detta var svårt då studierna som hittades var breda och innehöll
upplevelser från ett brett åldersspann samt både från män respektive kvinnor. En sådan
avgränsning kan vara mer lämplig i en eventuell senare empirisk studie genom fokusgrupper
eller berättelser.
Dataanalysen ansågs vara en styrka i denna studie. Det var först svårt att hitta en lämplig
beskrivning på hur analysen skulle genomföras, men slutligen valdes Burnards (1996)
analysmetod. Den ansågs vara mycket lättförståelig och pedagogisk, vilket underlättade
analysmomentet. Det medförde i sin tur att resultatet lättare kunde bearbetas till en löpande
text.
Resultatdiskussion
Resultatet kommer att diskuteras utifrån denna studies bakgrund samt vald teoretisk
referensram. För att knyta an till Travelbees (2001) omvårdnadsteori kommer paralleller att
17
dras mellan resultat och teorin, för att se huruvida hennes teori överensstämmer med den
valda patientgruppens lidande.
Resultatet visar att de sociala relationerna inom familj, vänner och övrig social kontakt
påverkas av svårigheten att komma hemifrån. Det sociala nätverket förminskas som följd,
likaså den sociala aktiviteten. Enligt Travelbee medför detta ett lidande för individen. Hon
menar att människan är ett socialt väsen i behov av social kontakt och vidare att både sjukdom
och begränsad social kontakt kan leda till depression. I denna studie framkommer inte detta,
vilket är anmärkningsvärt då Travelbee menar att invalidisering och kroppsligt förfall kan
resultera i en sådan. Detta skulle kunna relateras till den nedsatta rörligheten som framkom i
denna studie. Travelbee menar vidare att det kroppsliga förfallet även kan resultera i ett
sorgearbete, vilket även det saknas bevis för i denna litteraturstudie. Många individer var
istället frustrerade och ilskna, men det kan vara ett förstadium i en sorgeprocess.
Längtan som, enligt Travelbee, många upplever är något som kan appliceras på denna studie.
En längtan efter att delta i aktiviteter som individen deltog i innan insjuknandet samt en
längtan efter att bli frisk, vilket kan ses i den positiva framtidssynen som majoriteten har.
Detta helt i linje med Travelbee som menar att denna längtan kan vara överväldigande. Den
nedsatta rörligheten medför enligt denna studie en känsla av frustration, vilket kan tillämpas
på Travelbees teori, där hon menar att längtan kan vara djup och smärtsam. Frustration är
även, enligt Michael (1996), en känsla som kan uppkomma vid kronisk sjukdom. Travelbee
menar vidare att vetskapen om att inte nå förbättring i sitt tillstånd finns, men detta
överensstämmer inte med denna studie då de flesta individer har en stark övertygelse om att
fotsåren ska läka. Självömkan kan, enligt Travelbee, grunda sig på en misstro på förbättring.
Detta framkommer inte i resultatet av denna studie, utan där ses snarare en positiv
framtidssyn. Det kan ha varit orsaken till att heller ingen självömkan identifierades.
Många individer med fotsår känner sig skyldiga på grund av sårets oskyldiga uppkomst. Här
kan en parallell till Travelbees teori dras, där hon menar att en anklagan mot sig själv finns,
dvs. att individen själv skulle ha förorsakat sjukdomen. Detta är i linje med Michaels (1996)
mening om att skuldkänsla följer med kronisk sjukdom. Travelbee menar att anklagan även
kan riktas mot andra. Detta visar sig även i denna studie då majoriteten inte upplevde sig ha
fått den information som hade behövts för att förhindra såren. Kanske berodde det på att de
faktiskt inte hade fått tillräcklig information eller att de kanske var oförmögna att ta in den.
Anklagan riktades mot läkaren, vilket kunde visa sig som ilska. Att ilska är en vanlig känsla
vid kronisk sjukdom bekräftas även av Michael (1996). Kanske grundar sig detta på den
varför jag-reaktion som Travelbee talar om, där hon menar att det sker under en period av
förvirring. Förvirringen kan, enligt Travelbee, infinna sig då individen känner sig orättvist
behandlad, vilket också kan appliceras på denna studie.
Travelbee menar också att en acceptans för sjukdomen kan inträda. Detta är en ovanlig
reaktion vilket också visar sig i resultatet av denna studie, där genans istället var en vanlig
känsla. Genansen skulle kunna kopplas ihop med att inte acceptera sitt tillstånd. Det som
motsäger detta är de positiva känslorna och uttrycken som skulle kunna vara copingstrategier.
Kanske innebär utveckling av copingstrategier att även en acceptans finns. Kanske är det så
att en individ som inte accepterar sitt tillstånd kan utveckla en form av copingstrategi ändå,
för att stå ut. De kanske helt enkelt inte har förmåga till att ta in vetskapen om sin sjukdom för
att kraften till att hantera situationen inte finns.
