Antibiotikabehandling av
infektioner under diafragma
Håkan Hanberger Infektionskliniken Linköping
Definitioner av nedre UVI = akut cystit hos kvinnor
• UVI anses okomplicerad hos en kvinna med anatomiskt och
funktionellt normala urinvägar.
• Sporadisk UVI: högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste
halvåret eller högst två det senaste året.
• Recidiverande UVI: minst två antibiotikabehandlade infektioner det
senaste halvåret eller minst tre det senaste året.
• Asymtomatisk bakteriuri (ABU): >108 cfu/L (motsvarar 105 cfu/mL)
urin av samma bakteriestam i två konsekutiva mittstråleprov i frånvaro
av urinvägssymtom.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Definitioner av nedre UVI = akut cystit hos kvinnor
• Primärpatogena arter är den vanligaste orsaken till UVI hos individer
med normala urinvägar. Till denna grupp hör Escherichia coli och
Staphylococcus saprophyticus (≥106cfu/L).
• Sekundärpatogena arter orsakar sällan förstagångs-UVI hos individer
med normala urinvägar (≥107cfu/L).
• Tveksamt patogena arter ingår i bakteriefloran nära uretra och orsakar
sällan UVI.
• Urinodling: Här avses odling i mikrobiologiskt laboratorium. Dipslide
(Uricult) rekommenderas inte.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Epidemiologi vid akut cystit hos kvinnor
• 10 % av svenska kvinnor >18 år antibiotikabehandlas för minst en akut
cystit/år = ca 350 000 kvinnor.
av dessa får 30-40 % ytterligare en eller flera infektioner under det
följande året.
• Varannan kvinna får > 1 akut cystit under sitt liv
• > 10 % av alla infektioner i primärvården är akut cystit
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Riskfaktorer för akut cystit hos kvinnor
• sexuell aktivitet, användning av pessar med spermiedödande medel
• om modern haft upprepade urinvägsinfektioner.
•
inget vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad, eller lågt
vätskeintag disponerar för UVI.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Naturalförlopp akut cystit hos kvinnor
Akut cystit ger sällan komplikationer.
Recidiverande cystit eller obehandlad ABU hos kvinnor leder ej till
försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck.
Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1vecka.
Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden med
symtom.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Etiologi akut cystit hos kvinnor
• 70-80 % som söker för typiska symtom på akut cystit har positiv
urinodling.
• Negativ odling - för kort blåsinkubationstid - medför låg bakteriehalt
• Flertalet bakterier som orsakar UVI kommer från patientens tarmflora.
• Primärpatogenen E. coli är vanligaste orsaken (minst 75 %) till cystit i
alla åldrar
•
Sekundärpatogena bakterier (Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis m fl) ökar i betydelse hos de äldsta.
• S. saprophyticus (5-10%) drabbar framför allt yngre kvinnor under
sensommar och höst.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Akut Cystit hos Kvinnor
Krav för empirisk diagnos
•Sveda
Minst 2 av dessa
symtom
•Täta trängningar
•Frekventa miktioner
•Avsaknad av
genitala besvär
•Avsaknad av feber
•Avsaknad av
flanksmärta
Alla dessa villkor
skall vara uppfyllda
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Differentialdiagnoser akut cystit
•Uretrit pga sexuellt överförd infektion (STD)
•Vulvit/vulvovaginit orsakad av t ex Candida albicans eller
Herpes simplex
•Icke infektiösa orsaker såsom atrofiska slemhinnor, lokal
avkylning eller överdriven underlivshygien, prolaps, cystocele,
allergisk reaktion, tumörsjukdom
•Pyelonefrit
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Urinvägspatogena bakterier och deras antibiotikaresistens
E.coli
S.saproph.
