Luftvägsinfektioner med atypiska agens.

Luftvägsinfektioner med
atypiska agens
Diagnostik och behandling
Kristoffer Strålin
([email protected])
Infektionskliniken, USÖ, Örebro
Luftvägsinfektioner i samhället
1-10% av befolkningen söker årligen
sjukvård för nedre luftvägsinfektion
Av dem har ca 10% pneumoni
Luftvägsinfektioner i samhället
1-10% av befolkningen söker årligen
sjukvård för nedre luftvägsinfektion
Av dem har ca 10% pneumoni
Farmakologisk behandling av nedre
luftvägsinfektioner i öppen vård
Rekommendationer från workshop
november 2007 i samarbete mellan
Läkemedelsverket och Strama
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
www.lakemedelsverket.se
Vårdprogram för
samhällsförvärvad
pneumoni
Svenska infektionsläkarföreningen
2011
www.infektion.net
Lars Eriksson, Norrköping
Gunilla Goscinski, Uppsala
Jonas Hedlund, Solna
Hans Holmberg, Örebro
Christer Lidman, Huddinge
Anna Nilsson, Malmö
Carl Spindler, Solna
Kristoffer Strålin, Örebro
Åke Örtqvist, Stockholm
Akut bronkit
Hosta utan annan bakomliggande
lungsjukdom
ofta lätt obstruktivitet
orena andningsljud
duration ofta 3-4 v
Akut bronkit
Hosta utan annan bakomliggande
lungsjukdom
ofta lätt obstruktivitet
orena andningsljud
duration ofta 3-4 v
Pneumoni
Feber, hosta, dyspné,
uttalad trötthet,
andningskorrelerad bröstsmärta
fokalt nedsatta andningsljud,
dämpning
CRB-65 vid pneumoni
Confusion
Respiration ≥ 30/min
Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg
eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)
Ålder ≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld markör
CRB-65
poäng
0
1
Infektionsläkarföreningens vårdprogram
2
3-4
CRB-65 vid pneumoni
Confusion
Respiration ≥ 30/min
Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg
eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)
Ålder ≥ 65 år
1 poäng för varje uppfylld markör
CRB-65
poäng
Vårdnivå
0
1
Hembehandling
lämplig. Beakta
egen önskan och
social situation
Sjukhusvård
Alternativt
Öppenvård med
uppföljning
Infektionsläkarföreningens vårdprogram
2
Sjukhusvård
Som regel
3-4
Sjukhusvård,
överväg IVA-vård
Atypiska luftvägsagens
Mycoplasma pneumoniae
Atypiska luftvägsagens
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila species
Atypiska luftvägsagens
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella species
Chlamydophila species
Atypiska luftvägsagens
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila species
Mycoplasma pneumoniae
Legionella species
Bordetella pertussis
Mikroorganismernas väg till de nedre
luftvägarna
Aerosol
Atypiska agens
Mikroorganismernas väg till de nedre
luftvägarna
Kolonisation
Aerosol
Atypiska agens
Pneumokocker
Mikroorganismernas väg till de nedre
luftvägarna
Kolonisation
Mikroaspiration
Aerosol
Atypiska agens
Pneumokocker
Rapporterade fall enligt smittskyddslagen
Antal rapporterade fall
250
200
150
100
Legionella
Pertussis >20 år
50
Chlamydophila psittaci
0
2006
Smittskyddsinstitutet
2007
2008
2009
2010
Mykoplasma, labrapport i England & Wales
BTS CAP Guidelines, Thorax 2009;64:iii1-iii55
Mykoplasma-PCR i Örebro län 2009-2011
60
50
Antal
40
Mykoplasma +
30
Antal provtagna
20
10
0
j
f m a m j
j a s o n d j
2009
Opublicerade data
f m a m j
j a s o n d j
2010
Klinik efter exponering
38 anhöriga till personer med
