Behandling av nedre
urinvägsinfektion (UVI) hos
kvinnor
Rekommendationer efter
workshop november 2006
1
Epidemiologi
• 10 % av svenska kvinnor över 18 år
antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år
• 30-40 % av dessa får ytterligare en eller flera
infektioner under det följande året
• 50% minst en akut cystit under sitt liv
• Verkliga incidensen sannolikt högre
• akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i
primärvården
• yngre samt postmenopausala kvinnor drabbas mest
2
Huvudbudskap
• Akut cystit i flesta fall ofarligt
• Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka
• Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med
symtom
• Anamnesen betydelsefull för diagnos
– Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta
trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid
kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik
3
Huvudbudskap II
• Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga
förstahandspreparat
• Trimetoprim möjligt för empirisk terapi
• 3-5 dygns behandling oftast tillräcklig
• Misstänkt cystit hos gravida: odling och behandling direkt
4
Huvudbudskap III
• ABU hos icke gravida ska ej antibiotikabehandlas
• Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i
vård och omsorg: ej behandling
• Metenaminhippurat rekommenderas ej som profylax
5
Nytt?
• Empirisk diagnostik och behandling
• Nitrofurantoin och pivmecillinam förstahandsmedel
• Behandlingstid 3-5 dagar
• Utredning med rtg/ultraljud av recidiverande uvi sällan
nödvändig
• ABU skall inte behandlas, endast vid graviditet
• ABU vanligt hos äldre och orsakar inte ospecifika, allmänna
symtom
• Metenamin och tranbärsjuice rekommenderas ej
6
Empirisk diagnostik
Faktaruta 1
Symtom på akut
cystit
Krav för empirisk
diagnos
Sveda
Täta trängningar
Minst 2 av dessa symtom
Frekventa miktioner
Avsaknad av genitala
besvär
Alla dessa villkor skall vara
uppfyllda
Avsaknad av feber
Avsaknad av flanksmärta
7
Empirisk diagnos
• 70-80 % med symtom har positiv urinodling
• Orsaker till negativ odling
– kort blåsinkubationstid
– krävande bakterier
– annan etiologi
• Flertalet urinvägspatogener från tarmflora
8
Diagnostik II
• Typiska symtom på cystit och avsaknad av vaginala
symtom:
– sannolikheten för akut cystit mycket hög
• Endast ett symtom
– sannolikheten för akut cystit cirka 50 %
• Samtidiga genitala symtom
– sannolikheten för cystit minskar avsevärt
9
Diagnostik III
• Endast ett symtom eller lindriga symtom
– testremsa för nitrit och leukocytesteras
• Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri
• Negativt fynd
– lämpligt att avvakta med behandling efter samråd
med kvinnan
– urinodling kan övervägas
10
Faktorer som påverkar
antibiotikavalet
• Njurfunktion, särskilt hos de äldsta
• GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar, minskar
därefter med 10 ml/min per decennium (Cystatin C?)
• Viktigt med kännedom om
– lokala resistensläget
– antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran
11
Behandling:
Förstahandsalternativ:
• Pivmecillinam
• Nitrofurantoin
400mg x 2 x 3
200mg x 3 x 5
200mg x 2 x 7
50mg x 3 x 5
A
D
A
D
Övriga alternativ:
• Trimetoprim
• Cefadroxil
• Cefalexin
160 mg x 2 x 3
A
300 mg x 1 x 3
A
0.5 mg x 2 x 5
1g x1x5
D
0.5 mg x 2 x 5
D
D
12
Diagnostik IV
Behandlingssvikt och recidiverande cystit
• Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2 månader
– urinundersökning med testremsa
– odling
– överväg provtagning för STD
13
Recidiverande cystit
• Vid recidiv bör annat förstahandsmedel väljas än vid
föregående infektion
• Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan
patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling
med antibiotika eller reinfektionsprofylax (Furadantin
eller Trimetoprim)
14
Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006
Kvinnor, Recipen/1000 invånare och år
Källa: Apoteket AB, Xplain
60
2000
2001
50
2002
Recipen/1000 inv
2003
40
2004
2005
2006
30
20
10
Kinoloner (J01MA02,
J01MA06)
Trimetoprim (J01EA01) Pivmecillinam (J01CA08)Nitrofurantoin (J01XE01)
15
Urinodling, ej dipslide
Odling rekommenderas vid
Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5 dygn)
Recidiv inom 1-2 månader
Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse
Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse
Misstanke om pyelonefrit
Graviditet
16
Utredning recidiverande cystit
Förslag till utredning:
• Gynekologisk undersökning
– efter menopaus eller vid misstanke om
gynekologisk sjukdom
• Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi
– vid upprepade infektioner med stenbildande
bakterier
• Urodynamisk utredning
– vid misstanke om blåsdysfunktion
17
Asymtomatisk bakteriuri
• ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte
behandlas
• Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder
– skolflickor 1-2%
– kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 %
– kvinnor över 80 år 20 %
– 25-50% av äldre i särskilt boende har ABU
18
Asymtomatisk bakteriuri II
• Antibiotikabehandling av ABU minskar inte
– incidensen av akut cystit
– prevalensen av ABU
• ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar
• Om lågvirulenta stammar elimineras genom
antibiotikabehandling ökar risken för en
symtomgivande infektion med mer virulenta stammar
19
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg
• På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit
mycket vanlig och orsakar cirka 60 % av alla
antibiotikaordinationer
• Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande nedre UVI
– äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv
funktion
– ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa patienter
20
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg II
• Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och
nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI
• Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa,
odling eller antibiotikabehandling
• Basala hygienrutiner minskar risken för att personal
sprider bakterier mellan patienter
21
Profylax:
• Lokalbehandling med östrogen kan ha profylaktisk
effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor
• Inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att
rekommendera användning av metenaminhippurat.
• Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel med
tranbärsjuice/extrakt. Ej stöd för rekommendation av
produkterna som profylax mot återkommande UVI.
Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter
22
