STRAMA-nytt mars 2005
Betalaktamantibiotika bör vara förstahandsval vid mild till måttlig samhällsförvärvad pneumoni
visar ny metaanalys
Hög kinolon-användning associerat med högre förekomst av kinolonresistenta E coli hos
hematologi-onkologi patienter: ekologisk analys på två tyska universitetssjukhus 1999-2002
Växelbruk- ett vapen mot antibiotikaresistens?
Betalaktamantibiotika bör vara förstahandsval vid mild till måttlig samhällsförvärvad
pneumoni visar ny metaanalys
Sammanfattning:
Det saknas evidens för att det kliniska utfallet vid icke-allvarlig samhällsförvärvad pneumoni
förbättras genom att primärt använda antibiotika med täckning för atypiska patogener. Även
om dessa antibiotika är bättre för patienter som senare visar sig ha legionellapneumon,i så
orsakar denna patogen få pneumonier. Det saknas också evidens för att specifik behandling
krävs för Mycoplasma pneumonia och Chlamydia pneumonia. Betalaktamantibiotika bör
därför fortfarande vara förstahandsvalet vid mild till måttlig samhällsförvärvad pneumoni
hos vuxna.
Den optimala behandlingen vid pneumoni är oklar. Det beror bl.a. på svårigheterna att
bestämma vilken mikroorganism som orsakar den aktuella pneumonin. Förutom
Streptococcus pneumoniae orsakas pneumoni även av Mycoplasma pneumoniae, Legionella
och Chlamydia pneumoniae. De tre senare kallas även för atypiska patogener och är i motsats
till pneumokocker inte känsliga för betalaktamantibiotika. Det är omdiskuterat i vilken
utsträckning primär behandling av pneumoni måste täcka atypiska patogener.
I metaanalysen1 inkluderades alla dubbelblinda randomiserade studier som jämförde
antibiotika mot atypiska patogener (kinoloner, makrolider, ketolider) mot
betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner). Bara studier med röntgenologiskt
verifierade pneumonier inkluderades. Det primära effektmåttet var andelen patienter som inte
förbättrades kliniskt eller tillfrisknade helt. 18 studier med sammanlagt 6749 patienter
inkluderades slutgiltigt i metaanalysen. Studierna genomfördes i drygt 30 länder mellan 1980
och 2000. Fyra industrisponsrade studier var inte publicerade tidigare. De jämförde kinoloner
mot främst amoxicillin och samtliga utföll ”negativt”, dvs. de visade ingen skillnad.
De flesta patienterna hade mild eller måttlig samhällsförvärvad pneumoni. De var yngre och
hade en bättre riskprofil än vanliga patienter. Perorala antibiotika användes i alla studierna
utom två. Man studerade nio olika kinoloner, två makrolider och en ketolid (telitromycin).
Amoxicillin var oftast använt bland betalaktamantibiotika.
18 % av patienterna blev inte friska eller förbättrade under uppföljningstiden och det fanns
ingen skillnad mellan de olika behandlingarna (RR 0,97, KI 0,87-1,07). 130 patienter (1,9%)
dog, men det fanns ingen skillnad i mortalitet mellan behandlingarna.
501 patienter (7,4%) var infekterade med en atypisk patogen. 311 hade M pneumoniae, 115
hade C pneumoniae och 75 patienter hade Legionella. Det fanns ingen statistiskt säkerställd
skillnad i behandlingseffekt för M pneumoniae (RR 0,60, KI 0,31-1,17) eller C pneumoniae
(RR 2,32, KI 0,67-8,03). Däremot såg man en statistisk säkerställd behandlingseffekt för
Legionella (RR 0,40, KI 0,19-0,85).
Atypiska patogener diagnostiserades i regel med serologi som har dålig sensitivitet och
specificitet. Diagnoserna är därför osäkra. Det faktum att behandlingseffekten med
betalaktamantibiotka på M pneumoniae och C pneumoniae inte skiljde sig från övriga
antibiotika kan bero på att diagnoserna var felaktiga, att dessa infektioner spontanläker eller
att det är asymtomatiska infektioner som sker samtidigt med en infektion som är känslig för
betalaktamantibiotika. Mindre än 10 % av dessa patienter blev inte friska eller förbättrade.