K.pneumoniae
P.mirabilis
E.faecalis
P.aerug
Ampicillin/Amoxicillin
25
<1
-
5
0
-
Cefadroxil / cefalexin
2
<1
3
2
-
-
Ceftibuten
<1
-
<1
<1
-
-
Kinoloner1
5-10
<1
5-10
5-10
-
5-15
Fosfomycin2
1
-
DS
DS
DS
DS
Nitrofurantoin
1
<1
-
-
<1
-
Pivmecillinam
3
-
5
3-5
-
-
Trimetoprim
15
<1
10-15
10-15
25
-
TrimSulfa
15
<1
10-15
10-15
-
-
Information från Läkemedelsverket 2:2007
ResNet 2006: E.coli
30
25,3
25
%R
20
17,4
1996
1997
1999
2001
2002
2003
2004
15
11,2
10
2005
2006
5
1,4
1,6
1,1
0
Ampicillin
Mecillinam
Cefadroxil
Nitrofurantoin
Kinolon *
Trimetoprim
Figure 4.10. Resistance rates (% R and I) to fluoroquinolones in Escherichia coli in
Europe 2005. Data from EARSS (www.earss.rivm.nl 2006-04-20).
Invasiva E. coli isolat Armed 2003-2004
resistenta mot 3:e generationens cefalosporiner
•
•
•
•
Egypten 72%
Jordanien 28%
Turkiet 25%
Libanon 21%
Borg, M et al, Euro Surveill. 2006 Jul 20;11(7)
Urinvägspatogena bakterier och
deras
•75 %
av E.antibiotikaresistens
coli är helkänsliga
E.coli
S.saproph.
K.pneumoniae
E.faecalis
P.aerug
•Inflödet avP.mirabilis
multiresistenta
bakterier
från utlandet ökar.
Ampicillin/Amoxicillin
25
<1
Cefadroxil / cefalexin
2
<1
Ceftibuten
<1
-
Kinoloner1
5-10
<1
Fosfomycin2
1
-
Nitrofurantoin
1
<1
Pivmecillinam
3
-
Trimetoprim
15
<1
TrimSulfa
15
<1
-
5
0
-
DS
DS
DS
DS
•Valet
behandling
av 3 av empirisk
2
nedre
<1 UVI måste
<1 därför regelbundet
5-10
5-10
5-15
omprövas.
•Det- lokala mikrobiologiska
<1
laboratoriet
har3-5ett stort ansvar
för -att
5
tillhandahålla
aktuell information
om
10-15
10-15
25
det10-15
lokala resistensläget.
10-15
-
Information från Läkemedelsverket 2:2007
När skall jag odla vid akut cystit?
•Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5
dygn)
•Recidiv inom 1-2 månader
•Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse
•Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse
•Misstanke om pyelonefrit
•Graviditet
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Utredning av kvinnor med recidiverande cystit
• Anamnes: miktionsmönster, urinflöde och eventuell förekomst av
urininkontinens.
• Om misstanke om blåsdysfunktion görs en urodynamisk utredning
med registrering av urinflödesprofil och maximalt urinflöde samt
mätning av residualurin med ultraljud.
• Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller
cystoskopi rekommenderas inte.
• Episoder av akut pyelonefrit ökar däremot indikationen för
utredning.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Utredning av kvinnor med recidiverande cystit
• Vid upprepade infektioner orsakade av ureasproducerande
(stenbildande) bakterier (t ex Proteus spp, Morganella morganii,
Corynebacterium urealyticum) bör alltid urografi och cystoskopi göras
för att utesluta konkrement i njurbäcken eller urinblåsa.
•Gynekologisk undersökning rekommenderas för särskilt äldre kvinnor
för att utesluta gynekologiska avvikelser som tumör, prolaps och
atrofiska slemhinnor predisponera för UVI.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006*
Kvinnor, Recipen/1000 invånare och år
Källa: Apoteket AB, Xplain
*2006 extrapolerat
60
2000
2001
50
2002
2003
Recipen/1000 inv
40
2004
2005
2006
30
20
10
Kinoloner (J01MA02,
Trimetoprim (J01EA01)
Pivmecillinam (J01CA08)
Nitrofurantoin (J01XE01)
Kvalitetsgradering av evidens
(efter NHS Research and Developement, 1999; http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels).
1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet
1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie
1 c ”Allt eller intet” uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några
överlever med behandlingen, eller – några överlevde utan behandling men med behandling
överlever alla
2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet
2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde
(låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.)
