fulltext

Abstrakt
Diabetes mellitus är en av de vanligaste sjukdomarna i Sverige och är
representerad i alla åldrar. Sjukdomen kan leda till komplikationer i form av
diabetesfotsår, som kan orsaka lidande och försämra livskvalitet hos individen.
Syftet med denna litteratur studie var att undersöka hur livskvaliteten
påverkades hos personer med diabetesfotsår. Metoden som valdes var en
litteraturstudie som omfattade 15 vetenskapliga artiklar. Under granskning och
analys framkom två kategorier; inre faktorer och yttre faktorer, samt fyra
subkategorier; begränsningar i fysisk funktion, psykosociala faktorer, smärta
och ekonomi. Resultat visade att personer med diabetesfotsår upplever en
försämrad livskvalitet. Dessa faktorer kunde leda till påverkan på
familjerelationer, social isolering, svårigheter att utföra vardagliga göromål och
fysiska aktiviteter. Patienter med fotsår var i behov av stöd och information för
att ha en möjlighet att uppnå god livskvalitet. Stöd från familj och vänner
upplevdes som positivt. Slutsats: Den nedsatta rörligheten som diabetiska fotsår
orsakade var den främsta orsaken till en försämrad livskvalitet. Livskvalitet är
en subjektiv upplevelse och värderas olika mellan individer. Ett behov finns av
att öka förståelsen och kunskapen omkring livskvalitetens betydelse för
patienten med diabetesfotsår.
Nyckelord: Diabetesfotsår, litteraturstudie, livskvalitet, patienter,
Livskvalitet hos patienter med diabetesfotsår
En litteraturstudie
NORDLING-WIDEN ANNA-KARIN
WESTIN ANNA
Mittuniversitetet, Sundsvall
Institutionen för hälsovetenskap
Omvårdnad GR(C) 15 hp
Juni 2009
Innehållsförteckning
Bakgrund
Teoretisk omvårdnadsmodell
Livskvalitet
Inre resurser
Yttre resurser
Distriktssköterskans funktion
Syfte
Frågeställning
Metod
Inklusionskriterier
Exlusionskriterier
Datainsamling
Resultat från databassökning
Klassificering och värdering av studier
Bearbetning
Fas 1
Fas 2
Fas 3
Analys
Etiska överväganden
Resultat
Inre faktorer som påverkar livskvalitet
Begränsningar av fysisk funktion
Psykosociala faktorer
Smärta
Yttre faktor som påverkar livskvalitet
Ekonomi
Diskussion
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Vidare forskningsområde
Slutsats
Referenslista
Bilagor
1. Granskningsmall
2. Kvalitetskriterier
3. Exkluderade artiklar
4. Artiklar som är inkluderade i studien
2
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
9
9
9
9
10
10
11
11
11
12
13
14
14
15
15
15
17
18
19
Bakgrund
I Sverige räknar man med att det finns över 300000 personer med diabetes (Svenska
diabetesförbundet). Av alla patienter med diabetes har 3-8 procent någon form av sår.
Och av alla amputationer föregås 70 procent av ett fotsår. Utöver konsekvenserna för
den enskilde patienten så innebär det stora socioekonomiska konsekvenser för
samhället. Behandlings kostnaden av diabetesfotsår i Sverige är cirka 2 miljarder kr/år
(Apelqvist, 2003, s. 124- 125).
De flesta fotsår återfinns hos personer över 60 år och som har typ 2-diabetes. Fotvård
framstår alltmer som ett mycket angeläget område inom diabetesvården. För att minska
förekomsten av hudskador och risk för amputationer, är det viktigt med en integrerad
utbildning som skall vara enkel, relevant och bör repeteras för patienter och anhöriga i
egenvård av fötterna. Fötterna skall kontrolleras minst en gång per år av läkare eller
diabetessjuksköterska (Wikblad, 2006, s. 275-278). Åldrandet i sig utgör en
läkningshämmande faktor, vissa karakteristiska förändringar inträder i huden hos den
åldrande människan. Detta har betydelse för sårläkningprocessen. Hudens reparativa
förmåga vid sårbildning minskar med åldern. Med ökad ålder minskas elastinet och den
extracellulära matrix som tillsammans med kollagenet bygger upp dermis. Den sköra
huden hos äldre skadas lättare i samband med trauma och även i samband med
förbandsbyten. Lokal sårbehandling hos äldre patienter kräver en extra varsam
behandling av omgivande hud (Lindholm, 2003, s. 163-164).
Diabetiska fotsår är en senkomplikation till diabetes mellitus. Fotsår hos personer med
diabetes uppkommer vanligtvis på specifika ställen av foten. Sår som orsakas av yttre
våld till exempel skavsår lokaliseras vanligen på tår eller fotrygg. Stressår uppkommer
vanligtvis på undersida av stortå, trycksår är vanligen lokaliserad till hälen. Ischemiska
sår förekommer vanligen på tåspetsar och laterala fotranden samt där vävnaden utsatts
för tryck. Interdigitalsår orsakas av en maceration till följd av bristande hygien som
leder till sårskada med hög risk för infektion. Antalet fotsår ökar med stigande ålder,
förekomsten av diabetesfotsår ökar i samband med bristande tillgång till hälso- och
sjukvård, låg social position samt låg utbildningsnivå (Agardh, Berne & Östman, 2002,
s. 338).
2
En torr fot drabbas lättare av sprickbildning som kan leda till sår och även bli en
inkörsport för infektioner. Kärlproblemen yttrar sig i tilltäppning av de stora och små
blodkärlen som leder till ben och fötter, vilket gör att blodförsörjningen till fötterna
försämras. Den försämrade blodgenomströmningen gör att syresättningen av vävnader i
de nedre extremiteterna minskar, vilket medför att eventuella sår läker sämre eller inte
alls beroende av skadans utbredning. Brist på fotvård leder till att små sår förvärras till
stora svårläkta sår som i värsta fall leder till amputation (Apelqvist, 2003, s. 124- 125).
Fotkomplikationer innebär ofta lidande och besvär i form av smärta, nedsatt rörlighet,
social isolering, rädsla för isolering men också för allvarliga infektioner och amputation.
Distriktssköterskan spelar en viktig roll när det gäller att informera om behandling och
levnadssätt för patient och anhöriga. Under vissa omständigheter måste amputation av
tå, fot eller ben tillgripas. Orsaken till amputation kan vara svår smärta, gangrän eller
infektion som inte har kunnat hävas och därmed utvecklats till livshotande tillstånd för
patienten. Efter en amputation återstår ofta en lång rehabilitering med att klara dagliga
sysslor. Trots rehabilitering kan patienten bli bestående invalidiserad och beroende av
hemvård med bostadsanpassning eller särskilt boende. Den genomsnittliga kostnaden
för behandling av ett diabetesfotsår fram till läkning är cirka 51000 kronor, medan
motsvarande kostnad till läkning efter amputation beräknas till 258000 kronor vid tå
eller fotamputation och 390000 kronor vid underbensamputation. Förebyggande insatser
hos äldre patienter rekommenderas av expertgrupper inom diabetesområdet. Studier
visar att förebyggande arbete med utbildning av patienter, professionell fotvård och
tillgång till bra fotbeklädnad har en kostnadsbesparande åtgärd för samhället
(Ragnarson- Tennvall, 2001).
De senaste årens utveckling har kunnat visa att amputationsrisken vid
diabetes mellitus kan reduceras med minst 50 %. Enligt St Vincent-deklarationens kan
mål uppnås med en systematisk strategi i hela vårdkedjan från patienthemtjänst - primärvård till ett nära samarbete mellan specialister. Amputationsrisken vid
diabetes mellitus kan reduceras med minst 50 % genom att följande åtgärder vidtas:
Regelmässiga fotinspektioner vid ordinarie diabeteskontroller, tillgång till preventiv och
medicinsk fotvård, multidisciplinärt och multifaktoriellt handläggande vid fotsår/svåra
fotkomplikationer. Tidig angiologisk intervention, kontinuerlig uppföljning av
diabetiker med fotproblem. Kontinuerlig registrering av amputationer, men mycket
3
återstår både avseende forskning, utveckling och organisation för att tillgodose att
människor med diabetes skall slippa utveckla och slippa rädslan för framtida amputation
(Mason, Keeffe, McIntoch, Hutchinson, Booth & Young, 1999).
De flesta patienter med diabetesfotsår behandlas i öppen vård. De sköts huvudsakligen
av distriktssköterskor, som ansvarar för omvårdnaden och dokumentation. Läkaren
ansvarar för utredning, diagnostik, ordinationer samt för att behandla de bakomliggande
sjukdomstillstånd som orsakar sår. Kunskaper om såromläggningar, omvårdnad och
medicinsk kompetens är nödvändig för att åstadkomma en god behandling av dessa sår,
som kostar samhället stora summor och som innebär ett mänskligt lidande för
patienterna. Forskningen har under de senaste åren har tagit stora steg framåt inom
omvårdnad och behandling av svårläkta sår. Personalen behöver fortlöpande
kompetensutveckling och påfyllning av kunskaper om de senaste forskningsrönen inom
området för svårläkta sår (Socialstyrelsen, 2005).