18
Det innebär en stor känslomässig påfrestning att ha diabetiska fotsår, vilket överensstämmer
med Michaels (1996) påstående om att kronisk sjukdom kan medföra en känslomässig
utmattning. Även det dagliga livet, enligt Öhman et al. (2003), påverkas av kronisk sjukdom.
Smärta, kraftlöshet och plågor påverkar vardagliga göromål som att kunna handla, städa samt
sköta sin hygien. Detta stämmer överens med denna studie resultat då det huvudsakliga fyndet
var den nedsatta rörligheten. Konsekvenserna var desamma som Öhman et al. (2003) menar
följer med kronisk sjukdom. Enligt Michael (1996) kan nedsatt rörlighet leda till en känsla av
isolering, vilket också stämmer överens med denna studies resultat.
De motsägande uppgifter som fanns i Watson-Millers (2005) forskningsstudie, där social
isolering inte var en konsekvens av den nedsatta rörligheten, skulle kunna vara kulturellt
betingad då studien är genomförd på Bermuda.
Slutsats
Resultatet av denna studie ger sjuksköterskan en ökad förståelse för individen som har
diabetiska fotsår, vilket bekräftar det som skrevs i inledningen. Det är av vikt att
sjuksköterskan inhämtar denna kunskap för att kunna ge en mer adekvat omvårdnad till varje
enskild individ med diabetiska fotsår.
I problemområdet skrivs att de aspekter som ingår i livskvalitet påverkar och påverkas av
varandra, särskilt de psykologiska och sociala aspekterna. I denna studie bekräftas detta, men
det framkommer även att den fysiska aspekten har en stor påverkan. Den nedsatta rörligheten
är den främsta orsaken till konsekvenserna i det dagliga livet. Exempelvis påverkas fysiska
aktiviteter, hushållsarbete samt personlig hygien i vardagen. Den nedsatta rörligheten leder
också till social påverkan, frustration samt en känsla av isolering. Således verkar den nedsatta
rörligheten vara den huvudsakliga orsaken till de konsekvenser som diabetiska fotsår har för
individen. Detta svarar på den delen av syftet som handlar om livskvaliteten ur det sociala
perspektivet.
Svaret på den del som handlar om livskvalitet ur det psykologiska perspektivet kan
sammanfattas på följande sätt. Individer med diabetiska fotsår upplever flera emotioner
relaterade till såren. En känsla som beskrivs är att flera upplever sig vara en börda för andra
på grund av att de blir beroende av andras assistans. Samtidigt upplevs stödet från familj och
vänner som ovärderligt och detta har en positiv effekt på individens livskvalitet.
Medvetenheten om att risk för amputation finns medför en rädsla och oro inför framtiden,
vilka är andra vanliga emotioner. En del utvecklar också copingstrategier som istället medför
en positiv framtidssyn. En tro på att såret någon dag ska läka.
Förslag till vidare forskning
Resultatet av denna studie kan ligga till grund för vidare forskning på så sätt att det väcker
nya forskningsfrågor. Finns det t.ex. skillnader mellan åldersgrupper och kön?
De motsägande uppgifterna som framkom i Watson-Millers (2005) studie skulle kunna bero
på en kulturell skillnad. Har kulturella aspekter någon inverkan på upplevelsen av diabetiska
fotsår?
19
REFERENSER
Agardh, C-D., Berne, C. & Östman, J. (2005). Diabetes. Stockholm: Liber.
Ashford, R.L., McGee, P. & Kinmond, K. (2000). Perception of quality of life by patients
with diabetic foot ulcers. The Diabetic Foot, 3(4), 150-155.
Bjellerup, M. (1994). Ben- och fotsår. Diagnos, klinik, terapi. Kävlinge: DermEduc.
Brod, M. (1998). Quality of life issues in patients with diabetes and lower extremity ulcers:
patients and care givers. Quality of Life Research, 7, 365-372.
Burnard, P. (1996). Teaching the analysis of textual data: an experiental approach. Nurse
Education Today, 16, 278-281.
Corbin, J.M. (2003). The body in health and illness. Qualitative Health Research, 13(2), 256267.
Ericson, E. & Ericson, T. (2002). Medicinska sjukdomar. Specifik omvårdnad, medicinsk
behandling, patofysiologi. Lund: Studentlitteratur.
Evans, A.R. & Pinzur, M.S. (2005). Health-related quality of life of patients with diabetes and
foot ulcers. Foot & Ankle International, 26(1), 32-37.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur.
Fox, A. (2005). Innocent beginnings, uncertain futures: Exploring the challenges of living
with diabetic foot ulcers. Canadian Journal of Diabetes, 29(2), 105-110.
