Blåskatarr hos kvinnor

Blåskatarr hos kvinnor
– en besvärlig bagatell?
Symposium utifrån
Läkemedelsverkets rekommendation
UVI – Nedre urinvägsinfektion hos
kvinnor. 2007;18(2)
Blåskatarr hos kvinnor – en
besvärlig bagatell?
•
•
•
•
•
•
Birgitta Hovelius, allmänläkare, Lund
Martin Sundqvist, mikrobiolog, Växjö
Malin André, allmänläkare, Falun
Mats Erntell, smittskyddsläkare, Halland
Nils Rodhe, allmänläkare, Falun
Torsten Sandberg, infektionsläkare,
Göteborg
Historik, epidemiologi,
naturalförlopp
Birgitta Hovelius
Historik

Medeltid – 1600-talet
Urinskådande (titta, lukta, smaka) – helt centralt inom
”diagnostik och behandling” av alla sjukdomar

Blåssten - vanlig sjukdom i medicinens historia till in på
1900-talet – kronisk cystit?

1700-talet - 1900-talet
Blåskatarr behandlas med örter:
Tranbär, mjölonris, enbärsolja, enbarrsolja, sandel,
barrolja, fläder, snärjmåra, läkemalva, persilja, lingonblad
Örtblandningar: blåste; urolog-te (användes på 1960talet)
Historik (forts)
• 1888 – 47av 50 patienter med UVI samma bakterie;
cystit på djur (Koch´s postulat) – Bacterium coli
commune
• Tidens läkarbok 1924: Cystit vanligt;
njurbäcksinflammation ovanligt - ofta inga besvär från
blåsan
• Stafylokockstenar (Hellström 1936: Staphylococcus
stones – A clinical study of 90 cases)
• Läkarebok för hemmet 1943: Blåskatarr – mjölkdiet,
varma omslag över blåsan, varma bad; kronisk
blåskatarr - blåssköljningar
• Natur och kulturs läkarbok 1949: Blåskatarr sulfonamider
Historik (forts)
• 1960-1970 - talen: Kontroll efter cystit - 2-3
gånger under ett halvår - kronisk (interstitiell)
pyelonefrit? – asymtomatisk bakteriuri farlig
• Sveda och trängningar - psykosomatik (1970talet)
• Kass´ kriterier för signifikant bakteriuri gäller ej vid
cystit (1980-talet)
• Staphylococcus saprophyticus – en
allmänmedicinsk bakterie
• Ingen kontroll efter cystit (Läkemedelsverket
1990)
Epidemiologi
Kunin 1979
Naturalförlopp vid
placebobehandling
• Mabeck (1973)
- 81% (n=53) självläkning (”steril urin”) men 46% fick recidiv
inom 1 år; akut cystit självläker oftare än asymtomatisk
bakteriuri
• Christiaens et al (2002)
- Efter 7 dagar (n=78) med furadantin (F) eller placebo (P)
Symtomfri
Bakteriologisk effekt
F 70% P 42%
F 74% P 41%
• Ferry et al (2004; 2007)
Naturalförlopp: symtomfrihet vid
placebobehandling
Ferry et al 2007
Eradication of symptoms during and post-therapy among pivmecillinam- and placebotreated patients.
Etiologi och
antibiotikaresistens
Martin Sundqvist
Etiologi, yngre (<50)
• Escherichia coli
>80%
• S. saprophyticus
>ca 10%
Etiologi, äldre
Kronoberg
Snitt 2000-2005
>80 år*
Lincoln**
1988
medelålder 82
Jonsson**
1990
medelålder 82
E.coli
58 %
61 %
58 %
Klebsiella spp.
10 %
10 %
9%
E.faecalis
8%
6%
3%
Övriga Gram-negativa
6%
3%
1%
Proteus spp.
5%
11 %
20 %
S.agalactiae
4%
3%
2%
KNS
4%
3%
0%
Övriga Gram-positiva
3%
nd
nd
P.aeruginosa
2%
2%
6%
S.aureus
1%
0,4 %
1%
*Positiva urinodlingar Kronoberg 2000-2005, både kvinnor och män (1 gång per år)
**Patienten fick komma tillbaka flera gånger under studien
Antibiotikaresistens, E.coli, Sverige, 1996-2006
Ca 50 % ESBL
Källa ResNet
(www.srga.se)
The proportion of isolates with resistance load
zero, i.e. without resistance to any of the six
analysed
antimicrobial
agents
Kronoberg,
1993-2004
Andel E.coli helt utan resistens,
Proportion, %
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
1993
1995
1997
1999
Wimmerstedt, Kahlmeter
2001
2003
Slutsats
• E.coli är den vanligaste patogenen
• Resistens mot ampicillin, trimetoprim,
kinoloner och cefalosporiner ökar.