Teoretisk Omvårdnadsmodell
Vi har valt att använda oss av Carnevalis (1999, s. 22) omvårdnadsmodell, ”Dagligt Liv
och Funktionellt Hälsotillstånd”. Av modellen framgår det att det ömsesidiga
beroendet mellan dagligt liv (krav) och funktionell förmåga (resurser) skall vara i
balans, för att patienten skall kunna uppnå livskvalitet. Det ömsesidiga beroendet
kan bäst beskrivas som en balansvåg. Patientens livskvalitet är beroende av
förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det
dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att
tillgodose dessa behov. Det dagliga livet inverkar på hur patienten eller anhöriga
kan eller måste fungera och anger kraven på den funktionella förmågan. Den
funktionella förmågan inverkar i sin tur på patientens och anhörigas möjlighet att
leva sitt dagliga liv. När denna modell används så behöver båda kategorierna –
inre och yttre resurser – beaktas.
Livskvalitet
Livskvalitet omfattar fysiska, psykiska, sociala och existentiella dimensioner.
Förmågor som är viktiga att beakta är sådana basala begrepp som att kunna klä
sig, äta, dricka, röra sig och kommunicera med omgivningen både när det gäller
tal och skrift. Även att kunna engagera sig i arbete, fritidsintressen, ha ett socialt
4
nätverk och att ha förmåga till sexuell aktivitet är viktigt. Olika förmågor och yttre
förutsättningar värderas individuellt. Individen kan också ha olika
värderingar i olika skeden av sitt liv. Det är inte graden av ett handikapp eller en
situation i livet, som avgör livskvalitet utan det är individens egen upplevelse (SOU
1995). Livskvalitet kan mätas genom användning av olika mätinstrument. Ett av de
mest förekommande är SF-36, som är ett generellt mått för hälsorelaterad livskvalitet.
Instrumentet är internationellt vedertaget och har hög validitet och reliabilitet (Sullivan,
Karlsson & Taft, 2002, s.7).
Inre resurser
Enligt Carnevali (1999 s.30-33) är styrka, uthållighet, sinnesförnimmelser,
sinnesstämning, kunskap, motivation, mod, färdigheter och kommunikation är de
specifika kategorierna av funktionell förmåga som identifierar olika förmågor som
patienter, anhöriga eller grupper har tillgång till för att tillgodose hälsorelaterade
utmaningar och krav i sina dagliga liv.
Yttre resurser
Det är alla resurser som finns utanför patienten eller gruppen exempelvis boendemiljö,
kommunikationsmöjligheter, socialt nätverk samt människor som finns tillgängliga när
problem uppstår och inte bara när allting går bra. Material innebär hjälpmedel av rätt
typ och i rätt tid som gör det lättare för patienten eller anhöriga att klara det dagliga
livet, t ex bandage eller läkemedel. Det är viktigt att distriktssköterskan engagerar sig i
patienternas yttre resurser om de ska kunna hjälpa patienterna få ett bättre hälsorelaterat
dagligt liv (Carnevali, 1999 s.33-36).
Distriktssköterskans funktion
Distriktssköterskans funktion är att samla in data om hälsorelaterade aspekter på
dagligt liv, funktionell förmåga att hantera detta, samt patientens yttre resurser. När
hon/han observerar patientens dagliga liv ska hon/han också omedelbart tänka på den
funktionella förmågan som krävs för att klara av det. En distriktssköterska kan söka
efter ett helhetsperspektiv på patienten och anhöriga även om kontakten är
begränsad och det bara är en liten del av helheten som diagnostiserats och
behandlats. Distriktssköterskan har ansvar gentemot patienten att utöva vården på ett
säkert sätt som motsvara hennes kunskaper och kompetens. Hon/han skall hjälpa
5
patienter och anhöriga att balansera kraven och resurserna i det dagliga livet, när
de har svårt att klara detta på egen hand. Distriktssköterskan kan se hur patientens
dagliga liv kan underlättas om andra människors förväntningar på patienten
överensstämmer med patientens önskningar, funktionella förmåga och hälsotillstånd.
Distriktssköterskan bör också känna till vilka hälsorelaterade krav i det dagliga livet
som patient och anhöriga klarar av bekvämt och effektivt och vilka som är svåra att
klara av. Vilka hälsorelaterade upplevelser som är positiva eller oproblematiska och
vilka som ger obehag. Vilka resurser och vilken funktionell förmåga som finns för att
klara de hälsorelaterade kraven, och vilka brister i funktionell förmåga och yttre
resurser som skapar problem (Carnevali, 1999, s. 23). Av distriktssköterskans totala
arbetstid ägnas 25-50 procent åt att sköta om fot och bensår. Det förekommer att
människor med diabetesfotsår utsätts för onödigt lidande och fördröjd sårläkning,
eftersom de blir behandlade av personal som inte har tillräcklig kunskap för att göra en
korrekt bedömning och ge rätt behandlingsmetod. Diabetesfotsår är i sig ett tecken på en
process i diabetessjukdomen med multiorgansvikt (Lindholm, 2003, s. 83-99).
I arbetet som distriktssköterskor möter vi patienter med svårläkta diabetesfotsår.
Flertalet patienter upplever både oro och rädsla för att såret aldrig ska läka och som i
värsta fall kan leda till amputation. Vår erfarenhet är att patientens hela livssituation
påverkas genom en begränsad rörelsefrihet, social isolering, smärta, illaluktande sår,
nedfläckade sängkläder. På grund av dessa problem ser vi det väsentligt att försöka
undersöka hur livskvaliteten påverkas hos individer med diabetesfotsår.
Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka hur livskvalitet påverkas hos individer med
diabetesfotsår.
Frågeställning
Vilka inre och yttre faktorer påverkar livskvaliteten hos individer med diabetesfotsår ?
Metod
En litteraturstudie har genomförts vilket innebär att söka, kritiskt granska och
sammanställa litteratur inom ett valt ämne eller problemområde. Syftet med en
6
litteraturstudie är att åstadkomma en syntes av data från tidigare empiriska studier.
Litteraturstudien bör fokusera på aktuell forskning inom det valda området och syfta till
att finna beslutsunderlag för klinisk verksamhet. Litteraturen utgör informationskällan
och redovisade data bygger på vetenskapliga tidskriftsartiklar eller andra vetenskapliga
rapporter (Forsberg & Wengström, 2003, s. 29- 30).
Inklusionskriterier
Vetenskapliga studier som handlar om individer med diabetesfotsår och deras
upplevelser av livskvalitet. Artiklarna skrivna på Engelska och publicerade mellan åren
1999-2009.
Exklusionskriterier
Artiklar före år 1999, reviewartiklar, dubbletter, artiklar skrivna på andra språk än
Engelska exkluderades. De artiklar som inte stämde överens med syftet uteslöts, detta
för att undvika felaktiga slutsatser samt för att säkerställa studiens resultat.
Datainsamling
Litteraturstudien är baserad på studier med både kvalitativ och kvantitativ metod.
En orienterande litteratur sökning gjordes med MeSH-termerna: diabetic foot ulcer,
experience, patients, support and quality of life i databasen Pubmed och Cinahl.
Endast artiklar publicerade på engelska är inkluderade. Vetenskapliga artiklar söktes
sytematiskt i två databaser; Pubmed och Chinal via Ebesco. Det gjordes även manuella
sökningar via artiklars referenslistor men vi hittade ej något av intresse.
7
Resultat av databassökning
Tabell1. Översikt av litteratursökning 2009-01-24
Databas
Begränsning
Diabetic foot ulcer
Diabetic foot ulcer
and patients
Diabetic foot ulcer and
patients
and quality of life
Artiklar relevanta för
vidare granskning
Artiklar inkluderade i
studien
*Lästa artiklar och abstrakt.
Pubmed
År 1999-2009
2115
1274
Cinahl via Ebesco
År 1999-2009
422
220
87*
31*
13
7
8
7
Klassificering och värdering av studier
Klassificeringen av artiklarna värderades enligt SBU rapport nr 3 och (1999) indelas i
följande grupper:

Randomiserad kontrollerad studie (RCT) är en prospektiv studie där man jämför
undersökningsgrupper där deltagarna slumpvis har fördelats till antingen en
kontrollgrupp eller till en eller flera experimentgrupper.

Kontrollerad klinisk studie (CCT) är en studie där man jämför en experimentgrupp
med en kontrollgrupp eller med en tidigare kontrollgrupp (historisk kontroll).

