Antibiotika

Urinvägsinfektioner - från skolan till sjukhemmet
Nils Rodhe
Distriktsläkare
Falu Vårdcentral, Falun
Centrum för Klinisk
Forskning, Dalarna
• Antibiotika
• Urinvägsinfektioner
– Symtom / diagnostik / behandling
– Kvinnor / män
– Yngre / äldre
Alexander Fleming (1881-1955)
Patienter med
lunginflammation
Penicillin ökade
överlevnaden från 10%
till 90%
% Överlevande
Penicillin
Obehandlade
Dagar
From Austrian et al. Ann. Int. Med 1964; 60, 759
Botad på 4 timmar!
Life Magazine
Antibiotika
• Har minskat sjukligheten
och dödligheten i
bakteriella infektioner
– Nödvändiga för modern
medicinsk behandling:
•
•
•
•
Avancerad kirurgi
Cytostatikaterapi
Transplantaion
Neonatalvård
Antibiotikas effekt
• Livräddande
–
–
–
–
• Minskar komplikationer
Hjärnhinneinflammation
Sepsis
Pneumokockpeumoni
Rosfeber
–
–
–
–
–
–
Ethmoidit
Frontalsinuit
Akut otit < 6 månader
Njurbäckeninflammation
Sårinfektion
Borreliainfektion
Antibiotikas effekt
• Symtomlindrande
– Nedre UVI
– Uttalad halsfluss
• Ej säker effekt
– Vanlig bihåleinflammtion
– Lätt/måttlig halsfluss
– Mycoplasmainfektion
• Ingen effekt
− ÖLI
− Halsinfektion utan streptokocker
− Akut luftrörskatarr, hosta
Antibiotikaresistens
Resistens - en oundviklig
konsekvens av
antibiotikaanvändning
•Selektion
Antibiotikaanvändning
•Spridning
Trängsel
Dåliga hygienrutiner
Spridningsbenägna bakteriestammar
Mer antibiotika – mer
resistensproblem
25
SPA
DDD/1000/day
20
ITA
15
POR
BEL
LUX
IRE
10
SWE FIN
UK
GER
5
NET
0
0
5
10
15
20
25
30
35
% Resistance
Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. A European study on the relationship
between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerging Infectious Diseases 2002; 8:278–282.
använda antibiotika. Det varierar kraftigt inom Europa.
Nils Rodhe
Distriktsläkare
Falu Vårdcentral
Andel per 1000 invånare
som fått minst en
antibiotikabehandling
under 2009
Antibiotikaanvändning i olika åldrar
500
450
Recept/1000 400
invånare/år
350
300
Övrig antibiotika
250
UVI-antibiotika
200
150
100
50
0
0-6 år
7-19 år
20-59 år
60-79 år
80 +
Swedres 2009
Urinvägsinfektioner
• Cystit / pyelonefrit (låg / hög)
• Okomplicerad / komplicerad
• Sporadisk / recidiverande
• Asymtomatisk – ABU
• 40-årig kvinna med hög feber sedan 2
dagar. Trött, tagen och lite illamående. Ont
i sidan. Inga besvär när hon kissar men
tycker att urinen luktar starkt.
Akut pyelonefrit
•
•
•
•
•
Feber, frossa, flanksmärta, illamående
Cystitsymtom saknas ofta
Ofta positiv blododling
Atypisk symtombild vanligt hos äldre
Urosepsis
Akut pyelonefrit
•
•
•
•
•
Urinodling
CRP
Ofta sjukhusvård – parenteral antibiotika
Lindrigare fall – ciprofloxacin i 1 vecka
Klinisk kontroll
• 30-årig kvinna ringer till mottagningen.
Sedan 3 dagar allt mer ont när hon kissar
(känns som att kissa taggtråd). Springer
ideligen på toa. Ingen feber och inget
magont. Inga flytningar. Känner igen
symtomen som den blåskatarr hon hade
för 2 år sedan.
Akut cystit / blåskatarr
Obehagligt:
Obehagligt
Akut cystit / blåskatarr
• Akut påkomna besvär - Svider, tränger på,
kissar ofta men saknar genitala symtom sannolikheten hög
• Diagnos bara på symtom?