mykoplasmapneumoni
Balassanian. NEJM 1967;277:719
0
4
8
12
TIME IN WEEKS
16
20
Mykoplasmapneumoni
Studies in the intensive care unit
Studies in the hospital
Studies in the community
Woodhead M. Eur Respir J, Suppl 2002;36:s20
Mykoplasmaetiologi vid
pneumoni
PCR
Serologi, 4-faldig titerstegring
Strålin et al. Scand J Infect Dis 2010;42:426
Serologi - mykoplasma
4-faldig titerstegring är diagnostisk
Enskild hög titer > 7d efter debut
talar för infektion
7 dagar efter debut hade 19/20 patienter med mykoplasmapneumoni
detekterbara antikroppar
Hirschberg et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7:420
PCR för
mykoplasma
Snabb och etablerad metod
Har ersatt serologi
PCR för
mykoplasma
Snabb och etablerad metod
Har ersatt serologi
Patienterna kan vara
PCR positiva flera
månader efter sin
infektion
Nilsson A. BMC Microbiol 2008;8:93
Sputum vs svalgsekret för mykoplasma-PCR
(2 sammanlagda studier)
Sputum +
(n=32)
16
16
1
Svalgsekret +
(n=17)
Dorigo-Zetsma et al. J Clin Microbiol 2001;39:1184
Räty et al. J Med Microbiol 2005;54:287
32-årig kvinna
• 12 d anamnes på muskel- och
huvudvärk, feber och hosta, 4 d
PcV utan effekt
• Andningsfrekvens 25, CRP 89,
SR 100, LPK 10.3, CRB-65 0
• Infiltrat basalt höger
• Inlägges, insättes på Doxycyklin
• Sputum-PCR + för mykoplasma
32-årig kvinna
• 12 d anamnes på muskel- och
huvudvärk, feber och hosta, 4 d
PcV utan effekt
• Andningsfrekvens 25, CRP 89,
SR 100, LPK 10.3, CRB-65 0
• Infiltrat basalt höger
• Inlägges, insättes på Doxycyklin
• Sputum-PCR + för mykoplasma
Chlamydophila pneumoniae
Seroprevalens
De flesta exponeras
och utvecklar IgGantikroppar
Sannolikt får de
allra flesta inga eller
lindriga symtom
Grayston. Clin Infect Dis 1992;15:757
ar
r ie
un
dy
1990-talsstudier
2000-talsstudier
ss
on
St
rå
l in
Jo
ha
n
Lo
en
s
G
ai
ll a
t
Te
m
pl
et
W
on
el
lin
gh
au
se
n
Po
ra
th
M
ar
st
on
M
Fa
ng
La
ng
i l le
M
Frekvens (%)
C. pneumoniae–betydelse vid pneumoni
20
15
10
5
0
C. pneumoniae–betydelse vid pneumoni
Frekvens (%)
20
15
10
5
1990-talsstudier
IgA-antikroppar och enskild hög titer av IgG-antikroppar
användes ofta för diagnos
2000-talsstudier
St
rå
l in
ss
on
Jo
ha
n
Lo
en
s
G
ai
ll a
t
Te
m
pl
et
W
on
el
lin
gh
au
se
n
Po
ra
th
M
ar
st
on
un
dy
M
Fa
ng
La
ng
i l le
M
ar
r ie
0
Serologi för C. pneumoniae, pneumoni
300
n=266
Antal
250
PCR +
Antal
200
150
100
50
0
n=74
n=8 n=8
n=0 n=0
IgG +
IgA +
Akutserum
Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485
Serologi för C. pneumoniae, pneumoni
300
n=266
Antal
250
PCR +
Antal
200
150
100
50
0
n=74
n=8 n=8
n=0 n=0
IgG +
IgA +
Akutserum
Enskild hög titer av IgG eller IgA ej diagnostiskt användbara
Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485
C. pneumoniae-diagnostik hos
104 friska vuxna
70
60
Hyman. Clin Infect Dis 1995;20:1174
Frekvens (%)
50
40
30
20
10
0
IgG +
IgM +
PCR +
C. pneumoniae-diagnostik hos
104 friska vuxna
70
60
Hyman. Clin Infect Dis 1995;20:1174
Frekvens (%)
50
40
30
20
10
0
IgG +
IgM +
PCR +
IgM i enskilt serum kan vara falskt positiv
C. pneumoniae-serologi kan korsreagera med Mykoplasma, Bartonella och Yersinia
Reumafaktor kan ge falskt positiv IgM för C. pneumoniae
Utbrottet i Byske
1994
1994 noterades en ett stort antal
fall med C. pneumoniae infektion
i Västerbotten.