Friberg, F. (2006a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ
forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten (pp. 105-114). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2006b). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats –
vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (pp. 115-124). Lund: Studentlitteratur.
Goodridge, D., Trepman, E., Sloan, J., Guse, L., Strain, L.A., McIntyre, J. & Embil, J.M.
(2006). Quality of life of adults with unhealed and healed diabetic foot ulcers. Foot &
Ankle International, 27(4), 274-280.
Hjelm, K., Nyberg, P. & Apelqvist, J. (2002). The diabetic foot – multidisciplinary
management from the patient’s perspective. Clinical Effectiveness in Nursing, 6, 66-77.
Lavery, L. A., Armstrong, D. G., Wunderlich, R. P., Mohler, M. J, Wendel, C. S. & Lipsky,
B. A. (2006). Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care,
29, 1288-1293.
Lindholm, C. (2003). Sår. Lund: Studentlitteratur.
20
Mandzuk, L.L. & McMillan, D.E. (2005). A concept analysis of quality of life. Journal of
Orthopaedic Nursing, 9, 12-18.
Margolis, D. J., Allen-Taylor, L., Hoffstad, O. & Berlin, J. A. (2002). Diabetic neuropathic
foot ulcers and amputation. The association of wound size, wound duration, and wound
grade on healing. Diabetes Care, 25, 1835-1839.
McPherson, M.V. & Binning, J. (2002). Chronic foot ulcers associated with diabetes:
patients’ views. The Diabetic Foot, 5(4), 198-204.
Meeberg, G.A. (1993). Quality of life: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing,
18(1), 32-38.
Michael, S.R. (1996). Integrating chronic illness into one’s life. A phenomenological inquiry.
Journal of Holistic Nursing, 14(3), 251-267.
Moons, P. Budts, W. & De Geest, S. (2006). Critique on the conceptualisation of quality of
life: A review and evaluation of different conceptual approaches. International Journal of
Nursing Studies, 43, 891-901.
Nabuurs-Franssen, M.H., Huijberts, M.S.P., Nieuwenhuijzen Kruseman, A.C., Willems, J. &
Schaper, N.C. (2005). Health-related quality of life of diabetic foot ulcer patients and
their caregivers. Diabetologica, 48, 1906-1910.
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2006). Essentials of nursing research. Methods, Appraisal, and
Utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Price, M.J. (1993). An experimental model of learning diabetes self-management. Qualitative
Health Research, 3(1), 29-54.
Ragnarson Tennvall, G. & Apelqvist, J. (2000). Health-related quality of life in patients with
diabetes mellitus and foot ulcers. Journal of Diabetes and Its Complications, 14, 235241.
Ribu, L. & Wahl, A. (2004). Feature: Living with diabetic foot ulcers: A life of fear,
restrictions, and pain. Ostomy Wound Manage, 50(20), 57-67.
Robbins, N.C., Shaw, C.A. & Lewis, S.L. (2007). Nursing Management. Diabetes Mellitus. I
S.L. Lewis, M.M Heitkemper, S.R. Dirksen, P.G. O’Brien & L. Bucher (Red.), Medical
Surgical Nursing. Assessment and Management of Clinical Problems (pp. 1253-1289).
St. Louis: Mosby.
Robertshaw, L., Robertshaw, D. A & Whyte, I. (2001). Audit of time taken to heal diabetic
foot ulcers. Practical Diabetes Int, 18(1), 6-9.
Semb, S. (2004). Nursing Management. Diabetes Mellitus. I S.M. Lewis, M.M. Heitkemper &
S.R. Dirksen (Red.), Medical Surgical Nursing. Assessment and Management of Clinical
Problems (pp. 1268-1302). St. Louis: Mosby.
Svenska diabetesförbundet (2007). Om diabetes. Hämtad 2007-09-04 från
http://www.diabetes.se/Templates/Extension____219.aspx.
21
Travelbee, J. (2001). Mellommenneskelige forhold i sykepleie. Oslo: Gyldendal.
Watson-Miller, S. (2005). Living with a diabetic foot ulcer: a phenomenological study.
Journal of Clinical Nursing, 15, 1336-1337.
Willrich, A., Pinzur, M., McNeil, M., Juknelis, D. & Lavery, L. (2005). Health related quality
of life, cognitive function, and depression in diabetic patients with foot ulcer or
amputation. A preliminary study. Foot & Ankle International, 26(2), 128-134.
Öhman, M., Söderberg, S. & Lundman, B. (2003). Hovering between suffering and enduring:
The meaning of living with serious chronic illness. Qualitative Health Research, 13(4),
528-542.
