Behandling av nedre urinvägsinfektion
(UVI) hos kvinnor
Rekommendationer efter workshop
november 2006
Huvudbudskap
•
Akut cystit i flesta fall ofarligt
•
Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1
vecka
•
Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid
med symtom
2
Huvudbudskap II
•
Anamnesen betydelsefull för diagnos
– Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta
trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid
kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik
•
Faktorer vid val av antibiotikum
– lokala resistensläget
– patientens ålder och njurfunktion
3
Huvudbudskap III
•
Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga
förstahandspreparat
•
Trimetoprim möjligt för empirisk terapi
•
3-5 dygns behandling oftast tillräcklig
•
Misstänkt cystit hos gravida: odling och
behandling direkt
4
Huvudbudskap IV
•
ABU hos icke gravida ska ej
antibiotikabehandlas
•
Starkt luktande urin och ospecifika symtom
hos äldre i vård och omsorg: ej behandling
•
Metenaminhippurat rekommenderas ej som
profylax
5
Definitioner
•
Nedre UVI: akut cystit (blåskatarr)
Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner
•
Okomplicerad UVI
– normala urinvägar
•
Sporadisk UVI
– högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste
halvåret eller högst två det senaste året
6
Definitioner II
•
Recidiverande UVI
– minst två behandlade UVI senaste halvåret eller
minst tre senaste året
•
Asymtomatisk bakteriuri (ABU)
– >108 cfu/L i två konsekutiva mittstråleprov
– frånvaro av urinvägssymtom
7
Definitioner III
•
Primärpatogena arter
vanligaste orsaken till UVI
– E.coli och S. saprophyticus
•
Sekundärpatogena arter
– orsakar sällan förstagångs-UVI
•
Tveksamt patogena arter
– nära uretra. Orsakar sällan UVI
Urinodling bör ske i mikrobiologiskt laboratorium. Ej
Dipslide
8
Epidemiologi
•
10 % av svenska kvinnor över 18 år
antibiotikabehandlas för minst en akut cystit
per år
•
30-40 % av dessa får ytterligare en eller flera
infektioner under det följande året
9
Epidemiologi II
•
50% minst en akut cystit under sitt liv
•
Verkliga incidensen sannolikt högre
•
Akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i
primärvården
•
Yngre samt postmenopausala kvinnor
drabbas mest
10
Epidemiologi III
•
Kända riskfaktorer
– sexuell aktivitet
– pessar med spermiedödandel medel
– maternell hereditet
•
Ej vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla
bad eller lågt vätskeintag disponerar för UVI
11
Naturalförlopp
•
Sällan komplikationer
•
Recidiverande cystit eller obehandlad ABU
ger ej försämrad njurfunktion eller förhöjt
blodtryck
•
Spontanläkning inte ovanlig
– Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1
vecka
Antibiotikabehandling i första hand för att
förkorta tid med symtom
12
Etiologi
•
70-80 % med symtom har positiv urinodling
•
Orsaker till negativ odling
– kort blåsinkubationstid
– krävande bakterier
– annan etiologi
•
Flertalet urinvägspatogener från tarmflora
13
Etiologi II
•
E. coli vanligaste orsak till UVI (75%) i alla
åldrar
•
Äldre patienter
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis m fl
•
Yngre patienter
S. saprophyticus
14
Antibiotikaresistens
•
Antibiotikaresistensen lägre i Sverige och övriga
Norden än i de flesta andra länder
•
Resistensen ökar men det finns fortfarande
urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg
(pivmecillinam, nitrofurantoin)
15
Antibiotikaresistens II
•
Resistensmekanismerna ofta koncentrerade
till vissa bakteriekloner
•
Vissa stammar resistenta mot många olika
antibiotika medan andra inte uppvisar någon
antibiotikaresistens
•
Ca 75 % av alla urinvägsisolat av E. colistammar ej resistenta
16
Antibiotikaresistens III
•
Inflödet av multiresistenta bakterier från
utlandet ökar
•
Valet av empirisk behandling av nedre UVI
måste därför regelbundet omprövas
•
Lokala mikrobiologiska laboratoriet
– stort ansvar för att tillhandahålla aktuell
information om det lokala resistensläget
17
Tabell 1. Urinvägspatogena bakterier och deras
antibiotikaresistens (%) i Sverige.