Noterad klinisk bild:
• Hosta
• Trötthet
• Halsont
• Rinit
• Feber
• Muskelvärk
• Heshet
• Artralgi
Boman. J Infect Dis 1997;175:1523
Utbrottet i Byske
1994
1 maj – 31 augusti inkluderades
116 patienter med luftvägssymtom
vid Byske Vårdcentral
PCR för C. pneumoniae gjordes
32 patienter (28%) var PCR-positiva
Alla utom 2 hade stöd från
andra metoder
PCR – bra metod vid utbrott
Boman. J Infect Dis 1997;175:1523
C. pneumoniae-PCR (ej utbrott)
546 pneumonipatienter
PCR A +
(n=10)
PCR B +
(n=19)
PCR + hos 25 (4.6%)
PCR C +
(n=4)
Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485
C. pneumoniae-PCR (ej utbrott)
546 pneumonipatienter
PCR A +
(n=10)
5
1
1
3
15
PCR B +
(n=19)
0
0
PCR C +
(n=4)
Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485
PCR + hos 25 (4.6%)
C. pneumoniae-PCR (ej utbrott)
546 pneumonipatienter
PCR A +
(n=10)
5
1
1
3
15
PCR B +
(n=19)
0
0
PCR C +
(n=4)
Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485
PCR + hos 25 (4.6%)
Minst två PCR + hos 5 (0.9%)
Clin Infect Dis 2001;33:492
Clin Infect Dis 2001;33:492
1. Serologi (mikroimmunofluorescens)
-
IgG, 4-faldig titerstegring på parade sera
IgM, > 1/16 i enskilt prov
2. PCR på luftvägssekret, validerad metod bör användas
Clin Infect Dis 2001;33:492
1. Serologi (mikroimmunofluorescens)
-
IgG, 4-faldig titerstegring på parade sera
IgM, > 1/16 i enskilt prov
2. PCR på luftvägssekret, validerad metod bör användas
IgA-serologi respektive enskild IgG analys
bör inte användas
C. pneumoniae-PCR i Örebro län
2009-2011
60
50
Antal
40
C. pneumoniae +
30
Antal provtagna
20
10
0
j
f m a m j
j a s o n d j f m a m j j a s o n d j
2009
Opublicerade data
2010
Inget fall
pneumoni
C. pneumoniae-PCR i Örebro län
2009-2011
60
50
Antal
40
C. pneumoniae +
30
Antal provtagna
20
10
0
j
f m a m j
j a s o n d j f m a m j j a s o n d j
2009
2010
C. pneumoniae påvisas sällan vid luftvägsinfektion
Opublicerade data
Inget fall
pneumoni
Kan C. pneumoniae ge långdragna besvär?