Deskriptiv studie (DS) beskriver förekomst, samband eller händelseförlopp hos en
definierad grupp och saknar jämförelsegrupp.

Kvalitativ studie (K) i denna typ av studie analyseras data, som insamlas genom
intervjuer, berättelser eller observationer i syfte att fördjupa förståelsen för studerade
fenomen till exempel personens upplevelser och erfarenheter.
De artiklar som ingår i studien bedömdes utifrån en tregradig skala; hög vetenskaplig
(I), medel (II) eller låg vetenskaplig kvalitet (III), för bedömning av kvantitativa och
kvalitativa metoder (se bilaga 1).
8
Bearbetning
Fas 1
Den systematiska litteraturstudien har genomförts i tre steg enligt (SBU/SSF, 1999:3).
Studiens syfte var att belysa livskvaliteten hos patienter med diabetesfotsår.
Litteratursökningen påbörjades med flera olika sökord. För att nå upplevelsen av
livskvalitet valde författarna att endast granska artiklar som beskrev livskvalitet hos
patienter med diabetesfotsår. En första bearbetning av artiklarna gjordes, sammanlagt
genomlästes 118 titlar och abstrakt, 31 i Chinal och 87 i Pub Med. Genom att läsa
abstrakt konstaterades om artikeln motsvarade litteraturstudiens syfte och
inklusionskriterier. Efter exkluderingen av reviews, dubbletter samt artiklar som ej
passade syftet återstod 20 artiklar.
Fas 2
Artiklarna skrevs ut i fulltext samt de artiklar som ej fanns i fulltext i databasen
rekvirerades. Bedömning av artiklarnas vetenskaplighet gjordes gemensamt av
författarna. Artiklarna granskades med hjälp av en granskningsmall, reviderad version
av författarna, (SBU/SSF, 1999:3)(se bilaga 2). Ett kriterium för fortsatt granskning av
artiklarna var att de skulle handla om livskvalitet hos patienter med diabetesfotsår. De
artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet och inte svarade på syfte och frågeställning
exkluderades. Fem av artiklarna gick ej vidare på grund av att de inte uppfyllde
inklusionskriterierna (se bilaga 3).
Fas 3
De 15 artiklar som återstod efter granskningen var av god eller medelgod kvalitet. För
betyget god erfordrades att artikeln innehöll de olika delarna enligt(se bilaga 1), att
tillvägagångssätt vid urval, datainsamling, dataanalys var tydligt beskrivet samt att
författarna till artikeln använt sig av ett etiskt förhållningssätt. Vid betyget medelgod
var till exempel urvalet inte tydligt beskrivet, det kunde finnas svårigheter att följa
datainsamlingsprocessen eller så var det etiska förhållningssättet otydligt beskrivet.
Bedömning av vetenskaplig kvalitet har dokumenterats i protokoll, (se bilaga 4).
9
Analys
Innehållsanalysen presenteras så att det är möjligt att följa granskningsprocessen och
resultatet analyseras utifrån varje artikels bevisvärde (Forsberg & Wengström, 2003,
s.146, 161). Syftet med att göra en analys är att organisera, strukturera och finna
samband mellan resultaten (Polit & Beck, 2004, s. 570). I denna litteraturstudie
organiserades informationen för att ge en överskådlighet samt för att få en systematisk
uppbyggnad av materialet. Analysens uppgift är att hjälpa författarna att se materialet ur
ett tolkningsbart perspektiv och utröna sammanhanget mellan syfte och data som
insamlats (Backman, 1998, s. 29). Studiernas huvudresultat lästes igenom för att se
likheter och skillnader. För att lättare kunna identifiera mönster och teman
klassificerades data systematiskt och stegvis i kategorier och subkategorier (Forsberg &
Wengström 2003, s.146). Denna analys gjordes ett flertal gånger och efter noggrann
genomgång med ändringar som följd, resulterade analysen slutligen i två kategorier;
inre och yttre faktorer samt fyra subkategorier; begränsningar i fysisk funktion,
psykosociala faktorer, smärta och ekonomi.
Etiska överväganden
I en litteraturstudie är det viktigt att använda sig utav studier som har fått tillstånd från
en etisk kommitté eller där etiska överväganden har gjorts. Alla resultat i studien är
presenterade både de som stödjer hypotesen och de som inte gör det, då det är oetiskt att
bara presentera de som stödjer hypotesen (jfr Forsberg & Wengström, 2003, s. 73-74).
Eftersom detta är en litteraturstudie av redan publicerat material är ett godkännande av
en etisk kommitté inte nödvändig.
10
Resultat
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att få en fördjupad kunskap om
livskvalitet hos patienter med diabetesfotsår. I denna studie ingår 15 artiklar, utav dessa
15 artiklar utgörs 8 av kvantitativ metod, 6 av kvalitativ metod och 1 utav både
kvantitativ och kvalitativ metod. Artiklarna som inkluderades i litteraturstudien kom
från USA, Asien, Europa och Syd Amerika. Under innehållsanalysen växte en kategori
och fyra subkategorier fram (se tabell 2).
Tabell 2. Översikt av kategori och subkategorier
Kategori
Subkategori
Inre faktorer som påverkar
Begränsningar av fysisk funktion
livskvalitet
Psykosociala dimensioner
Smärta
Yttre faktor som påverkar
Ekonomi
livskvalitet
Inre faktorer som påverkar livskvalitet
Begränsningar av fysisk funktion
I studien av medelgod kvalitet visar Andrew, Evans, Michael och Pinzur (2005) att 100
procent av diabetespatienter med fotsår anser att deras fotkomplikationer har påverkat
deras liv på ett negativt sätt. Hjelm, Nyberg och Apelqvist (2002) påvisar i en studie av
hög kvalitet att diabetespatienter med fotsår uttrycker en försämrad aktivitetsnivå samt
delaktighet av fritidsaktiviteter. Även Willrich, Pinzur, MchNeil, Juknelis och Lavery
(2005) tar upp i en studie av medelgod kvalitet att diabetespatienter med fotsår upplever
en försämrad funktionell status. Både rörlighet och begränsningar på grund av hälsa är
signifikanta skillnader jämfört med diabetespatienter utan komplikationer. I en studie av
god kvalitet genomförd av Ragnarsson – Tennvall och Apelqvist (2000) visar att cirka
79 procent av diabetespatienterna med fotsår upplever att de har problem med
mobiliteten. Hjelm et al. (2002) påpekar att diabetespatienter med fotsår känner ökat
beroende av andra. Äldre kvinnor var beroende av att andra tar hand om deras hem,
medan männen var beroende av hjälp med fotvård eller arbetsprestationer. Andrew et al.
(2005) visar att 100 % av diabetespatienter med bensår anser att deras fotkomplikationer
har påverkat deras liv på ett negativt sätt. Ragnarsson-Tenvall och Apelqvist (2000)
påvisar i en studie av god kvalitet att diabetespatienter med fotsår har begränsningar i
11
sitt dagliga liv på grund av försämrad rörlighet. De med större amputationer hade sämre
livskvalitet än de med mindre och de med läkta sår. Price och Harding (2004) tar upp i
en studie av medelgod kvalitet att de inte fanns signifikanta skillnader beroende av
sårtyp, kroniska sår är ett sort hälsoproblem som inverkar på det dagliga livet. Även
Willrich et al. (2005) visar i en studie att diabetespatienter med fotsår upplever en
försämrad funktionell status. Både rörlighet och begränsningar på grund av hälsa är
signifikanta skillnader jämfört med diabetespatienter utan komplikationer. Andrew et al.
(2005) har utfört en studie där resultatet visar att cirka 62 procent av patienterna har
problem med rörligheten. Ragnarsson-Tennvall och Apelqvist (2000) visar att en stor
del av patienterna dock klarar av sin egenvård själv, cirka 57 procent. Aktiviteterna blir
lidande och påverkar en stor del av patienterna, cirka 61 procent. Den försämrade
rörligheten har en stor påverkan på patienternas fritidsaktiviteter som t ex semester och
hobbys som kräver fysisk rörlighet. Dessa patienter undviker därför detta och går miste
om dessa aktiviteter. Patienterna känner sig trötta på grund av omvårdnaden av fotsåren
som i sin tur leder till sömnsvårigheter. Sömnsvårigheten beror även på att det krävs
mycket energi för att röra sig och är en bieffekt av antibiotika behandlingen. Valensi,
Girod, Baron, Moreau-Defarges och Guillon (2005) påvisar i en studie av god kvalitet
att livskvalitet i form av rörlighet/aktivitet hos diabetespatienter med fotsår var
signifikant lägre än diabetespatienter utan fotsår.