E coli
S saprophyticus
K.pneumoniae
P.mirabilis
E.faecalis
P.aeruginosa
Ampicillin/
Amoxicillin
25
<1
-
5
0
-
Cefadroxil/
cefalexin
2
<1
3
2
-
-
Ceftibuten
<1
-
<1
<1
-
-
Kinoloner1
5-10
<1
5-10
5-10
-
5-15
Fosfomycin2
1
-
DS
DS
DS
DS
Nitrofurantoin
1
<1
-
-
<1
-
Pivmecillinam
3
-
5
3-5
-
-
Trimetoprim
15
<1
10-15
10-15
25
-
TrimSulfa
15
<1
10-15
10-15
-
-
1) Ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin och ofloxacin.
2) Fosfomycin är för närvarande ej tillgängligt i Sverige.
18
Diagnostik
•
Typiska symtom på cystit
– sveda, täta trängningar och frekventa miktioner
•
Empirisk behandling förutsatt:
– enbart typiska symtom
– ej gravid
– ej genitala symtom, flanksmärta eller feber
19
Diagnostik II
•
Typiska symtom på cystit och avsaknad av
genitala symtom:
– sannolikheten för akut cystit mycket hög
•
Endast ett symtom
– sannolikheten för akut cystit cirka 50 %
•
Samtidiga genitala symtom
– sannolikheten för cystit minskar avsevärt
20
Diagnostik III
Symtom på akut cystit
Krav för empirisk diagnos
Sveda
Minst 2 av dessa symtom
Täta trängningar
Frekventa miktioner
Avsaknad av genitala besvär
Avsaknad av feber
Alla dessa villkor skall vara
uppfyllda
Avsaknad av flanksmärta
21
Diagnostik IV
•
Endast ett symtom eller lindriga symtom
– testremsa för nitrit och leukocytesteras
•
Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri
•
Negativt fynd
– lämpligt att avvakta med behandling efter samråd
med kvinnan
– urinodling kan övervägas
22
Diagnostik V
Odling rekommenderas vid
Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5 dygn)
Recidiv inom 1-2 månader
Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse
Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse
Misstanke om pyelonefrit
Graviditet
23
Diagnostik VI
•
Vid cystit som debuterar i nära anslutning till
utlands- eller sjukhusvistelse bör urinodling
göras pga. ökad risk för infektion med
resistenta bakterier
24
Diagnostik VII
Differentialdiagnoser
Uretrit pga sexuellt överförd infektion (STD)
Vulvit/vulvovaginit orsakad av t ex Candida albicans eller Herpes
simplex
Icke-infektiösa orsaker såsom atrofiska slemhinnor, lokal avkylning
eller överdriven underlivshygien, prolaps, cystocele, allergisk reaktion,
tumörsjukdom
Pyelonefrit
25
Diagnostik VIII
•
Om genitala symtom
– Gynekologisk undersökning och eventuell
provtagning för STD
•
Vid symtom på cystit, trots upprepade
negativa urinodlingar
– urologisk/gynekologisk utredning
– utvidgad odling
26
Diagnostik IX
•
Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber >38
grader och/eller flanksmärta
–
–
–
–
klinisk status
urinundersökning med testremsa
odling
CRP
27
Diagnostik X
Behandlingssvikt och recidiverande cystit
•
Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2
månader
– urinundersökning med testremsa
– odling
– överväg provtagning för STD
28
Utredning recidiverande cystit
•
Anamnesen inriktas på
– miktionsmönster
– urinflöde
– eventuell förekomst av urininkontinens
29
Utredning recidiverande cystit II
•
Rutinmässig utredning av urinvägarna med
urografi/ultraljud eller cystoskopi
rekommenderas inte
•
Episoder av akut pyelonefrit ökar
indikationen för utredning
30
Utredning recidiverande cystit III
Förslag till utredning:
•
Gynekologisk undersökning
– efter menopaus eller vid misstanke om
gynekologisk sjukdom
•
Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi
– vid upprepade infektioner med stenbildande
bakterier
•
Urodynamisk utredning
– vid misstanke om blåsdysfunktion
31
Utredning recidiverande cystit IV
•
Särskilt bland äldre kan gynekologiska
avvikelser som tumör, prolaps och atrofiska
slemhinnor predisponera för UVI
•
Gynekologisk undersökning rekommenderas
för dessa patienter
32
Utredning recidiverande cystit V
•
Vid upprepade infektioner orsakade av
ureasproducerande (stenbildande) bakterier
– urografi
– cystoskopi
för att utesluta konkrement i njurbäcken eller
urinblåsa
33
Utredning recidiverande cystit VI