22
Bilaga 1. Matris
Författare
Årtal
Land
Nr
Ansats
Teoretisk
referensram
Syfte
Metod
- datainsamling
- dataanalys
Resultat
Ashford, R.L.,
McGee, P. &
Kinmond, K.
2000
England
1
Kvalitativ
Fenomenologisk
Presentera problem
relaterade till
livskvaliteten hos
patienter med
diabetiska fotsår.
Datainsamling:
47 deltagare. Bortfall: 26.
Halv-strukturerade intervjuer med 21
deltagare. Intervjuerna spelades in.
Resultatet presenterades utifrån sex teman.
1. Utveckling av fotsår
Majoriteten av deltagarna utvecklade sina sår p.g.a.
illasittande skor och/eller av skada på fötterna.
2. Effekt på arbetslivet
Många förlorade sina arbeten vilket ledde till ekonomiska
svårigheter.
3. Smärta
Mindre än hälften av gruppen rapporterade smärta från
såren, vilket ledde till gångsvårigheter men även smärta i
vila.
4. Nedsatt rörlighet
Den nedsatta rörligheten relaterades till smärta i såren
samt till att deltagarna var rädda för att förvärra skadan
vid belastning.
5. Effekter på den fysiska aktiviteten
Deltagarna rapporterade att bandaget måste hållas torrt
vilket gjorde att deltagarna inte kunde duscha, vilket i sin
tur ledde till sämre självkänsla. Även särskilda skor
behövdes vilket orsakade att kvinnorna kände sig mindre
kvinnliga.
6. Effekter på sociala roller/relationer
Några rapporterade att de kände bra stöd från familj och
vänner. Andra upplevde beroendet av andra människor
som ett problem.
Deltagarna upplevde att sjukdomen begränsade deras aktiva
liv. Ingen upplevde heller att deras hälsa var utmärkt.
Majoriteten av deltagarna menade att hälsan var god eller
någorlunda god.
Dataanalys:
Intervjuerna transkriberades och tematiserades
utifrån olika discipliners perspektiv, vilka var
fotvård, psykologi och palliativ onkologi.
Evans, A.R. &
Pinzur, M.S.
2005
USA
2
Kvantitativ
Ej redovisat.
Mäta påverkan
som fotsår har
utifrån fysiska,
mentala,
emotionella och
sociala aspekter
hos patienter med
diabetes.
Datainsamling:
34 deltagare fyllde i frågeformuläret AAOS
Musculoskeletal Outcomes Measure Foot and
Ankle Module Baseline Assessment med en
kombination av frågor från SF-36-formuläret.
Dataanalys:
Frågeformulären poängsattes. Confidence
intervals (CI) räknades ut genom att använda
α=0,05. För att kunna räkna ut CI räknades
standard error (SE) ut med formeln
SE=SD/√N.
SD = Standardvariation, N = antal svar.
SE multiplicerades med 1.96 för att få ut CI.
Jämförelse av statistisk signifikans utfördes.
Majoriteten av deltagarna hade problem med påklädning av
strumpor. 8.8 % kunde inte ta på sig strumporna alls.
Alla upplevde att fotsåren påverkade livet och att smärta inte
var den största orsaken.
Statistiskt signifikanta skillnader hos deltagarna jämfört med
den generella populationen hittades. Dessa gällde fysisk
funktion och hälsa, vilka var lägre hos deltagarna.
Författare
Årtal
Land
Nr
Ansats
Teoretisk
referensram
Syfte
Metod
- datainsamling
- dataanalys
Resultat
Fox, A.
2005
Kanada
3
Kvalitativ
Ej redovisat.
Undersöka
patienters
upplevelser av
diabetiska fotsår
för att bättre förstå
deras dagliga
utmaningar och att
utveckla
rekommendationer
för att bättre kunna
stödja dem.
Utvärdera
livskvalitet hos
patienter med
diabetes och läkta
samt oläkta sår.
Datainsamling:
10 deltagare (6 män och 4 kvinnor) deltog i
halvstrukturerade intervjuer (ca 1 h) som
arrangerades på diabetesfotkliniken de besökte.
Intervjuerna spelades in.
Många upplevde såren som frustrerande och upplevde dem
som en stor utmaning i det dagliga livet. Många deltagare
ansåg att utvecklingen av såren började på ett oskyldigt sätt,
t.ex. med ett litet rivsår, och detta fick dem att känna sig
dumma och slarviga.
Nedsatt rörlighet p.g.a. fotsåren var ett stort problem i det
dagliga livet och ledde till isolering. Att inte kunna arbeta och
tjäna pengar var frustrerande särskilt för männen.
En del deltagare ansåg inte såren vara kroniska, utan att det
någon dag skulle läka. Andra kände sig osäkra och var rädda
för ev. amputation.
