Modern UVI-behandling – går den ihop med antibiotikamålen?
Nils Rodhe
Distriktsläkare
Falu Vårdcentral, Falun
Centrum för Klinisk Forskning, Dalarna
• Kvinnor
• Män
• Äldre
Cystit hos kvinnor
Obehagligt
Obehagligt
Men ofarligt
– Sällan komplikationer
– Inget samband med senare högt
blodtryck/försämrad njurfunktion
– 30% symtomfria inom en vecka utan
behandling
– Behandling - förkortar tiden med symtom
Cystit hos kvinnor
•
•
•
•
Symtom
Diagnostik
Behandling
Profylax
Hur diagnostiseras cystiter hos
kvinnor på din arbetsplats?
Symtom och kliniska fynd vid UVI
Medina-Bombardo et al, Spanien 2012
The Urine Examination. Joos van Craesbeeck, 1605-1661
Urinsticka
• Nitrit
• Leukocyter
Urinodling
•
•
•
•
•
•
Behandlingssvikt / täta recidiv
Nyligen sjukhus- eller utlandsvistelse
Misstanke om komplicerad infektion
Gravida
Män
Äldreboenden?
Varför urinodling hos äldre?
• Oftare resistenta bakterier
• Ger möjlighet till aktiv expektans
• Dock: Positivt urinodlingssvar måste
hanteras varsamt
ESBL
•
•
•
•
Bildar enzym som bryter ner penicilliner
Tarmbakterier - främst E coli och Klebsiella
Symtomfria bärare
Problem vid infektioner
ESBL
Cystit hos kvinnor
•
•
•
•
Symtom
Diagnostik
Behandling
Profylax
E. coli resistens 1996-2011
Andel resistenta E. coli
Primärvårdspatienter
Lab-rapporterade odlingar
Trimetoprim
17.5
28.7
Ciprofloxacin
8.7
13.9
Schmiemann et al, Tyskland 2012
Behandling
• Vid lindriga besvär - avvakta med
antibiotika?
Bleidorn et al, Tyskland 2010
• NSAID?
• Antibiotika
– Nitrofurantoin
50 mg x3
– Pivmecillinam
200 mg x3
• Ev. till kvinnor< 50år 400 mg x2
– Trimetoprim
160 mg x2
– Fosfomycin?
i 5 dygn
i 5 dygn
i 3 dygn
i 3 dygn
Cystit hos kvinnor
•
•
•
•
Symtom
Diagnostik
Behandling
Profylax
35-årig kvinna som du nu ger behandling för den
fjärde cystiten på ett år. Vad föreslår du henne i
första hand framöver?
Profylax vid recidiverande cystiter
Dokumenterad effekt:
•Självordinerad behandling
•Profylax med antibiotika:
– Trimetoprim 100mg eller nitrofurantoin 50mg
– 1 tablett vid samlag eller 1 tablett t n
– Utvärdera efter 4-6 månader
•Östrogen lokalt till äldre kvinnor
Metenaminhippurat (Hiprex)
• Cochrane 2012 – 13 studier:
– Korttidsprofylax hos individer med normala
urinvägar – ja
– Långtidsprofylax – nja – behövs mer studier
– Saknar effekt vid neurogena blåsrubbningar
eller när det föreligger andra fel i urinvägarna
– Få biverkningar
Tranbär
• Cochrane 2008 - 10 studier:
– Möjligen viss förebyggande effekt
• Cochrane 2012 - 24 studier:
– Tyvärr ingen påvisad förebyggande effekt
– Svårt genomföra långtidsbehandling
Män med UVI
• Problem
– Få studier
– Stigande kinolonresistens
– Prostata
Män med UVI
• Febril UVI
• Afebril UVI
• ABU
Män med UVI
• Febril UVI: Påverka bakterier i prostata
– Ciprofloxacin i 2 veckor
• Afebril UVI: Behandlingsmål - eliminera
bakterier från urinen för symtomfrihet
– Mecillinam eller nitrofurantoin i 1 vecka
• ABU
– Inte behandla
KAD
•
•
•
•
•
Alltid bakteriuri inom 2 veckor
Urinsticka tillför mycket lite information
Ofta flera olika bakterier
Behandling bara vid symtom
Urinodling bara inför eventuell behandling
Antibiotikaanvändning i olika åldrar
500
450
Recept/1000
invånare/år
400
350
300
Övrig antibiotika
250
UVI-antibiotika
200
150
100
50
0
0-6 år
7-19 år
20-59 år
60-79 år
80 +
Swedres 2009
Sköterskan på äldreboende ringer: 85-årig kvinna med
demenssjukdom har sista dagarna varit mycket trött. Sovit
mer än vanligt. Ingen feber. Urinsticka nu på morgonen
visar positiv nitrit. Brukar ha UVI:er. Vad gör du?