2 c ”Utfallsstudier” (”Outcomes Research”)
3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet
3 b Individuella fall-kontrollstudier
4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet
5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc.
Gradering av rekommendationer
A Baseras på evidensgrad 1a, b eller c
B Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b
C Baseras på evidensgrad 4
D Baseras på evidensgrad 5
Läkemedel
Dosering
Behandlingstid
(dygn)
Rekommendationsgrad
3
5
7
A
D
A
5
D
3
3
A
A
cefadroxil
0,5g x 2 eller 1 g x 1 5
D
cefalexin
0,5 g x 2
D
Förstahandsalternativ
pivmecillinam
400mg x 2
200 mg x 3
200 mg x 2
Nitrofurantoin
50 mg x 3
Övriga alternativ
trimetoprim
160 mg x 2
300 mg x 1
.
5
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Läkemedel
Dosering
Behandlingstid
(dygn)
Rekommendationsgrad
3
5
7
A
D
A
5
D
3
3
A
A
cefadroxil
0,5g x 2 eller 1 g x 1 5
D
cefalexin
0,5 g x 2
D
Förstahandsalternativ
pivmecillinam
400mg x 2
200 mg x 3
200 mg x 2
Nitrofurantoin
50 mg x 3
Övriga alternativ
trimetoprim
160 mg x 2
300 mg x 1
.
5
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Antibiotikaprofylax
•Reinfektionsprofylax med trimetoprim (100 mg) eller nitrofurantoin (50
mg) är väldokumenterad med få genombrottsinfektioner och god
tolerans.
•Mindre väl dokumenterade preparat är cefadroxil/cefalexin (250-500
mg).
- En tablett tas i anslutning till samlag eller regelbundet till natten efter blåstömning.
- Effekten kvarstår det närmaste dygnet.
- Profylaxen bör utvärderas efter 4-6 månader och kan då i regel avslutas.
Östrogen
• Det finns vetenskapligt stöd för att lokalt applicerat östrogen kan ha
profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Metenaminhippurat
• Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera
användning av metenaminhippurat som profylax till patienter med
återkommande UVI.
Tranbär
• Det finns inget godkänt läkemedel/naturläkemedel innehållande
transbärsjuice eller extrakt av tranbär.
• Tillgänglig dokumentation ger ej stöd för rekommendation av
produkterna som profylax mot återkommande UVI.
• Patienter som behandlas med warfarin bör inte använda
tranbärsprodukter på grund av interaktionsrisk.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Rekommenderade antibiotika, dosering och behandlingstid
vid akut cystit och ABU hos gravida.
•
pivmecillinam 200 mg x 3 (5 dygn) (Rekommendationsgrad D)
•
nitrofurantoin 50 mg x 3 (5 dygn) (rekommenderas ej i omedelbar anslutning till förlossningen
eller under första månaden efter förlossningen om modern ammar) (Rekommendationsgrad D)
•
cefadroxil 0,5 g x 2 eller 1g x 1 (5 dygn) (Rekommendationsgrad D)
•
cefalexin 500 mg x 2 (5 dygn) (Rekommendationsgrad D)
•
trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 (3 dygn) (endast i trimester 2 och 3 och efter
resistensbestämning). (Rekommendationsgrad D)
ResNet 2006: K.pneumoniae
15
13,5
10
8,3
2005
2006
5
3,1
2,3
2,1
0,3
0
Cefadroxil
Cefotaxim
Ceftazidim
Gentamicin
Kinolon * Trimetoprimsulfonamid
Signifikant bakteriuri
• Symptom: 106 cfu/L
– E. coli
– S. saprofyticus
– Män
• Symptom: 107 cfu/L
– Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
• Ej symptom: 108 cfu/L x 2
– Samma bakterieart
Fall 30-årig kvinna
Eva 30 år söker pga trängningar och sveda vid vattenkastning sedan 1
dygn.
Sedan tonåren har Eva haft upprepade cystiter. Senaste halvåret 2
symtomgivande nedre UVI som framgångsrikt behandlats med
Trimetoprim.
