Luftvägsinfektioner med atypiska agens Diagnostik och behandling Kristoffer Strålin ([email protected]) Infektionskliniken, USÖ, Örebro Luftvägsinfektioner i samhället 1-10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion Av dem har ca 10% pneumoni Luftvägsinfektioner i samhället 1-10% av befolkningen söker årligen sjukvård för nedre luftvägsinfektion Av dem har ca 10% pneumoni Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan Läkemedelsverket och Strama Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 www.lakemedelsverket.se Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2011 www.infektion.net Lars Eriksson, Norrköping Gunilla Goscinski, Uppsala Jonas Hedlund, Solna Hans Holmberg, Örebro Christer Lidman, Huddinge Anna Nilsson, Malmö Carl Spindler, Solna Kristoffer Strålin, Örebro Åke Örtqvist, Stockholm Akut bronkit Hosta utan annan bakomliggande lungsjukdom ofta lätt obstruktivitet orena andningsljud duration ofta 3-4 v Akut bronkit Hosta utan annan bakomliggande lungsjukdom ofta lätt obstruktivitet orena andningsljud duration ofta 3-4 v Pneumoni Feber, hosta, dyspné, uttalad trötthet, andningskorrelerad bröstsmärta fokalt nedsatta andningsljud, dämpning CRB-65 vid pneumoni Confusion Respiration ≥ 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg) Ålder ≥ 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng 0 1 Infektionsläkarföreningens vårdprogram 2 3-4 CRB-65 vid pneumoni Confusion Respiration ≥ 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg) Ålder ≥ 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CRB-65 poäng Vårdnivå 0 1 Hembehandling lämplig. Beakta egen önskan och social situation Sjukhusvård Alternativt Öppenvård med uppföljning Infektionsläkarföreningens vårdprogram 2 Sjukhusvård Som regel 3-4 Sjukhusvård, överväg IVA-vård Atypiska luftvägsagens Mycoplasma pneumoniae Atypiska luftvägsagens Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila species Atypiska luftvägsagens Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella species Chlamydophila species Atypiska luftvägsagens Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila species Mycoplasma pneumoniae Legionella species Bordetella pertussis Mikroorganismernas väg till de nedre luftvägarna Aerosol Atypiska agens Mikroorganismernas väg till de nedre luftvägarna Kolonisation Aerosol Atypiska agens Pneumokocker Mikroorganismernas väg till de nedre luftvägarna Kolonisation Mikroaspiration Aerosol Atypiska agens Pneumokocker Rapporterade fall enligt smittskyddslagen Antal rapporterade fall 250 200 150 100 Legionella Pertussis >20 år 50 Chlamydophila psittaci 0 2006 Smittskyddsinstitutet 2007 2008 2009 2010 Mykoplasma, labrapport i England & Wales BTS CAP Guidelines, Thorax 2009;64:iii1-iii55 Mykoplasma-PCR i Örebro län 2009-2011 60 50 Antal 40 Mykoplasma + 30 Antal provtagna 20 10 0 j f m a m j j a s o n d j 2009 Opublicerade data f m a m j j a s o n d j 2010 Klinik efter exponering 38 anhöriga till personer med mykoplasmapneumoni Balassanian. NEJM 1967;277:719 0 4 8 12 TIME IN WEEKS 16 20 Mykoplasmapneumoni Studies in the intensive care unit Studies in the hospital Studies in the community Woodhead M. Eur Respir J, Suppl 2002;36:s20 Mykoplasmaetiologi vid pneumoni PCR Serologi, 4-faldig titerstegring Strålin et al. Scand J Infect Dis 2010;42:426 Serologi - mykoplasma 4-faldig titerstegring är diagnostisk Enskild hög titer > 7d efter debut talar för infektion 7 dagar efter debut hade 19/20 patienter med mykoplasmapneumoni detekterbara antikroppar Hirschberg et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7:420 PCR för mykoplasma Snabb och etablerad metod Har ersatt serologi PCR