Asymtomatisk bakteriuri, ABU
• Växt av bakterier i urinen hos en individ utan
symtom på urinvägsinfektion
• Strikt definition: samma bakterie i upprepat
kontrollprov (kvinnor)
ABU
Flickor
Kvinnor, 20-50 år
Gravida
Kvinnor, 50-70 år
Kvinnor, >70 år
Sjukhemsboende
1-2%
1-5%
3-5%
5-15%
15-20%
25-50%
♀
Yngre män
Män över >60 år
Sjukhemsboende
<1%
ökande mot 5-10%
15-30%
♂
ABU ska inte behandlas
Undantag:
• Gravida
• Män inför prostataoperation
ABU
• Mycket vanligt hos äldre
• ”Snällare” bakterier – skyddar mot
allvarligare infektioner
• Antibiotika vid ABU ökar risken för:
– Symtomgivande UVI
– Biverkningar
– Resistenta bakterier
Hm, hur var det med den
här patienten då?
Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år):
”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att
pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.
Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter
Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”
Diagnostisk utmaning
• Ospecifika allmänsymtom – varierar
•
•
•
•
•
•
Dålig dag
Annat infektionsfokus
Psykosocial påfrestning
Medicinering
Förstoppning
mm mm
• Hur värdera ev. cystitsymtom hos dement?
• Kan man med något prov skilja mellan
ABU och cystit i tveksamma fall?
Vita på urinstickan
80%
60%
Ej ABU (n=363)
ABU (n=69)
Cystit (n=16)
40%
20%
0%
0
1
2
3
4
Annan provtagning
• Temp?
• CRP?
• Interleukin-6??
Nå, hur ska man göra då?
• Försiktighet med urinprov
• Kan leda till tankefel
• Fundera över andra orsaker
• Vänta lite
• Aktiv expektans – vänta och se
• Fördröjd förskrivning
Är det en UVI?
CRP 50
Urinen luktar pyton
Förvirring
Positiv nitrit
Feber
Leukocyter 2+
Urinodling positiv
Illamående
Hosta
Trötthet
Nedsatt aptit
Inte sig lik
Blod i urinen
Tränger på
Svider
Ont flanken
Kissar ofta
Urininkontinent
Modern UVI-behandling – går den ihop med
antibiotikamålen?
• Javisst, om vi:
– Lyssnar på patienterna
– Gör en klinisk bedömning
– Tar och tolkar urinprov med förstånd
– I lämpliga situationer tillämpar fördröjd
förskrivning
– Sparar kinolonerna
Hur diagnostiseras cystiter hos
kvinnor på din arbetsplats?
1. Vi använder checklista där möjlighet finns för
cystitdiagnostik och behandling per telefon,
utan urinprov
2. Vi har ingen särskild checklista för
cystitdiagnostik men skriver ofta ändå ut
antibiotika per telefon, utan urinprov
3. Vi skriver sällan ut antibiotika för
cystitbehandling utan urinprov
4. Inte relevant eftersom vi på min arbetsplats
inte behandlar kvinnor med cystiter
35-årig kvinna som du nu ger behandling för den
fjärde cystiten på ett år. Vad föreslår du henne i
första hand framöver?
1. Långtidsbehandling med antibiotika
2. Självordinerad behandling vid symtom eller
efter samlag (recept utskrivet i förväg)
3. Hiprex dagligen
4. Tranbärsjuice dagligen
5. Inget av ovanstående
Sköterskan på äldreboende ringer: 85-årig kvinna med
demenssjukdom har sista dagarna varit mycket trött. Sovit
mer än vanligt. Ingen feber. Urinsticka nu på morgonen
visar positiv nitrit. Brukar ha UVI:er. Vad gör du?
1.
2.
3.
4.
5.
Sätter in antibiotika utan vidare provtagning
Avvaktar utan vidare provtagning
Odlar och sätter in antibiotika direkt
Odlar och avvaktar svaret
Gör ett ”hembesök” för bedömning