Hammerschlag et al. Clin Infect Dis 1992;14:178
C. pneumoniae droppsmitta
Svar på
antibiotika
Bärarskap C. pneumoniae
Pneumoni
Cp-PCR +
+
C. pneumoniae droppsmitta
Svar på
antibiotika
Bärarskap C. pneumoniae
Pneumoni
+
Cp-PCR +
Bärarskap C. pneumoniae
Bronkit, faryngit
Cp-PCR +
+/-
C. pneumoniae droppsmitta
Svar på
antibiotika
Bärarskap C. pneumoniae
Pneumoni
+
Cp-PCR +
Bärarskap C. pneumoniae
Bronkit, faryngit
+/-
Cp-PCR +
Bärarskap C. pneumoniae
Asymtomatisk Virusbronkit, öli
bärare
Cp-PCR +
-
46-årig man
Halsont och heshet sedan 2 v
Feber sedan 4 d
Hosta, ont till vä i bröstet,
tungandning sedan 2 d
Spektramox 1 d utan effekt
Temp 38.4, Andningsfrekv 24
Saturation 96%, CRB-65 0
46-årig man
Halsont och heshet sedan 2 v
Feber sedan 4 d
Hosta, ont till vä i bröstet,
tungandning sedan 2 d
Spektramox 1 d utan effekt
Temp 38.4, Andningsfrekv 24
Saturation 96%, CRB-65 0
CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6
46-årig man
Halsont och heshet sedan 2 v
Feber sedan 4 d
Hosta, ont till vä i bröstet,
tungandning sedan 2 d
Spektramox 1 d utan effekt
Temp 38.4, Andningsfrekv 24
Saturation 96%, CRB-65 0
CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6
Röntgen: Infiltrat dorsalt hö
46-årig man
Halsont och heshet sedan 2 v
Feber sedan 4 d
Hosta, ont till vä i bröstet,
tungandning sedan 2 d
Spektramox 1 d utan effekt
Temp 38.4, Andningsfrekv 24
Saturation 96%, CRB-65 0
CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6
Röntgen: Infiltrat dorsalt hö
Doxycyklin insättes
Snabb förbättring
46-årig man
Halsont och heshet sedan 2 v
Feber sedan 4 d
Hosta, ont till vä i bröstet,
tungandning sedan 2 d
Spektramox 1 d utan effekt
Temp 38.4, Andningsfrekv 24
Saturation 96%, CRB-65 0
CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6
Röntgen: Infiltrat dorsalt hö
Blod- och sputumodling neg
Doxycyklin insättes
Snabb förbättring
46-årig man
Halsont och heshet sedan 2 v
Feber sedan 4 d
Hosta, ont till vä i bröstet,
tungandning sedan 2 d
Spektramox 1 d utan effekt
Temp 38.4, Andningsfrekv 24
Saturation 96%, CRB-65 0
CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6
Röntgen: Infiltrat dorsalt hö
Blod- och sputumodling neg
Doxycyklin insättes
Snabb förbättring
Sputum-PCR + för C. pneumoniae
46-årig man
Halsont och heshet sedan 2 v
Feber sedan 4 d
Hosta, ont till vä i bröstet,
tungandning sedan 2 d
Spektramox 1 d utan effekt
Temp 38.4, Andningsfrekv 24
Saturation 96%, CRB-65 0
CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6
Röntgen: Infiltrat dorsalt hö
Blod- och sputumodling neg
Doxycyklin insättes
Sputum-PCR + för C. pneumoniae
Snabb förbättring
C. pneumoniae IgG <1/16 – 1/1024
Legionella
• Omgivningsbakterie, trivs i vatten
(helst 30-40ºC)
• Bakterieförökningen stoppas vid >50 ºC in vitro
• Växer i biofilm i stillastående rörsystem
• Risk: Hotell med låg varmvattentemperatur
• Smittar ej mellan människor
Smittskyddsinstitutet
Inhalation av
legionellabakterier
Ingen sjukdom
Pneumoni
Pontiacfeber
www.cdc.gov
Inhalation av
legionellabakterier
Ingen sjukdom
Pneumoni
Pontiacfeber
Influensaliknande bild
Spontant tillfrisknande efter 2-5 d
www.cdc.gov
Inhalation av
legionellabakterier
Ingen sjukdom
Pneumoni
Pontiacfeber
Influensaliknande bild
Spontant tillfrisknande efter 2-5 d
www.cdc.gov
Avgörande för klinik:
• ålder
• immunologiskt status
• smittdos
Legionellapneumoni
Studies in the intensive care unit
Studies in the hospital
Studies in the community
Woodhead M. Eur Respir J, Suppl 2002;36:s20