Resultatet visade att båda grupperna upplevde att den fysiska
och psykiska hälsan påverkade deras aktiva liv. En större del
av gruppen med oläkta sår än gruppen med läkta sår
rapporterade begränsningar i arbetet, samt i det aktiva och
sociala livet.
Goodridge, D.,
Trepman, E., Sloan,
J., Guse, L., Strain,
L.A., McIntyre, J. &
Embil, J.M.
2006
Kanada
Hjelm, K., Nyberg, P.
& Apelqvist, J.
2002
Sverige
4
5
Kvantitativ
Kvalitativ
Ej redovisat.
Copingbegreppet
Skaffa kunskap om
patienters
utvärdering
gällande en
specialiserad
mångdisciplinär
diabetisk fot-klinik
och dess
bidragande effekt
till att utveckla en
förbättrad
copingförmåga, för
att främja hälsa.
Dataanalys:
Intervjuerna transkriberades och tematiserades.
Datainsamling:
114 deltagare (71 män och 33 kvinnor).
Bortfall: 10.
Deltagarna delades in i två grupper. 47 med
läkta sår och 57 med oläkta sår. De
intervjuades via telefon (30-55 min) där
enkäten SF-12 användes för båda grupper och
Cardiff Wound Impact Scale (CWIS) för
gruppen med oläkta sår.
Dataanalys:
Chi-squared analysis användes för att analysera
kategoriska variabler, Student’s one tailed ttest och variationsanalys för att jämföra värden
vilket gav standardvariation. Ytterligare en
jämförelse gjordes mellan grupperna.
Datainsamling:
16 kvinnor och 23 män i fokusgrupper. En
tematiserad intervjuguide användes. Innan
fokusgrupperna genomfördes individuella
intervjuer som handlade om demografiska
fakta.
Fokusgrupperna bestod av 3-4 personer som
träffades 2-4 ggr/v i 1,5-2 timmar.
Intervjuerna spelades in.
Dataanalys:
Ljudinspelningarna transkriberades och
analyserades genom att finna teman och
mönster genom att jämföra deltagarnas
utsagor.
Den fysiska hälsan var signifikant lägre i gruppen med oläkta
sår. Men ingen skillnad mellan grupperna avseende den
mentala hälsan fanns. Den fysiska hälsan visade sig ha ett
negativt samband med hur länge patienten hade haft diabetes.
Detta gällde inte den mentala hälsan.
Många rapporterade en frustration och oro över såren och dess
läkning, vilket visade sig ha en negativ effekt på patienternas
generella välbefinnande.
Kliniken:
Deltagarna ansåg att kliniken generellt fungerade bra. Teman
som kom fram var lättillgänglighet, snabbhet samt kompentent
personal. De ansåg att primärvården hade bristande kunskap
om diabetes.
Känslor:
Männen uttryckte mer rädsla än kvinnorna. De var rädda inför
framtiden och eventuell amputation, blindhet och över tanken
att bli beroende av andra.
Kvinnorna hade en positiv syn på framtiden och tänkte på
framtida aktiviteter.
Författare
Årtal
Land
Nr
Ansats
Teoretisk
referensram
Syfte
Metod
- datainsamling
- dataanalys
Resultat
McPherson, M.V. &
Binning, J.
2002
England
6
Kvalitativ
Ej redovisat.
Undersöka hur
patienter med
diabetes upplever
sina fotsår.
Datainsamling:
6 deltagare (bara män) Bortfall: 2.
En fokusgrupp-intervju
på 1 h gjordes.
Intervjuerna spelades in.
Deltagarna berättade att fotsåren hade tvingat dem till att
ändra livsstil och att de inte kunde utföra fysiska aktiviteter på
samma sätt som tidigare. Känslor som påverkade var oron
inför att vårdas på sjukhus och effekten det skulle ha på
familjen. Alla rapporterade att familjen var väldigt stödjande.
Angående acceptans av sjukdomen berättade deltagarna att de
hade blivit tvingade till att anpassa sig och på så sätt hade det
blivit en del av livet. Det var ändå svårt att förstå.
Genomgående teman var att inte kunna arbeta som ledde till
sänkt livskvalitet, effekt på personliga relationer p.g.a. att de
inte kunde uppfylla vissa sociala roller, samt upplevde sig
försummade av läkarna.
Patienternas livskvalitet var generellt låg.
Jämfört med patienter med sår hade patienter med läkta sår
högre poäng för livskvalitet gällande fysiska och sociala
aspekter vid tidpunkten för T1. Vid T2 var dessa skillnader
mer framstående.
Dataanalys:
Intervjuerna transkriberades och analyserades
genom färgkoder så att teman växte fram.
Nabuurs-Franssen,
M.H., Huijberts,
M.S.P.,
Nieuwenhuijzen
Kruseman, A.C.,
Willems, J. &
Schaper, N.C.