•
Vid misstanke om blåsdysfunktion
– urodynamisk utredning
• urinflödesprofil och maximalt urinflöde
– mätning av residualurin med ultraljud
34
Behandling
35
Förskrivningsmönster
•
Bruket av sulfa som monoterapi upphörde på 1970talet pga. biverkningar
•
Även användningen av nitrofurantoin minskade
kraftigt till följd av lungbiverkningar hos äldre som fått
preparatet i hög dos under lång tid
•
1980-tal
– trimetoprim-sulfa och amoxicillin
– ersattes successivt av trimetoprim, pivmecillinam
och norfloxacin
•
Senare år
– fluorokinoloner och trimetoprim minskat
– pivmecillinam och nitrofurantoin ökat
36
Antibiotika mot urinvägsinfektioner, öppenvård 2000 - 2006
Kvinnor, recept/1000 invånare och år
Källa: Apoteket AB, Xplain
60
2000
2001
50
2002
Recipen/1000 inv
2003
40
2004
2005
2006
30
20
10
Kinoloner (J01MA02,
J01MA06)
Trimetoprim (J01EA01) Pivmecillinam (J01CA08)Nitrofurantoin (J01XE01)
37
Antibiotikabehandling
Läkemedel
Dosering
Behandlings- Rekommendatid (dygn)
tionsgrad
pivmecillinam
400 mg x 2
200 mg x 3
200 mg x 2
3
5
7
A
D
A
Nitrofurantoin
50 mg x 3
5
D
trimetoprim
160 mg x 2
300 mg x 1
3
3
A
A
cefadroxil
0,5 g x 2 el 1 g x 1
5
D
cefalexin
0,5 g x 2
5
D
Förstahandsalternativ
Övriga alternativ
38
Faktorer som påverkar antibiotikavalet
•
Njurfunktion, särskilt hos de äldsta
•
GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar,
minskar därefter med 10 ml/min per
decennium
39
Faktorer som påverkar antibiotikavalet II
•
Viktigt med kännedom om
– lokala resistensläget
– antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran
•
Vid recidiv bör antibiotikum ur annan grupp
väljas än vid föregående infektion
40
Antibiotika
•
Hos 30 % försvinner cystitsymtomen spontant
inom 1 vecka
– möjligt att avvakta med antibiotikabehandling
•
Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga
förstahandspreparat, båda har låg resistens
hos E. coli
41
Antibiotika II
•
Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi
trots det ogynnsamma resistensläget
•
Korsresistens mot andra antibiotikagrupper
förekommer ofta hos trimetoprimresistenta
bakterier
42
Antibiotika III
•
Cefalosporiner och fluorokinoloner
rekommenderas inte som förstahandsval pga.
risk för resistensutveckling
43
Antibiotika IV
•
Fluorokinoloner kan undantagsvis väljas med
hänsyn till aktuell resistenssituation
•
Vid terapisvikt väljs antibiotikum utifrån
urinodling med resistensbestämning
44
Dosering av antibiotika och
rekommenderad behandlingstid
•
Behandlingens längd beroende av
preparatens farmakokinetik
•
Pivmecillinam, nitrofurantoin och
cefalosporiner
– elimineras snabbt med urinen
– terapeutiska urinkoncentrationer i högst ett dygn
efter avslutad terapi
45
Dosering av antibiotika och
rekommenderad behandlingstid II
•
5 dygns behandling baseras på
farmakokinetiska överväganden och klinisk
erfarenhet
•
Pivmecillinam i 3 dygn för kvinnor < 50 år,
äldre kvinnor bör behandlas i 5-7 dygn
46
Dosering av antibiotika och
rekommenderad behandlingstid III
•
Trimetoprim och fluorokinoloner ger
terapeutiska urinkoncentrationer i 2-3 dygn
efter avslutad behandling
– 3-dygnskur motsvarar 5 dygns behandling
47
Dosering av antibiotika och
rekommenderad behandlingstid IV
•
Korta behandlingstider flera potentiella
fördelar
- bromsa resistensutvecklingen
- minska risken för bieffekter
48
Behandling av
recidiverande cystit
49
Recidiverande cystit
•
Vid odlingsverifierade täta recidiverande
cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad
egenbehandling med antibiotika eller
reinfektionsprofylax
50
Självordinerad behandling
•
Egna diagnostiska träffsäkerheten hög
(>90%) hos kvinnor med recidiverande cystit
•
Tidigt påbörjad egenbehandling kan erbjudas
•
Förutsätter kontinuitet i patient-läkarkontakten
51
Antibiotikaprofylax
• Reinfektionsprofylax med trimetoprim
(100 mg) eller nitrofurantoin (50 mg)
– väldokumenterad
– få genombrottsinfektioner
– god tolerans
• Cefadroxil/cefalexin mindre väl dok.
