Behandling av nedre luftvägsinfektioner
Utbildningsdag för AT-läkare
2015-10-21
Fredrik Resman, Infektionskliniken, Malmö
Nedre luftvägsinfektioner
• Pneumoni/pneumonit
– Samhällsförvärvad (CAP)
– Nosokomial (>48 timmars vård)
Hospital-acquired (HAP)
Ventilator-associated (VAP)
• Aspirationspneumonit
• Akut exacerbation av KOL
Samhällsförvärvad pneumoni
Död(1)
Sjukhus
Samhälle
Sjukhusvårdad
Pneumoni (20)
Årlig incidens:
1% hos vuxna
3-4% per år <5år
1-2% hos äldre barn
20-40% sjukhusvårdas
Mortalitet hos dessa c:a 5%
Pneumoni diagnosticerad
i öppenvård (60)
Nedre luftvägsinfektioner
I öppenvård (500)
Patienter som söker för
Luftvägsinfektioner i öppenvård (1500)
Population med luftvägsinfektioner
I samhället (?)
Relativa relationer mellan luftvägsinfektioner i Norden.
Strålin, Information från Läkemedelsverket 3:2008
Epidemiologi
Patogenes vid pneumoni
Patogenes vid pneumoni
Faktorer som påverkar
1.Att bakterier når de
nedre luftvägarna
2.Mängden bakterier som
når nedre luftvägar
3.Bakteriens egenskaper
4.Värdens immunförsvar
Etiologi
Samhällsförvärvad pneumoni
•
•
•
•
Pneumokocker
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella
30-50%
5-10%
5-10%
1-2%
• Luftvägsvirus
10-20%
• Ingen etiologi påvisad
20-40%
Fall 1 - Man 27 år
• På besök i Sverige från Polen, röker ej,
tidigare frisk
• En veckas trötthet, sista fyra dagarna
feber upp mot 40 grader, illamående och
kräkningar
• Modern varit sjuk och hostat mycket för
några veckor sedan
• Sat: 85% utan syrgas, krepiterar hö bas
• CRP 180
Vad gör Ni?
• 1. Kåvepenin och hem
• 2. Odlar från nph och blod, inlägges med
Bensylpc 1gx3
• 3. Nph o B-odling, Legionella och pnc ag,
inlägges med Bensyl-pc 1gx3
• 4.Nph o B-odling, Legionella och pnc-ag
samt PCR för atypiska agens, inlägges
med Bensyl-pc 1gx3 & erytromycin
• Tjänstgörande jour väljer alt. 2
• Dvs patienten odlas från nph och blod
samt erhåller Bensylpc
• Dag 3 är situationen oförändrad med hög
feber, syrgasbehov och snarast CRP i
stigande
Vad gör du?
• 1. För tidigt att utvärdera, forsatt PcG
• 2. Breddar till Cefotaxim och Erytromycin.
Det kan ju vara vad som helst
• 3. Ny rtg och PCR för atypiska agens,
fortsätter med PcG
• 4. Ny rtg och PCR för atypiska agens,
lägger till Erytromycin
Pat 1
• Behandlingen breddas till Bensyl +
Erytromycin
• diagnostik för atypiska agens, inkl
Legionella (urinantigen) och Mycoplasma
samt Chlamydia pneumoniae utförs
• Dag 4 PCR pos Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma
• Epidemier med 3-6 års mellanrum
• Enligt ’skolbok’ : Långsamt insjuknande, torr
hosta, huvudvärk, diffusa bilat infiltrat, Måttlig
CRP, leverpåverkan, omgivningsfall
• Mycket smittsam, men ovanligt hos äldre
• Drabbar främst yngre vuxna, ca 10% får
pneumoni. Sällan inläggningsfall, ofta
huvudvärk, trötthet
• Dålig patient => kort kortisonkur
• Vad stämmer i fallet?
• Vad stämmer inte?
Fall 2 - Kvinna 48 år
•
•
•
•
I sjukhistorien depression, icke rökare
Otit våren 2011
Sinuitbekymmer sommaren 2012 (nässprayer)
15 okt 2012, söker VC, öronbesvär. Även lite
hosta.
• 25 okt plötsligt huggsmärta från öra till ljumsken,
höger sida. Bröstsmärtan dominerar
• Besöker VC – bedöms som viros
Kvinna 48 år
• 26 okt svår smärta, åker ambulans till
sjukhus
• Bedömes på kir akut: Smärtpåverkad,
afebril, LPK 2,8, CRP 278,buksmärta,
pulm: dämpad hö, sat 89%, BT 90/60
• AVA: bukobs, CT buk
,Cefotaxim+Metronidazol
Kvinna 48 år, forts
• 03.30, infektionskonsult. Mkt
smärtpåverkad. AF 15, BT 85/55, dålig
återfyllnad, svaga pulsar, men ok blodgas
Vad gör du nu?