• Multiresistens ökar
Diagnostik av nedre
urinvägsinfektion hos kvinnor
Malin André, allmänläkare Falun
Symtom för
empirisk diagnostik
• Sveda
• Trängningar
• Kissar ofta
• Kvinna som kontaktar sjukvård med
misstanke cystit – 50% bakteriell cystit
• Om > 2 symtom > 90% bakteriell cystit
Vilka differentialdiagnoser får
inte missas?
• Pyelonefrit
• STI
Pyelonefrit
•
•
•
•
Feber
Flanksmärta
Allmänsymtom
Ömhet över njuren
• Sveda och trängningar kan saknas
STI
• Ofta inga eller sparsamma symtom
• Sexuell aktivitet fr.a. ny partner,
ökar risken både för STI och cystit
Checklista för diagnos nedre UVI kvinnor Falu primärvård
Kvinna > 15 år, säkert ej gravid
Nytillkomna besvär ( < 1 vecka)
Ja på båda dessa frågor krävs för att använda checklistan
Ja 
Ja 
Nej 
Nej 
Sveda vid vattenkastning
Ja 
Nej 
Trängningar/kissnödig hela tiden
Ja 
Nej 
Kissar ofta
Ja 
Nej 
Minst 2 av dessa 3 symtom krävs för att gå vidare med checklistan
Haft cystit tidigare
Om nej  sköterskebesök för information
Ja 
Nej 
Flanksmärta
Feber
Misstanke på sexuell smitta
Genitala symtom (t ex flytning)
Om ja på någon av dessa frågor  läkarbesök
Ja 
Ja 
Ja 
Ja 
Nej 
Nej 
Nej 
Nej 
Urinodla
• Nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse.
• Terapisvikt
• Recidiverande cystiter i samband med en ny
infektion
• Misstanke på pyelonefrit
• Gravida
• Män
• Barn
Undersökning och provtagning
för STI
• Kvinnor med vaginala symtom (irritation eller
flytning)
• Unga kvinnor med anamnes på sexualvanor
med ökad smittrisk (t. ex. ny sexualpartner eller
misstanke på smitta)
• Unga kvinnor som trots behandling i 3-5 dygn
har oförändrade symtom
• Unga kvinnor med recidiverande cystit
Hur behandlar vi nedre
urinvägsinfektion hos kvinnor i
praktiken
Mats Erntell
Strama
Smittskyddsläkare, Halland
Recipen/ 1 000 inv/år
Urinvägsantibiotika som andel av all förskrivning till kvinnor,
2000 – Urinvägsantibiotika
2006, recipen
/ 1000
invånare och
år,2000öppen
vård
- 2006
till kvinnor,
av all antibiotikaförskrivning
som andel
600
60,0
500
50,0
400
40,0
300
30,0
200
20,0
100
10,0
0,0
0
2000
2001
2002
summa uvi medel
2003
J01 exkl metenamin
2005
2004
andel uvi medel %
(Strama, Apoteket AB, Xplain)
2006
Antibiotikaanvändning i olika
åldersgrupper öppen vård
700
Recept/1000inv/år
600
500
400
Vanliga urinvägsantibiotika
Övrig antibiotika
300
200
100
0
0-6år
7-19år
20-59år
60-79år
>80år
Swedres 2006
Antibiotika huvudsakligen förskrivna mot urinvägsinfektion till
Urinvägsantibiotika, öppenvård, kvinnor, riket 2000-2006
kvinnor, 2000
- 2006, recipen
000 inv
Recipen/1000
invånare och/1
år (sorterat
efter/dag,
2006) öppen vård
Källa: Apoteket AB, Xplain
60
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Recipen/1000 inv och år
50
40
30
Kinoloner
minskat 54 %
20
10
0
Pivmecillinam
(J01CA08)
Trimetoprim (J01EA01)
Nitrofurantoin
(J01XE01)
Norfloxacin (J01MA06)
* 100mg, 6 resp. 10 tabletter, 250mg, 10 tabletter och 500mg, 10 tabletter
Strama, Apoteket AB, Xplain
Ciprofloxacin*
(J01MA02)
Behandlingstid vid cystit och recidiverande cystit i Sverige
Behandlingstid av cystit och recidiverande cystit i Sverige 2000 och 2002
2000 och 2002.