Denna låga siffra kan tala för att M pneumoniae och C pneumoniae ´s betydelse har
överdrivits. Amerikanska riktlinjer anger att behandling bör ske med antibiotika som täcker
atypiska patogener, medan engelska och svenska riktlinjer däremot anger att detta inte
behövs.
I en ledare i samma nummer av BMJ2 påpekas att dessa studiefynd stämmer väl med data från
klinisk praxis i Sverige. Det faktum att få äldre patienter var med i studien bör inte ha någon
betydelse eftersom de sällan får infektioner med atypiska bakterier. I primärvård görs oftast
inte lungröntgen vid misstänkt pneumoni. Det förefaller rimligt att rekommendera
betalaktamantibiotika som förstahandsmedel även vid misstänkt samhällsförvärvad pneumoni.
I Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram för samhällsförvävad pneumoni från 20043
rekommenderas penicillin V som förstahandsmedel.
1. Mills GD et al. Effectiveness of betalactam antibiotics compared with antibiotics active
against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis.
BMJ 2005;330:456-60
2. Woodhead M, Verheij TJM. Commentary: A step forward in the management of adults
with community aquired pneumonia. BMJ 2005;330:460.
3. http://www.infektion.net/klinik/lunga/pneumoni/
Hög kinolon-användning associerat med högre förekomst av kinolonresistenta E coli hos
hematologi-onkologi patienter: ekologisk analys på två tyska universitetssjukhus 19992002
Många studier på individnivå pekar på att tidigare kinolonanvändning innebär en riskfaktor
för att drabbas av kinolonresistenta bakterier. På två tyska sjukhus identifierades på respektive
hematologi-onkologi avdelningar hög (sjukhus A) respektive låg (sjukhus B)
kinolonanvändning genom en studie av antibiotikaanvändning på sjukhus. På det ena
sjukhuset (A) använde man stora mängder kinoloner som infektionsprofylax hos
heamtologipatienter med neutropeni, medan man på det andra (B) använde trimetoprimsulfa
som profylax. Inget av sjukhusen rekommenderade kinoloner som första- eller andrahandsval
vid behandling av neutropen feber. Antibiotikaanvändningen uttrycktes dels i definierade
dygnsdoser per 100 patientdagar (DDD/100) och dels som prescribed daily doses (PDD/100).
Den årliga frekvensen av in vitro resistens mot kinoloner hos bla E coli, Pseudomonas
aeruginosa, och Staphylococcus aureus mättes.
Kinolonanvändningen på hematologi-onkologi avdelningen på sjukhus A var signifikant
högre än på motsvarande avdelning på sjukhus B, i genomsnitt 75 DDD/100 respektive 12
DDD/100 eller 37,9 respektive 10,7 uttryckt i PID/100. Den totala antibiotikaanvändningen
skiljde sig ej åt mellan avdelningarna. Kinolonresistens hos blodisolat av E coli var
signifikant högre på sjukhus A än sjukhus B, 64-79 % respektive 0-10 % och korrelerade
signifikant med kinolonanvändningen på respektive sjukhus (r=0,95). Andelen
kinolonresistens hos P aeruginosa, och S aureus skiljde sig ej signifikant mellan sjukhusen
och ingen korrelation mellan kinolonresistens och antibiotikaanvändning sågs. Däremot
speglade andelen kinolonresistens hos S aureus andelen MRSA på respektive sjukhus.
Författarna kommenterar att fynden för respektive patogen förstås beror på prevalensen av
respektive art, vilka kloner som dominerar och olika mekanismer för att utveckla resistens hos
olika arter. Man menar också att resultaten stödjer tidigare studier som visar på samband
mellan kinolonanvändning och kinolonresistens hos E coli och att det talar för att restriktion
av kinolonanvändning på sjukhus bör vara ett sätt att begränsa prevalensen av
kinolonresistenta E coli.
Kern WV, et al. Fluoroquinolone consumption and resistance in hematology-oncology
patients: ecological analysis in two university hospitals 1999-2002. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy 2005;55(1):57-60.