52
Antibiotikaprofylax II
•
En tablett tas i anslutning till samlag eller
regelbundet till natten efter blåstömning
•
Effekten kvarstår närmaste dygnet
•
Profylaxen utvärderas efter 4-6 månader, kan
då i regel avslutas
53
Östrogen
•
Vetenskapligt stöd för att lokalt östrogen kan
ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit
hos äldre kvinnor
54
Metenaminhippurat
•
Inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att
rekommendera användning av
metenaminhippurat som profylax
55
Tranbär
•
Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel med
tranbärsjuice/extrakt
•
Ej stöd för rekommendation av produkterna
som profylax mot återkommande UVI
•
Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter
56
Probiotika
•
Probiotika, särskilt laktobaciller, har prövats
som profylax mot UVI
•
Effekt och säkerhet bristfälligt studerat,
förebyggande behandling kan ej
rekommenderas
57
Asymtomatisk bakteriuri
•
ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska
inte behandlas
•
Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder
– skolflickor 1-2%
– kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 %
– kvinnor över 80 år 20 %
58
Asymtomatisk bakteriuri II
•
25-50% av äldre i särskilt boende har ABU
•
Diagnostiska problem, risk för överbehandling
med antibiotika
•
Antibiotikabehandling av ABU minskar inte
– incidensen av akut cystit
– prevalensen av ABU
59
Asymtomatisk bakteriuri III
•
Upprepade antibiotikakurer ökar risken för
biverkningar och multiresistenta bakterier
•
ABU orsakas ofta av lågvirulenta
bakteriestammar
•
Om lågvirulenta stammar elimineras genom
antibiotikabehandling ökar risken för en
symtomgivande infektion med mer virulenta
stammar
60
UVI och ABU hos gravida
•
Upp till 1/3 av gravida med obehandlad ABU
drabbas av pyelonefrit
•
Screening och behandling av ABU minskar
risken för pyelonefrit under graviditet
•
Gravida kvinnor med ABU ska alltid
antibiotikabehandlas
•
Risk för missfall/prematuritet orsakad av
pyelonefrit har inte kunnat verifieras
61
UVI och ABU hos gravida II
•
Risk för pyelonefrit pga fysiologiska
förändringar vid graviditet
•
Första trimestern: ökade halter av framför allt
progesteron ger nedsatt tonus i blåsa och
urinledare
•
Andra trimestern: uterus och dess
kärlförsörjning påverkar uretärerna mekaniskt
62
UVI och ABU hos gravida III
•
De fysiologiska förändringarna ökar
uretärernas volym
•
Renal genomblödning och tubulär
reabsorption ökar
63
UVI och ABU hos gravida IV
•
Fördelning av urinvägspatogener och
symtombilden vid UVI densamma som hos
icke gravida
•
Urinundersökning med testremsa och odling
rekommenderas
64
UVI och ABU hos gravida V
•
Antibiotikabehandling av misstänkt cystit
påbörjas innan svar på odling föreligger
•
Eftersom såväl klinisk som bakteriologisk
utläkning eftersträvas kan behandlingen
behöva modifieras efter resistensbestämning
65
Antibiotikabehandling gravida
•
Pivmecillinam 200 mg x 3 (5 dygn)
Rekommendationsgrad D
66
Antibiotikabehandling gravida II
•
Nitrofurantoin 50 mg x 3 (5 dygn)
•
Ej i anslutning till förlossningen eller under
första månaden efter förl om modern ammar
•
Rekommendationsgrad D
67
Antibiotikabehandling gravida III
•
Cefadroxil 0,5 g x 2 eller 1g x 1 (5 dygn)
Rekommendationsgrad D
•
Cefalexin 500 mg x 2 (5 dygn)
Rekommendationsgrad D
68
Antibiotikabehandling gravida IV
•
Trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 (3
dygn)
– endast i trimester 2 och 3 och efter
resistensbestämning
– Rekommendationsgrad D
69
Uppföljning av gravida
•
Urinodling 1–2 veckor efter avslutad
behandling
•
Om ≥ 2 cystitepisoder eller kvarstående ABU
– Nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil/cefalexin
250-500 mg till natten under återstoden av
graviditeten
70
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg
•
På särskilda boenden är diagnosen misstänkt
akut cystit mycket vanlig
•
Orsakar cirka 60 % av alla
antibiotikaordinationer
71
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg II
•
Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande
nedre UVI
– äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv
funktion
– ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa
patienter
72
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg III
•
Lokala symtom från urinvägarna ska
diagnostiseras och behandlas som misstänkt
cystit
•
Enbart starkt luktande urin inte en indikation
för antibiotikabehandling
73
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg IV
•
Ospecifika symtom som trötthet, förvirring,
oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI
•
Bör därför inte föranleda provtagning med
testremsa, odling eller antibiotikabehandling
74
Nedre UVI hos äldre i vård och
omsorg V
•
Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom
bör undersökas
•
Basala hygienrutiner minskar risken för att
personal sprider bakterier mellan patienter
75
• Läkemedelsöversikt
76
Penicillin
Pivmecillinam
•
Prodrug till mecillinam, vilken har god aktivitet
mot E. coli, Klebsiella spp och P. mirabilis
•
S. saprophyticus resistent in vitro men
elimineras vanligen pga. de höga
koncentrationer som uppnås i urinen
77
Penicillin II
•
Mecillinam reducerar antalet aeroba
gramnegativa bakterier i tarmen
(Enterobacteriaceae), men risken för
resistensutveckling förefaller låg
•
Biverkningsprofilen gynnsam
•
Pivmecillinam kan ges under hela
graviditeten (korttidsbehandling)
78
Cefalosporiner
Cefadroxil/cefalexin
•
God aktivitet mot S. saprophyticus
•
E. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp. låg
känslighet in vitro men elimineras vanligen
pga. de höga koncentrationer som uppnås i
urinen
79
Cefalosporiner II
•
Tarmfloran påverkas i högre grad än av
pivmecillinam
•
Naturligt resistenta stammar anrikas ofta
under pågående behandling
•
Biverkningsprofilen gynnsam
•
Kan användas under hela graviditeten
80
Nitrofurantoin
•
God aktivitet mot
– E. coli, S. saprophyticus och E. faecalis
•
Otillräcklig aktivitet mot
Klebsiella spp. och Proteus spp.
•
Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran och selekterar
därför inte resistenta stammar
•
Vid nedsatt njurfunktion blir behandlingseffekten
osäker pga. för låg urinkoncentration
81
Nitrofurantoin II
•
Nitrofurantoin tolereras i allmänhet väl
•
Akut överkänslighetsreaktion förekommer
men är ovanlig
– hosta, feber, dyspné, eosinofili och flyktiga
lunginfiltrat
•
Tillståndet är snabbt reversibelt
82
Nitrofurantoin III
•
Kort behandlingstid medför ingen risk för
kroniska lungbiverkningar
•
Viktigt att patienten är välinformerad om
symtomen vid akut lungbiverkan
83
Nitrofurantoin IV
•
Nitrofurantoin kan ges under graviditet
•
Bör undvikas i omedelbar anslutning till
förlossning
– sällsynt risk för hemolys hos nyfödda som har
brist på reducerat glutation
84
Trimetoprim
•
God aktivitet mot
– E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella spp. och
Proteus spp.
•
Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar, nu
hos 10–20 % av E-coli-isolaten
•
Den aeroba gramnegativa tarmfloran
påverkas kraftigt och trimetoprimresistenta
stammar selekteras lätt
•
Upprepad behandling med trimetoprim inom
ett halvt år bör därför undvikas
85
Trimetoprim II
•
Toleransen är god
•
Trimetoprim ska undvikas under första
trimestern men kan ges under resten av
graviditeten
86
Fluorokinoloner
Ciprofloxacin och norfloxacin
•
God aktivitet mot
– E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. och
S. saprophyticus
•
Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar
(5-10 % av isolaten av E. coli)
87
Fluorokinoloner II
•
Känsliga gramnegativa bakterier i tarmfloran
elimineras effektivt och kan därmed minska
risken för tidiga recidiv
•
Resistenta stammar selekteras lätt
88
Fluorokinoloner III
•
Ciprofloxacin bör väljas framför norfloxacin
pga. högre aktivitet mot Enterobacteriaceae
•
Tolereras i allmänhet väl men kan orsaka
speciella biverkningar som tendinit och
senruptur
•
Hos gamla förekommer inte sällan CNS
biverkningar
•
Bör undvikas under graviditet
89
Uva-E
•
Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för
symtomlindring vid UVI som tillägg till annan
behandling
•
Godkännandet baseras på traditionell
användning
•
Det finns ej vetenskapligt stöd för att
rekommendera användning av Uva-E för
behandling av UVI
90