Psykosociala faktorer
Andrew et al. (2005) påvisar i en studie av god kvalitet effekten att diabetesfotsår har
negativ inverkan på den drabbades livskvalitet psykiskt och emotionellt. Personer med
diabetesfotsår upplevde minskat socialt nätverk och isolering som konsekvens av såret
och den nedsatta fysiska funktionen. Även Nabuurs- Franssen, Huijberts,
Nieuwenhuijzen Kruseman, Willems och Schaper (2005) tar upp i en studie av god
kvalitet att minskad rörlighet ökade beroendet av familjen. Negativa känslor som ilska
och frustration av såret påverkade också familjerelationen. Oro över såret och eventuell
framtida amputation samt depression förekom. Enligt Ragnarsson-Tenvall och
Apelqvist (2000) var livskvaliteten sämre hos patienter med diabetesfotsår jämfört med
personer med läkta sår, att leva med en frisk partner var positivt relaterad till
livskvalitet. I en studie av god kvalitet genomförd av Ribu, Hanestad, Moum, Birkeland
och Rustoen (2007a) framkommer att patienter med diabetesfotsår hade lägre poäng i
12
fysiska, emotionella och sociala funktioner, än gruppen med diabetes och den generella
befolkningen på all SF-36 subskalor. Hjelm, Nyberg och Apelqvist (2003) påvisar i en
studie av god kvalitet att vid jämförelse av hälsa och livskvalitet mellan Svensk-och
utlandsfödda män med diabetesfotsår uttrycktes negativa känslor över såret i båda
grupperna. Känslorna var dock inte lika dominerande bland utlandsfödda. Eftersom de
inte var lika medvetna om problemet ägnades mindre uppmärksamhet åt såret.
Svenskfödda män beskrev hur diabetesfotsåret inverkade negativt på det sociala livet.
Ribu, Hanestad, Moum, Birkeland och Rustoen (2007b) tar upp i en studie av god
kvalitet att fotsåret påverkade negativt på möjligheten att utföra fritidsaktiviteter samt
ändrade relationer till andra, speciellt partnern på grund av ökat beroende. Kvinnor hade
signifikant lägre poäng på subskalor ”vitalitet” och ”mental hälsa” och de som inte var i
arbete visade signifikant lägre livskvalitet på alla skalor. I studien av medelgod kvalitet
genomförd av Watson – Miller (2005) visar att de psykologiska effekterna med bl.a.
oro och ängslan över långdragna sårläkningsprocesser och eventuell framtida
amputation. Hjelm et al. (2002) tar upp i studien att bara åsynen av fotsåren hos
diabetespatienter ger dem starka negativa känslor, såsom ilska, rädsla för amputation
och smärta.
Smärta
Ribu och Wahl (2004) påvisar i en studie av medelgod kvalitet att fotsår begränsar
patienternas liv på grund av smärta, trötthet och begränsad rörlighet. Sårsmärtans
påverkan på nattsömn beskrevs, oftast började smärtan några timmar efter sänggående
och ledde till svårigheter att hitta bra sovställning och komma till ro. Även Ribu,
Rustoen, Birkeland, Rokne Hanestad, Paul och Miaskowski (2006) tar upp i studien av
god kvalitet att ökad smärta relaterad till diabetesfotsår försämrar individens
livskvalitet. I studien där smärta och livskvalitet undersöktes deltog 127 personer äldre
än 20 år med diabetesfotsår. Vid gång, stående eller på natten kände 75 procent smärta.
Av dessa upplevde de som hade smärta nästan hela eller hela tiden sämst livskvalitet.
Vid vila rapporterade hälften av personer med diabetesfotsår någon grad av smärta,
medan det vid gång förekom i nära 60 procent av fallen (Andrew et al., 2005). Enligt
Hjelm et al. (2002) nämns störd nattsömn på grund av smärta oftast av yngre kvinnor
och äldre män. Det framkommer också i studien att bara åsynen av fotsåren hos
diabetespatienter ger dem starka negativa känslor, såsom ilska, rädsla för amputation
och smärta. Smärtan är mer påtaglig hos män än kvinnor. Männen har mer rädsla för
13
senkomplikationer än kvinnor. Männen har en mer pessimistisk syn på sin framtida
hälsa. Äldre människor är rädda för att vara beroende av andra och för behovet av
rullstol. Yngre kvinnor känner hälsa på grund av att de accepterar sin situation och
anpassar sig till den, trots sin sjukdom. Kvinnor har en mer positiv syn och är mer
anpassningsbara. Några kvinnor känner sig berikade av den ökade förståelsen av
sjukdomens allvar. Hälsa beskrivs av patienterna som att vara hälsosam och aktiv, detta
bedöms individuellt. Hjelm et al. (2003) tar upp i studien att smärta relaterat till såret
var en större orsak till försämrad livskvalitet bland utlandsfödda män än bland
Svenskfödda, då en jämförelse av hälsa och livskvalitet gjordes mellan dessa grupper.
Andrew et al. (2005) beskriver i studien att smärta inte är en signifikant komponent för
funktionshindret hos diabetespatienter med fotsår.
Yttre faktor som påverkar livskvalitet
Ekonomi
Andrew et al. (2005) påvisar i studien att över hälften av patienterna inte yrkes arbetar.
Även Hjelm et al. (2002) rapporterar om ekonomiska problem på grund av svårigheter
på arbetsmarknaden. All den fritid som diabetespatienter med fotsår ofrivilligt får,
uppfattas inte som en fördel av de flesta. Skillnader finns i mäns och kvinnors
uppfattningar om diabetesfotsårets påverkan på ekonomin och därmed livskvalitet. Män
upplevde de ekonomiska begränsningarna ha störst betydelse för den försämrade
livskvaliteten, till skillnad från kvinnor där andra områden hade större inflytande som
psykosociala faktorer. Några yngre kvinnor och några äldre män anser att all fritid är en
fördel. Ekonomins betydelse för livskvalitet skilde sig också mellan Svensk - och
utlandsfödda män med diabetesfotsår. Bland Svenskfödda män var försämrad ekonomi
huvudorsaken till nedsatt livskvalitet (Hjelm et al., 2003). Happich, John, Stamenitis,
Clouth och Polnau (2007) påvisar i en studie av god kvalitet att diabetes neuropati ger
en betydande ekonomisk börda för samhället, kostnaderna ökar med cirka 50 gånger
från den lägsta svårighetsgraden till patienter som måste amputeras visar studien av god
kvalitet. Chen, MSC, Ho och Li (2006) tar upp i en studie av god kvalitet att kvinnor
med diabetesfotsår hade i större utsträckning större risker för nedre extremitets
amputationer.
14
Diskussion
Metoddiskussion
Metoden som använts för att uppnå syftet med studien har varit en litteraturstudie. För
att täcka vårt område valde vi att söka efter artiklar i två databaser, Pubmed och Cinahl
via ebesco, med hjälp av fem mechtermer, som vi kombinerade. En styrka med att vara
två författare är att det har underlättat översättningen och språkförståelsen av artiklarna,
samt att det underlättat kvalitetsgranskningen av studierna. Författarna valde att ha
breda subkategorier. Båda författarna läste och granskade samtliga artiklar tillsammans.
En kvalitetsbedömning av artiklarna genomfördes enligt protokoll från SBU (Bilaga2).
Vid sökningen fann vi 118 studier, efter den beskrivna urvalsprocessen och
databearbetningen återstod slutligen 15 artiklar. Kategoriseringen som har gjorts i
resultaten har lett till en tydligare bild och förståelse av vad diabetespatienter med fotsår
känner. Livskvalitetens påverkan hos patienterna belyses ur alla aspekter och visar
därmed ett resultat som kan ge en bättre helhetssyn. Eftersom resultaten ibland går ihop
och inte har några klara avgränsningar så har en subjektiv bedömning gjorts på vilken
kategori resultatet passar. En annan svaghet är att vi endast har använt oss av två
databaser.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa livskvalitet hos patienter med
diabetesfotsår. Efter att resultatet av de 15 artiklarna analyserats framträdde en kategori,
livskvalitet hos patienter med diabetesfotsår och därefter framkom fyra subkategorier,
begränsning av fysisk funktion, psykosociala faktorer, smärta och ekonomi. Studiens
huvudresultat visar att livskvaliteten är försämrad hos individen med diabetesfotsår. I
dag har 3-8 procent av alla diabetes patienter någon form av sår. Av alla amputationer
föregås 70 procent av ett fotsår. Utöver konsekvenserna för den enskilde patienten så
innebär det stora socioekonomiska konsekvenser för samhället. Behandlings kostnaden
av diabetesfotsår i Sverige är cirka 2 miljarder kr/år (Apelqvist, 2003, s. 124- 125).