för mykoplasma Snabb och etablerad metod Har ersatt serologi Patienterna kan vara PCR positiva flera månader efter sin infektion Nilsson A. BMC Microbiol 2008;8:93 Sputum vs svalgsekret för mykoplasma-PCR (2 sammanlagda studier) Sputum + (n=32) 16 16 1 Svalgsekret + (n=17) Dorigo-Zetsma et al. J Clin Microbiol 2001;39:1184 Räty et al. J Med Microbiol 2005;54:287 32-årig kvinna • 12 d anamnes på muskel- och huvudvärk, feber och hosta, 4 d PcV utan effekt • Andningsfrekvens 25, CRP 89, SR 100, LPK 10.3, CRB-65 0 • Infiltrat basalt höger • Inlägges, insättes på Doxycyklin • Sputum-PCR + för mykoplasma 32-årig kvinna • 12 d anamnes på muskel- och huvudvärk, feber och hosta, 4 d PcV utan effekt • Andningsfrekvens 25, CRP 89, SR 100, LPK 10.3, CRB-65 0 • Infiltrat basalt höger • Inlägges, insättes på Doxycyklin • Sputum-PCR + för mykoplasma Chlamydophila pneumoniae Seroprevalens De flesta exponeras och utvecklar IgGantikroppar Sannolikt får de allra flesta inga eller lindriga symtom Grayston. Clin Infect Dis 1992;15:757 ar r ie un dy 1990-talsstudier 2000-talsstudier ss on St rå l in Jo ha n Lo en s G ai ll a t Te m pl et W on el lin gh au se n Po ra th M ar st on M Fa ng La ng i l le M Frekvens (%) C. pneumoniae–betydelse vid pneumoni 20 15 10 5 0 C. pneumoniae–betydelse vid pneumoni Frekvens (%) 20 15 10 5 1990-talsstudier IgA-antikroppar och enskild hög titer av IgG-antikroppar användes ofta för diagnos 2000-talsstudier St rå l in ss on Jo ha n Lo en s G ai ll a t Te m pl et W on el lin gh au se n Po ra th M ar st on un dy M Fa ng La ng i l le M ar r ie 0 Serologi för C. pneumoniae, pneumoni 300 n=266 Antal 250 PCR + Antal 200 150 100 50 0 n=74 n=8 n=8 n=0 n=0 IgG + IgA + Akutserum Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485 Serologi för C. pneumoniae, pneumoni 300 n=266 Antal 250 PCR + Antal 200 150 100 50 0 n=74 n=8 n=8 n=0 n=0 IgG + IgA + Akutserum Enskild hög titer av IgG eller IgA ej diagnostiskt användbara Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485 C. pneumoniae-diagnostik hos 104 friska vuxna 70 60 Hyman. Clin Infect Dis 1995;20:1174 Frekvens (%) 50 40 30 20 10 0 IgG + IgM + PCR + C. pneumoniae-diagnostik hos 104 friska vuxna 70 60 Hyman. Clin Infect Dis 1995;20:1174 Frekvens (%) 50 40 30 20 10 0 IgG + IgM + PCR + IgM i enskilt serum kan vara falskt positiv C. pneumoniae-serologi kan korsreagera med Mykoplasma, Bartonella och Yersinia Reumafaktor kan ge falskt positiv IgM för C. pneumoniae Utbrottet i Byske 1994 1994 noterades en ett stort antal fall med C. pneumoniae infektion i Västerbotten. Noterad klinisk bild: • Hosta • Trötthet • Halsont • Rinit • Feber • Muskelvärk • Heshet • Artralgi Boman. J Infect Dis 1997;175:1523 Utbrottet i Byske 1994 1 maj – 31 augusti inkluderades 116 patienter med luftvägssymtom vid Byske Vårdcentral PCR för C. pneumoniae gjordes 32 patienter (28%) var PCR-positiva Alla utom 2 hade stöd från andra metoder PCR – bra metod vid utbrott Boman. J Infect Dis 1997;175:1523 C. pneumoniae-PCR (ej utbrott) 546 pneumonipatienter PCR A + (n=10) PCR B + (n=19) PCR + hos 25 (4.6%) PCR C + (n=4) Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485 C. pneumoniae-PCR (ej utbrott) 546 pneumonipatienter PCR A + (n=10) 5 1 1 3 15 PCR B + (n=19) 0 0 PCR C + (n=4) Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485 PCR + hos 25 (4.6%) C. pneumoniae-PCR (ej utbrott) 546 pneumonipatienter PCR A + (n=10) 5 1 1 3 15 PCR B + (n=19) 0 0 PCR C + (n=4) Wellinghausen. Int J Med Microbiol 2006;296:485 PCR + hos 25 (4.6%) Minst två PCR + hos 5 (0.9%) Clin Infect Dis 2001;33:492 Clin Infect Dis 2001;33:492 1. Serologi (mikroimmunofluorescens) - IgG, 4-faldig