2005
Nederländerna
7
Kvantitativ
Ej redovisat.
Kartlägga på vilket
sätt läkning av
fotsår påverkar
livskvaliteten hos
patienter med
diabetes och deras
vårdgivare.
Datainsamling:
Deltagarna var patienter och vårdgivare.
486 patienter. Bortfall: 192.
294 patienter i två grupper: 132 patienter med
oläkta sår, samt 162 patienter vars sår var läkta
efter 20 veckor.
153 vårdgivare.
Deltagarna fick fylla i SF-36 vid tre tillfällen;
vid studiens början (T0), efter 20 veckor (T1),
samt efter ytterligare 12 veckor (T2).
Dataanalys:
För att jämföra användes Kruskal-Wallis test
och Mann-Whitney U-test. Förändringar över
tid analyserades med hjälp av Wilcoxon rank
sum test. Korrelationer med hjälp av Spearman
test.
I allmänhet förbättrades den hälsorelaterade livskvaliteten med
tiden för patienter med läkta sår, medan de försämrades hos
patienter med sår. Patienterna med läkta sår visade en
förbättrad social och fysisk förmåga. Gruppen med läkta sår
visade också att de upplevde mindre smärta. Gruppen med sår
rapporterade mer problem med livsglädje.
Den största skillnaden mellan gruppen med läkta sår och
gruppen med oläkta sår var att gruppen med läkta sår hade
mindre problem med att gå och utföra aktiviteter.
För vårdgivarna var det enda signifikanta resultatet att de som
hade patienter med oläkta sår upplevde mer emotionella
svårigheter än de som hade patienter med läkta sår.
Författare
Årtal
Land
Nr
Ansats
Teoretisk
referensram
Syfte
Metod
- datainsamling
- dataanalys
Resultat
Ragnarson Tennvall,
G. & Apelqvist, J.
2000
Sverige
8
Kvantitativ
Ej redovisat.
Undersöka hur
livskvalitet hos
patienter med
diabetes och
fotproblem
påverkas.
Ytterligare syfte
var att analysera
huruvida EQ-5D är
ett adekvat
instrument för att
mäta skillnader
mellan patienter
som har fotsår,
som har läkta
fotsår gentemot
patienter som har
genomgått en
amputation.
Belysa det
signifikanta i
patienters
upplevelser
relaterat till sår i
nedre extremiteter
och diabetes.
Datainsamling:
457 deltagare. Bortfall: 147.
Deltagarna delades in i fyra grupper; patienter
med fotsår utan amputation, patienter med
läkta fotsår utan amputation, patienter som
enbart genomgått en liten amputation, samt
patienter som genomgått en stor amputation.
De fick fylla i EQ-5D som innehåller 5
hälsorelaterade frågor. Där ingick också
hälsorelaterat VAS.
Resultatet visade att deltagarna med fotsår och utan
amputation upplevde en signifikant lägre hälsorelaterad
livskvalitet än de som hade läkta sår utan amputation.
Ribu, L. & Wahl, A.
2004
Norge
9
Kvalitativ
Corbin &
Strauss’ illness
trajectory model
Dataanalys:
Skillnader mellan grupperna analyserades med
x2-test och t-test. För att ta fram signifikanta
självständiga faktorer användes multiple linear
regression analyses. Korrelation mellan
indexvärden och VAS mättes med Pearson
correlation.
Datainsamling:
9 patienter. Bortfall: 2
3 kvinnor och 4 män intervjuades mellan 45
min och 2 timmar i patientens hem.
Intervjuerna spelades in.
Dataanalys:
Intervjuerna transkriberades och analyserades
enligt Kvales tema- och meningsanalys, och
endast delen som handlade om patienternas
självuppfattning användes.
Deltagarna med liten amputation upplevde högre livskvalitet
än patienter med fotsår som inte hade amputerats. De som
hade genomgått en stor amputation upplevde lägre livskvalitet
än de som hade läkta sår utan amputation och deltagarna som
hade genomgått en liten amputation.
VAS-värdet ökade hos deltagarna som levde tillsammans med
en frisk partner, och sjönk om deltagarna hade andra
diabetiska komplikationer och fotsår. EQ-5D sjönk vid stor
amputation.
Patienterna upplevde förändringar i sina fötter, smärta och
sömnsvårigheter. De upplevde också utmattning, begränsad
rörlighet, social isolering och ensamhet. Deras liv upplevdes
som begränsat.
Författare
Årtal
Land
Nr
Ansats
Teoretisk
referensram
Syfte
Metod
- datainsamling
- dataanalys
Resultat
Watson-Miller, S.
2005
Bermuda, Västindien
10
Kvalitativ
Hermeneutiskfenomenologiskt
perspektiv.