Andrew et al. (2005) påvisar i en studie av god kvalitet att 100 procent av
diabetespatienter med fotsår anser att deras fotkomplikationer har påverkat deras liv på
ett negativt sätt. Även Hjelm et al. (2002) påvisar i en studie av god kvalitet att många
diabetespatienter med fotsår uttrycker en försämrad aktivitetsnivå samt delaktighet av
15
fritidsaktiviteter. De patienter som arbetar förlorar arbetstid på grund av täta besök i
sjukvården. Författarna frågar sig om problemet skulle kvarstå om sjukvården var mer
flexibel? För närvarande måste patienten anpassa sig efter sjukvårdens villkor. En
utveckling mot öppettider mer anpassade efter den enskildes behov skulle enligt
författarna leda till bättre förutsättningar för individen att kombinera arbete med
vårdbehov. Den onda cirkel som patienterna upplever kan vara svår att bryta, men är
inte omöjlig. En mycket viktig åtgärd i omvårdnaden av diabetespatienter med fotsår är
att informera och undervisa i egenvård för att förebygga framtida komplikationer. Vid
undervisning i egenvård är det av stor betydelse att det ska främja hälsa och förebygga
ohälsa. Det innebär mer än bara informera verbalt. Det handlar om att repetera och
ingjuta motivation för att patienten ska använda sig av innehållet i informationen. Ribu
et al. (2006) tar upp i en studie av god kvalitet att diabetesfotsår drabbar den enskilde
patienten hårt med bland annat smärta oro och rörelseinskränkning, vilket också medför
försämring av livskvalitet. Smärtlindring och val av omläggningsmaterial som reducerar
smärta är åtgärder som distriktssköterskan kan vidta för att minska lidandet samt att öka
individens förutsättningar för fysisk aktivitet och sömn. De inre och yttre resurser som
en person har styr till en viss del deras förmåga att klara egenvården. Faktorer som
påverkar inre och yttre resurser är begränsningar i fysisk funktion, psykosociala
faktorer, smärta och ekonomi. Enligt Carnevali (1999, s. 23-25) baseras definitionen av
hälsobegreppet inte på om patienten är sjuk eller frisk, utan på förekomsten av en balans
mellan hälsorelaterade krav i dagliga livet och funktionell förmåga som bidrar till
livskvalitet oavsett hälsotillstånd. Vissa patientgrupper behöver mer stöd för att klara av
och utföra egenvård. I distriktssköterskans roll ingår att kunna identifiera och bedöma
patientens behov och vad omvårdnaden skall inrikta sig på, samt göra en bedömning av
egenvårdskapaciteten. I mötet med den enskilde människan är det viktigt att som
distriktssköterska kunna möta patienten i den aktuella livssituationen med respekt,
kunna motivera till livsstilsförändring, kunna kommunicera och gemensamt bestämma
realistiska mål för sårläkning. För att kunna ge en god omvårdnad vid diabetesfotsår är
det viktigt att distriktssköterskan försöker ta del av patientens personliga förståelse av
att leva med diabetesfotsår och inte bara rikta in sig på behandlingen. Den förståelsen
kan skilja sig från den professionella förståelsen av sjukdomen. Hjelm et al. (2002)
påvisar i en studie av god kvalitet att omvårdnad som utförs av personal med rätt
kunskap på ett korrekt, effektivt sätt underlättar omvårdnaden och leder till att
omvårdnadstiden minskas. Det finns en stark koppling mellan välfärd och hälsa. Det
16
lönar sig att sätta in preventiva åtgärder tidigt för att vinna livskvalitet genom att
förhindra eller uppskjuta komplikationer till följd av diabetes. Stödjande och rådgivande
samtal kan även ses som en form av preventiv verksamhet. Prevention framstår därför
alltmer som ett viktigt alternativ till medicinsk behandling, inte minst av ekonomiska
skäl (Jarlbro, 2004, s. 8-18). Målet för omvårdnaden av patienten är att
distriktssköterskan kan motivera patienten och anhöriga till en god egenvård och att de
ska förstå vikten av att ha en bra kontroll på diabetessjukdomen, känna välbefinnande
och livskvalitet. Distriktssköterskans uppgift i folkhälsoarbetet är att i kontakter med
patienter och anhöriga systematiskt integrera relevant förebyggande och hälsofrämjande
aspekter. Det är i dessa vardagliga möten som hälso- och sjukvården har sin potential.
Författarna tycker att det etiska förhållningssättet hos distriktssköterskan är särskilt
viktigt och innebär bland annat respekt för patientens unikhet, integritet och autonomi i
de skiftande situationer och miljöer som är distriktssköterskans arbetsfält, i patientens
hem. Detta kräver en balans mellan distans och närhet i ett professionellt
förhållningssätt för att kunna hantera den situation och miljö som patientens hem
representerar. Arbetet är inriktat på att stödja det friska och ta tillvara individens egna
resurser och möjligheter. Folkhälsoarbetet kräver långsiktigt perspektiv för att resultatet
ska kunna utvärderas, vilket kan vara problematiskt i dagens hälso – och sjukvård som
oftast styrs av kortsiktiga beslut och ekonomi (Bergstrand, 2004, s. 132-133).
Författarna anser att livskvalitet innefattar många olika saker och vad som är livskvalitet
varierar från person till person. Det sammanlagda värdet av det som människor
uppfattar som viktigt i deras liv är livskvalitet för just den personen. Människor som
upplever att deras livskvalitet är låg, mår sämre, presterar sämre och det påverkar hela
deras livssituation. Varje enskild individ behöver bli medveten om vad som är viktigt i
deras liv och insikten om hur det kan utvecklas för att livskvaliteten skall bli så bra som
möjligt.
Vidare forskningsområde
Fortsatt forskning inom området skulle vara av intresse, där uppfattningar av livskvalitet
vid diabetesfotsår och de inverkande faktorerna som påverkar livskvalitet, ytterligare
undersöks utifrån ett omvårdnadsperspektiv.
17
Slutsats
Folkhälsa och folkhälsoarbete inom kommuner och landsting kräver ett
folkhälsovetenskapligt perspektiv och ett hälsoekonomiskt tänkande arbete.
Distriktssköterskans arbete är en viktig del i att förebygga sådan livsstil som hotar
hälsan, genom information till grupper eller enskilda individer om olika
livsstilsfaktorers betydelse för hälsan t.ex. kost, motion, sömn, alkohol och rökning
Författarna till denna studie anar att distriktssköterskan många gånger kanske prioriterar
andra åtgärder istället för att prata med patienten om dennes situation. Fokus läggs
oftast på behandling av såret och helhetsperspektivet missas. I mötet med personer med
diabetesfotsår är det enligt författarna viktigt för distriktssköterskan att vara medveten
om de faktorer som inverkar på individens fysiska funktion för att kunna anpassa
omvårdnaden. I denna litteraturstudie har författarna sett att faktorer som påverkar
livskvaliteten negativt är sårspecifika faktorer, fysiska begränsningar, psykosociala och
ekonomiska problem samt smärta. Genom att ha en helhetssyn på patientens situation
kan distriktssköterskan identifiera individens behov och utifrån det anpassa
omvårdnaden. Uppfattningen av livskvalitet är individuell och påverkas av många olika
faktorer hos den enskilde individen. Ur ett omvårdnadsperspektiv är det av värde att ha
insikt om hur olika dimensioner av livskvalitet kan komma att påverkas vid
diabetesfotsår. Distriktssköterskan bör i mötet med personer med diabetesfotsår vara
medveten om sårets negativa inverkan på livskvaliteten och de faktorer som påverkar
upplevelsen av livskvalitet. Genom dessa insikter kan distriktssköterskan ha en större
förståelse samt lyhördhet i mötet med denna patientgrupp. Hälsofrämjande arbete
innebär också att ta tillvara människors positiva förmågor och möjligheter och att stödja
ett hälsosamt växande.
18
Referenslista
Agardh, C-D., Berne, C., & Östman, J. (2002). Diabetes
Stockholm: Almqvist & Wiksell.
Andrew, R., Evans, B.S., Michael, S., & Pinzur, M.D. (2005). Health- Related Quality
of Life of Patients With Diabetes and Foot Ulcers. Foot & Ankle international, 26, (1),
32-37.
Apelqvist, J. (2003). Diabetes i Skåne - ett forskningsperspektiv.
FOU enheten för forskning och utveckling.
Bergstrand, M. (2004). Hälsorådgivande samtal. Lund: Studentlitteratur.
Backman,J. (1998). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur.
Carnevali, D (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber AB.
Chen, H.F., Ho, C.A., & Li, C-Y. (2006). Age and Sex May Significantly Interact With
Diabetes on the Risks of Lower-Extremity Amputation and Perpheral Revascularization
Procedures. Diabetes Care, 29, (11) 2409-2414.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier.
Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning.
Stockholm: Natur och Kultur.