Recidiverande UVI = minst 2 infektioner det senaste halvåret eller minst
3 det senaste året.
Urinstickor:
urin-Albumin +
urin-Hb ++
urin-LPK +++
urin-Nitrit pos
Fall 30-årig kvinna
Vilken behandling väljer du ?
1. Trimetoprim eftersom det fungerat tidigare
2. Bactrim (”brett, bra, billigt”) i 2 veckors kur
3. Mecillinam
4. Cefadroxil
5. Ciproxin 250 mg x 2 x III
Läkemedel
Dosering
Behandlingstid (dygn) Rekommendationsgrad
pivmecillinam
400mg x 2
200 mg x 3
200 mg x 2
3
5
7
A
D
A
Nitrofurantoin
Övriga alternativ
50 mg x 3
5
D
trimetoprim
160 mg x 2
300 mg x 1
3
3
A
A
cefadroxil
0,5g x 2 eller 1 g x 1
5
D
cefalexin
0,5 g x 2
5
D
Förstahandsalternativ
RECIDIVERANDE CYSTIT, Kvinnor
Behandling
• Som vid sporadisk cystit.
• Längre antibiotikakurer än 3-5 dygn ger inte bättre resultat och
minskar inte heller risken för återfall.
• Undvik att ge samma preparat som vid närmast föregående tillfälle på
grund av ökad risk för resistens hos infekterande bakterie.
UVI hos män
• UVI hos män betraktas som komplicerad, eftersom prostata ofta är
medengagerad i infektionen.
• Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska prostatitsymtom är den
vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män.
• Infektionsepisoderna orsakas i regel av samma bakteriestam, vilket
indikerar ett kroniskt infektionsfokus i urinvägarna.
UVI hos män
•E. coli orsakar cirka 80% av infektionerna.
•Vårdrelaterad UVI orsakas ofta av andra bakteriearter, som ej sällan är
multiresistenta.
Diagnostik
• Nitrit- och granulocytesterastest på urinen
• Urinodling för art- och resistensbestämning görs alltid
• Sällan kontamination vid provtagningen, varför 103 bakterier per ml
urin utgör diagnostisk gräns för UVI
• Blododling på sjukhus (febril UVI)
UVI hos män
Kinoloner (500mgx2) och trimetoprim (160mgx2) ger goda koncentrationer i såväl
prostatavävnad som prostatasekret.
Behandlingstid: 2 veckor oavsett infektionstyp (febril UVI eller enbart distala
urinvägsbesvär)
Betalaktam antibiotika som cefalosporiner och mecillinam samt nitrofurantoin
penetrerar prostata dåligt och bör därför undvikas för peroral behandling av UVI hos
män.
Trimetoprim-sulfa har inga terapeutiska fördelar framför trimetoprim, eftersom
sulfakomponenten ger mycket låga koncentrationer i prostata. Medför risk för
sulfarelaterade biverkningar, som ibland kan vara allvarliga.
UVI hos män
Utredning
• Vid komplikationsfritt förlopp är utredning med urografi och
cystoskopi inte nödvändig.
• Vid tidigt symtomgivande recidiv efter behandling av febril UVI eller
vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier (t ex Proteus) bör
utredning med urografi/cystoskopi initieras.
• Urinflödesmätning och residualurinbestämning med ultraljud bör
genomföras, framför allt vid anamnes på miktionsbesvär.
Pyelonefrit hos kvinnor
Etiologi
•E. coli orsakar ungefär 90% av de samhällsförvärvade infektionerna.
•Vårdrelaterade och komplicerade infektioner orsakas ofta av andra
bakteriearter, som ej sällan är resistenta mot många antibiotika.
Diagnostik
•Nitrit- och granulocytesterastest på urinen
•Urinodling för art- och resistensbestämning görs alltid
•Blododling på sjukhus
•CRP om nivån på infektionen är osäker
•kreatinin för bedömning av njurfunktionen med hänsyn till eventuell
dosreduktion av antibiotika
Pyelonefrit hos kvinnor
Eftersom prevalensen asymtomatisk bakteriuri är hög hos äldre kvinnor, så är det inte
säkert att nitrit-positiv urin alltid innebär att feber hos dessa patienter har sitt ursprung i
urinvägarna.