Samla information
om diabetiska
fotsår och öka
medvetenheten om
dessa patienters
upplevelser hos
sjuksköterskor på
Bermuda.
Datainsamling:
18 deltagare. Bortfall: 12.
6 patienter (3 kvinnor och 3 män) deltog i
ostrukturerade intervjuer. Intervjuerna spelades
in. Efter varje intervju spelade forskaren in en
dagbok med sina reflektioner.
Resultatet presenterades utifrån fysiska och psykologiska
aspekter.
Willrich, A., Pinzur,
M., McNeil, M.,
Juknelis, D. &
Lavery, L.
2005
USA
11
Kvantitativ
Ej redovisat.
Fastställa om det
finns något
samband mellan
den negativa
effekten på den
hälsorelaterade
livskvaliteten hos
individer med
diabetiska fotsår
och kognitiv
funktion samt
egentlig
depression.
Dataanalys:
Dataanalysen grundades på Burnards
beskrivning av analys. Datan kodades och
kategoriserades för att se ett mönster.
Datainsamling:
60 deltagare uppdelade i 3 grupper:
20 deltagare med fotsår.
20 deltagare som har genomgått en amputation.
20 deltagare med diabetes utan fotproblem.
Deltagarna fyllde i fyra enkäter (SF-36, ClockDrawing Test, Mini Mental Examination, Zung
Self-Ratin Depression Scale) och genomgick
en fysisk undersökning.
Dataanalys:
Median, medelvärde och standardvariation
räknades ut för varje grupp. Skillnader mellan
grupperna testades genom Mann-Whitney Test.
Fysiska
Fotvård, smärta och odör upplevdes som en stor del av livet
och fotvården upplevdes som obekväm och som en börda.
Smärta var ett vanligt problem.
Psykologiska
Oro, ångest, rädsla och genans var vanliga känslor som
beskrevs. Att känna sig som en börda för andra var också
vanligt. Däremot kände de sig inte socialt isolerade. De kände
också ett starkt stöd från familjen. De flesta rapporterade
också en känsla av att förlora kontrollen över situationen.
Deltagarna hade en nedsatt allmän funktion och livskvalitet.
Den hälsorelaterade livskvaliteten var signifikant lägre i både
gruppen som hade fotsår och den gruppen som hade
genomgått amputation, jämfört med de som inte hade några
fotproblem. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan
gruppen som hade fotsår och de som hade genomgått en
amputation.
Det fanns inget som visade på nedsatt kognitiv funktion eller
depression.
Bilaga 2. Kvalitetsbedömning
Artikel
Nr Problemområde
Syfte
Metod
Resultat
Diskussion
Ashford, R.L.,
McGee, P. &
Kinmond, K.
2000
1
Kort och tydligt formulerat.
Tydligt och väl beskriven.
Lämplig metod för syftet.
Tydligt presenterat. Svarar
på syftet.
Metoddiskussion finns. De kommer
fram till att denna metod var den bästa
för att nå det bästa resultatet.
Ej redovisat etiskt
godkännande.
Citat används.
Både datainsamling och
dataanalys finns detaljerat
beskriven, men är otydliga.
Tydligt presenterat med
hjälp av tabeller. Svarar på
syftet.
Metoddiskussion finns. Antalet
deltagare i studien blev färre än vad
som först var menat. De menar att det
även har varit svårt för andra att samla
in livskvalitetsdata hos den här
patientgruppen.
Tydligt och väl
presenterat. Svarar på
syftet.
Ingen metoddiskussion.
Tydligt presenterat
resultat. Presentationen
stärks av tabeller. Svarar
på syftet.
Metoddiskussion finns. De ansåg att
metoden var lämplig, men att
deltagarantalet var lågt.
Finns beskrivet, men är
något bred i förhållande till
syftet.
Perception of quality
of life by paitents
with diabetic foot
ulcers
Evans, A.R. & Pinzur,
M.S.
2005
2
Finns beskrivet, men
otydligt.
Klart och tydligt.
Health-Related
Quality of Life of
Patients With
Diabetes and Foot
Ulcers
Fox, A.
2005
Ej redovisat etiskt
godkännande.
3
Klart och tydligt beskrivet
problemområde.
Välformulerat och tydligt.
Innocent Beginnings,
Uncertain Futures:
Exploring the
Challenges of Living
With Diabetic Foot
Ulcers
Goodridge, D.,
Trepman, E., Sloan,
J., Guse, L., Strain,
L.A., McIntyre, J. &
Embil, J.M.
2006
Quality of Life of
Adults with Unhealed
and Healed Diabetic
Foot Ulcers
Lämplig
datainsamlingsmetod.
Både datainsamling och
dataanalys tydligt beskriven.
Etiskt godkänd.
4
Kort och tydligt
problemområde.
Väl formulerat.