Happich, M., John, J., Stamenitis, S., Clouth, J., & Polnau, D.(2007). The quality of life
and economic burden of neuropathy in diabetic patients in Germany in 2002-Results
from the diabetic microvascular coplications (DIMICO) study. Science Direct,81, (2),
223-230.
Hjelm, K, Nyberg, P., & Apelqvist, J. (2002). Gender influences beliefs about health
and illness in diabetic subjects with severe foot lesions. Journal of Advanced
Nursing,40, (6), 673-684.
Hjelm, K., Nyberg, P., & Apelqvist, J. (2003). The influence and beliefs about health
and illness on foot care in diabetic subjects with severe foot lesions: a copmarison of
foreign-and Swedish-born individuals. Clinical Effectiveness in Nursing, 7 (1), 3-14.
Jarlbro, G. (2004). Hälsokommunikation-en introduktion. Lund: Studentlitteratur.
Lindholm, C. (2003) Sår. Lund: Studentlitteratur.
Mason, J., Keeffe, C. O., McIntosh, A., Hutchinson, A., Booth, A., & Young, R.J.
(1999). A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus. I:
prevention. Diabetic Medicine, 16, (1), 801-812.
Nabuurs-Franssen, M.H., Huijberts, M. S. P., Nieuwenhuijzen Kruseman, A. C.,
Willems, J., & Schaper, N. C. (2005). Health-related quality of life of diabetic foot ulcer
patients and their caregivers. Diabetologia, 48, (10) 1906-1910.
19
National Encyklopedin 2009-05-29
http://www.ne.se/
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2004). Nursing research principles and methods (7 th ed).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Price, P., & Harding, K. (2004). Cardiff wound Impact Schedule: the development of a
condition-specific questionnaire to assess health-related quality of life in patients with
chronic wounds of the lower limb. International Wound Journal, 1, (1), 10-17.
Ragnarsson-Tennvall, G & Apelqvist, J. (2000). Health-related quality of life in patients
with diabetes mellitus and foot ulcer. Journal of Diabetes and its Complications, 14,
(5), 235-241.
Ragnarsson-Tenvall, G. (2001). The Diabetic Foot. Costs, health economic aspects,
prevention and quality of life. (Akademisk avhandling, Medicinska Fakulteten, Lunds
Universitet).
Ribu, L., & Wahl, A. (2004). Living with Diabetic foot ulcers: A Life of Fear,
Restrictions, and Pain. Ostomy Wound Management, 50, (2), 57-67.
Ribu, L., Rustoen, T., Birkeland, K., Rokne Hanestad, B., Paul, S.M., & Miaskowski, C.
(2006). The Prevalence and Occurrence of Diabetic Foot Ulcer Pain and Its Imapact on
Health-Related Quality of Life. The Journal of Pain, 7, (4), 290-299.
Ribu, L., Hanestad, B. R., Moum, T., Birkeland, K., & Rustoen, T. (2007a). A
comparison of the health related quality of life in patients with diabetic foot ulcers with
a diabetes group and a nondiabetes group from the general population. Quality of Life
Research, 16, 179-189.
Ribu, L., Hanestad, B. R., Moum, T., Birkeland, K., & Rustoen, T. (2007b). Health
related quality of life among patients with diabetes and foot ulcers:associations with
demographic and clinical characteristics. Journal of Diabetes and Its Complications, 21,
227-236.
SBU (1999). Evidensbaserad omvårdnad-vid behandling av personer med
depressionssjukdomar. Stockholm:SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering).
Socialstyrelsen.Hemsjukvården (2005) - ett steg före ?, Socialstyrelsen.
SOU 1995:5 Vårdens svåra val del 2
http://www.regeringen.se/content/1/c6/02/51/24/f2692c9f.pdf
Svenska diabetesförbundet
http://www.diabetes.se/Templates/Extension____309.aspx
Sullivan, M., Karlsson, J., & Taft, C. (2002). SF-36 Hälsoenkät: svensk manual och
tolkningsguide. 2. uppl. Göteborg: Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
20
Tennvall, G R., & Apelqvist, J (2000) Health-related quality of life in patients with
diabetes mellitus and foot ulcers. Journal of Diabetes and it`s Complications, 14 (5),
235-241.
Valensi, P., Girod, I., Baron, F., Moreau-Defarges, T., & Guillon, P. (2005). Quality of
life and clinical correlates in patients with diabetic foot ulcers. Diabetes and
Metabolism, 31, (14) 236-271.
Watsson-Miller, S. (2005). Living with diabetic foot ulcer. A phenomenological study.
Journal of Clinical Nursing, 15, (21), 1336-1337.
Wikblad, K. (2006). Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur.
Willrich, A, Pinzur, M, McNeil, M, Juknelis, D., & Lavery, L (2005) Health Related
Quality of Life, Cognitive Function, and Depression in Diabetic Patients With
Foot Ulcer or Amputation. A Preliminary Study. Foot & Ankle International, 26
(2), 128-134.
21
Bilaga 1
Kvalitetskriterier
Tabell 1. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ
metod (Hellzén, Johansson & Pejlert, 1999, s.48-49)
I=hög
II=medel
III=låg
C Prospektiv randomiserad studie.
Randomiserad studie
Större väl planerad och genomförd
med för få patienter,
multicenterstudie med adekvat
och/eller för många
beskrivning av protokoll, material
delstudier, vilket ger
_
och metoder inklusive
otillräcklig statistisk
behandlingsteknik. Antalet patienter
styrka. Bristfälligt
tillräckligt stort för att besvara
antal patienter,
frågeställningen.
otillräckligt beskrivet
eller stort bortfall.
P Prospektiv studie utan
Litet antal patienter,
randomisering. Väldefinierad
brister i
_
frågeställning, tillräckligt antal
genomförandet,
patienter, adekvata statistiska
tveksamma
metoder.
statistiska metoder.
R Retrospektiv studie. Stort konsekutivt
Begränsat
patientmaterial väl beskrivet och
patientmaterial
analyserat med adekvata statistiska
otillräckligt
_
metoder(t ex multivariantanalys, fallbeskrivet, alltför kort
kontrollmetodik etc). Lång
uppföljning eller
uppföljningstid.
inadekvata statistiska
metoder.
L Noggrann litteraturgenomgång, väl
Redovisning utan
redovisat patientmaterial, ofta i
källhänvisning och
tabellform. Väldokumenterat
med ofullständigt
_
lärobokskapitel.
underbyggda
slutsatser.
Kvalitetskriterier för C, P, R och L enligt SBU
Tabell 2. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod
(Hellzén, Johansson & Pejlert, 1999)
K
I=hög
Studie med kvalitativ metod.
Väldefinierad frågeställning, relevant
urval samt välbeskriven
undersökningsgrupp och kontext.
Metod och analys väl beskriven och
genomförd, resultatet är logiskt och
begripligt, god kommunicerbarhet.
II=medel
_
III=låg
Dålig/vagt formulerad
frågeställning,
undersökningsgrupp
för liten/otillräckligt
beskriven.
Metod/analys ej
tillräckligt beskriven
eller bristfällig
resultatredovisning.
Kriterier för K enligt Hellzén, Johansson och Pejlert, 1999.
a
Bilaga 2
Granskningsmall reviderad av författarna enligt SBU(1999)
Artikelnr:.........................
Författare:……………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………………
Titel:………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Land där studien utfördes:……………………………………………………………..
Typ av studie:
Original
Review
Annan……………………………………………………………………………………
Frågeställning/hypotes:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Typ av studie:
Kvalitativ:
Deskriptiv 
Intervention 
Annan …………………………………………
Kvantitativ:
Retrospektiv
Randomiserad
Intervention 
Prospektiv
Kontrollerad
Annan
Studiensomfattning:………
Antalförsökspersoner:……
Studiens längd:………………..
Beaktas: Könsskillnader? Ja 

Nej 
Fortsatt bedömning:
Nej 
Ja 
Åldersaspekter?
Ja 
Nej
Motivering:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Granskare (sign.)………………………………
Bilaga 2
Granskningsmall reviderad av författarna enligt SBU(1999).
Kvalitativa studier
Tydlig avgränsning/problemformulerade?
Är perspektiv/ kontext presenterade?
Etiskt resonemang?
Urval relevant? Försökspersoner väl beskrivna?
Är metoden tydligt beskriven?
Kommunicerbarhet: Ges en klar bild av resultatet?
Giltighet: Är resultatet logiskt, begripligt, fruktbart/nyttigt
och i överensstämmelse med verkligheten?
Är interventionen beskriven?
Används adekvat statistisk metod?
Finns etiskt resonemang?
Hur tillförlitliga är resultatet?
Är instrumenten valida?
Är instrumenten reliabla?
Är resultatet generaliserbart?
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Huvudfynd:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kvalitetsbedömning: 1  (hög kvalitet) 2  (medelhög kvalitet) 3  (låg kvalitet)
Kommentar:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Granskare (sign.)