Behandling
Behandlingstid: 10-14 dagar. (Studier pågår för att utreda om behandlingen kan kortas
till 7 dagar): Effekten av kortare kurer är dåligt dokumenterad.
Överväg dosreduktion vid sänkt njurfunktion och för dem som är äldre än 70 år.
Intravenöst: Ciprofloxacin 400mgx 2iv/Cefotaxim 1gx3iv (Cefuroxim 1,5gx 3iv)
+ ev engångsdos aminoglykosid
Oralt:1a hands val: T. Ciprofloxacin 500 mg x 2
2a hands val: T Cedax 400mg x 1 (T TMP-SMX)
Vårdrelaterad/komplicerad: Cefotaxim/Ceftazidim/Ciprofloxacin
Escherichia coli
Cefotaxim eller Cefuroxim ?
Artrelaterad brytpunkter
Artrelaterad brytpunkter
S< 8
S<1
R>8
R>2
*Cefuroxime Enterobacteriaceae breakpoints are valid for Escherichia coli and Klebsiella spp in
infections originating in the urinary tract and for a dosage of 1.5 g x 3 or more.
Escherichia coli
E. Coli
Cefotaxim eller Cefuroxim ?
Cefotaxim >> Cefuroxim
Artrelaterad brytpunkter
Artrelaterad brytpunkter
S< 8
S<1
R>8
R>2
*Cefuroxime Enterobacteriaceae breakpoints are valid for Escherichia coli and Klebsiella spp in
infections originating in the urinary tract and for a dosage of 1.5 g x 3 or more.
Escherichia coli
Behandlingsalternativ vid övre UVI & sepsis
Alternativ 1
• cefotaxim (Claforan®)
• ciprofloxacin (Ciproxin®)
Alternativ 2
• ceftriaxon (Rocephalin®)
• imipenem (Tienam®)
• meropenem (Meronem®)
• TMP/SMX (Eusaprim®)
• aminoglykosid (Garamycin® Nebcina®)
Behandlingsalternativ vid infektioner från www.internetmedicin, Antibiotika vuxna, patogener
Pyelonefrit hos kvinnor
Uppföljning
Efterkontroll för att konstatera klinisk och bakteriologisk utläkning görs
2-4 veckor efter avslutad behandling.
Utredning
Akut urografi vid misstanke på avstängd pyelonefrit eller njurabscess
(terapisvikt trots adekvat antibiotikabehandling). Kvinnor med
förstagångspyelonefrit som läker ut komplikationsfritt behöver ej
utredas.
Vid recidiverande pyelonefrit rekommenderas radiologisk utredning
med urografi eller ultraljud.
Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor
• Huvudbudskap I
• Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och ca 30 % av patienterna
blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka.
• Behandling med antibiotika syftar i första hand till att förkorta tiden
med symtom.
• Anamnesen är betydelsefull. Vid typiska, nytillkomna symtom (sveda,
täta trängningar, frekventa miktioner) hos icke gravid kvinna krävs i
regel ingen ytterligare diagnostik.
• Det lokala resistensläget och patientens ålder och njurfunktion är
faktorer som påverkar valet av antibiotikum.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor
• Huvudbudskap II
• Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat med låg resistens
hos E. coli.
• Trots högre resistens kan trimetoprim fortfarande övervägas för empirisk terapi.
• 3-5 dygns behandling är oftast tillräcklig.
• Vid misstänkt cystit hos gravida skall urinodling göras på bakteriologisk laboratorium
och behandling påbörjas utan att invänta odlingssvar.
• Asymtomatisk bakteriuri skall inte antibiotikabehandlas utom under graviditet.
• Starkt luktande urin och ospecifika symtom som oro och förvirring hos äldre i vård
och omsorg tyder inte på behandlingskrävande nedre UVI.
• Metenaminhippurat rekommenderas inte som profylax mot recidiverande cystit.
Information från Läkemedelsverket 2:2007