Legionella
Mulazimoglu et al. Chest 2001;120:1049
Diagnostik av Legionella
Test
Provart
Sensitivitet Specificitet
Odling
Nedre luftvägsprov
<10-80%
Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64
100%
Diagnostik av Legionella
Test
Provart
Sensitivitet Specificitet
Odling
Nedre luftvägsprov
<10-80%
100%
PCR
Nedre luftvägsprov
80-100%
>90%
Serum
30-50%
>90%
Urin
46-86%
>90%
Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64
Diagnostik av Legionella
Test
Provart
Sensitivitet Specificitet
Odling
Nedre luftvägsprov
<10-80%
100%
PCR
Nedre luftvägsprov
80-100%
>90%
Serum
30-50%
>90%
Urin
46-86%
>90%
Urin
70-90%
>99%
Antigentest
Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64
Legionella pneumoni
allvarlighet kopplat till resultat av urinantigen
Lettinga et al. Emerg Infect Dis 2002;8:1448
75-årig man, rökare
• Insjuknar i Thailand med
feber, huvudvärk, hosta
• Kommer hem efter 5 d,
inlägges, får Cefuroxim
75-årig man, rökare
• Insjuknar i Thailand med
feber, huvudvärk, hosta
• Kommer hem efter 5 d,
inlägges, får Cefuroxim
• Försämras,
–
–
–
–
Konfusion
andningsfrekvens 40
blodtryck 80
CRB-65 4 poäng
75-årig man, rökare
• Insjuknar i Thailand med
feber, huvudvärk, hosta
• Kommer hem efter 5 d,
inlägges, får Cefuroxim
• Försämras,
–
–
–
–
Konfusion
andningsfrekvens 40
blodtryck 80
CRB-65 4 poäng
• Flyttas till IVA, respirator
75-årig man, rökare
• Insjuknar i Thailand med
feber, huvudvärk, hosta
• Kommer hem efter 5 d,
inlägges, får Cefuroxim
• Försämras,
–
–
–
–
Konfusion
andningsfrekvens 40
blodtryck 80
CRB-65 4 poäng
• Flyttas till IVA, respirator
• Urinantigen + för Legionella
• Får Levofloxacin
75-årig man, rökare
• Insjuknar i Thailand med
feber, huvudvärk, hosta
• Kommer hem efter 5 d,
inlägges, får Cefuroxim
• Försämras,
–
–
–
–
Konfusion
andningsfrekvens 40
blodtryck 80
CRB-65 4 poäng
• Flyttas till IVA, respirator
• Urinantigen + för Legionella
• Får Levofloxacin
• Förbättras
• Respirator 10 d
• Totalt 28 d sjukhusvård
Pertussis hos vuxna
• Klinik: långdragen luftvägsinfektion,
intensiv rethosta
• Diagnostik: Odling och/eller PCR på
nasofarynxaspirat
• Behandling:
– Antibiotika kortar inte sjukdomstiden!
– Erytromycin kan ges för att minska smittsamhet om
barn < 1 år finns i omgivningen
www.cdc.gov
Ska luftvägsinfektioner med atypiska
agens behandlas med antibiotika?
Drivning av resistens
Resistenta
pneumokocker
MRSA
ESBL
azitromycin
kinoloner
kinoloner
”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes
in which bacterial infection is the predominant cause…”
”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes
in which bacterial infection is the predominant cause…”
Indikation för antibiotikabehandling bör vara
klinisk bild, ej mikrobiologiska fynd
Klinisk diagnos
Effekt av antibiotika
Pneumoni
Förbättrar överlevnaden
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos
Effekt av antibiotika
Pneumoni
Förbättrar överlevnaden
KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos
Effekt av antibiotika
Pneumoni
Förbättrar överlevnaden
KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen
Akut bronkit
Ingen
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Klinisk diagnos
Effekt av antibiotika
Pneumoni
Förbättrar överlevnaden
KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen
Akut bronkit
Ingen
”…ingen dokumenterad nytta föreligger
av antibiotikabehandling vid akut bronkit
oavsett om bronkiten orsakats av
virus, mykoplasma eller klassiska bakterier.”