Bilaga 2
Granskningsmall reviderad av författarna enligt SBU(1999).
Kvantitativa studier
Är förfarandet beskrivet?
Representativt?
Kontext?
Bortfall: Är analysen beskriven?
Är storleken beskriven?
Är interventionen beskriven?
Används adekvat statistisk metod?
Finns etiskt resonemang?
Hur tillförlitliga är resultatet?
Är instrumenten valida ?
Är instrumenten reliabla?
Är resultatet generaliserbart?
Urval:
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Huvudfynd:
...……………………………………………………………………….…………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Kvalitetsbedömning: 1  (hög kvalitet) 2  (medelhög kvalitet) 3  (låg kvalitet)
Kommentar:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Granskare (sign)
Bilaga 3
Exkluderade artiklar
Författare
Årtal
Land
Armstrong et al
2008
USA
Clemens et al
2007
Danmark
Goode
2004
England
I-Chan Huang et al.
2007
Taiwan
Vileikyte et al
2005
England
Titel
Orsak till exkludering
Quality of life in healing diabetic
wounds :Does the end justify the
means?
Treatment of Diabetic Foot
Ulcers in the Home: Video
Consultations as an Alternative to
Outpatient Hospital Care
Communication barriers when
managing a patients with a
wound
Diabetes-Specific or Generic
Measures for health-related
quality of life? Evidence from
psycometric validation of the D39 and SF-36
Diabetic Peripheral Neuropathy
and Depressive Symtoms
Svarar inte mot
inklusionskriterierna
Svarar inte mot
inklusionskriterierna
Svarar inte mot
inklusionskriterierna
Svarar inte mot
inklusionskriterierna
Svarar inte mot
inklusionskriterierna
Bilaga4a
Artiklar som inkluderades i studien
Författare
År
Land
Andrew et
al
2005
USA
Titel
Syfte
Health-Related quality of
life of patients with
diabetes and foot ulcers
Att mäta och
belysa effekten av
hur diabetsfotsår
påverkar patienten
fysiskt ,psykiskt
och, emotionellt
Chen et al
2006
Taiwan
Age and Sex may
Significantly Ineract With
Diabetes on The Risk of
Lower Extremity
Amputation and Peripheral
revascularization
Procedures
Undersöka hur
ålder och kön
påverkar risken för
nedre extremitets
amputationer och
perifier sårläkning
Happich
et al.
2007
Tyskland
The quality of life and
economic burden of
neuropathy in diabetic
patients in Germany in
2002-Results from the
diabetic microvascular
complications (DIMICO)
study
Beskriva
hälsorelaterad
livskvalitet och
resursutnyttjandet
och årliga
kostnader hos
personer med
diabetes neuropati.
Metod
Datainsamling
Dataanalys
Kvantitativ studie
Frågeformulär om livskvalitet och hur fot såret
påverkade deras livsstil. AAOS Musculoskeletal
Outcomes Measure Foot and Ankle Module
Baseline. Assesment med en kombination av
frågor från SF-36-formuläret.
Frågeformulär poängsattes.Confidence
intervals(CI) räknades ut genom att använda
a=0.05. För att kunna räkna ut CI räknades
standard error (SE) ut formeln SE=SD/N.
Jämförelse av statistisk signifikans utfördes.
Kvantitativ studie
Undersöka prospective data från nationella hälsooch sjukvårds systemets skadeanmälan.
Två huvudsakliga statistiska analyser utfördes i
studien ålers-kön specifika. Kaplan-Meier analys.
All statistisk analys presenterades med
SAS(verson 8.2;SAS Institute, Cary, NC) . AP
value<0,05 konstaterades statistiskt significant.
Deltagare
Resultat
Kvalit
et
N=34
(N=0)
Studien stärker hypotesen att
fotsår hos diabetiker har en
negativ inverkan på
livskvaliteten hos den
drabbade.
P1
N=500,248
(N=620)
Resultatet visade att patienter
med diabetes, framförallt unga
och kvinnor hade i större
utsträckning relativa risker för
nedre extremitets amputationer.
P1
Kvantitativ retrospektiv observationsstudie
Frågeformulär: Norfolk Qol-DN för att mäta
sjukdomsrelaterad livskvalitet. SF-12
undersökningen indelades i en fysisk och en
psykisk del. Deskriptiv statistisk anayls
presenterades. Kategoriska data beskrevs. Alla
analyser utfördes med hjälp av SAS Software.
N=185
(N=15)
Majoriteten av patienter med
typ 1 eller typ 2 diabetes
neuropati hade gravt nedsatt
livskavlitet. Kostnader från
samhället ökar cirka 50 gånger
från den lägsta
svårighetsgranden av
neuropati(431 Euro) till
patienter med amputation år
2000(21.476 Euro). Diabetes
neuropati ger en betydande
ekonomisk börda för samhället
och sjukförsäkring.
P1
Bilaga4b
Hjelm et
al
2002
Sverige
Gender influeces beliefs
about health and illness in
diabetic subjects with
severe foot lesions
Undersöka
uppfattningar om
hälsa och sjukdom
bland personer med
diabetesfotsårskillnader
relaterade till kön
och ålder
Kvalitativ studie djupintevjuer i två
fokusgrupper. En tematiserad intervjuguide
användes. Innan fokusgrupperna genomfördes
individuella intervjuer som handlade om
demorafiska fakta.
Intervjuerna spelades in, transkriberades och
analyserades genom att finna teman och mönster
genom att jämföra deltagarnas utsagor.
N=21
N=18
(N=0)
Hjelm et
al
2003
The influence of beliefs
about health and illness on
foot care in diabetic
subjects with severe foot
lesions:a comparison of
foregn-and Swedish-born
individuals
Jämföra
uppfattningar om
hälsa och sjukdom
bland svenska och
utlandsfödda män
Kvalitativ studie
Intervjuer i fokusgrupper av Svenskfödda och
utlandsfödda män uppdelade i två grupper.
Tematiserad intervjuguide med öppna frågor
användes inklusive bilder på vanliga fotproblem.
Innan fokusgrupp sessionen genomfördes
individuella intevjuer som handlade om
demografiska fakta och medicins bakgrund.
Intervjuerna spelades in, transkriberades och
analyserades genom att finna teman och mönster
genom att jämföra deltagarnas utsagor.
N=11
N=15
(N=0)
NabuursFranssen
et al.
2005
Nederländ
erna
Health related quality of
life of diabetic foot ulcer
patients and their
caregivers
Undersöka hur
läkning av
diabetesfotsår
påverkar
livskvaliteten hos
individ och
anhöriga
Kvantitativ studie
Deltagarna i de två grupprna fick fylla i
frågeformulär SF- 36 vid tre tillfällen, vid
studiens början(T0), efter 20 veckor(T1), samt
efter 12 veckor(T2).
För att jämföra användes Kruskal-Wallins test
och Mann-Withney U-test. Förändringar över tid
analyserades med hjälp av Wilcoxon ranksum
test. Korrelationen med hjälp av Spearman test.
N=132
N=162
(N=192)
Patienter upplevde att både
deras hälsa och livskvalitet
försämrades efter uppkomst av
såret där negativa känslor som
ilska och rädsla samt en
försämring av aktivitetsnivån
hade betydelse. I vilken
utsträckning dessa områden
påverkades varierade mellan
könen vilket även inställning
till prevention och egenvård
gjorde.
Alla deltagare upplevde en
försämring av livskvalitet och
hälsa samt begränsningar i
valfrihet och aktivitet än innan
sår uppkomst.
Konsekvenserna varierade
mellan grupperna:
Svenska män-ekonomiska,
fysiska och sociala.
Utlandsfödda-smärta, fysiska
och psykologiska.
Svenska män mer aktiva i
egenvård.
K1
Förekomst av sår hade stor
effekt på livskvaliteten hos
både patienter och anhöriga.
Måttlig förbättring av
livskvaliteten direkt efter att
såret läkt, samt ytterligare
förbättring tre månader senare
både för patienten och även
anhöriga. För de med oläkta sår
försämrades livskvaliteten
ytterligare
P1
K1
Bilaga4c
Price
&Harding
2004
England
Cardiff Wound Impact
Schedule: the development
of a condition-specific
questionnaire to assess
health-related quality of
life in patients with
chronic wounds of the
lower limb
Utveckla och
validera en enkät
för att mäta
effekten av bensår
och diabetiska
fotsår och dess
påverkan på
hälsorelaterad
livskvalitet.
Kvalitativ studie
Djup semi-strukturerade intevjuer I början av
studien. Frågeformulär: Cardiff Wound- impact
Schedule SF-36 utfördes i tre olika faser.
Validiteten undersöktes genom korrelerade
skalor av CWIS och relevanta skalor av SF-36.