• Ett av symtomen - sannolikheten för cystit 50%
• Finns genitala symtom - betydligt lägre
sannolikhet för cystit som orsak till besvären
– Gynundersökning, klamydiatest etc
Akut cystit
• Vanligt:
– 10% av kvinnor ≥1 cystit / år
– 50% av kvinnor ≥1 cystit under sitt liv
– Kända riskfaktorer:
• Sexuellt aktiv
• Ärftlighet
Möjligen finns det andra
riskfaktorer
Akut cystit
• Ofarligt:
– Sällan komplikationer
– Inget samband med senare högt
blodtryck/försämrad njurfunktion
– 30% symtomfria inom en vecka utan
behandling
– Behandling - förkortar tiden med symtom
The Urine Examination. Joos van Craesbeeck, 1605-1661
Urindiagnostik
• Urinsticka
– Leukocyter, 0-4
känsligt men ospecifikt
– Nitrit, 0-1
specifikt men okänsligt
– Hb, 0-4
– Protein (albumin)
När urinodla?
•
•
•
•
•
•
Behandlingssvikt / täta recidiv
Nyligen sjukhus- eller utlandsvistelse
Misstanke om komplicerad infektion
Gravida
Män
Äldreboenden?
Urinodling
•
•
•
•
Finns bakterier?
Vilken mängd?
Vilken sort?
Finns antibiotikaresistens?
Varför urinodling hos äldre?
• Oftare resistenta bakterier
• Ger möjlighet till aktiv expektans
• Dock: Positivt urinodlingssvar som måste
hanteras varsamt
Theodor Escherich
1857-1911
Bakterier vid cystit
• E. coli – vanligast i alla åldrar - 75%
• S. Saprophyticus – sensommar/höst – 5-10%
• Sekundärpatogener (Klebsiella, Proteus m fl) –
vanligare hos äldre
80-årig man på sjukhem utan KAD.
Behandlingssvikt.
ESBL
•
•
•
•
Bildar enzym som bryter ner penicilliner
Tarmbakterier främst E coli och Klebsiella
Symtomfria bärare
Problem vid infektioner
• Basala hygienrutiner
Basala hygienrutiner
•
•
•
•
Kortärmade arbetskläder
Sprita händerna
Handskar vid kontakt med kroppsvätskor
Skyddskläder vid behov
Antibiotikabehandling vid cystit
• Empirisk terapi:
– Mecillinam och nitrofurantoin
• Trimetoprim
• Behandlingstider 3-5 dagar
• Undvik:
– Cefalosporiner och kinoloner – kan ges vid
terapisvikt efter odling
SWEDRES 2008
Profylax vid recidiverande cystiter
• Självordinerad behandling
• Att förebygga med antibiotika:
– Trimetoprim 100mg eller nitrofurantoin 50mg
– 1 tablett vid samlag eller 1 tablett t n
– Utvärdera efter 4-6 månader
Profylax vid recidiverande cystiter
• Dokumenterad effekt:
– Östrogen lokalt till äldre kvinnor
• Inte tillräckligt dokumenterat för att
rekommenderas:
– Metenaminhippurat (Hiprex)
– Tranbär
UVI vid graviditet
• Alltid behandla till bakteriefrihet
• Kontrollodling
UVI hos män
• Asymtomatisk bakteriuri
• Distal UVI utan feber (”blåskatarr”)
• Febril UVI
• Prostatit
• Bitestikelinflammation
Kronisk bakteriell prostatit
• Bakterier ”gömmer sig” i prostata
• Är i detta läge ”resistenta” dvs inte
åtkomliga för antibiotika
Recidiverande UVI hos män
• Ofta samma bakterie
• Kroniskt infektionsfokus i urinvägarna
• Kronisk bakteriell prostatit utan klassiska
prostatitsymtom
Febril UVI hos män
• Behandlingsmål: Påverka bakterier i
prostata.
• Ciprofloxacin eller i andra hand
trimetoprim i 2 veckor. Båda penetrerar in i
prostatavävnaden.
Distal UVI utan feber hos män
• Behandlingsmål: Eliminera bakterier från
urinen för symtomfrihet
• Nitrofurantoin, mecillinam (eller
cefalosporin) i 7 dagar
KAD
•
•
•
•
•
Alltid bakteriuri inom 2 veckor
Urinsticka tillför mycket lite information
Ofta flera olika bakterier
Behandling bara vid symtom
Urinodling bara i samband med
behandling
UVI hos äldre
• Vanligt
– Hälften av antibiotika till institutionsboende
äldre ges på grund av urinvägsinfektion
• Ofta lindriga, övergående symtom
• I vissa fall dock en allvarlig infektion urosepsis
• Tyvärr ofta behandling på tveksam
indikation
UVI hos äldre
•
•
•
•
•
•
•
Akut dysuri – det svider
Nytillkommen eller förvärrad inkontinens
Trängningar
Suprapubisk smärta
Makroskopisk hematuri
Flanksmärta
Feber
• Men det är inte alltid så lätt….
Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinsondemens…Inkom
ha ramlat och(kvinna
därefter83år):
mera ”…Hemtjänst
ont och svårt x
Ur epikrisefter
frånatt
medicinklinik,
att resa sig…Inlägges
försomnolent
smärtlindring,
flera. Inkommer
efter mobilisering
att ha hittats och
på toaletten av
ställningstagande
till fortsatt behandling…
Insätter
Dexofen-nästa
hemtjänsten…saknas
6 tabletter Atarax
i dosetten…
tablettermorgon
50mg 1x3
hon enligt jouranalanteckningar
haft
i sittsom
habitualtillstånd…Går
hem…Ful urinsticka
varför
Jouranteckning
på
vårdcentralen,
(kvinna,
83
år):
tidigare.Trimetoprim
Pat insättes dessutom
på Trimetoprim
160mgx2 pga tecken
insättes, urinodling
skickad…”
”Sköterskan
på Herrhagsgården
ringer och berättar att
på UVI i urinsticka,
illaluktande
urin…”
pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.
Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter
Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”
Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga
feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten.
Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen
feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite
grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan
att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på
Lexinor 200mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på
boendet visar på urinvägsinfektion.”
Behandlar vi alltid det vi borde
behandla?
Asymtomatisk bakteriuri
ABU
• Växt av bakterier i urinen hos en individ utan
symtom på urinvägsinfektion
• Strikt definition: samma bakterie i upprepat
kontrollprov (kvinnor)
Asymtomatisk bakteriuri
Flickor
Kvinnor, 20-50 år
Gravida
Kvinnor, 50-70 år
Kvinnor, >70 år
Sjukhemsboende
1-2%
1-5%
3-5%
5-15%
15-20%
25-50%
Yngre män
Män över >60 år
Sjukhemsboende
<1%
ökande mot 5-10%
15-30%
♀
♂
ABU hos 80+
Kvinnor
Män
9%
19%
81%
91%
När är ABU vanligare?
• Sexuellt aktiva - 3-5 gånger
• Diabetespatienter - 2-3 gånger
• Äldre med urininkontinens - 2-3 gånger
• Äldre med nedsatt rörlighet - 2-3 gånger
• Allmänt försvagat hälsotillstånd
ABU ska inte behandlas
Undantag:
• Gravida
• Män inför prostataoperation
ABU
• Mycket vanligt hos äldre
• ”Snällare” bakterier – skyddar mot
allvarligare infektioner
• Antibiotika vid ABU ökar risken för:
– Symtomgivande UVI
– Biverkningar
– Resistenta bakterier
Hm, hur var det med den
här patienten då?
Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år):
”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att
pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.
Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter
Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”
Diagnostisk utmaning
• Ospecifika allmänsymtom – varierar
•
•
•
•
•
•
Dålig dag
Annat infektionsfokus
Psykosocial påfrestning
Medicinering
Förstoppning
mm mm
• Hur värdera ev. cystitsymtom hos dement?
Nå, hur ska man göra då?
• Försiktighet med urinprov
• Kan leda till tankefel
• Fundera över andra orsaker
• Vänta lite
• Aktiv expektans – vänta och se
• Fördröjd förskrivning
• Men kan man med något prov skilja
mellan ABU och cystit i tveksamma fall?
Vita på urinstickan
80%
60%
Ej ABU (n=363)
ABU (n=69)
Cystit (n=16)
40%
20%
0%
0
1
2
3
4
Kanske IL-6
• Små proteiner - cytokiner
• Viktiga reglerande uppgifter vid bl a infektionsförsvaret
• Högre värden i urin vid cystit än vid ABU
Är det en UVI?
CRP 50
Urinen luktar pyton
Förvirring
Positiv nitrit
Feber
Leukocyter 2+
Urinodling positiv
Illamående
Hosta
Trötthet
Nedsatt aptit
Inte sig lik
Blod i urinen
Tränger på
Svider
Ont flanken
Kissar ofta
Urininkontinent
Urinprovet
• Tas på rätt indikation
• Tas på ordination av läkare eller sköterska
• Lås in urinstickorna
Det kommer snart
en sommar igen
Tack för mig