Tydligt beskriven
datainsamlingsmetod.
Pilotstudie genomförd.
Intervjuerna utfördes av fyra
för syftet utbildade
intervjuledare.
Analysen detaljerat beskriven.
Etiskt godkänd.
Artikel
Nr Problemområde
Syfte
Metod
Resultat
Diskussion
Hjelm, K., Nyberg, P.
& Apelqvist, J.
2002
5
Tydligt beskrivet.
Datainsamlingen tydligt
beskriven. Lämplig metod.
Tydligt presenterat.
Metoddiskussion finns. Metoden gav
inte deltagarna utrymme för att
uttrycka sina egna tankar om
organisationen kring diabetesvård.
Gruppstorleken var också avgränsad.
Fokusgrupper visade sig ha en
terapeutisk effekt.
Finns beskriven men
otydlig.
Citat används.
Dataanalysen detaljerat och
tydligt beskriven.
The diabetic foot –
multidisciplinary
management from the
patient’s perspective
McPherson, M.V. &
Binning, J.
2002
Etiskt godkänd.
6
Tydligt beskriven
bakgrund.
Klart och väl avgränsat
syfte.
Metodbeskrivning tydlig.
Lämplig
datainsamlingsmetod.
Tydligt presenterat resultat
som svarar på syftet.
Metoddiskussion finns. Fler deltagare
hade kanske gett ett bredare resultat.
Citat används.
Chronic foot ulcers
associated with
diabetes: patients’
views
Nabuurs-Franssen,
M.H., Huijberts,
M.S.P.,
Nieuwenhuijzen
Kruseman, A.C.,
Willems, J. &
Schaper, N.C.
2005
Health-related quality
of life of diabetic foot
ulcer patients and
their caregivers
Ragnarson Tennvall,
G. & Apelqvist, J.
2000
Health-related quality
of life in patients with
diabetes mellitus and
foot ulcers
Etiskt godkänd.
7
Tydligt och avgränsat
problemområde.
Kort och tydligt
syftesformulering.
Väl beskriven och tydlig
datainsamling. Lämplig
datainsamlingsmetod.
Tydligt presenterat resultat
som svarar på syftet.
Tabeller används.
Metoddiskussion finns.
Frågeformuläret SF-36 hade många
fördelar, men ett diabetesfot-specifikt
instrument saknades.
Tabeller tydliggör
resultatet. Svarar på syftet.
Metoddiskussion finns. Styrkan med
studien var att antalet deltagare var
stort. Svagheten som identifieras är att
de endast har använt ett
mätinstrument.
Detaljerat och tydligt
beskriven dataanalysmetod.
Etiskt godkänd.
8
Tydligt presenterat
problemområde.
Tydligt formulerat.
Väl beskriven och tydlig
datainsamling.
Tydlig beskrivning av
statistisk analysmetod.
Etiskt godkänd.
Artikel
Nr Problemområde
Syfte
Metod
Resultat
Diskussion
Ribu, L. & Wahl, A.
2004
9
Klar och tydlig formulering
av syftet. Frågeställning
finns formulerad.
Datainsamling tydligt
beskriven. Lämplig metod.
Tydligt presenterat
resultat. Svarar på
frågeställningen.
Ingen metoddiskussion finns.
Tydlig och relevant
beskrivning av
problemområdet.
Feature: Living with
Diabetic Foot Ulcers:
A Life of Fear,
Restrictions, and Pain
Watson-Miller, S.
2005
Dataanalys detaljerat
beskriven.
Etiskt godkänd.
10
Finns beskrivet, men utan
tydlig avgränsning och
problemformulering.
Syftet finns formulerat, men
är otydligt.
Living with a diabetic
foot ulcer: a
phenomenological
study
Willrich, A., Pinzur,
M., McNeil, M.,
Juknelis, D. &
Lavery, L.
Health Related
Quality of Life,
Cognitive Function,
and Depression in
Diabetic Patients
With Foot Ulcer or
Amputation. A
Preliminary Study
Citat används.
Datainsamling tydligt
beskriven.
Tydligt och väl beskrivet.
Ingen metoddiskussion finns.
Resultatet presenteras med
hjälp av tabeller. Tydligt
och svarar på syftet.
Metoddiskussion finns. Svagheter i
studien var det låga deltagarantalet
samt bristande kunskap om diabetes
hos forskarna. En annan svaghet var
att de inte delade in grupperna i
amputationsnivå eller hur länge sedan
det var såret uppkom.
Dataanalysen gjord med hjälp
av en teori.
Etiskt godkänd.
11
Tydligt beskrivet.
Tydligt formulerat.
Datainsamling tydligt
beskriven. Adekvat.
Dataanalysen tydligt
beskriven.
Ej redovisat etiskt
godkännande.