Pearson`s correlation coefficient component.
N=135
(N=15)
Fanns inga signifikanta
skillnader i poäng beroende av
sårtyp. CWIS är ett verktyg för
att studera effekterna av
kroniska sår, tillåter läkare att
identifiera punkter i patientens
intresse som sedan kan
användas för alternativ vård.
Kroniska sår(bensår,
diabetessår) är ett stort
hälsoproblem och inverkar på
det dagliga livet.
K2
Ragnarsso
n et al.
2000
Sverige
Health-related quality of
life in patients with
diabetes mellitus and foot
ulcers
Undersöka och
jämföra
livskvaliteten hos
personer med
diabetesfotsår,
läkta sår och
amputerade
N=457
(N=147)
Livskvalitet var sämre bland
patienter med diabetesfotsår
jämfört med läkta sår och de
som genomgått mindre
amputationer. De med större
amputationer hade sämre
livskvalitet än de med mindre
och patienter med läkta sår. Att
leva med en frisk partner var
positivt relaterad till
livskvalitet.
P1
Ribu
&Wahl
2004
Norge
Living with diabetic foot
ulcers: A life of fear,
restrictions and pain
Öka förståelse för
patienternas
upplevelse av att
leva med
diabetesfotsår
Kvantitativ studie
Deltagarna delades in i fyra grupper, patienter
med fotsår utan amputation, patienter med läkta
fotsår utan amputation, patienter som genomgått
en lite amputation samt patienter som genomgått
en stor amputation.
De fick fylla i frågeformulär: EuroQol(Eq-5D)
som innehöll 5 hälsorelaterade frågor. Där ingick
också hälsorelaterad VAS.
Skillnader mellan grupperna analyserades med
X2-test och t-test. För att ta fram signifikanta
självständiga faktorer användes multiple linear
regression analyses. Korrelationen mellan
indexvärden och VAS mättes med Pearson
correlation.
Kvalitativ studie
Djupintervjuer mellan 45 min och 2 timmar i
patienternas hem. Intevjuerna spelades in.
Intervjuerna transkriberades och analyserades
enligt Kvales tema- och meningsanalys, och
endast delen som handlade om patienternas
självuppfattning användes.
N=9
(N=2)
Fotsår begränsade patienternas
liv och ledde till smärta,
sömnlöshet, fatigue, begränad
rörlighet, social isolering,
ensamhet, beroendeställning,
rädsla för framtiden och
eventuella amputationer.
K2
Bilaga4d
Ribu et al.
2006
Norge
The Prevalence and
occurrence of diabetic foot
ulcer pain and its impact
on health-related quality of
life
Beskriva förekomst
av smärta i
samband med
diabetesfotsår och
dess inverkan på
individens
livskvalitet.
Kvantitativ studie
Patienterna svarade på demografiska frågor och
De hälsorelaterade frågorna angående livskvalitet
besvarades med hjälp av frågeformulär:SF-36
och diabetes foot ulcer scale (DFS). Deskriptiv
statistisk analys användes med hjälp av ANOVA
eller chi-squared analyser.
N=177
(N=42)
75% av patienterna med
diabetesfotsår hade smärta
relaterad till såret, 57% fick ont
vid gång/stående och på natten.
Patienter som uppgav att de
hade smärta nästan hela eller
hela tiden hade sämre
livskvalitet än de övriga
P1
Ribu et al.
2007(a)
Norge
A comparison of the
Health-related quality
Of life in patients with
Diabetic foot ulcers, with
a diabetic group and a
nondiabetes group from
the general population
Beskriva
livskvalitet hos
personer med
diabetesfotsår i
jämförelse med
patienter utan
diabetes och de
med diabetes utan
fotsår samt
undersöka
skillnader mellan
grupperna vad
gäller
sociodemografiska
och livsstilsfaktorer
Kvantitativ studie
Data samlades in från medicinska journaler samt
från frågeformulär SF-36. Kliniska och
laboratorie- undersökningar utfördes också på de
som ingick i studien. All statistisk analys
utfördes med SPSS(Version 12.0.1). Deskriptiva
analyser utfördes för att bedöma egenskaperna i
datan.
Chi-square och Crame`s V användes för att
värdera olikheter mellan sociodemogrfiska och
livsstilsfaktorer.
N=177
(N=42)
Patienter med diabetesfotsår
hade lägre poäng än gruppen
med diabetes och den generella
befolkningen på alla SF-36
subskalor. Störts skillnad
mellan personer med diabetes
och de med diabetesfotsår
gällde fysiska, emotionella och
sociala funktioner. I jämförelse
mellan generella befolkningen
och patienter med
diabetesfotsår var skillnaden
störst för fysisk och emotionell
funktion och generell hälsa.
Minst skillnad framkom
gällande mental hälsa. Fler i
gruppen med fotsår hade högre
ålder, var ensamstående män,
hade lägre utbildning och
arbetade inte.
P1
Bilaga4e
Ribu et al.
2007(b)
Norge
Health-related quality of
life among patients with
diabetes and foot
ulcers:association with
demographic and clinical
characteristics.
Beskriva
sociodemografiska,
kliniska och
behandlings
faktorer hos
personer med
diabetesfotsår och
utforska sambandet
mellan dessa och
livskvalitet
Kvantitativ studie
Hälsorelaterad livskvalitet mättes med hjälp av
frågeformulär:SF-36. Samt kliniska och
laboratorie- undersökningar utfördes.
All statistisk analys utfördes med SPSS( version
12.0.1). Deskriptiv analys användes för att
presentera demografiska och kliniska data.
N=177
(N=42)
De variabler som orsakade
sänkt livskvalitet var: dåligt
HbA1c, BMI< 25, andra
diabeteskomlikationer, CRP>
10 mg/l och sårstorlek<5 cm.
Ålder över 67 år påverkade
emotionella faktorer. Kvinnor
hade signifikant lägre poäng på
subskalor”vitalitet” och
”mental hälsa” och de som inte
var i arbete visade signifikant
lägre livskvalitet på alla skalor.
P1
Valensi et
al.
2005
Frankrike
Quality of life and clinical
correlates in patients with
diabetic foot ulcers
Kvalitativ och kvantitativ studie
Observationsstudie med två grupper en grupp
med fotsår och en utan. Frågeformulär:SF-36
DFS. Statistisk analys utfördes med SAS.
Grupperna jämfördes med hjälp av t-test och
ANOVA, för kvantitativ data användes chisquare eller Fisher´s exact test. Mann-Withney,
Wilcoxon och Kruskall Wallis för kvalitativ data.
N=239
N=116
(N=32)
Livskvalitet hos
diabetespatienter med fotsår
var signifikant lägre än hos de
utan. Faktorer som antal sår,
sårstorlek, sårduration och
lokalisation av såret påverkade
individens livskvalitet.
P1
Watsson
et al
2005
Bermuda
Living with diabetic foot
ulcer: a phenomenological study
Jämföra livskvalitet
hos personer med
diabetes med och
utan fotsår samt
fastställa
sjukdomsrelaterade
faktorer som
påverkar
livskvalitet
Att undersöka hur
de psykologiska,
emotionella och
sociala effekterna
av påverkar
livskvaliteten hos
individer med
diabetes fotsår
Kvalitativ intervjustudie
Ostrukturerade intervjuer, intervjuerna spelades
in. Efter varje intevju spelade forskaren in en
dagbok med sina reklektioner. Dataanalysen
grundades på Burnards beskrivning av analys.
Datan kodades och kategoriserades för att se ett
mönster.
N=18
(N=2)
Diabetes fotsår inverkan på
individens möjlighet att leva
som den tidigare har levt. Detta
leder till ökat beroende av
andra pga bla minskad rörlighet
och en skamkänsla över att inte
råda över sin livssituation samt
att vara en börda för anhöriga.
Lukten från såren,smärta mm
K2
Bilaga4f
Willrich
et al.
2005
USA
Health related quality of
life cognetiv func-tion,and
depression in diabetic
patients with foot ulcer or
amputation. A Preliminary
study
Utforska om den
negativa inverkan
diabetesfotsår har
på livskvaliteten
kan orsaka kognitiv
nedsättning eller
depression
Kvantitativ studie
60 deltagare uppdelade i 3 grupper.
Deltagarna fyllde i fyra enkäter:
Frågeformulär:SF-36,The zung self-rating
depression scale , klocktest, mini mental
examination och genomgick en fysisk
undersökning.
Median, medelvärde och standardvariation
räknades ut för varje grupp. Skillnader mellan
grupperna testades genom Mann-Withney Test.
N=60
(N=0)
Livskvalitet var signifikant
lägre hos både gruppen med
diabetesfotsår och charcotfot
och amputerade jämfört med
kotrollgruppen.Inga bevis på
kognitiv försämring eller
depression i någon av
focusgrupperna.
P2