titerstegring på parade sera IgM, > 1/16 i enskilt prov 2. PCR på luftvägssekret, validerad metod bör användas Clin Infect Dis 2001;33:492 1. Serologi (mikroimmunofluorescens) - IgG, 4-faldig titerstegring på parade sera IgM, > 1/16 i enskilt prov 2. PCR på luftvägssekret, validerad metod bör användas IgA-serologi respektive enskild IgG analys bör inte användas C. pneumoniae-PCR i Örebro län 2009-2011 60 50 Antal 40 C. pneumoniae + 30 Antal provtagna 20 10 0 j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d j 2009 Opublicerade data 2010 Inget fall pneumoni C. pneumoniae-PCR i Örebro län 2009-2011 60 50 Antal 40 C. pneumoniae + 30 Antal provtagna 20 10 0 j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d j 2009 2010 C. pneumoniae påvisas sällan vid luftvägsinfektion Opublicerade data Inget fall pneumoni Kan C. pneumoniae ge långdragna besvär? Hammerschlag et al. Clin Infect Dis 1992;14:178 C. pneumoniae droppsmitta Svar på antibiotika Bärarskap C. pneumoniae Pneumoni Cp-PCR + + C. pneumoniae droppsmitta Svar på antibiotika Bärarskap C. pneumoniae Pneumoni + Cp-PCR + Bärarskap C. pneumoniae Bronkit, faryngit Cp-PCR + +/- C. pneumoniae droppsmitta Svar på antibiotika Bärarskap C. pneumoniae Pneumoni + Cp-PCR + Bärarskap C. pneumoniae Bronkit, faryngit +/- Cp-PCR + Bärarskap C. pneumoniae Asymtomatisk Virusbronkit, öli bärare Cp-PCR + - 46-årig man Halsont och heshet sedan 2 v Feber sedan 4 d Hosta, ont till vä i bröstet, tungandning sedan 2 d Spektramox 1 d utan effekt Temp 38.4, Andningsfrekv 24 Saturation 96%, CRB-65 0 46-årig man Halsont och heshet sedan 2 v Feber sedan 4 d Hosta, ont till vä i bröstet, tungandning sedan 2 d Spektramox 1 d utan effekt Temp 38.4, Andningsfrekv 24 Saturation 96%, CRB-65 0 CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6 46-årig man Halsont och heshet sedan 2 v Feber sedan 4 d Hosta, ont till vä i bröstet, tungandning sedan 2 d Spektramox 1 d utan effekt Temp 38.4, Andningsfrekv 24 Saturation 96%, CRB-65 0 CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6 Röntgen: Infiltrat dorsalt hö 46-årig man Halsont och heshet sedan 2 v Feber sedan 4 d Hosta, ont till vä i bröstet, tungandning sedan 2 d Spektramox 1 d utan effekt Temp 38.4, Andningsfrekv 24 Saturation 96%, CRB-65 0 CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6 Röntgen: Infiltrat dorsalt hö Doxycyklin insättes Snabb förbättring 46-årig man Halsont och heshet sedan 2 v Feber sedan 4 d Hosta, ont till vä i bröstet, tungandning sedan 2 d Spektramox 1 d utan effekt Temp 38.4, Andningsfrekv 24 Saturation 96%, CRB-65 0 CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6 Röntgen: Infiltrat dorsalt hö Blod- och sputumodling neg Doxycyklin insättes Snabb förbättring 46-årig man Halsont och heshet sedan 2 v Feber sedan 4 d Hosta, ont till vä i bröstet, tungandning sedan 2 d Spektramox 1 d utan effekt Temp 38.4, Andningsfrekv 24 Saturation 96%, CRB-65 0 CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6 Röntgen: Infiltrat dorsalt hö Blod- och sputumodling neg Doxycyklin insättes Snabb förbättring Sputum-PCR + för C. pneumoniae 46-årig man Halsont och heshet sedan 2 v Feber sedan 4 d Hosta, ont till vä i bröstet, tungandning sedan 2 d Spektramox 1 d utan effekt Temp 38.4, Andningsfrekv 24 Saturation 96%, CRB-65 0 CRP 72, LPK 11.2, ALAT 3.6 Röntgen: Infiltrat dorsalt hö Blod- och sputumodling neg Doxycyklin insättes Sputum-PCR + för C. pneumoniae Snabb förbättring C. pneumoniae IgG <1/16 – 1/1024 Legionella • Omgivningsbakterie, trivs i vatten (helst 30-40ºC) • Bakterieförökningen stoppas vid >50 ºC in vitro • Växer i biofilm i stillastående rörsystem • Risk: Hotell med låg varmvattentemperatur • Smittar ej mellan människor Smittskyddsinstitutet Inhalation av legionellabakterier Ingen sjukdom Pneumoni Pontiacfeber www.cdc.gov Inhalation av legionellabakterier Ingen sjukdom Pneumoni Pontiacfeber Influensaliknande bild Spontant tillfrisknande efter 2-5 d www.cdc.gov Inhalation av legionellabakterier Ingen sjukdom Pneumoni Pontiacfeber Influensaliknande bild Spontant tillfrisknande efter 2-5 d www.cdc.gov Avgörande för klinik: • ålder • immunologiskt status • smittdos Legionellapneumoni Studies in the intensive care unit Studies in the hospital Studies in the community Woodhead M. Eur Respir J, Suppl 2002;36:s20 Legionella Mulazimoglu et al. Chest 2001;120:1049 Diagnostik av Legionella Test Provart Sensitivitet Specificitet Odling Nedre luftvägsprov <10-80% Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64 100% Diagnostik av Legionella Test Provart Sensitivitet Specificitet Odling Nedre luftvägsprov <10-80% 100% PCR Nedre luftvägsprov 80-100% >90% Serum 30-50% >90% Urin 46-86% >90% Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64 Diagnostik av Legionella Test Provart Sensitivitet Specificitet Odling Nedre luftvägsprov <10-80% 100% PCR Nedre luftvägsprov 80-100% >90% Serum 30-50% >90% Urin 46-86% >90% Urin 70-90% >99% Antigentest Murdoch. Clin Infect Dis 2003;36:64 Legionella pneumoni allvarlighet kopplat till resultat av urinantigen Lettinga et al. Emerg Infect Dis 2002;8:1448 75-årig man, rökare • Insjuknar i Thailand med feber, huvudvärk, hosta • Kommer hem efter 5 d, inlägges, får Cefuroxim 75-årig man, rökare • Insjuknar i Thailand med feber, huvudvärk, hosta • Kommer hem efter 5 d, inlägges, får Cefuroxim • Försämras, – – – – Konfusion andningsfrekvens 40 blodtryck 80 CRB-65 4 poäng 75-årig man, rökare • Insjuknar i Thailand med feber, huvudvärk, hosta • Kommer hem efter 5 d, inlägges, får Cefuroxim • Försämras, – – – – Konfusion andningsfrekvens 40 blodtryck 80 CRB-65 4 poäng • Flyttas till IVA, respirator 75-årig man, rökare • Insjuknar i Thailand med feber, huvudvärk, hosta • Kommer hem efter 5 d, inlägges, får Cefuroxim • Försämras, – – – – Konfusion andningsfrekvens 40 blodtryck 80 CRB-65 4 poäng • Flyttas till IVA, respirator • Urinantigen + för Legionella • Får Levofloxacin 75-årig man, rökare • Insjuknar i Thailand med feber, huvudvärk, hosta • Kommer hem efter 5 d, inlägges, får Cefuroxim • Försämras, – – – – Konfusion andningsfrekvens 40 blodtryck 80 CRB-65 4 poäng • Flyttas till IVA, respirator • Urinantigen + för Legionella • Får Levofloxacin • Förbättras • Respirator 10 d • Totalt 28 d sjukhusvård Pertussis hos vuxna • Klinik: långdragen luftvägsinfektion, intensiv rethosta • Diagnostik: Odling och/eller PCR på nasofarynxaspirat • Behandling: – Antibiotika kortar inte sjukdomstiden! – Erytromycin kan ges för att minska smittsamhet om barn < 1 år finns i omgivningen www.cdc.gov Ska luftvägsinfektioner med atypiska agens behandlas med antibiotika? Drivning av resistens Resistenta pneumokocker MRSA ESBL azitromycin kinoloner kinoloner ”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes in which bacterial infection is the predominant cause…” ”…Antibiotic therapy must be limited to syndromes in which bacterial infection is the predominant cause…” Indikation för antibiotikabehandling bör vara klinisk bild, ej mikrobiologiska fynd Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Akut bronkit Ingen Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 Klinisk diagnos Effekt av antibiotika Pneumoni Förbättrar överlevnaden KOL-exacerbation Förkortar symtomdurationen Akut bronkit Ingen ”…ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier.” Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 Akut bronkit - procent med kvarvarande hosta % Days Williamsson. J Fam Practice 1984; 4: 481-86 Bör atypiska agens täckas vid pneumoni? Sjukhusvårdad pneumoni ”Overall mortality” Ingen skillnad mellan behandling med eller utan atypisk täckning Shefet. Arch Intern Med 2005; 165:1992 Favors Atypical coverage Favors Nonatypical coverage Bör atypiska agens täckas vid pneumoni? Icke allvarlig pneumoni ”Terapisvikt” Ingen skillnad mellan behandling med eller utan atypisk täckning Mills et al. BMJ 2005;330:456 Favors antibiotics active against atypical pathogens Favors β-lactam antibiotics Bör atypiska agens täckas vid pneumoni? Mp Cp Icke allvarlig pneumoni ”Terapisvikt” För mykoplasma och chlamydophila ingen skillnad Leg För legionella signifikant skillnad Mills et al. BMJ 2005;330:456 Favors antibiotics active against atypical pathogens Favors β-lactam antibiotics Antibiotikabehandling av pneumoni i öppenvård Penicillin V 1 g x 3 Vid terapisvikt eller penicillinallergi: Doxycyklin 200 mg x 1 i 1-3 d följt av 100 mg x 1 Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 Antibiotikabehandling av pneumoni på sjukhus Patientkategori Rekommenderad initial behandling CRB-65 poäng 0-1 Normalpatienten Penicillin V eller G Misstanke om atypisk genes erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin 200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1 www.infektion.se Antibiotikabehandling av pneumoni på sjukhus Patientkategori Rekommenderad initial behandling CRB-65 poäng 0-1 Normalpatienten Penicillin V eller G Misstanke om atypisk genes erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin 200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1 CRB-65 poäng 2 Normalpatienten penicillin G Misstanke om atypisk genes erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1 www.infektion.se Antibiotikabehandling av pneumoni på sjukhus Patientkategori Rekommenderad initial behandling CRB-65 poäng 0-1 Normalpatienten Penicillin V eller G Misstanke om atypisk genes erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin 200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1 CRB-65 poäng 2 Normalpatienten penicillin G Misstanke om atypisk genes erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1 CRB-65 poäng 3-4 cefotaxim + erytromycin alt penicillin G + kinolon www.infektion.se Antibiotikabehandling av pneumoni på sjukhus Patientkategori Rekommenderad initial behandling CRB-65 poäng 0-1 Normalpatienten Penicillin V eller G Misstanke om atypisk genes erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin 200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1 CRB-65 poäng 2 Normalpatienten penicillin G Misstanke om atypisk genes erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1 CRB-65 poäng 3-4 cefotaxim + erytromycin alt penicillin G + kinolon www.infektion.se Behandlingstid normalt 7 dagar Verifierad legionellapneumoni, behandling • Kinolon ger snabbare läkning än makrolid • Förstahandsval: levofloxacin 750mg x 1 eller 500mg x 2, alt. moxifloxacin 400mg x 1 • Behandlingstid 10 dagar Infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni 2011, www.infektion.se Infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni 2011, www.infektion.se Infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni 2011, www.infektion.se Etiologisk diagnostik i öppen vård Säker eller sannolik pneumoni Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 Etiologisk diagnostik i öppen vård Säker eller sannolik pneumoni Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör övervägas Akut bronkit Ingen etiologisk diagnostik Rekommendationer från