• 1. Atypiskt fall, Buk och sekundär
pneumoni. Cefotaxim + Flagyl + Nebcina +
intensiv vätskebehandling
• 2. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni,
behåller Cefotaxim + Nebcina för sepsis
• 3. Avfärdar buken. Allvarlig pneumoni,
behåller Cefotaxim med tillägget
Erytromycin
• 4. Pneumoni, smalnar av till Bensylpc
Kvinna 48 år, första morgonen
• Får 7 L kristalloid på natten,1L Voluven
• 9.00 LPK 1,7. Erytromycin i tillägg. BT
85/50. AF 30-40. CPAP-beh
• Besked om positivt pneumokockantigen
på morgonen
• Pneumokockpneumoni + sepsis
Kvinna 48 år, dag 2
Pneumokocker i skolboken
Plötsligt insjuknande
Hög feber
Frossa
Pleuritsmärtor
Allmänpåverkan
Hosta med rödbruna sputa efter ngt dygn
Vad stämmer i detta fall?
Vad stämmer inte?
Antibiotikabehandling av
samhällsförvärvad pneumoni
• Målet är att avdöda orsakande bakterie, och att
minimera påverkan på normalfloran
• Det är mycket svårt att avgöra etiologi empiriskt i
klinisk verklighet (vilket fallen visar)
• Täck alltid pneumokocker
• Låt patients sjukdomsgrad styra ditt empiriska
antibiotikaval i övrigt
CRB 65
CRB 65 och mortalitet
Programgruppen för pneumoni, www.infektion.net
Empirisk beh vid lindrig pneumoni
(CRB <2)
• Penicillin 1g x 3 po eller 1-3g x 3 iv
• Vid misstanke om atypiskt agens: Erytromycin 500mg x
2 po alt. Doxyferm 100mg x 1 (dag 1: 200mg)
• Vid Pc-allergi: Roxitromycin/erytromycin x 2 alt.
Klindamycin 300mg x 3
Initial antibiotikabehandling
svår pneumoni CRB-65 =2
• Bensylpc 3g x 3 iv
• Pip-Tazo 4gx4 iv bör övervägas till pat. med allvarliga
bakomliggande sjukdomar, ex svår KOL
• Vid misstänkt atypiskt agens: Erytromycin 1gx3 iv eller
Levofloxacin (Tavanic) 500mg x 1-2
• Pc-allergi typ 1: Klindamycin 600mg x 3 iv eller
erytromycin 1g x3 iv
Initial antibiotikabehandling
vid livshotande pneumoni CRB-65 >2
Täck pneumokocker, Legionella, Staph. aureus
och H. influenzae
• Bensylpc 3gx3 iv+ levofloxacin 500mgx2
• Cefotaxim 1gx3 iv + erytromycin 1gx3 iv
• Pc-allergi typ 1: klindamycin 600mgx3 iv +
levofloxacin enl ovan
eller
Behandlingstider
• 5-7 dagar, även vid svår pneumoni
• Legionella 10 dagar
• Staf. Aureus och Gram-negativ genes 14
dgr (VAP: 8 dgr om ej besvärlig
gramnegativ)
Vid utebliven förbättring efter 3
dagar, överväg:
• Differentialdiagnoser: lungemboli, malignitet
• Progress: empyem, sepsis
• Oväntat agens: resistent patogen, atypisk
patogen, virus, tb
• Långsamt behandlingssvar
Ompröva antibiotikaval
Diagnostik
•
•
•
•
•
•
När blododling?
När luftvägsodling?
När urinantigen?
När PCR för atypiska agens?
När ny rtg?
När CT thorax?
Nosokomial pneumoni
Kolonisering av Gram-negativa stavar i luftvägen
Johanson et al. N Engl J Med 1969;281:1137-40
Johanson et al. Ann Intern Med 1972;77:701-6
Etiologi, sjukhusförvärvad pneumoni
• Sök etiologi Odla från blod,
sputum (nasopharynx)
• Bronkoskopi med odling?
• Behandla enligt etiologisk
fynd, eller enligt sannolikt
agens enligt schemat till
vänster
Nosokomial pneumoni
Förslag på empiriskt antibiotikaval:
•Symtomdebut inom 4 dygn från ankomst till
sjukhus – som vid samhällsförvärvad pneumoni
•Symtomdebut efter > 4 dygns sjukhusvård,
Cefotaxim 1g x 3 iv
•Symtomdebut efter lång sjukhusvård eller vid svår
underliggande kronisk sjukdom, överväg initialt
Pip-Tazo 4g x 3 iv
Sök etiologi!
Aspirationspneumonit
• Drabbar Alkoholister, intoxikerade, svårt
sjuka patienter, stroke patienter etc
• Orsakas av munhålebakterier som i stor
mängd aspireras till nedre luftvägen
Antibiotikaval
• Samhällsförvärvad genes: Bensylpc iv
• Nosokomial genes (>4 dygn): Cefotaxim iv
KOL exacerbation
• Oftast virus
• Ökad sputumpurulens, feber eller CRPstegring kan vara indikatorer på bakteriell
genes.
• Väg samman faktorer, CRP kan vägleda.
Vid mycket svår KOL el betydande
comorbiditet => var mer liberal med
antibiotika
KOL exacerbation
Bakteriella exacerbationer orsakas främst av
H. influenzae – i andra hand av
Pneumokocker alt. Moraxella Catharralis
Antibiotikaval
•Amoxicillin el Doxycyklin per os.
•Bensylpc 3g x 3-4 vid behov av iv
antibiotika
•Cefotaxim alt. Piperacillin/tazobactam är
alternativ vid svår KOL