Växelbruk- ett vapen mot antibiotikaresistens?
Växelbruk (”antibiotic cycling”, att ett antibiotikum tas bort som behandlingsalternativ under
en period och ersätts med ett annat antibiotikum, antingen inom samma antibiotikaklass eller
med ett antibiotikum med annan verkningsmekanism, för att sedan åter användas under en
period) har i många år använts som en metod för att begränsa resistens mot de aktuella
medlen. Trots detta finns det inte så många studier som utvärderar metodens effekt.
Tanken med växelbruk är att påverka uppkomst och spridning av resistenta patogener genom
att reducera det selektionstryck som antibiotika utgör. För att detta ska fungera förutsätts att
antibiotikaanvändning utgör den huvudsakliga orsaken till resistensutveckling. Dessutom
sprids vissa resistensgener ”i paket” tillsammans med andra resistensgener, vilket innebär att
överanvändning av ett antibiotikum kan leda till resistens även mot flera andra antibiotika.
Det finns många viktiga detaljer som skiljer sig åt bland rapporterade metoder. Ibland växlar
man mellan och ibland inom antibiotikaklasser. Ibland tillämpas metoden inom en avdelning
och ibland på ett helt sjukhus. Ibland tillämpas metoden i samhället, ibland på sjukhus och
ibland både och. Tiden då ett visst antibiotikum är borttaget varierar liksom periodiciteten
mellan upprepningarna i ”cykeln”. Vidare har man använt metoden både som förebyggande
för att resistens inte ska introduceras på en enhet respektive som en metod för att begränsa
spridning av redan befintliga resistensproblem. Dessa skillnader gör det mycket svårt att
jämföra olika studier för att sedan ge ett generaliserat resultat om effekten av växelbruk.
Två författare har gjort ett försök till systematisk review av befintlig publicerad litteratur
enligt kriterierna för inkludering i en Cochrane review. Man fann 11 studier, varav till slut
enbart fyra uppfyllde inklusionskriterierna. På grund av metodologiska brister och avsaknad
av standardisering tillät inte resultaten av dessa studier författarna att göra slutsatser om
effekten av växelbruk. Man anser att det krävs vidare studier för att svara på frågan.
Författarna avråder därför från att använda växelbruk som rutinmetod för att begränsa
resistensutveckling.
Som svar på ovanstående författares review skriver en annan författare i samma nummer av
JAC en artikel som beaktar 14 artiklar, inklusive de fyra som ingår i ovanstående review,
kring effektiviteten av växelbruk. De flesta studierna har gjorts på intensivvårdsavdelningar
och på vuxna. Ungefär hälften av studierna har gjorts som ”svar” på ett befintligt
resistensproblem. Denna författare anser tvärtom att det finns genomgående positiva resultat i
dessa studier. Man ser genomgående minskade resistensproblem hos gramnegativa bakterier,
medan data på grampositiva bakterier pekar åt olika håll. De artiklar som beaktar terapeutiska
kriterier visar på förändring mot mer rationell antibiotikaanvändning. De studier som beaktat
kliniska effektmått har visat på minskad incidens av ventilatorassocierad pneumoni respektive
nosokomial sepsis och två studier visade även lägre mortalitet. Förutom en studie som visade
ökad förekomst av enterokocksepsis, har inga negativa konsekvenser på grund av metoden
rapporterats.
Sammanfattningsvis menar denne författare att växelbruk bör anses som en användbar metod
för att motverka resistensutveckling, speciellt i miljöer med befintlig resistensproblematik,
eftersom denna metod kan förväntas leda till förbättring och i värsta fall inte göra skada.
Masterton RG. Antibiotic cycling: more than it might seem? Journal of Antimicrobial
Chemotherapy 2005;55(1):1-5.
Brown EM, Natwani D. Antibiotic cycling or rotation: a systematic review of the evidence of
efficacy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005;55(1):6-9.
STRAMA-nytt ställs samman av Eva Melander och Christer Norman. Nyhetsbladet som är enbart
elektroniskt, utkommer 6-8 ggr. Uppehåll görs under sommar och julmånad. Du är välkommen med
synpunkter till [email protected]