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta
%
Days
Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86
Bör atypiska
agens täckas
vid pneumoni?
Sjukhusvårdad pneumoni
”Overall mortality”
Ingen skillnad mellan behandling
med eller utan atypisk täckning
Shefet. Arch Intern Med 2005;
165:1992
Favors Atypical
coverage
Favors Nonatypical
coverage
Bör atypiska
agens täckas
vid pneumoni?
Icke allvarlig pneumoni
”Terapisvikt”
Ingen skillnad mellan
behandling med eller
utan atypisk täckning
Mills et al. BMJ 2005;330:456
Favors antibiotics active
against atypical pathogens
Favors β-lactam
antibiotics
Bör atypiska
agens täckas
vid pneumoni?
Mp
Cp
Icke allvarlig pneumoni
”Terapisvikt”
För mykoplasma och
chlamydophila ingen skillnad
Leg
För legionella
signifikant skillnad
Mills et al. BMJ 2005;330:456
Favors antibiotics active
against atypical pathogens
Favors β-lactam
antibiotics
Antibiotikabehandling av
pneumoni i öppenvård
Penicillin V 1 g x 3
Vid terapisvikt eller penicillinallergi:
Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Antibiotikabehandling av pneumoni på
sjukhus
Patientkategori
Rekommenderad initial behandling
CRB-65 poäng 0-1
Normalpatienten
Penicillin V eller G
Misstanke om atypisk genes
erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin
200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1
www.infektion.se
Antibiotikabehandling av pneumoni på
sjukhus
Patientkategori
Rekommenderad initial behandling
CRB-65 poäng 0-1
Normalpatienten
Penicillin V eller G
Misstanke om atypisk genes
erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin
200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1
CRB-65 poäng 2
Normalpatienten
penicillin G
Misstanke om atypisk genes
erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1
www.infektion.se
Antibiotikabehandling av pneumoni på
sjukhus
Patientkategori
Rekommenderad initial behandling
CRB-65 poäng 0-1
Normalpatienten
Penicillin V eller G
Misstanke om atypisk genes
erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin
200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1
CRB-65 poäng 2
Normalpatienten
penicillin G
Misstanke om atypisk genes
erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1
CRB-65 poäng 3-4
cefotaxim + erytromycin alt
penicillin G + kinolon
www.infektion.se
Antibiotikabehandling av pneumoni på
sjukhus
Patientkategori
Rekommenderad initial behandling
CRB-65 poäng 0-1
Normalpatienten
Penicillin V eller G
Misstanke om atypisk genes
erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin
200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1
CRB-65 poäng 2
Normalpatienten
penicillin G
Misstanke om atypisk genes
erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1
CRB-65 poäng 3-4
cefotaxim + erytromycin alt
penicillin G + kinolon
www.infektion.se
Behandlingstid normalt 7 dagar
Verifierad legionellapneumoni,
behandling
• Kinolon ger snabbare läkning än makrolid
• Förstahandsval: levofloxacin 750mg x 1 eller 500mg x 2,
alt. moxifloxacin 400mg x 1
• Behandlingstid 10 dagar
Infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni 2011, www.infektion.se
Infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni 2011, www.infektion.se
Infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni 2011, www.infektion.se
Etiologisk diagnostik i öppen vård
Säker eller sannolik pneumoni
Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller
nasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
Etiologisk diagnostik i öppen vård
Säker eller sannolik pneumoni
Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller
nasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas
Akut bronkit
Ingen etiologisk diagnostik
Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3
56-årig man
Bostadslös, etylmissbruk,
storrökare, KOL
Hosta, andfåddhet, feber
sedan flera veckor
CRP 55, LPK 7.4, SR 16
Tolkat som KOL-exacerbation
Får doxycyklin, betapred
Förbättras
Återkommer efter 2 v,
samma besvär
56-årig man
Bostadslös, etylmissbruk,
storrökare, KOL
Hosta, andfåddhet, feber
sedan flera veckor
CRP 55, LPK 7.4, SR 16
Tolkat som KOL-exacerbation
Får doxycyklin, betapred
Förbättras
Återkommer efter 2 v,
samma besvär
Röntgen: apikala förändringar
DIAGNOS?