(AndréAndré
M et
SJID
36:134-8,
2004)
2004
36; 134-8,
al SJID
M etal,
90
80
70
Andel %
60
50
40
30
20
10
0
1-3 d
3-5 d
7-10 d
Behandlingstid
>10 d
Sluten vård: PPS 2006
Mängd antibiotika
per diagnosgrupp /
PPS 2006
Mängd antibiotika på diagnosgruppoch
/ samhällsförvärvad
och vårdrelateradinfektion
infektion
samhällsförvärvad
vårdrelaterad
1400
1200
800
600
400
200
Samhällsförvärvad infektion
Vårdrelaterad infektion
n
Ö
go
O
kl
ar
G
E
Ö
li
sv
al
g
un
,
lia
M
S
G
en
ita
CN
Fe
be
r
ki
t
Hj
är
ta
,k
är
l
Le
ve
r/g
al
la
Br
on
G
i
Ö
vr
e
Py
el
it
Se
ps
is
Ne
dr
e
G
i
sk
el
et
t
o
kd
el
ar
Cy
st
it
Le
d
Hu
d
,m
ju
eu
m
on
i
0
Pn
DDD
1000
PPS 2006
Fördelning av 1 813 antibiotikabehandlade
vårdrelaterade infektioner på diagnosgrupper
PPS 2006
Fördelning av vårdrelaterade antibiotikabehandlade infektioner på diagnosgrupper, 1 813 st
Cystit 15 %
av all vri
300
250
Antal terapier
200
150
100
50
0
e
Pn
um
i
on
ys
C
tit
ju
m
,
ud
H
el
kd
ar
ps
Se
is
d
Le
o
sk
t
et
el
e
N
e
dr
G
I
e
Py
M
lit
a
ål
h
un
h
oc
al
sv
g
if
ld
C
ile
f ic
Ö
e
vr
G
I
be
e
F
r
jä
H
a
rt
är
,k
l
ve
Le
r/
l
ga
la
G
it a
en
O
k
lia
r
la
d
in
n
t io
a
ik
S
N
C
nk
ro
B
it
Ö
li
PPS 2003 – 2006
Behandling av samhällsförvärvad cystit hos kvinnor i
sluten vård
PPS 2003 - 2006
Treatment of community acquired cystitis in women
50,0
45,0
Procent av terapierna
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
J01CA
J01DB Första gen J01DC Andra gen
Bredspektrum Pc
cefalosporiner
cefalosporiner
96 %
mecillinam
2003, N 151
J01EA
Trimethoprim
J01EE Cotrimoxazole
2004, N 163
J01MA
Fluorokinoloner
2006, N 215
J01XE
Nitrofurantoin
Övriga
PPS 2006
PPS 2006 Terapival vid samhällsförvärvad
nedre uvi hos kvinnor i sluten vård nedre uvi, kvinnor
Terapival olika specialiteter,
samhällsförvärvad
60,0
Andel av terapierna, %
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
Invärtes medicin, N=148
Kirurgi, N=22
Ortopedi, N=37
J01CA Pc med utv spektrum J01DB-DD Cefalosporiner J01EA Trimetoprim J01EE Co-trimoxazol J01MA Fluorokinoloner J01XE Nitrofurantoin Övrigt
Sammanfattning uvi behandling
• Förskrivningen i öppen vård är stationär
• Förskrivning mer enl rekommendationer
• Kinoloner minskat 54 %
Sluten vård:
• Överdiagnostik - ABU! VRI??
• Förskrivningsmönstret bättre
• Kinoloner kan minskas
Samverkan mot antibiotikaresistens
www.strama.se
Asymtomatisk bakteriuri
Nils Rodhe, allmänläkare Falun
Antibiotikaanvändning i olika åldersgrupper
700
Recept/1000inv/år
600
500
400
Vanliga urinvägsantibiotika
Övrig antibiotika
300
200
100
0
0-6år
7-19år
20-59år
60-79år
>80år
Källa: Swedres 2006
Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år):
”Sköterskan på Herrhagsgården ringer och berättar att
pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.
Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter
Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”
Ur epikris från lasarettet, (kvinna, 87 år): ” ...in från kir jour pga
feber, kräkning och diarré…Dement… obs på avd över natten.
Kan ej ha vätskedropp och urinprov kan ej tas. På morgonen
feberfri och i gott allmäntillstånd, helt opåverkad. Luktar lite
grand som UVI. Dottern motsätter sig till att vi sätter in beh utan
att infektionen är verifierad, pat får därför med sig recept på
Lexinor 200 mgx2 i en vecka att ta ifall urinsticka tagen på
boendet visar på urinvägsinfektion.”
Ur epikris från lasarettet, (kvinna 79 år): ”…Parkinson-demens…Inkom
efter att ha ramlat och därefter mera ont och svårt att resa sig…Inlägges
för smärtlindring, mobilisering och ställningstagande till fortsatt
behandling… Insätter Dexofen-tabletter 50 mg 1x3 som hon enligt
jouranalanteckningar haft tidigare. Pat insättes dessutom på Trimetoprim
160 mgx2 pga tecken på UVI i urinsticka, illaluktande urin…”
Förekomst av ABU
•
•
•
•
•
•
•
•
Flickor
Kvinnor, 20-50 år
Gravida
Kvinnor, 50-70 år
Kvinnor, >70 år
Sjukhemsboende
Yngre män
Män över >60 år
1-2%
2-5%
2-3%
5-15%
15-20%
25-50%
<1%
ökande mot 5-10%
När är ABU vanligare?
• Sexuellt aktiva
• Diabetespatienter
• Äldre med urininkontinens
• Äldre med nedsatt rörlighet
ABU skall inte behandlas
• Antibiotika vid ABU ger:
– Ingen påverkan på dödlighet eller sjuklighet
– Ökad risk för biverkningar och resistenta
bakterier
• Undantag:
– Gravida och män inför prostataoperation
Nicolle, L. E., S. Bradley, et al. (2005). "Infectious Diseases Society of America guidelines for the
diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults." Clin Infect Dis 40(5): 643-54.
ABU eller symtomgivande UVI?
• Kan allmänna symtom som yrsel, trötthet,
oro och aptitlöshet (utan lokala
urinvägssymtom) orsakas av bakteriuri?
• Tveksamt. Stor risk att vi i själva verket
behandlar ett betydelselöst bifynd.
• Vi bör undvika slentrianmässiga urinprov.
Behandling och utredning
Torsten Sandberg
Behandling av okomplicerad cystit
Rätt preparat
Rätt dos
Rätt behandlingstid
Behandling av okomplicerad cystit
Furadantin
Selexid
Trimetoprim
50 mg x 3
5 dygn
400 mg x 2
3 dygn
200 mg x 3
5 dygn
200 mg x 2
7 dygn
300 mg x 1
3 dygn
160 mg x 2
3 dygn
Behandling av okomplicerad cystit
Kinoloner skall ej användas!
Mål för optimal behandling av
okomplicerad cystit
Förskrivningsprofil
Furadantin och Selexid
80%
Trimetoprim
15 - 20%
Behandlingstid
3 - 5 dygn
Furadantin
Tolereras väl
Risk för dödlig lungfibros - Nej!
Risk för ”akut lungreaktion” - Ja
Kan användas oavsett ålder
Ej vid Kr cl < 40 mL/min
Recidiverande cystit hos kvinnor
Definition
• Minst 2 UVI det senaste halvåret
• Minst 3 UVI det senaste året
Recidiverande cystit - Strategi
Reinfektionsprofylax under 4-6 mån
Furadantin
50 mg
Trimetoprim 100 mg
Hiprex rekommenderas ej
Tranbärsjuice?
Östrogen
Egenbehandling med antibiotika
Recidiverande cystit - Utredning
Gynekologisk undersökning
Miktionsanamnes
Blåsdysfunktion  Urodynamisk utredning
Uretrocystoskopi och uroradiologi
endast vid recidiverande UVI med
stenbildande bakterier
Diskussion
• Empirisk diagnostik
• Behandling
• ABU
Diskussion
• Empirisk diagnostik
• Behandling
• ABU
Diskussion
• Empirisk diagnostik
• Behandling
• ABU