Läkemedelsverket 2008:(19)3 56-årig man Bostadslös, etylmissbruk, storrökare, KOL Hosta, andfåddhet, feber sedan flera veckor CRP 55, LPK 7.4, SR 16 Tolkat som KOL-exacerbation Får doxycyklin, betapred Förbättras Återkommer efter 2 v, samma besvär 56-årig man Bostadslös, etylmissbruk, storrökare, KOL Hosta, andfåddhet, feber sedan flera veckor CRP 55, LPK 7.4, SR 16 Tolkat som KOL-exacerbation Får doxycyklin, betapred Förbättras Återkommer efter 2 v, samma besvär Röntgen: apikala förändringar DIAGNOS? Syrafasta stavar påvisade i direktmikroskopi av sputum Diagnos: Öppen lungtuberkulos 63-årig gift man Tidigare fullt frisk 6-8 månaders torrhosta Flera feberepisoder (2-3 d) 5 kg viktnedgång CRP 41, Hb 119, LPK 5,9, Lymfocyter 0.8, TPK 223 Lungröntgen: Interstitiella infiltrat Lungbiopsi apikalt, ej TB DIAGNOS? 63-årig gift man Tidigare fullt frisk 6-8 månaders torrhosta Flera feberepisoder (2-3 d) 5 kg viktnedgång CRP 41, Hb 119, LPK 5,9, Lymfocyter 0.8, TPK 223 Lungröntgen: Interstitiella infiltrat Lungbiopsi apikalt, ej TB DIAGNOS? Pneumocystis-pneumoni 63-årig gift man Tidigare fullt frisk 6-8 månaders torrhosta Flera feberepisoder (2-3 d) 5 kg viktnedgång CRP 41, Hb 119, LPK 5,9, Lymfocyter 0.8, TPK 223 Lungröntgen: Interstitiella infiltrat Lungbiopsi apikalt, ej TB DIAGNOS? Pneumocystis-pneumoni HIV-infektion Differentialdiagnoser atypisk infektion Akut bronkit Differentialdiagnoser atypisk infektion Akut bronkit Pneumokockpneumoni Differentialdiagnoser atypisk infektion Akut bronkit Pneumokockpneumoni Sinuit Differentialdiagnoser atypisk infektion Akut bronkit Pneumokockpneumoni Sinuit Tuberkulos Differentialdiagnoser atypisk infektion Akut bronkit Tuberkulos Pneumokockpneumoni Pneumocystis jiroveci Sinuit Differentialdiagnoser atypisk infektion Akut bronkit Tuberkulos Pneumokockpneumoni Pneumocystis jiroveci Sinuit Pulmonell tularemi Differentialdiagnoser atypisk infektion Lungemboli Differentialdiagnoser atypisk infektion Lungemboli Vaskulit Differentialdiagnoser atypisk infektion Lungemboli Vaskulit Malignitet Differentialdiagnoser atypisk infektion Lungemboli Vaskulit Malignitet Astma Differentialdiagnoser atypisk infektion Lungemboli Astma Vaskulit KOL, exacerbation Malignitet Konklusion, epidemiologi, diagnostik • Långdragen hosta orsakas oftast av luftvägsvirus, men ibland av atypiska agens, tuberkulos och astma • Incidensen av mykoplasma varierar cykliskt • C. pneumoniae har hög seroprevalens men påvisas sällan som luftvägspatogen • Legionella smittar med aerosol från vattensystem • Indikation för diagnostik avseende atypiska agens är pneumoni med terapisvikt, allvarlig sjukdom eller misstanke om atypiska agens. Vid akut bronkit saknas indikation för detta • Positivt urinantigen för legionella indikerar allvarlighet Konklusion, behandling atypiska agens • Luftvägsinfektioner med atypiska agens behöver i de flesta fall inte behandlas • Pneumoni orsakad av mykoplasma och C. pneumoniae läker normalt med β-laktamantibiotika • Vid pneumoni med terapisvikt på β-laktamantibiotika bör antibiotika med atypisk täckning ges • Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 3-4) och legionellapneumoni bör kinolon eller makrolid ingå i antibiotikabehandlingen Konklusion, behandling atypiska agens • Luftvägsinfektioner med atypiska agens behöver i de flesta fall inte behandlas • Pneumoni orsakad av mykoplasma och C. pneumoniae läker normalt med β-laktamantibiotika • Vid pneumoni med terapisvikt på β-laktamantibiotika bör antibiotika med atypisk täckning ges • Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 3-4) och legionellapneumoni bör kinolon eller makrolid ingå i antibiotikabehandlingen