Syrafasta stavar påvisade i
direktmikroskopi av sputum
Diagnos: Öppen lungtuberkulos
63-årig gift man
Tidigare fullt frisk
6-8 månaders torrhosta
Flera feberepisoder (2-3 d)
5 kg viktnedgång
CRP 41, Hb 119, LPK 5,9,
Lymfocyter 0.8, TPK 223
Lungröntgen: Interstitiella
infiltrat
Lungbiopsi apikalt, ej TB
DIAGNOS?
63-årig gift man
Tidigare fullt frisk
6-8 månaders torrhosta
Flera feberepisoder (2-3 d)
5 kg viktnedgång
CRP 41, Hb 119, LPK 5,9,
Lymfocyter 0.8, TPK 223
Lungröntgen: Interstitiella
infiltrat
Lungbiopsi apikalt, ej TB
DIAGNOS?
Pneumocystis-pneumoni
63-årig gift man
Tidigare fullt frisk
6-8 månaders torrhosta
Flera feberepisoder (2-3 d)
5 kg viktnedgång
CRP 41, Hb 119, LPK 5,9,
Lymfocyter 0.8, TPK 223
Lungröntgen: Interstitiella
infiltrat
Lungbiopsi apikalt, ej TB
DIAGNOS?
Pneumocystis-pneumoni
HIV-infektion
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Akut bronkit
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Akut bronkit
Pneumokockpneumoni
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Akut bronkit
Pneumokockpneumoni
Sinuit
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Akut bronkit
Pneumokockpneumoni
Sinuit
Tuberkulos
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Akut bronkit
Tuberkulos
Pneumokockpneumoni
Pneumocystis jiroveci
Sinuit
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Akut bronkit
Tuberkulos
Pneumokockpneumoni
Pneumocystis jiroveci
Sinuit
Pulmonell tularemi
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Lungemboli
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Lungemboli
Vaskulit
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Lungemboli
Vaskulit
Malignitet
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Lungemboli
Vaskulit
Malignitet
Astma
Differentialdiagnoser atypisk infektion
Lungemboli
Astma
Vaskulit
KOL, exacerbation
Malignitet
Konklusion, epidemiologi, diagnostik
• Långdragen hosta orsakas oftast av luftvägsvirus,
men ibland av atypiska agens, tuberkulos och astma
• Incidensen av mykoplasma varierar cykliskt
• C. pneumoniae har hög seroprevalens men påvisas
sällan som luftvägspatogen
• Legionella smittar med aerosol från vattensystem
• Indikation för diagnostik avseende atypiska agens är
pneumoni med terapisvikt, allvarlig sjukdom eller
misstanke om atypiska agens. Vid akut bronkit
saknas indikation för detta
• Positivt urinantigen för legionella indikerar allvarlighet
Konklusion, behandling atypiska agens
• Luftvägsinfektioner med atypiska agens behöver i de
flesta fall inte behandlas
• Pneumoni orsakad av mykoplasma och
C. pneumoniae läker normalt med β-laktamantibiotika
• Vid pneumoni med terapisvikt på β-laktamantibiotika
bör antibiotika med atypisk täckning ges
• Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 3-4) och
legionellapneumoni bör kinolon eller makrolid ingå i
antibiotikabehandlingen
Konklusion, behandling atypiska agens
• Luftvägsinfektioner med atypiska agens behöver i de
flesta fall inte behandlas
• Pneumoni orsakad av mykoplasma och
C. pneumoniae läker normalt med β-laktamantibiotika
• Vid pneumoni med terapisvikt på β-laktamantibiotika
bör antibiotika med atypisk täckning ges
• Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 3-4) och
legionellapneumoni bör kinolon eller makrolid ingå i
antibiotikabehandlingen